胸心血管外科

近日，上海市第十人民醫(yī)院心胸外科收治了一名無(wú)法“躺平”的患者，56歲的譚女士，在12年前因風(fēng)濕性心臟瓣膜病做了二尖瓣的機(jī)械瓣置換手術(shù)，雖然現(xiàn)在機(jī)械瓣膜仍運(yùn)轉(zhuǎn)良好，但她的另一個(gè)瓣膜——主動(dòng)脈瓣，出現(xiàn)了嚴(yán)重的毀損，心衰、肺水腫導(dǎo)致她無(wú)法平臥，到了必須進(jìn)行手術(shù)換瓣的程度。 對(duì)于要進(jìn)行第二次瓣膜置換手術(shù)，譚女士和家人非常憂心忡忡，甚至動(dòng)了放棄治療的念頭。 二次開(kāi)胸?fù)Q瓣的風(fēng)險(xiǎn)非常大。 經(jīng)過(guò)第一次手術(shù)后，胸骨、心臟、心包以及心臟的大血管等嚴(yán)重粘連，在分離粘連組織進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，會(huì)導(dǎo)致出血增加，可能會(huì)損傷心臟、冠狀動(dòng)脈以及膈神經(jīng)等情況，導(dǎo)致?lián)p傷增加，并且總體手術(shù)時(shí)間增加，還有再次手術(shù)止血的風(fēng)險(xiǎn)。 患者無(wú)法躺平，提示心功能已經(jīng)到了極限，因此不但是患者和家屬擔(dān)憂，外科醫(yī)生對(duì)于二次開(kāi)胸?fù)Q瓣手術(shù)也是慎之又慎。在評(píng)估了患者的病情后，心胸外科臧旺福主任決定為患者采用介入技術(shù)，通過(guò)股動(dòng)脈植入新的主動(dòng)脈瓣膜（TAVR）。 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入（TAVR）是將主動(dòng)脈瓣生物瓣膜“內(nèi)卷”入導(dǎo)管，再通過(guò)股動(dòng)脈切口，用導(dǎo)管把瓣膜輸送到瓣環(huán)適當(dāng)位置進(jìn)行釋放，瓣膜膨脹固定在瓣環(huán)上，從而達(dá)到換瓣的效果。 譚女士的手術(shù)過(guò)程非常順利，不用開(kāi)胸、不用體外循環(huán)、不輸血，僅僅用一個(gè)2公分的腹股溝處小切口，實(shí)際用時(shí)一個(gè)小時(shí)就完成了瓣膜的植入。術(shù)后她終于能“躺平”了，術(shù)后第二天正常下地活動(dòng)，第四天就順利出院了。 友情提示：如果無(wú)法“躺平”接受開(kāi)胸手術(shù)，心外科醫(yī)生還可以“內(nèi)卷”瓣膜，通過(guò)介入手段完成換瓣！

肺結(jié)節(jié)大就是惡性，小就是良性？ 這顯然是不正確的，但這也不能怪你，因?yàn)榉菍I(yè)人士通常只關(guān)心大小?。 言歸正傳，其實(shí)我們判斷肺結(jié)節(jié)（GGN）良惡性，不單單要從結(jié)節(jié)的直徑去判斷，還要從結(jié)節(jié)的密度、血管征、空泡征、邊緣形態(tài)等多方面去判斷。首先我們明確幾個(gè)概念，近年高發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌，按病理類型的惡性程度分為：不典型腺瘤樣增生（AAH），原位癌（AIS），微浸潤(rùn)腺癌（MIA），浸潤(rùn)性腺癌（IAC），AAH和AIS又稱為浸潤(rùn)前病變。AAH是不需要手術(shù)的。明白了這些，我們來(lái)看看需要鑒別的幾個(gè)方面。 1.密度：就是我們?cè)贑T上看到的結(jié)節(jié)的是不是發(fā)白，越白就是密度越高。有研究指出，CT值小于-520 HU的純GGN提示AAH可能，浸潤(rùn)前病變實(shí)性成分平均CT值為-318.1 HU，而MIA為-194.7 HU。簡(jiǎn)而言之，密度越高，惡性可能性越大、惡性程度越高。 2.血管征：CT上出現(xiàn)血管形態(tài)改變。我們知道，肺的血管是越往外周越細(xì)，但是如果結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)密集、增粗的異常血管，那代表惡性的可能性大，往往提示原位癌或更高級(jí)別病變。 3.空泡征：結(jié)節(jié)中間出現(xiàn)氣體密度影，這也是惡性結(jié)節(jié)的典型特征，往往代表MIA或以上病變。 4.邊緣形態(tài)：如果結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)分葉征，胸膜牽拉征，往往提示是高度惡性。 總結(jié)一下，大家看肺結(jié)節(jié)決不能只看大小，還有很多良惡性鑒別的特征需要綜合判斷。 舉兩個(gè)例子加深印象： 第一位患者是上個(gè)月手術(shù)的35歲女白領(lǐng)，體檢發(fā)現(xiàn)5mm的結(jié)節(jié)，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)周圍有血管征和空泡征，惡性可能性大，因此建議她手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)是微浸潤(rùn)腺癌，由于手術(shù)及時(shí)，無(wú)需化療，術(shù)后3天開(kāi)心出院。 下面這一位，是22歲小伙子，CT發(fā)現(xiàn)2cm（注意是厘米）的結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)邊緣光滑，密度均勻，沒(méi)有分葉和胸膜牽拉，也沒(méi)有血管征和空泡征，考慮是個(gè)良性結(jié)節(jié)，但由于患者有輕度咯血癥狀，最后還是手術(shù)切除，術(shù)后病理證實(shí)為錯(cuò)構(gòu)瘤（良性）。