放射治療科

在抗腫瘤治療過程中，我們發(fā)現即便是同一部位、同一病理類型的惡性腫瘤，不同患者對于同一治療方案的反應和最終療效仍存在差異。尤其是在腫瘤疾病進展后，經過既往多線藥物選擇后復發(fā)或轉移的腫瘤細胞，其對藥物的應答反應存在明顯的個體差異。進入腫瘤的精準治療時代后，如何選擇特定有效的人群，讓特定藥物較快體現精準療效，避免不必要的藥物浪費和藥物不良反應？腫瘤的基因檢測為患者提供了治療方案優(yōu)化選擇的依據。?什么是腫瘤的基因檢測？惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，通常是由于人體內基因變異，破壞了正常細胞生長、分化和修復的功能及節(jié)律，從而引起的疾病。腫瘤的基因檢測，是通過高通量測序等方法找到與腫瘤發(fā)生、發(fā)展相關的突變基因，分析個體對于特定抗癌藥物的敏感性，從而幫助患者制定針對性和更優(yōu)化的治療方案，最大程度上提高治療的有效性。?哪些腫瘤患者推薦采用基因檢測？1)?對于罹患有明確治療靶點的瘤種和病理亞型的惡性腫瘤患者，均推薦靶點基因檢測，并根據檢測結果選擇用藥（常見病種如：肺腺癌、乳腺癌、結直腸癌、卵巢癌等）；2)?對于既往靶向藥物用藥后進展，考慮靶向藥物耐藥的患者；3)?擬通過基因檢測獲取免疫治療、內分泌藥物用藥指導的患者（如肺腺癌、結直腸癌、乳腺癌、子宮內膜癌）4)?用于評估腫瘤復發(fā)風險，從而指導臨床個體化選擇“低毒高效”的治療決策方案（如乳腺癌、肺癌、結直腸癌）；5)?對于有家族遺傳性腫瘤病史的患者，遺傳學的評估可以幫助患者家屬明確患癌風險，從而做到早診、早治、早干預。?哪些是腫瘤高危人群？大約5%-10%的惡性腫瘤存在家族遺傳性，如BRCA1/2基因的突變常會在家族體系中形成代際傳遞，而攜帶這些突變基因的人群也具有更高的罹患惡性腫瘤的風險。遺傳學篩查中對腫瘤患者的直系親屬進行基因檢測，可以預測相應腫瘤的發(fā)生風險，從而對高危人群做積極預防、密切隨訪，甚至做預防性的干預術，從而降低癌癥的發(fā)病率。?基因檢測疼嗎？根據疾病預防、遺傳學咨詢或惡性腫瘤臨床治療的需求，選擇基因檢測樣本的不同，需要就診者配合獲取檢測組織樣品也各不相同：1)?高風險人群的遺傳篩查可考慮抽取外周血，取樣方便，相對無創(chuàng)；2)?有明確腫瘤占位的患者，或伴有胸腹水等轉移性病灶的前提下，可以考慮穿刺活檢、手術、外周血、胸腹水等取樣；3)?淋巴瘤患者根據具體病情可考慮組織、外周血、腦脊液等取樣；4)?血液系統(tǒng)惡性腫瘤，一般建議外周血和骨髓取樣。?

PET-CT一種功能影像學檢查手段，其掃描范圍廣，一次檢查的成像可以包括從頭到腳的整個人體。該檢查能夠在解剖學的基礎上，進一步反映出原發(fā)腫瘤及轉移病灶的代謝狀況?？鼓[瘤治療前的PET-CT顯像有助于惡性腫瘤患者發(fā)現或排除遠處轉移灶，明確首診腫瘤的分期，以便制定更合理的整體治療方案。常見的婦科腫瘤，包括宮頸癌、卵巢癌及子宮內膜癌，由于其發(fā)病機制、疾病分期及進展特點不同，治療前后是否需要PET-CT檢查，以及選擇檢查的時機也略有差異。對于宮頸癌患者而言，一般推薦以下有條件的患者使用PET-CT檢查：1)FIGO分期為IB1期及以上的初診患者療前分期（包括IB1期有保留生育功能需求的患者）;2)因其他原因行單純子宮切除術意外發(fā)現宮頸癌，需全身評估的患者；3)擬行放射治療需影像學輔助勾畫靶區(qū)（對于不能手術的宮頸癌患者，PET-CT檢查有助于確定淋巴結轉移的范圍）；4)存在高危因素的患者治療結束3-6個月后隨訪監(jiān)測；5)隨訪過程中有可以出現復發(fā)轉移的患者，包括出現臨床癥狀或相關腫瘤標志物升高的患者。一般核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉移的患者，做骨轉移病灶的評估。對于子宮內膜癌患者而言，PET-CT一般較少用于初診的常規(guī)評估。但如果存在以下情況，可推薦有條件者在治療前采用PET-CT檢查：1)有臨床合并癥不是和行手術治療的患者2)懷疑存在非常見部位的轉移，比如骨轉移或中樞神經系統(tǒng)；3)病理活檢提示為高級別腫瘤，包括低分化子宮內膜癌，乳頭狀漿液性癌，透明細胞癌和癌肉瘤。卵巢癌通常起病隱匿，首診時不少患者已經是處在疾病進展期。治療前進行PET-CT顯像，一方面有助于疾病良惡性的判斷，另一方面也有利于發(fā)現隱匿的轉移灶，使治療前的分期更準確。同時，PET-CT聯合增強CT掃描有利于小病灶的檢出。當然，由于PET-CT檢查的價格較高，在臨床選擇時會根據疾病診斷和治療的需求進行個體化推薦。主要用于常規(guī)影像學檢查診斷分期不明確，有可能影響治療方案、治療后評價療效或復發(fā)后確定轉移范圍等情況。一般結合臨床治療需求，對于以下情況可推薦使用PET-CT：1)盆腔腫物良惡性難以鑒別；2)卵巢上皮來源腫瘤治療結束后隨訪監(jiān)測；3)惡性生殖細胞腫瘤及惡性性索間質腫瘤，隨訪過程中出現典型癥狀、體檢發(fā)現異?；蚰[瘤標志物升高；4)I期G2-3及II-IV期的未成熟畸胎瘤、任意期別的胚胎性腫瘤、任意期別的卵黃囊瘤和II-IV期的無性細胞瘤瘤化療后的隨訪監(jiān)測。

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構（IARC）2020年全球最新癌癥負擔數據顯示，全球新發(fā)癌癥病例數為1929萬，其中乳腺癌新發(fā)病例數高達226萬，超過了肺癌，成為全球第一大癌癥?！拔业昧巳橄侔?，還能接種新冠疫苗嗎？”在近期部分城市和地區(qū)疫情又起的時候，這個問題是困擾新確診或在治療期間乳腺癌患者的重要問題。不難理解，罹患惡性腫瘤的人群由于疾病或基礎狀態(tài)的原因，存在自身免疫功能低下/紊亂，同時頻繁醫(yī)療救助需求，可能導致其發(fā)生新冠病毒感染和感染后重癥化的比例增加。而疫苗接種是建立人群免疫保護、有效降低感染率和病死率、實現疫情有效防控最重要的手段之一。美國NCCNCOVID-19疫苗接種建議委員會推薦：惡性腫瘤患者及正在治療中的惡性腫瘤患者，應該優(yōu)先接種新冠疫苗，并可以使用FDA授權使用的任何疫苗；對于最近感染新冠病毒的腫瘤患者，或存在腫瘤相關的特殊情況時，可以推遲接種疫苗。但由于國內外疫情防控的現狀不同，對于腫瘤患者等特殊群體是否需要疫苗接種、接種時機、接種種類等推薦意見存在差異。針對國內乳腺癌患者，尤其在不同治療階段下，能否接種新冠疫苗的議題，中國專家共識提出了以下建議：?1.?活檢病理確診乳腺癌，計劃手術的患者可以接種嗎？對已經開始常規(guī)新冠疫苗（完成第一針接種），但尚未完成第二針疫苗接種患者，如近期需要進行外科手術，專家建議第一劑疫苗接種1周后，或者第二劑疫苗接種一周前手術，否則應暫緩手術（I級推薦）。需要注意的是，不同手術方式下創(chuàng)面大小及患者的恢復情況存在差異，因此圍手術期（術前1周到術后1個月）的乳腺癌患者，目前認為暫適合接種新冠疫苗（II級推薦）?2.?新輔助治療階段乳腺癌患者，可以接種新冠疫苗嗎？正在接受新輔助化療的患者，可考慮暫緩接種新冠疫苗（II級推薦）。對于接受新輔助內分泌治療的患者，鑒于新輔助內分泌治療的不良反應較小，且大多數患者年齡較大，療程較長，相對而言有較高的新冠病毒感染風險，建議經過評估后接種新冠疫苗（II級推薦）。?3.?化療期間，可以接種新冠疫苗嗎？通?；熀笠粋€月內，人體造血、免疫等功能尚未完全恢復，部分患者可能仍需要集落刺激因子的治療。因此建議末次化療3個月后可以接種新冠疫苗（I級推薦）。在末次化療1～3個月內，對于有新冠疫苗接種需求患者，經過醫(yī)生評估可以考慮接種（II級推薦）。?4.?靶向治療期間可以接種新冠疫苗嗎？術后單純靶向輔助治療不良反應較小，但是治療周期長（1年），患者如果有長期新冠病毒暴露風險，建議接種新冠疫苗（I級推薦）。靶向治療涉及抗原抗體結合反應，因此需要特別注意接種期間的安全管理，避免兩種免疫相關的臨床行為不良反應疊加的可能。?5.?內分泌治療階段，可以接種新冠疫苗嗎？術后輔助內分泌治療普遍采用三苯氧胺、芳香化酶抑制劑單藥口服，安全性好，且治療療程可長達5～10年，可以在化療結束后、輔助內分泌期間接種新冠疫苗（I級推薦）。?6.?術后輔助放療期間，可以接種新冠疫苗嗎？乳腺癌患者術后輔助放療療程較短（1個月左右），且由于放療期間射線暴露、遠隔效應，及對血液系統(tǒng)的影響等原因，不建議放療期間接種疫苗，可考慮放療完成后再接種（II級推薦）。?7.?口服卡培他濱期間，可以接種新冠疫苗嗎？正在服用卡培他濱治療的早期輔助治療乳腺癌患者，如耐受性好，可考慮接種新冠疫苗（I級推薦）；采用卡倍他濱維持治療、病情穩(wěn)定的復發(fā)轉移患者，可考慮接種新冠疫苗（II級推薦）?8.?哪些藥物治療期間，不適合接種新冠疫苗？口服吡咯替尼、CDK4/6抑制劑、西達本胺，或接受PD-1/PD-L1抑制劑治療期間，乳腺癌患者原則上不推薦接種新冠疫苗?？傊?，乳腺癌患者治療或隨訪期間接種新冠疫苗的選擇，需要個體化結合腫瘤病情是否穩(wěn)定，正在接受治療手段的安全性進行綜合考量。