放療科

放射治療是利用一種或多種電離射線（包括了X線、電子線、γ-射線、質(zhì)子重離子等）對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行 “定點(diǎn)爆破”。外科手術(shù)可以治愈22%的惡性腫瘤，放療則可以治愈18%的惡性腫瘤，有70%的惡性腫瘤患者在整個(gè)治療過(guò)程中，需要接受放射治療。放射治療是惡性腫瘤治療中最重要的方式之一。

立體定向放射治療是將窄束放射線聚集于腫瘤靶區(qū)，使腫瘤產(chǎn)生局灶性破壞，而正常組織受到的損傷較低。根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，立體定向放療的5年生存率與肝移植、手術(shù)切除、射頻消融等根治性治療手段相似。因此，立體定向放療可以作為上述局部治療或治療失敗后的一種替代治療。以射波刀為代表的立體定向放療的不良反應(yīng)較小，時(shí)間短（3天-1周），肝功能保護(hù)好，可以有效治療大血管旁、肝門(mén)、膈頂部等特殊部位腫瘤。

原發(fā)性肝癌屬于放射敏感腫瘤，只要病變無(wú)法手術(shù)切除，或者患者有嚴(yán)重合并癥無(wú)法耐受手術(shù)，而且不論病變?cè)谑裁床课唬暖煻伎梢钥紤]作為潛在根治性、綜合治療的一部分或姑息性治療手段應(yīng)用于不同分期的患者。（1）潛在根治性SBRT：肝癌CNLCⅠa期、部分選擇性的Ⅰb期患者，尤其是腫瘤直徑≤5cm的小肝癌患者，若無(wú)手術(shù)或消融治療等適應(yīng)證，或患者由于高齡或嚴(yán)重合并癥等無(wú)法耐受手術(shù)或消融治療，或患者不愿接受有創(chuàng)性治療，以及通過(guò)其他治療后殘留和復(fù)發(fā)的肝癌均可采用SBRT治療?；颊呔哂幸韵虑闆r時(shí)，如：腫瘤直徑>3cm；腫瘤位于膈下、鄰近大血管、中央膽道系統(tǒng)、心臟等部位；或腫瘤在超聲下不可視；SBRT與射頻消融相比可能具有一定優(yōu)勢(shì)。經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)腟BRT治療后3年腫瘤局部控制率高達(dá)83.6%-100%；5總生存率約為48.3%-70.0%；可以取得與根治性手術(shù)相似的療效。（2）放療和肝動(dòng)脈栓塞化療（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）的綜合治療：肝癌CNLCⅠb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa期無(wú)手術(shù)適應(yīng)證HCC患者，采用包括放療在內(nèi)的綜合治療屬于優(yōu)選治療，尤其是TACE聯(lián)合放療不論在局部控制率還是生存率方面更具優(yōu)勢(shì)。TACE對(duì)于大多數(shù)患者并非根治性治療，TACE和放療的綜合治療可以互相取長(zhǎng)補(bǔ)短顯著提高患者的療效。薈萃分析表明，對(duì)于不可手術(shù)肝癌患者TACE聯(lián)合放療與單純TACE治療相比，聯(lián)合放療組的中位總生存期為22.7個(gè)月，明顯優(yōu)于單純TACE組的13.5個(gè)月（P<0.001），1年到5年的生存率及腫瘤控制率均是聯(lián)合治療組更高。（3）手術(shù)和放療的綜合治療：等待肝移植患者，放療可以作為橋接治療控制腫瘤，維持患者的肝移植候選狀態(tài)；部分晚期肝癌患者通過(guò)放療可以縮小腫瘤，轉(zhuǎn)化為可手術(shù)切除；接受窄切緣（<1cm）手術(shù)的患者術(shù)后放療可以明顯降低局部復(fù)發(fā)率和肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移率，取得與根治性手術(shù)患者相似的總生存期。（4）癌栓的放療：肝癌合并癌栓是最主要的不良預(yù)后因素之一，支持治療的生存期僅2-4個(gè)月。放療是癌栓局部治療中最有效的手段，門(mén)脈癌栓放療后的客觀緩解率達(dá)50-70%；對(duì)于下腔靜脈或右心房癌栓患者放療后的客觀緩解率達(dá)80-90%；采用包括放療在內(nèi)的綜合治療后中位總生存期可以延長(zhǎng)到10.6個(gè)月。放療可以使門(mén)靜脈或者下腔靜脈癌栓縮小甚至消失，從而降低門(mén)靜脈壓力，不僅控制腫瘤的進(jìn)展，還降低了由于門(mén)脈壓力過(guò)高造成的消化道出血和腹水產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。（5）放射治療與免疫治療：肝癌有50%以上為“冷腫瘤”，天生免疫耐受。放射治療尤其是單次大劑量的SBRT治療，可以使可以“冷腫瘤”變成“熱腫瘤”，增加腫瘤的“免疫原性”，同時(shí)改變腫瘤的免疫微環(huán)境，從而提高免疫治療的療效。因此，肝癌SBRT聯(lián)合免疫治療，很有可能成為今后肝癌治療的重要方法。（6）膽道惡性腫瘤術(shù)后輔助放療：對(duì)于肝內(nèi)及肝外膽道惡性腫瘤，對(duì)術(shù)后切緣陽(yáng)性或淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，推薦進(jìn)行術(shù)后輔助放療；對(duì)于肝外膽道惡性腫瘤，術(shù)后分期pT3/4可行術(shù)后輔助放療。（7）膽道惡性腫瘤術(shù)前新輔助放療：對(duì)肝內(nèi)膽道惡性腫瘤在如下情況考慮行新輔助放療：①肝內(nèi)病灶長(zhǎng)徑≤6cm;②肝內(nèi)病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在手術(shù)切除范圍內(nèi)；③無(wú)肝內(nèi)及肝外播散轉(zhuǎn)移。對(duì)于肝外膽道惡性腫瘤，臨床分期在T3以上或者淋巴結(jié)陽(yáng)性的局部進(jìn)展期病灶，可考慮行術(shù)前新輔助放療。（8）姑息性放療：有肝外轉(zhuǎn)移的CNLCⅢb期肝癌患者或晚期膽道腫瘤患者，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺、骨、腎上腺和腦等的轉(zhuǎn)移時(shí)，放療可使轉(zhuǎn)移病變縮小，緩解腫瘤所致的疼痛、梗阻或出血等癥狀，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生；從而提高生活質(zhì)量。寡轉(zhuǎn)移病灶也可以行SBRT治療，提高局部控制率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。