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疾?。? 腎母細胞瘤
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復發(fā)腎母細胞瘤怎么治療？大約95%腎母細胞瘤患兒復發(fā)發(fā)生在初診后2年內(nèi)。診斷后超過5年復發(fā)被認為是晚期復發(fā)，非常少見。從復發(fā)部位上講，肺和胸膜仍然是最常見的復發(fā)部位，在復發(fā)患兒中約占50-60%，腹部約占30%，其他部位（大腦或骨骼）占10-15%。由于在綜合治療后腎母細胞瘤可以獲得較好的預后，因此，目前對于復發(fā)腎母細胞瘤的治療，并沒有系統(tǒng)性、規(guī)范性的治療指南，總體原則為既往治療的基礎上選用更強的化療方案，聯(lián)合手術/放療等，進行綜合治療。1.標危組：初次治療僅接受長春新堿和/或放線菌素-D后復發(fā)的患者，約占復發(fā)患兒的30%。2.高危組：為使用三種或更多種藥物治療后復發(fā)的患者。占復發(fā)的腎母細胞瘤患兒的45-50%。3.極高危組：復發(fā)的彌漫間變或化療后胚芽型的患者，最初接受≥4種藥物。在所有復發(fā)腎母細胞瘤患兒中約占10-15%。1.化療：對于復發(fā)腎母細胞瘤來講，化療方案的選擇尤為重要，術前的新輔助化療一方面可以使腫瘤縮小，便于手術切除，另一方面可以通過術前化療反應檢測化療方案的有效性。（1）標危組：標危組患兒，既往僅接受了長春新堿和放線菌素治療，在復發(fā)時可選用環(huán)磷酰胺+多柔比星/卡鉑+依托泊苷交替化療的方案。（2）高危組：該組患兒既往已經(jīng)接受了阿霉素為主的化療，因此，在復發(fā)時可選擇異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷等二線方案，如反應較大，環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺可交替使用；有研究也提出對改組患兒進行大劑量化療聯(lián)合自體干細胞移植。（3）極高危組：該組絕大多數(shù)患兒已經(jīng)接受了阿霉素，依托泊苷，卡鉑，異環(huán)磷酰胺或環(huán)磷酰胺等方案的治療。在化療方案的選擇上主要采取個體化治療，可以嘗試長春新堿+伊立替康為基礎的化療，比如：長春新堿+伊立替康+替莫唑胺+貝伐單抗等。2.手術：手術作為局部控制的重要手段，腫瘤的完整切除可以減輕腫瘤負荷，與其他治療手段聯(lián)合，或許可以獲得更好的治療效果。但目前為止，對于手術對復發(fā)腎母細胞瘤患兒的預后影響缺乏前瞻性的研究。通常認為，病灶相對局限，手術完整切除意義更大；對于多發(fā)病灶，化療仍然是主要的治療手段，手術的意義更多為活檢或減輕腫瘤負荷。3.放療：與手術作用類似，放療的主要目的為局部控制，由于放療的特殊性，目前很少有人對復發(fā)腎母細胞瘤患兒放療的適應證、劑量及方式進行探討，通常會根據(jù)患兒復發(fā)病灶、既往是否放療及對于化療的反應及術后病理情況，來綜合判斷是否適合放療、放療的范圍、劑量和方式。4.其他：對于因腫瘤破裂而引起腹盆腔種植復發(fā)病灶，局部的控制尤為重要，在化療、手術、放療的基礎上，腹腔熱灌注化療或許也是一種治療方式，通過不同細胞對于溫度的差異，聯(lián)合化療藥物局部的應用，可以殺滅肉眼不可見的腫瘤細胞（既往我們曾應用于多次復發(fā)腎母細胞瘤患兒的局部控制，部分患兒得到了較好的局部控制及預后）。1.標危組：綜合治療后該組患者預期無事件生存率為70%左右。2.高危組：綜合治療后該組患者預期無事件生存率在40-50%范圍內(nèi)。3.極高危組：該組患兒預后不良，并且預期無事件生存率低于10%。
腎母細胞瘤復發(fā)相關因素在發(fā)達國家，在經(jīng)過手術、化療和/放療的綜合治療后，腎母細胞瘤患兒總生存率(OS)約為90%，但大約15%的患者會出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)后生存率約為50%左右。而在發(fā)展中國家，復發(fā)后的生存率僅為30%左右。引起腎母細胞瘤復發(fā)的因素很多，國際上兩大比較權威的腎母細胞瘤研究組織（COG/SIOP）分別對可能影響預后的因素進行了分析總結，包括腫瘤的分期、組織學類型、腫瘤的體積（重量）、患兒年齡、肺結節(jié)對于治療的反應及分子生物學特征等，具體如下：SIOP對5631例單側腎母細胞瘤進行分析，證實年齡作為一個線性因素與疾病復發(fā)顯著且獨立相關。后期對586例腎母細胞瘤患兒的分子生物學特征進行了分析，表明1q的獲得是一個潛在的有價值的預后生物標志物。年齡與復發(fā)不再顯著相關，可能是由于年齡越大，1q獲得的發(fā)生率也相對較高。通常來講，單側腎母細胞瘤分期越高，預后越差。SIOP4596例單側腎母細胞瘤的分析表明，I、II期預后差別不大，但I期與III、IV期預后差異明顯。COG研究表明，在III期預后良好型腎母細胞瘤患者中，1p或16q的缺失和淋巴結陽性共存，預后更差。12.6%的患兒因腫瘤破裂診斷為III期，手術外溢的風險隨著腫瘤大小的增加而增加。對于雙側腎母細胞瘤患兒來講，發(fā)生轉移和潛在綜合征或畸形是其疾病進展的獨立預后因素。組織學類型：腎母細胞瘤患兒中，約5-10%存在間變；NWTS-5（COG前身），局灶間變型患者的4年無事件生存率為74.9%，彌漫間變型患者為54.9%。SIOP研究表明，局灶間變型患者4年無事件生存率為69%，彌漫間變型患者為37%。胚芽為主型：定義為術前化療后胚芽成分≥66%；SIOP2001，胚芽為主型5年EFS為80%,COGIII期接受術前化療預后良好型患者，7例為胚芽為主型，其中5例復發(fā)。4年的無事件生存率為28.6%（與治療強度相關）。SIOP試驗中，一項II/III期中危組非間葉和非上皮型腎母細胞瘤的數(shù)據(jù)顯示，術前化療后腫瘤體積≥500mL的患者復發(fā)率明顯更高。NWTS-1、2和3（COG前身）的腫瘤重量＜550g、年齡小于2歲、I期患者預后良好型腎母細胞瘤預后更好。1q獲得是腎母細胞瘤患者復發(fā)的獨立預后指標。大約25%的腎母細胞瘤可出現(xiàn)。COG研究表明，在III期FHWT腫瘤患者中，LOH1p或LOH16q+淋巴結陽性患兒，預后較差。與直接腎切除術相比，術前化療使腫瘤體積減小，降低腫瘤總溢出的風險，分期更有利。阿霉素：在SIOP研究中中，II期和III期中危組患者是否加用阿霉素，對預后影響不大。NWTS（COG前身）治療的III期預后良好型腎母細胞瘤患者未使用阿霉素導致腫瘤復發(fā)增加。放療：肺轉移患兒，化療后在反應不完全(SIOP和COG)以及高風險組織學(SIOP)和高風險生物學(LOH1p/16q)(COG)的情況下，更強烈的放療和化療似乎可以充分防止復發(fā)。SIOP推薦特定患兒進行微創(chuàng)瘤腎切除術，在最近一項包括50例單側WT腹腔鏡腎切除術的研究中，3年EFS的發(fā)生率為94%，局部復發(fā)的風險為4%。SIOP2001隊列中，4/91例(4%)單側腎母細胞瘤患者在接受保留腎單位腫瘤切除（NSS）治療后發(fā)生腫瘤復發(fā)，NSS與根治性腫瘤切除預后相似。化療耐藥是最初治療失敗的一個重要原因，特別是在具有非常高的復發(fā)風險的患者中。