腫瘤內(nèi)科

結(jié)（直）腸癌是導(dǎo)致美國(guó)人（男性和女性總計(jì)）癌性死亡的第二大癌癥。在有家族史的人中結(jié)（直）腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。長(zhǎng)期的吸煙和過(guò)量的飲酒增加了該病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。相反，服用阿司匹林及其他非甾體類消炎藥、絕經(jīng)后應(yīng)用激素替代療法，以及增加鈣劑攝入則可能會(huì)降低這一風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，考慮到存在潛在的副作用，目前我們不建議使用阿司匹林類藥物或絕經(jīng)后激素替代治療來(lái)預(yù)防結(jié)腸癌。研究表明，那些堅(jiān)持中等強(qiáng)度規(guī)律運(yùn)動(dòng)的人結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)稍低；同時(shí)越來(lái)越多的證據(jù)也提示，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)降低結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有更大的益處。 無(wú)論對(duì)男性還是女性，肥胖都會(huì)增加結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)；但是在男性中這一關(guān)系似乎更密切。膳食中多一些蔬菜和水果能夠降低結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而加工肉和（或）紅肉則會(huì)增加這一風(fēng)險(xiǎn)。越來(lái)越多的研究支持了鈣對(duì)結(jié)腸癌及其癌前病變——結(jié)腸息肉的預(yù)防作用。許多研究還提示維生素D，或者維生素D 與鈣的組合制劑能預(yù)防結(jié)腸癌。然而，因?yàn)閿z入鈣會(huì)導(dǎo)致前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，故而在進(jìn)一步的研究結(jié)論出來(lái)前，男性每天攝入的鈣量應(yīng)該謹(jǐn)慎控制在1500 毫克以下。 預(yù)防結(jié)（直）腸癌的最佳建議是： ·增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間； ·限制紅肉和加工肉的食用； ·攝入推薦劑量的鈣劑； ·多吃蔬菜和水果 ·避免肥胖； ·避免飲酒過(guò)量（即女性每天不超過(guò)1 份，男性不超過(guò)2 份）。 ·而且，依循美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的指南做定期的結(jié)腸鏡檢查也是非常重要的，這能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并去除結(jié)腸的息肉。 本文系江波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

2016年NCCN胃癌臨床指南在第1版（NCCN.2016.V1）中更新了胃癌手術(shù)前后的系統(tǒng)治療方案。 其中術(shù)前放化療方案中的伊立替康聯(lián)合順鉑被取消，圍手術(shù)期化療方案中ECF的證據(jù)級(jí)別從1類降到了2B類，ECF調(diào)整（包括所有調(diào)整方案）的證據(jù)級(jí)別從2A類降到了2B類。 更新后的術(shù)前首選放化療方案為5類共7種，其它方案1類共2種；圍手術(shù)期化療方案為3類共5種；術(shù)后放化療方案1種；術(shù)后化療方案2類共2種。 整理如下： 縮寫： E- Epirubicin，表柔比星； F- Fluorouracil （5-FU），氟尿嘧啶； FOL- Folinic acid （leucovorin），亞葉酸鈣； O /OX- Oxaliplatin，奧沙利鉑； P- Cisplatin，順鉑（PDD）； T- Paclitaxel，紫杉醇； X/XEL- Capecitabine，卡培他濱 術(shù)前首選放化療方案： 1、紫杉醇卡鉑方案： ▼紫杉醇卡鉑方案： 紫杉醇50mg/㎡靜脈注射，第1天， 卡鉑 AUC 2（血藥濃度-時(shí)間曲線下面積）靜脈注射，第1天， 7天/周期，5周。 2、順鉑氟嘧啶方案： ▼PF7周方案： 順鉑75-100 mg/㎡靜脈注射，第1、29天， 氟尿嘧啶750-1000 mg/㎡持續(xù)靜脈輸注，24h/日，第1-4，29-32天， 35天/周期。 ▼PF6周方案： 順鉑15 /㎡靜脈注射，第1-5天， 氟尿嘧啶800 mg/㎡持續(xù)靜脈輸注，24h/日，第1-5天， 21天/周期，2個(gè)周期。 3、奧沙利鉑氟嘧啶方案： ▼OFOLFF（FOLFOX）方案： 奧沙利鉑85 mg/㎡靜脈注射，第1天， 亞葉酸鈣400 mg/㎡靜脈注射，第1天， 氟尿嘧啶400mg/㎡靜脈推注，第1天， 氟尿嘧啶800mg/㎡持續(xù)靜脈輸注，24h/日，第1-2天， 14天/周期，伴放療3個(gè)周期，放療后再3個(gè)周期。 ▼OF方案： 奧沙利鉑85 mg/㎡靜脈注射，第1、15和29天， 氟尿嘧啶180mg/㎡持續(xù)靜脈輸注，24h/日，第1-33天， 33天/周期，1個(gè)周期。 4、卡培他濱聯(lián)合鉑類藥物方案： ▼PX方案： 順鉑30 mg/㎡靜脈注射，第1天， 卡培他濱800mg/㎡口服，2次/日，第1-5天， 7天/周期，5個(gè)周期。 ▼OX（XELOX）方案： 奧沙利鉑86 mg/㎡靜脈注射，第1、15和29天， 卡培他濱625mg/㎡口服，2次/日，第1-5天， 7天/周期，5個(gè)周期。 術(shù)前其他放化療方案： 1、紫杉醇氟嘧啶方案： ▼TF方案： 紫杉醇45-50 mg/㎡靜脈注射，第1天， 氟尿嘧啶300 mg/㎡持續(xù)靜脈輸注，24h/日，第1-5天， 7天/周期，5個(gè)周期。 2、順鉑氟嘧啶方案： ▼TX方案： 紫杉醇45-50 mg/㎡靜脈注射，第1天， 卡培他濱625-825 mg/㎡口服，2次/日，第1-5天， 7天/周期，5個(gè)周期。 圍手術(shù)期化療方案： 圍手術(shù)期化療方案一共3類，5種。 1、氟尿嘧啶方案： ▼FP方案： 氟尿嘧啶800 mg/㎡持續(xù)靜脈輸注，24h/日，第1-5天， 順鉑75-80 mg/㎡靜脈注射，第1天， 28天/周期，術(shù)前2-3周期，術(shù)后3-4周期，共6周期。 2、表柔比星順鉑氟嘧啶方案： ▼ECF方案： 表柔比星50mg/㎡靜脈注射，第1天， 順鉑60 mg/㎡靜脈注射，第1天， 氟尿嘧啶200 mg/㎡持續(xù)靜脈輸注，24h/日，第1-21天， 21天/周期，術(shù)前3周期，術(shù)后3周期。 3、表柔比星順鉑氟嘧啶調(diào)整方案： ▼EOF方案： 表柔比星50mg/㎡靜脈注射，第1天， 奧沙利鉑130 mg/㎡靜脈注射，第1天， 氟尿嘧啶200 mg/㎡持續(xù)靜脈輸注，24h/日，第1-21天， 21天/周期，術(shù)前3周期，術(shù)后3周期。 ▼EPX方案： 表柔比星50mg/㎡靜脈注射，第1天， 順鉑60 mg/㎡靜脈注射，第1天， 卡培他濱625mg/㎡口服，2次/日，第1-21天， 21天/周期，術(shù)前3周期，術(shù)后3周期。 ▼EOX方案： 表柔比星50mg/㎡靜脈注射，第1天， 奧沙利鉑130 mg/㎡靜脈注射，第1天， 卡培他濱625mg/㎡口服，2次/日，第1-21天， 21天/周期，術(shù)前3周期，術(shù)后3周期。 術(shù)后放化療方案： 1、5-FU（推注）亞葉酸鈣方案： ▼FOLF方案： 亞葉酸鈣20 mg/㎡靜脈推注，第1-5天， 氟尿嘧啶425 mg/㎡靜脈推注，第1-5天， 28天/周期，放療前第1周期，放療后第3、4周期。 第2個(gè)周期伴隨放療，為35天，具體如下： 亞葉酸鈣20 mg/㎡靜脈推注，第1-4和31-33天， 氟尿嘧啶400 mg/㎡靜脈推注，第1-4和31-33天 2、備選調(diào)整方案（低毒性）： ▼X放療前后： 卡培他濱750-1000 mg/㎡口服，2次/日，第1-14天， 28天/周期，放化療前第1周期，放療后第3、4周期。 ▼FOLFF放療前后： 亞葉酸鈣400 mg/㎡靜脈注射，第1和15，或第1、2、15和16天， 氟尿嘧啶400 mg/㎡靜脈推注，第1和15，或第1、2、15和16天， 氟尿嘧啶600 mg/㎡持續(xù)靜脈輸注，22h/日，第1、2、15和16天， 28天/周期，放化療前第1周期，放療后第3、4周期。 ▼F放療伴隨： 氟尿嘧啶200-250 mg/㎡持續(xù)靜脈輸注，24h/日，第1-5或1-7天 7天/周期，共5個(gè)周期 ▼X放療伴隨： 卡培他濱625-825 mg/㎡口服，2次/日，第1-5或1-7天 7天/周期，共5個(gè)周期 術(shù)后化療方案： 卡培他濱聯(lián)合鉑類藥物方案： ▼XO（XELOX）方案： 卡培他濱1000 mg/㎡口服，2次/日，第1-14天， 奧沙利鉑130 mg/㎡靜脈注射，第1天， 21天/周期，8個(gè)周期。 ▼XP方案： 卡培他濱1000 mg/㎡口服，2次/日，第1-14天， 順鉑60 mg/㎡靜脈注射，第1天， 21天/周期，6個(gè)周期。

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì)，《腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志》聯(lián)合發(fā)布 1　背景 多數(shù)腫瘤患者的病情進(jìn)展過(guò)程中，往往表現(xiàn)為不可逆的食欲下降、體重丟失、營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，直至最后患者死亡，這就是腫瘤惡液質(zhì)（cachexia）。惡液質(zhì)常伴發(fā)于慢性疾病，包括：惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性腎衰、肝功能不全、艾滋病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。其中，惡性腫瘤的惡液質(zhì)發(fā)病率高，有報(bào)道，進(jìn)展期腫瘤約60%～80%出現(xiàn)惡液質(zhì)，實(shí)際上，惡液質(zhì)在腫瘤生長(zhǎng)的早期階段即可出現(xiàn)。惡液質(zhì)并不是指?jìng)鹘y(tǒng)思想里的骨瘦如柴、病入膏肓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、愈早干預(yù)，治療效果愈好。 關(guān)于惡液質(zhì)的定義比較公認(rèn)的是Fearon K教授2011年在腫瘤惡液質(zhì)國(guó)際共識(shí)中提出的定義：以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失）為特征，不能被常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持完全緩解，逐步導(dǎo)致功能損傷的多因素綜合征。該定義指出了惡液質(zhì)的三個(gè)最重要的特點(diǎn)：骨骼肌持續(xù)丟失、常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持不能完全緩解、功能損傷。其中骨骼肌丟失是惡液質(zhì)的核心表現(xiàn)，蛋白（特別是肌肉蛋白）過(guò)度分解是其重要的病理生理改變。骨骼肌丟失的外在表現(xiàn)主要是體重丟失及乏力。Tisdale MJ認(rèn)為，當(dāng)患者的體重丟失大于穩(wěn)定體重的30%時(shí)，則死亡開始出現(xiàn)，而且不可避免。 惡液質(zhì)可以在早期發(fā)現(xiàn)，并且是可以干預(yù)的，而惡液質(zhì)發(fā)展到晚期，則抗癌治療及營(yíng)養(yǎng)支持均很難有效果，因此，對(duì)惡液質(zhì)進(jìn)行分期很重要?！稓W洲腫瘤惡液質(zhì)臨床指南》中將腫瘤惡液質(zhì)分為三期：惡液質(zhì)前期、惡液質(zhì)期、惡液質(zhì)難治期。 惡液質(zhì)前期：表現(xiàn)為厭食/代謝改變，如果有體重丟失則不超過(guò)5%。進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)取決于腫瘤類型和分期、系統(tǒng)性炎癥的存在、低攝入量、對(duì)抗癌治療的無(wú)反應(yīng)。惡液質(zhì)期：6個(gè)月內(nèi)體重丟失大于5%（排除單純饑餓）；或者BMI小于18.5kg/m?（這里參照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)，筆者注），同時(shí)體重丟失大于2%；或者四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（男性＜7.26kg/m?；女性＜5.45kg/m?），同時(shí)體重丟失大于2%；常有攝食減少或系統(tǒng)性的炎癥。惡液質(zhì)難治期：腫瘤持續(xù)進(jìn)展，對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，活躍的分解代謝，體重持續(xù)丟失無(wú)法糾正。WHO體力評(píng)分3或4分，生存期預(yù)計(jì)不足3個(gè)月。需要說(shuō)明的是，并非所有的腫瘤患者都經(jīng)歷這三個(gè)階段。肌肉丟失是惡液質(zhì)最核心的特征。由于精確測(cè)量體成分較難開展，因此臨床將體重丟失作為惡液質(zhì)最主要的臨床表現(xiàn)。 惡液質(zhì)不僅要分期，還需要進(jìn)行分級(jí)。惡液質(zhì)的分級(jí)即惡液質(zhì)的嚴(yán)重性，包括體重丟失的速度、能量?jī)?chǔ)備、蛋白質(zhì)消耗的速度，以及初始儲(chǔ)備。例如：同樣是BMI值減少5kg/m?，初始BMI為22kg/m?患者的惡液質(zhì)較BMI為35kg/m?的要嚴(yán)重。另外，同樣的BMI和丟失程度，相比于肌肉群正常的患者，伴有肌肉丟失出現(xiàn)的患者風(fēng)險(xiǎn)要大。 因此，對(duì)惡液質(zhì)的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)是防止其惡化的最關(guān)鍵手段。由于藥物干預(yù)在治療厭食及代謝紊亂中的作用非常有限，目前研究已經(jīng)聚焦于應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)惡液質(zhì)，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的方法。在惡液質(zhì)前期及惡液質(zhì)期，營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以增加患者能量及各種營(yíng)養(yǎng)素的攝入，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，還可以調(diào)節(jié)腫瘤患者的異常代謝，有益于抗腫瘤治療。從臨床結(jié)局來(lái)看，營(yíng)養(yǎng)支持能提高患者生活質(zhì)量，甚至延長(zhǎng)生存期。而在難治性惡液質(zhì)期，盡管營(yíng)養(yǎng)療法可能無(wú)法完全逆轉(zhuǎn)其體重丟失及代謝異常，且要考慮營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)可能超過(guò)其潛在的益處，但部分營(yíng)養(yǎng)的攝入仍可能改善患者生活質(zhì)量，并給患者及家屬帶來(lái)安慰，且對(duì)難治性惡液質(zhì)的識(shí)別有助于患者得到臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)的幫助。惡液質(zhì)營(yíng)養(yǎng)療法的最終目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)體重丟失和肌肉丟失；對(duì)難治性惡液質(zhì)主要是減輕惡液質(zhì)相關(guān)癥狀、提高整體生活質(zhì)量。 在對(duì)腫瘤惡液質(zhì)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)療法前，需要進(jìn)行腫瘤惡液質(zhì)的診斷及評(píng)估。診斷惡液質(zhì)后要進(jìn)一步評(píng)估如下三個(gè)方面：體重丟失（包括肌肉量及力量）、攝入量（包括厭食情況）以及炎癥狀態(tài)。只有評(píng)估這些表型后，才能進(jìn)行相應(yīng)的針對(duì)性治療。其中，食物攝入量的調(diào)查很關(guān)鍵，也往往被忽略：攝入量調(diào)查一方面預(yù)測(cè)能量及營(yíng)養(yǎng)素的攝入不足對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況及惡液質(zhì)發(fā)展?fàn)顩r的影響；另一方面攝入量本身是惡液質(zhì)狀態(tài)的反映，如因厭食、疼痛、抑郁等引起食物攝入減少；第三，食物攝入量的改變是營(yíng)養(yǎng)療法及抗腫瘤治療效果的展現(xiàn)及效果評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有效可能改善患者炎癥狀態(tài)、可能減少厭食、增加食欲等；因此，了解患者食物攝入情況很重要。在營(yíng)養(yǎng)咨詢時(shí)，對(duì)患者攝入量的調(diào)查是其主要組成部分。我們推薦PG-SGA作為惡液質(zhì)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，推薦厭食惡液質(zhì)問(wèn)卷作為厭食癥/惡液質(zhì)治療的功能性評(píng)估（FAACT）。 2　證據(jù) 盡管營(yíng)養(yǎng)療法預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腫瘤惡液質(zhì)患者的體重丟失，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的證據(jù)不多，但仍有一些臨床研究證據(jù)支持營(yíng)養(yǎng)咨詢及營(yíng)養(yǎng)支持的有效性。 2.1　營(yíng)養(yǎng)咨詢、營(yíng)養(yǎng)教育和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS） 研究表明，由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師（配合臨床醫(yī)生）開展的對(duì)患者的密切隨訪（包括對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)注、營(yíng)養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)）可能提高患者生活質(zhì)量，甚至延長(zhǎng)生存期。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)咨詢和飲食指導(dǎo)從而增加能量和蛋白質(zhì)的攝入已被證明是有效的，能改善腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。 Ravasco P等新近一項(xiàng)RCT研究在較小樣本量人群中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期、密切、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)咨詢和營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以改善腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良、減少腫瘤治療并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，并且顯著延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。 Isenring EA等的發(fā)現(xiàn)，60名接受放療的頭頸部腫瘤及消化道腫瘤患者，經(jīng)12周密切的一對(duì)一的營(yíng)養(yǎng)咨詢和營(yíng)養(yǎng)支持，與僅僅給予營(yíng)養(yǎng)宣教的對(duì)照組相比，干預(yù)組可預(yù)防化療引起的患者體重丟失，使PG-SGA評(píng)分下降（提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善），體現(xiàn)生活質(zhì)量的KPS評(píng)分增加，體力活動(dòng)不下降。 Temel JS等的研究發(fā)現(xiàn)，早期積極的營(yíng)養(yǎng)咨詢、指導(dǎo)和口ONS可延長(zhǎng)非小細(xì)胞肺癌患者生存期，提升患者生活質(zhì)量，改善患者抑郁及焦慮癥狀。腫瘤治療＋營(yíng)養(yǎng)療法組的中位生存時(shí)間為11.6個(gè)月，而僅僅腫瘤治療組的生存時(shí)間為8.9個(gè)月。12周干預(yù)過(guò)程中，腫瘤治療＋營(yíng)養(yǎng)療法組抑郁癥狀發(fā)生低于腫瘤治療組（16%比38%），焦慮癥狀發(fā)生也低于腫瘤治療組（25%比30%）。 Bauer JD等研究發(fā)現(xiàn)，接受化療的腫瘤惡液質(zhì)患者接受每周一次的營(yíng)養(yǎng)咨詢，并建議攝入含有EPA的ONS，持續(xù)8周。8例患者有7例完成了該研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總蛋白攝入（平均每天改變量為0.3g/kg，范圍0.1～0.8g）、總能量攝入（平均每天改變量為36kJ/kg，范圍2～82kJ/kg）、總纖維攝入（平均每天改變量6.3g/d，范圍3.4～20.1）、營(yíng)養(yǎng)狀況（患者PG-SGA評(píng)分平均改變量為9，范圍-5～17）、卡氏評(píng)分（平均改變量為10，范圍0～30）、生活質(zhì)量評(píng)分（平均改變量為16.7，范圍0～33.3）、體重（平均變量為2.3kg、范圍-2.7～4.5kg）、瘦體組織（平均改變量4.4kg，范圍-4.4～4.7kg）均有明顯改善。結(jié)果表明，盡管差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但營(yíng)養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善有益，且營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變與生活質(zhì)量、體能狀態(tài)、瘦體組織有明顯的相關(guān)性。 美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)知情選擇指導(dǎo)中指出對(duì)于大多數(shù)進(jìn)展期腫瘤患者需要調(diào)整飲食模式以適應(yīng)營(yíng)養(yǎng)需求，可以有效控制癥狀及不良反應(yīng)。對(duì)于患者不能攝入足夠固體食物滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，建議補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑。 2.2　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指從消化道給予特殊醫(yī)學(xué)用途食品，途徑包括口服及管飼，后者有鼻胃管、鼻腸管、PEG、PEJ等。 以下三種情況建議給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從而提高或維持營(yíng)養(yǎng)狀況：攝入不足導(dǎo)致的體重丟失；預(yù)計(jì)7天不能進(jìn)食；超過(guò)10天進(jìn)食量不足每日消耗量60%。另外，對(duì)于無(wú)法治愈的患者，只要患者同意，并且未進(jìn)入瀕死階段，建議給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以減輕癥狀。但是當(dāng)存在系統(tǒng)性炎癥時(shí)，單純通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)體細(xì)胞群非常難。對(duì)于進(jìn)展期腫瘤患者，單純營(yíng)養(yǎng)支持不能帶來(lái)生存獲益，但當(dāng)聯(lián)合抗感染治療及針對(duì)代謝異常治療時(shí)，可能會(huì)有陽(yáng)性結(jié)果。 Orrevall Y等對(duì)21個(gè)居家姑息照護(hù)中心的621名患者進(jìn)行了調(diào)查，其中55%的患者有營(yíng)養(yǎng)支持（41%的患者用ONS，14%的患者用管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)或二者聯(lián)合），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低BMI及體重嚴(yán)重丟失的患者營(yíng)養(yǎng)支持率高，而且在生存時(shí)間短的患者中更多地被應(yīng)用。 Strasser F表示：對(duì)于晚期患者的支持需要考慮倫理問(wèn)題，包括自主性（患者自主決定是否接受醫(yī)療），益處（是否能給患者帶來(lái)大的益處），兼顧公平（所需要的資源對(duì)于所獲得的益處是值得的）。即使首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，也應(yīng)注意不良反應(yīng)，包括誤吸、肺炎、瘺、腹瀉、梗阻、腸管堵塞、喂養(yǎng)管移位、嘔吐、吸收不良、電解質(zhì)紊亂、高血糖和感染等。 總體推薦：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)部分選擇性患者是有效的。對(duì)于難治性惡液質(zhì)階段，在不增加進(jìn)食相關(guān)不適的情況下，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 2.3　腸外營(yíng)養(yǎng) 有營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者，在進(jìn)行化療的同時(shí)，如果無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議給予TPN或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）。Lundholm K等的研究表明，口服飲食加上家庭腸外營(yíng)養(yǎng)（HPN），可改善腫瘤惡液質(zhì)患者生存時(shí)間，使能量平衡，體脂肪增加，身體活動(dòng)能力增加。Shang E等對(duì)給予姑息化療/放療的腫瘤患者提供ONS，并加上SPN（需要量的30%），結(jié)果顯示可改善患者48周時(shí)的生存率、身體組成和生活質(zhì)量。Hasenberg T等的研究表明，對(duì)于姑息治療的進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者早期給予SPN，可提高患者生活質(zhì)量，改善化療相關(guān)不良反應(yīng)，并改善患者人體成分。 但對(duì)于難治性惡液質(zhì)，或預(yù)期生存期不足2月的腫瘤患者，Bosaeus I認(rèn)為PN不僅不會(huì)帶來(lái)生存獲益，反而常導(dǎo)致并發(fā)癥，尤其會(huì)增加感染并發(fā)癥。ESPEN指南推薦PN用于預(yù)計(jì)生存期超過(guò)2個(gè)月、腸功能衰竭不能進(jìn)食的患者。 美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)指出對(duì)于患者知情選擇PN，要注重個(gè)體化及對(duì)可能的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)要充分認(rèn)識(shí)。ASPEN及美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)均提示PN的應(yīng)用要有選擇性及警示性。 總體推薦：針對(duì)進(jìn)展期腫瘤患者，PN在極少數(shù)情況下需要應(yīng)用，大部分情況不推薦使用，特別是對(duì)于難治性惡液質(zhì)，PN所帶來(lái)的不良反應(yīng)往往大于益處。 2.4　特殊營(yíng)養(yǎng)素的應(yīng)用 2.4.1　ω-3PUFA 炎癥反應(yīng)在惡液質(zhì)的發(fā)生發(fā)展中起作用，尤其在體重丟失腫瘤患者中炎癥進(jìn)程非常強(qiáng)烈，炎癥狀態(tài)所介導(dǎo)的高分解代謝大量消耗了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入。具有抗炎效應(yīng)的ω-3PUFA，包括DHA和EPA在惡液質(zhì)中的作用得到研究。Fearon KC等在一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究中納入了518例體重減少的晚期胃腸癌、肺癌患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和安慰劑組：實(shí)驗(yàn)組每天服用2g（n=175）或4g（n=171）EPA，安慰劑組（n=171）服用安慰劑，平均體重丟失基線值為18%（三組基線值可比），觀察4周和8周后發(fā)現(xiàn)，EPA實(shí)驗(yàn)組的生存率、體重和其他營(yíng)養(yǎng)有關(guān)參數(shù)上并沒有顯著改善。但EPA對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)—體重有影響，盡管差異不顯著（P=0.066）。與安慰劑組比較，2gEPA組平均體重增加1.2kg（95%CI=0-2.3），4gEPA組平均體重增加0.3kg（95%CI=0.9-1.5）。Fearon KC等開展了一項(xiàng)國(guó)際的、多中心的、隨機(jī)對(duì)照研究，觀察富含ω-3PUFA和抗氧化劑的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑對(duì)胰腺癌患者體重丟失和瘦體組織丟失的影響。其中，95例患者為實(shí)驗(yàn)組，105例患者為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)飲食外攝入的ω-3PUFA量相當(dāng)于每天6g魚油，且維生素C和維生素E的量分別超過(guò)日常推薦量的4倍和8倍。對(duì)照組采用常規(guī)飲食。結(jié)果表明，瘦體組織重量的改變與血漿EPA含量間存在線性關(guān)系，這表明ω-3PUFA攝入增加，機(jī)體蛋白質(zhì)沉積也增加。此外，當(dāng)體重改變與飲食蛋白質(zhì)攝入量有關(guān)時(shí)，僅僅與那些額外攝入了ω-3PUFA的患者表現(xiàn)出正相關(guān)關(guān)系，即蛋白質(zhì)與ω-3PUFA協(xié)同發(fā)揮促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成的效應(yīng)。EPA具有抗炎，降低PIF產(chǎn)生，阻止骨骼肌分解的效果。ASPEN指南推薦使用，但在ESPEN指南中沒有被明確推薦，EPA單獨(dú)給予的效果仍有意見分歧，在現(xiàn)階段作為綜合治療的一環(huán)是被認(rèn)同的。 2.4.2　BCAA BCAA抑制蛋白分解，同時(shí)促進(jìn)蛋白合成，具有改善食欲缺乏的效果。Hunter DC等報(bào)道9例腹腔腺癌患者分別先后給予普通TPN（含BCAA19%）或富含BCAA的TPN（BCAA50%），結(jié)果顯示酪氨酸氧化下降（提示蛋白質(zhì)利用改善）、蛋白質(zhì)及白蛋白合成增加，說(shuō)明BCAA對(duì)腫瘤惡液質(zhì)有明顯的正效應(yīng)。 2.4.3　L-左旋肉堿 Gramingnano G等對(duì)12名進(jìn)展期腫瘤患者每天給予肉堿6g，連續(xù)4周，發(fā)現(xiàn)肉堿可改善患者食欲、瘦體組織和疲倦。Cruciani RA等在27例肉堿缺乏的進(jìn)展期腫瘤患者中的研究發(fā)現(xiàn)，添加肉堿可改善腫瘤患者的疲倦、睡眠和抑郁癥狀。 2.5　多學(xué)科聯(lián)合治療 盡管營(yíng)養(yǎng)支持能增加能量的攝入到一定程度并且可持續(xù)一定的時(shí)間，但是它并不能解決根本的分解代謝問(wèn)題。以營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)削弱腫瘤誘導(dǎo)的分解反應(yīng)的作用是有限的。而藥物治療可減少厭食，削弱全身性炎癥，減少骨骼肌肉分解代謝或刺激肌肉蛋白合成代謝，從而可能會(huì)減緩消耗的進(jìn)程。因此，預(yù)防及改善腫瘤惡液質(zhì)可能需要多學(xué)科聯(lián)合的方式和更早開始的干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)療法從ONS開始，其在大多數(shù)案例中優(yōu)于PN?；颊咭坏┏霈F(xiàn)嚴(yán)重的消耗，除了營(yíng)養(yǎng)療法，其他任何的干預(yù)既不實(shí)際也不道德。 改善所有腫瘤患者惡液質(zhì)狀態(tài)不太可能，但是我們的目的是穩(wěn)定惡液質(zhì)，防止或延緩其進(jìn)一步發(fā)展。目前來(lái)看，對(duì)于所有的患者沒有哪種單一或聯(lián)合治療是成功的。然而，抵消高分解代謝、抑制飲食攝入減少的策略已被證明對(duì)腫瘤患者生存率、功能和生活質(zhì)量是重要的，并且應(yīng)該在以后的干預(yù)研究中進(jìn)一步探討。 3　推薦意見 3.1　對(duì)腫瘤惡液質(zhì)患者需明確診斷，并進(jìn)行分期及分級(jí)，有益于患者的抗癌治療及營(yíng)養(yǎng)療法。（A） 3.2　對(duì)腫瘤惡液質(zhì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，PG-SGA是推薦的評(píng)估方法。（A） 3.3　惡液質(zhì)患者表現(xiàn)為低攝入量以及代謝異常，均能導(dǎo)致的蛋白及能量負(fù)平衡，需要增加能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入以糾正能量及蛋白質(zhì)的負(fù)平衡。（A） 3.4　密切的營(yíng)養(yǎng)隨訪、營(yíng)養(yǎng)咨詢和對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)教育是預(yù)防及治療惡液質(zhì)的重要措施，僅僅是對(duì)食物的不同選擇，以及對(duì)食物攝入量的認(rèn)識(shí)，就能使患者攝入更多的能量及營(yíng)養(yǎng)素，從而可能有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。（A） 3.5　對(duì)于患者不能攝入足夠食物滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，建議補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑，以O(shè)NS為首選。（A） 3.6　飲食調(diào)整及ONS總能量攝入不及標(biāo)準(zhǔn)量的60%達(dá)到7天時(shí)，建議管飼EN，不能增加進(jìn)食相關(guān)的痛苦（B） 3.7　對(duì)于腸功能衰竭的患者和預(yù)計(jì)生存期超過(guò)2個(gè)月，且營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致生存期縮短的腫瘤患者，推薦應(yīng)用PN。（B） 3.8　在飲食、ONS或管飼EN不足的情況下，推薦給予SPN。（B） 3.9　對(duì)進(jìn)展期腫瘤患者選擇PN，要注重個(gè)體化及充分認(rèn)識(shí)可能的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；特別對(duì)于難治性惡液質(zhì)，PN所帶來(lái)的不良反應(yīng)可能大于益處。（C） 3.10　推薦增加蛋白質(zhì)攝入，尤其是富含BCAA的必需氨基酸的攝入。（B） 3.11　富含ω-3PUFA的膳食、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)制劑可能是有益的，在保證總能量攝入的情況下可能更有效。（B） 3.12　治療惡液質(zhì)的最佳方法是治愈腫瘤。對(duì)于持續(xù)進(jìn)展患者，需慎重考慮是否采用姑息抗腫瘤治療藥，不推薦為減輕惡液質(zhì)而進(jìn)行抗腫瘤治療。（C） 3.13　藥物治療在臨床醫(yī)生建議下實(shí)施，包括：促進(jìn)食欲的藥物、促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物、甾體激素、非甾體抗炎藥。（B） 3.14　對(duì)各期惡液質(zhì)患者，除營(yíng)養(yǎng)支持外的非藥物治療，推薦包括鼓勵(lì)適當(dāng)鍛煉、心理干預(yù)等。（A） 　　3.15　改善腫瘤惡液質(zhì)可能需要多學(xué)科聯(lián)合的方式和更早開始的干預(yù)。（C） 　　3.16　惡液質(zhì)的預(yù)防：進(jìn)展期腫瘤患者，無(wú)論惡液質(zhì)前期或惡液質(zhì)期的高危人群，均應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、藥物及非藥物治療，包括通過(guò)營(yíng)養(yǎng)咨詢、營(yíng)養(yǎng)教育等預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，以及治療引起營(yíng)養(yǎng)不良的原發(fā)疾病。（C）