新生兒科

新手爸媽經(jīng)常會(huì)問，我家寶寶該吃多少奶呢？醫(yī)生常常會(huì)回答，目前寶寶的每天的總奶量大概在多少毫升，那問題又來了，母乳親喂的寶寶，沒法測量具體奶量，怎么判斷寶寶有沒有吃飽呢？1、母乳喂哺的時(shí)候可以聽到寶寶吞咽的聲音，表明寶寶吸到母乳了，每側(cè)10分鐘以上；2、吃好以后寶寶主動(dòng)放掉乳頭，安靜入睡，間隔2-3個(gè)小時(shí)再吃下一頓；3、小便每天6次以上；4、3個(gè)月之內(nèi)寶寶體重每天增長30-50克，或者按照生長發(fā)育曲線平穩(wěn)增長。如果你的寶寶達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，就表明寶寶吃飽了，各位寶爸寶媽要記住，新生寶寶最重要的任務(wù)就是生長發(fā)育，如果寶寶生長發(fā)育良好，就代表ta當(dāng)前的狀態(tài)大概率是OK的。

牛奶蛋白過敏（cow'smilkproteinallergy,CMPA）在嬰幼兒期的發(fā)生率為2-7.5%，可引起嘔吐、腹瀉、腸脹氣、腹痛、血便和便秘等消化道癥狀，常伴發(fā)濕疹，還會(huì)出現(xiàn)鼻炎等消化道以外的過敏表現(xiàn)，造成寶寶營養(yǎng)不良、睡眠障礙。如過敏反應(yīng)累及小腸粘膜，可合并乳糖不耐受及粘液便。大部分CMPA寶寶滿周歲自愈，3歲以后90%過敏情況消失，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷和喂養(yǎng)干預(yù)對CMPA防治很重要。怎么判斷寶寶是不是CMPA？寶寶消化道不適癥狀大部分與喂養(yǎng)不當(dāng)有關(guān)，比如喂養(yǎng)不足、奶量過多、奶粉沖調(diào)錯(cuò)誤、媽媽哺乳期飲食不合理等，但對于直系親屬（父母兄姐）有過敏體質(zhì)者，包括哮喘、過敏性鼻炎或結(jié)膜炎、蕁麻疹等，一旦出現(xiàn)喂養(yǎng)問題、明顯濕疹、長磅不佳等情況時(shí)，要懷疑是不是存在CMPA（附CoMiss自評表）。奶粉喂養(yǎng)者應(yīng)嘗試回避疑似過敏食物（主要是奶制品）2-4周，如癥狀改善后重新引入可疑食物，癥狀復(fù)現(xiàn)者即可確診。當(dāng)寶寶的過敏癥狀是以嚴(yán)重濕疹，或者出現(xiàn)口唇紅腫、暈厥等急性過敏反應(yīng)者，應(yīng)完善過敏原檢測。最常見的5大食物過敏源是牛奶、大豆、小麥、花生/堅(jiān)果和雞蛋，其中牛奶過敏者可能對羊奶（92%）、馬奶、大豆（60%）也過敏，所以，CMPA寶寶對羊奶、豆奶可能同樣不耐受。CMPA寶寶應(yīng)該如何喂養(yǎng)？CMPA常見于奶粉喂養(yǎng)寶寶，而純母乳喂養(yǎng)者罕見。這是因?yàn)槟溉楹湍溉槲桂B(yǎng)對防治嬰幼兒食物過敏有保護(hù)作用，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)是可以降低過敏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的，這里不僅針對CMPA，還包括哮喘、過敏性鼻炎和特應(yīng)性皮炎等，而且持續(xù)時(shí)間越久，保護(hù)作用越明顯。還有一種情況是母乳喂養(yǎng)寶寶的CMPA，當(dāng)過敏高風(fēng)險(xiǎn)寶寶剛出生時(shí)吃過配方奶，后面隨著母乳增多達(dá)到“全母乳喂養(yǎng)”狀態(tài)，但依然出現(xiàn)了CMPA癥狀，目前建議早期母乳不足時(shí)可以預(yù)防性使用部分水解蛋白配方奶粉降低后期發(fā)生CMPA的風(fēng)險(xiǎn)。極少一部分母乳喂養(yǎng)寶寶可能因?yàn)槿槟甘秤每梢蛇^敏食物，被乳汁中分泌出的特殊β乳球蛋白致敏。這時(shí)就需要媽媽暫時(shí)飲食回避奶制品、豆制品、蛋類、海鮮、魚蝦貝、花生堅(jiān)果、小麥等，一般觀察3-4周會(huì)有改善，然后逐漸一樣一樣恢復(fù)正常飲食明確哪種食物是致敏原。奶粉喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)的CMPA寶寶可通過回避牛奶蛋白，即用深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉替換普通奶粉，便血、腹瀉等不適癥狀就會(huì)緩解。防治CMPA的特殊功能配方奶粉包括哪些，如何選用？因母乳不足或沒有母乳，CMPA寶寶必須吃奶制品的時(shí)候，就要改吃水解蛋白配方奶粉。這類特殊功能奶粉較好解決了CMPA寶寶的營養(yǎng)和喂養(yǎng)問題，根據(jù)水解程度分成三種：第一是氨基酸配方，即由植物氨基酸組合的配方奶粉，寶寶攝入后自行合成蛋白質(zhì)；第二是深度水解配方，主要成分是水解的短肽分子，還有小部分氨基酸成分；第三是部分水解配方（又稱適度水解配方），經(jīng)水解產(chǎn)生的肽類分子量稍大，還有一小部分整蛋白的活性成分。按用途方面來說，前兩種配方不含最易致敏的整蛋白，可用于治療CMPA；而部分水解配方主要是預(yù)防過敏，以及CMPA寶寶治療半年或9月齡后降階梯過渡期使用，沒有直接治療作用，確診了CMPA不建議選用部分水解配方。參考文獻(xiàn)中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議.中華兒科雜志,2013,51(3):183-186.食物過敏相關(guān)消化道疾病診斷與管理專家共識(shí).中華兒科雜志,2017,55(07):487-492.嬰幼兒牛奶蛋白過敏國內(nèi)外指南解讀.臨床兒科雜志,2018,?36(10):?805-809.中國兒童過敏原檢測臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2021版）.中華實(shí)用兒科臨床雜志,?2021,36(6):405-409.

母乳喂養(yǎng)寶寶每天大便次數(shù)比配方奶喂養(yǎng)寶寶多，正常情況5次左右的金黃色糊便，還會(huì)邊吃邊拉，這是因?yàn)槟溉楹屑に?、消化酶、活?xì)胞、細(xì)菌等，促進(jìn)寶寶腸蠕動(dòng)。但超過8-10次以上，就要考慮有沒有喂養(yǎng)不當(dāng)、感染、過敏等病理因素，而大便酸臭、泡沫多可能是嬰兒乳糖不耐受癥造成的。以往被稱為“母乳性腹瀉”。人乳中乳糖含量7%左右，遠(yuǎn)高于其他哺乳動(dòng)物。乳糖是雙糖，所以不能被直接吸收，需要在小腸乳糖酶作用下分解為半乳糖和葡萄糖。乳糖負(fù)責(zé)供應(yīng)寶寶所需熱卡的40%，促進(jìn)大腦和神經(jīng)發(fā)育，有利于鈣質(zhì)吸收，還能幫助腸道正常菌群建立。乳糖酶活性標(biāo)志著腸道發(fā)育成熟，40周出生的寶寶酶活性成熟，所以早產(chǎn)寶寶大部分有乳糖不耐受表現(xiàn)，稱為發(fā)育性乳糖不耐受。但是，東亞人群中80-90%屬于乳糖不耐受的基因型，這個(gè)可能跟我們的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。 乳糖酶活性不足時(shí)，腸腔內(nèi)乳糖由細(xì)菌負(fù)責(zé)分解為乳酸、氫氣和二氧化碳，這就是為什么寶寶出現(xiàn)腹瀉、大便酸臭、有氣泡，有的還會(huì)產(chǎn)生有毒氣體——甲烷，引起腹脹、便秘等，少數(shù)寶寶則表現(xiàn)為腸痙攣值得注意的是，乳糖酶存在于小腸粘膜上，位于面向腸腔的微絨毛頂端，發(fā)生腹瀉、腸粘膜損傷時(shí)極易脫落，造成繼發(fā)性乳糖酶活性不足，進(jìn)一步加重病情。診斷方法：詢問喂養(yǎng)史：以母乳喂養(yǎng)為主，起病多在新生兒期，不超過4個(gè)月齡，癥狀以腹瀉為主，可伴煩躁不安，偶發(fā)腸絞痛。大便常規(guī)化驗(yàn)陰性，糞便還原糖陽性和PH測定≤5.5則提示乳糖不耐受癥。使用乳糖酶制劑治療效果好。注意與牛奶蛋白過敏、腸炎、腸套疊等急腹癥鑒別。處置建議：不必停止母乳喂養(yǎng)。不建議回避含乳糖配方，無乳糖飲食理論上會(huì)導(dǎo)致骨鹽沉積不良。保證奶制品攝入量，口服乳糖酶或使用經(jīng)乳糖酶預(yù)處理的人乳或含乳糖的代乳品。益生菌有輔助治療作用，必要時(shí)可使用粘膜保護(hù)劑止瀉。合并牛奶蛋白過敏者，需要按照《嬰幼兒牛奶蛋白過敏指南》診療流程進(jìn)一步鑒別。2020年9月