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疾病： 梨狀窩瘺
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醫(yī)學(xué)科普——梨狀窩瘺手術(shù)后需要插胃管鼻飼嗎？（寫在診治梨狀窩瘺突破800例之際）醫(yī)學(xué)科普——梨狀窩瘺手術(shù)后需要插胃管鼻飼嗎？（寫在診治梨狀窩瘺突破800例之際）廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室截止2024年3月底，“陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室”診治梨狀窩瘺已經(jīng)突破800例。在梨狀窩瘺的診療過程中，炎癥感染的控制、影像檢查的篩選、手術(shù)時機的掌控、手術(shù)方式的選擇等等，各種咨詢層出不窮、五花八門，但還有一個涉及圍手術(shù)期生活質(zhì)量的問題屢屢被家長問及，那就是：術(shù)后是否需要插胃管？本篇就此疑惑梳理解答?！臼裁词俏腹埽俊繐?jù)記載，1790年，英國的Johnhuntei，是世界上首位使用“胃管”為患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)的醫(yī)生，不過彼時的“胃管”是由鰻魚皮制作而成的，略帶魚腥味。歷經(jīng)200多年的發(fā)展和改進，胃管留置鼻飼已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)不可或缺的重要治療手段。胃管（又稱鼻胃管，鼻飼管）是由患者鼻孔插入，經(jīng)咽部（鼻咽、口咽和下咽）、通過食管到達胃內(nèi)的輔助管道，臨床多用于抽取胃液、胃腸減壓、急性中毒時洗胃，胃腸支持營養(yǎng)等（附圖1）。【耳鼻咽喉頭頸外科治療中，哪些情形需要留置胃管？】耳鼻咽喉頭頸外科的解剖范疇涵蓋了上呼吸道和消化道的重要器官，如鼻腔、鼻竇、鼻咽、口咽、下咽、喉、頸段食管、頸段氣管等。在上述臟器疾病的診療中，留置胃管鼻飼的臨床指證涉及以下若干方面。食道損傷：如異物或外傷繼發(fā)食道穿孔或感染者、食管腐蝕傷等。經(jīng)口進食困難：如鼻咽癌放療后張口受限的患者；頭頸鱗癌放療期間或放療后吞咽疼痛、困難者。術(shù)中識別：如某些巨大甲狀腺癌侵犯食管或氣管，術(shù)前留置胃管，用于術(shù)中解剖識別食管。頭頸癌（如：口咽癌、下咽癌、喉癌、頸段食管癌等）手術(shù)涉及器官重建時，術(shù)后均需常規(guī)留置胃管鼻飼，目的在于預(yù)防嗆咳誤吸、減少吞咽疼痛、避免咽瘺、支持營養(yǎng)?！纠鏍罡C瘺手術(shù)后，常規(guī)留置胃管的傳統(tǒng)依據(jù)】深受傳統(tǒng)頭頸外科理念的慣性驅(qū)動，許多醫(yī)者在開展梨狀窩瘺頸部開放術(shù)式和經(jīng)口內(nèi)鏡術(shù)式時，基于術(shù)后咽瘺、繼發(fā)性感染、咽痛、復(fù)發(fā)等的理論擔憂，步步為營，墨守成規(guī)，幾乎一成不變地沿襲傳統(tǒng)、效仿既往——術(shù)后留置胃管。21世紀初，在開展梨狀窩瘺手術(shù)治療的早期階段，面臨是否術(shù)后留置胃管鼻飼問題時，我們也概莫能外，趨于保守，不敢越雷池一步。【國內(nèi)首個梨狀窩瘺診治指南中，關(guān)于是否術(shù)后留置胃管的建議】除了因循守舊，相關(guān)指南的建議，也在一定程度上，左右臨床治療手段的選擇。發(fā)表于2020年34卷12期臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志的《兒童先天性梨狀窩瘺診斷與治療臨床實踐指南》中，關(guān)于術(shù)后胃管留置的問題，也有比較清晰的描述，原文摘抄如下：“梨狀窩瘺內(nèi)鏡術(shù)式......術(shù)后建議鼻飼1~2周?！啊伴_放性梨狀窩瘺根治術(shù)......所有患兒術(shù)后均需留置胃管，無特殊情況下術(shù)后3~5天拔出胃管經(jīng)口進食?！八坪酰笥趥鹘y(tǒng)理念，疊加指南建議，胃管的留置儼然就是天經(jīng)地義和雷打不動?！疚腹芰糁每赡軒砟男┎涣加绊?？】盡管絕大多數(shù)情形下，梨狀窩瘺術(shù)后的胃管留置是一個短暫、無創(chuàng)、可耐受的輔助治療手段，但，就臨床觀察，看似人畜無害的外源性的胃管留置也并非百利無一害，尤其梨狀窩瘺的患病人群80%以上是依從性和配合度欠佳的嬰幼兒和兒童患者。以下為胃管留置可能帶來的影響。第一、胃管經(jīng)一側(cè)前鼻孔插入并固定，同時沿咽部，順食道進入胃腔，可帶來插入側(cè)鼻腔及咽喉不適感。第二、胃管存留影響食道入口和賁門的正常閉合，不僅可引起惡心、干嘔，還容易導(dǎo)致食物或胃酸反流。第三、胃管本身以及胃食管反流均可刺激咽喉分泌物增加，導(dǎo)致咳嗽、多痰、清嗓等。第四、胃管存留刺激賁門鄰近的膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)，可導(dǎo)致頑固性呃逆。第五、如留置時間較長，還可繼發(fā)水電解質(zhì)酸堿失調(diào)、鼻炎、鼻竇炎、中耳炎、喉水腫等。第六、留置胃管，加重護理任務(wù)、延長住院時間，增加住院費用，徒添患兒及家長憂慮。顯然，胃管留置或多或少存在各種顯性和隱性風險。隨著加速康復(fù)外科理念的推廣普及，僅僅是約定俗成的習慣舉措，無疑需要臨床實踐進一步驗證。【我們的研究證實：傳統(tǒng)的梨狀窩瘺術(shù)后胃管留置鼻飼，并沒有帶來客觀上的獲益】臨床實踐一：梨狀窩瘺頸部開放術(shù)式后，除了復(fù)發(fā)，術(shù)者最大的擔憂莫過于術(shù)后咽瘺。實戰(zhàn)中，避免咽瘺的關(guān)鍵有二：第一、辨認瘺管，于瘺管起始處離斷，牢固結(jié)扎殘端。第二、縫合甲狀軟骨翼板側(cè)緣的咽下縮肌斷端，加固梨狀窩外側(cè)壁。隨著對瘺管走行和“陳氏瘺管分段（Chen‘ssubsection）”概念的認知，以及“陳氏改良梨狀窩瘺管切除術(shù)”技巧的掌握，瘺管的精確定位、精細解剖和精準切除已經(jīng)彈無虛發(fā)。如嚴格執(zhí)行上述步驟，保證下咽粘膜完整性，術(shù)后繼發(fā)咽瘺的可能性極低。從2012年至今，經(jīng)我團隊診治的所有接受頸部開放術(shù)式的梨狀窩瘺患者，術(shù)后均未常規(guī)留置胃管，結(jié)果300余例患者術(shù)后咽瘺發(fā)生率為零，復(fù)發(fā)率為零。顯然，對于絕大多數(shù)接受頸部開放術(shù)式的患者，胃管留置并沒有帶來客觀上的臨床獲益。臨床實踐二：我們進一步采用對照研究評價經(jīng)口內(nèi)鏡術(shù)式后胃管留置鼻飼的必要性。研究結(jié)果顯示：與對照組（留置胃管）相比，試驗組（未留置胃管）患者術(shù)后惡心嘔吐、飲水嗆咳、咽異物感、咳嗽咳痰不暢的發(fā)生率明顯降低，住院時間縮短，術(shù)后滿意度提高，術(shù)后感染率、內(nèi)瘺口一次閉合率、復(fù)發(fā)率均無明顯差異?！灸男┣闆r下，梨狀窩瘺手術(shù)后，依然需要留置胃管？】當然，真實世界中，事物并非“非黑即白”的二元對立，“無需常規(guī)”也不等于“都不”！某些情況下，留置胃管依然是防患風險的重要選項。頸部開放術(shù)式中，如出現(xiàn)梨狀窩底部或側(cè)壁粘膜的大面積撕裂，即便術(shù)中已行縫合修補，但考慮到術(shù)后隨即經(jīng)口進食潛在影響傷口愈合，可留置胃管鼻飼7-10天左右。對于被誤診并按甲狀腺癌手術(shù)的無癥狀梨狀窩瘺患者，如術(shù)后出現(xiàn)下咽頸部術(shù)腔瘺，應(yīng)常規(guī)留置胃管鼻飼，避免食物、唾液進入頸部術(shù)腔，繼發(fā)感染。對于新生兒梨狀窩瘺接受經(jīng)口內(nèi)鏡術(shù)式后，鑒于頸部囊腔巨大，此時應(yīng)留置胃管鼻飼，避免流質(zhì)食物、唾液等隨吞咽進入囊腔。對于頸部已存在繼發(fā)性外瘺口，內(nèi)外瘺口上下貫通者，應(yīng)留置胃管鼻飼，避免食物、唾液等順流而下，瘺口經(jīng)久不愈?！窘Y(jié)語】實踐是檢驗真理的唯一標準，建立在認知提升、技藝精進、術(shù)式改良、用藥規(guī)范之上的不法常可和毫厘之變，極大地改善患者體驗和增加治療獲益。最后，統(tǒng)一回復(fù)所有家長的疑惑，“梨狀窩瘺手術(shù)，無論是頸部開放術(shù)式，還是經(jīng)口內(nèi)鏡術(shù)式，原則上，都無需常規(guī)留置胃管鼻飼。除非......”?！緟⒖嘉墨I】陳良嗣，梁璐，羅小寧，等.支撐喉鏡CO2激光燒灼治療先天性梨狀窩瘺的初步經(jīng)驗[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科,2014,49(7):582-585.梁璐，張貝，陳良嗣，等.內(nèi)鏡燒灼治療兒童先天性梨狀窩瘺[J].中華小兒外科雜志,2015,36（12）：890-893.梁璐，陳良嗣.內(nèi)鏡治療先天性梨狀窩瘺[J].國際兒科學(xué)雜志,2015,42(5):507-509.宮喜翔，許咪咪，陳良嗣，等.先天性梨狀窩瘺內(nèi)鏡CO2激光燒灼內(nèi)瘺口閉合后復(fù)發(fā)一例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2018,53(1):61-63.宮喜翔，陳良嗣，許咪咪，等.先天性梨狀窩瘺瘺管走行、分段及毗鄰解剖臨床研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，53(8):604-609.黃舒玲，陳良嗣，許咪咪，等.內(nèi)鏡CO2激光燒灼術(shù)治療先天性梨狀窩瘺與頸部開放術(shù)式的對照研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2021,56(6):619-625.李曉艷，劉大波，陳良嗣，等（中國婦幼保健學(xué)會微創(chuàng)分會兒童耳鼻咽喉學(xué)組）.兒童先天性梨狀窩瘺診斷和治療臨床實踐指南.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，34（12）：1060-1064.盛曉麗，陳良嗣，張貝，等.兒童雙側(cè)先天性梨狀窩瘺1例.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2020,34(9):848-850.宮喜翔，陳良嗣，許咪咪，等.基于瘺管分段解剖的改良梨狀窩瘺管切除術(shù)臨床應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2023,37(2):87-91.許咪咪，陳良嗣，彭雅琪，等.誤診為甲狀腺癌的無癥狀梨狀窩瘺3例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2023,58(5):492-494.【附梨狀窩瘺相關(guān)科普文章】如需了解梨狀窩瘺的相關(guān)知識，可參考以往的系列文章（《匠心所致，不能？可能?。ㄒ焕龔?fù)發(fā)性梨狀窩瘺）......》、《先天性梨狀窩瘺的“前世今生”》、《先天性梨狀窩瘺有問必答：術(shù)前篇》、《先天性梨狀窩瘺有問必答：手術(shù)篇》、《先天性梨狀窩瘺有問必答：術(shù)后篇》、《守得云開見月明，梨狀窩瘺頸部開放手術(shù)可以按圖索驥了》、《跨越1300多公里，他終于找到了能治好兒子的大夫！》、《“竇娥冤”，不是所有的頸深間隙感染都源自梨狀窩瘺（寫在350例梨狀窩瘺診治完成之際）！》、《讀懂B超，慧眼識瘺（梨狀窩瘺）》、《梨狀窩瘺可能誤診為哪些疾??？》、《梨狀窩瘺致命否？》、《罕見的雙側(cè)梨狀窩瘺》、《梨狀窩瘺可以自愈嗎？》、《兒童先天性梨狀窩瘺診斷與治療臨床實踐指南》、《“性”相近，“表”相遠：新生兒梨狀窩瘺，不一樣的梨狀窩瘺！》、《在這里，梨狀窩瘺“不罕見”（寫在500例梨狀窩瘺診治完成之際）！》、《內(nèi)鏡CO2激光燒灼術(shù)治療先天性梨狀窩瘺與頸部開放術(shù)式的對照研究》、《梨狀窩瘺的左鄰右里》、《影像陰性，可以排除梨狀窩瘺嗎？》、《三十年河?xùn)|三十年河西，趣聊：梨狀窩瘺假性瘺道及外瘺口變更》、《由冬至夏，穿越大半個中國來找你（記一例新疆梨狀窩瘺患兒的診治）》、《刨根問底，內(nèi)鏡CO2激光治療梨狀窩瘺的若干疑惑》、《不畏疫情、輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，只為與糾纏19年的梨狀窩瘺斷離舍》、《拿什么來拯救你，復(fù)發(fā)性梨狀窩瘺（寫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