綜合內(nèi)科

雙硫侖樣反應(yīng)病例 臨近下午4點，正是急診搶救室交班的時候，剛接完班，預(yù)檢臺的電話就打進來了，救護車送來了一個突發(fā)呼吸困難30分鐘的男性患者。電話剛掛斷，病人已經(jīng)被推進了搶救室。第一眼望去，患者的手腳及面部皮膚潮紅，給病人進行了初步的查體：神志嗜睡，全身皮膚潮紅，心率110次/分，呼吸24次分，血壓130/80mmHg。球結(jié)膜水腫，鞏膜布滿紅色血絲。心電圖檢查未見明顯異常。 這時，患者的老伴掛好號走了進來，她慌慌張張的問：“醫(yī)生，我們老宋（化名）有沒有大問題啊，就是吃了一粒頭孢后出現(xiàn)這個情況的?！? 頭孢？莫非是過敏？但是她的第二句話很快讓我推翻了之前的結(jié)論。 “他中午還喝了點白酒。”老太太的情緒仍然沒有得到緩解。 頭孢+白酒，再結(jié)合查體表現(xiàn)，基本上可以確定老宋的病因了——雙硫侖樣反應(yīng)。該病癥幾乎逢年過節(jié)都會被一些醫(yī)學(xué)公眾號所提及，雖然是網(wǎng)絡(luò)上很熱門的一個疾病，但是臨床工作中遇到的確也是不算多。 明確病因后，立刻給予了吸氧，地塞米松靜推，快速補液，利尿的醫(yī)囑，然后詳細(xì)了解了發(fā)病經(jīng)過。 原來老宋在中午吃飯的時候喝了一兩白酒，下午三點多的時候又覺得喉嚨有點痰，找到上次沒有吃完的頭孢克洛膠囊吃了一粒。吃完就去了衛(wèi)生間，沒過幾分鐘老伴就在外面聽到衛(wèi)生間發(fā)出了聲響，急忙打開門發(fā)現(xiàn)老宋癱坐在馬桶上，面色發(fā)紫，呼吸費力，口角流涎。趕緊打了120來到了我院。 了解完病史，更加明確了老宋的診斷。在這之前，經(jīng)常服用的頭孢菌素并沒有對老宋造成什么不適，而在喝完酒后，頭孢菌素就變成了致命的毒藥。雙硫侖樣反應(yīng)又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是一些藥物或分子結(jié)構(gòu)中含有特定基團的頭孢菌素抑制乙醇相互作用，導(dǎo)致人體乙醛增多和兒茶酚胺類物質(zhì)減少引起的臨床癥狀?；颊呖杀憩F(xiàn)為面紅、血壓下降、胸悶氣促、心跳加快、惡心、嘔吐、嗜睡、休克等癥狀，甚至死亡。除了頭孢類，硝咪唑類，磺胺類，甚至一些糖尿病藥物都會引起上述癥狀。而且不光是飲酒當(dāng)天，飲酒后三天內(nèi)服用上述藥物亦有發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)的風(fēng)險。 經(jīng)過治療，老宋的情況很快好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，心跳、呼吸逐漸平穩(wěn)了下來，膚色也恢復(fù)到了正常。該患者服用的頭孢克洛雖然不含有致病的特定基團，但是文獻(xiàn)也常有報導(dǎo)該藥導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)的病例。還是那句老話，吃藥不喝酒，喝酒不吃藥。就算沒有服用藥物，為了身體健康，也切莫貪杯！

引言 化膿性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是肝內(nèi)常見感染疾病之一，僅次于病毒性肝炎。是由于化膿性細(xì)菌通過各種途徑侵入肝臟，引起局部肝臟組織的炎癥，從而導(dǎo)致壞死、液化的膿液聚集形成的肝內(nèi)化膿性感染，膿性灶可呈單發(fā)或者多發(fā)，發(fā)病率較低，有潛在致命性1。隨著抗生素的應(yīng)用及各種診斷技術(shù)、治療方法的普及，其診治也較以往有所不同，尤其在抗生素應(yīng)用的周期上存在較大個體化差異。本文經(jīng)查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對PLA的診治進行綜述。 概況 從目前的研究來看，PLA的發(fā)病率沒有明顯的性別、種族、地區(qū)性差異，多發(fā)于年齡較大者。最近的幾年里，世界各地的PLA發(fā)病率都在持續(xù)的增加，不同地區(qū)致病的病原菌構(gòu)成比有差異2。在中國東北地區(qū)，研究顯示其發(fā)病率在5.7例/10萬人3。在美國，其發(fā)病率為3.59例/10萬人4。目前在中國大陸地區(qū)，肺炎克雷伯桿菌是主要致病菌5，而美國則以大腸桿菌為主6。目前臨床上有70%左右的PLA無法找到明確感染灶7，可以明確感染灶的病例中，膽源性感染排在首位（膽管手術(shù)、膽道結(jié)石等）8，血源性感染其次（遠(yuǎn)處臟器感染引起菌血癥）。 診斷 病因及易患因素 在抗生素廣泛應(yīng)用以前，腹腔內(nèi)化膿性感染（如急性闌尾炎）是本病的常見病因?？股貜V泛應(yīng)用之后，大多數(shù)肝膿腫的感染源仍然無法確定，約占70%左右。其他常見的引起PLA的原因為膽道疾病、門靜脈途徑及菌血癥導(dǎo)致的感染。其中有肝膽惡性腫瘤或者因肝膽惡性腫瘤接受治療（如經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)、射頻消融）的患者更容易患該疾病9。糖尿病是本病的易患因素10。 致病菌群 隨著病因菌流行病學(xué)的不斷變化及抗生素使用率的提高，PLA患者的致病菌也在發(fā)生改變。多項回顧性研究顯示，在中國大陸地區(qū)，PLA的常見致病菌群依次為肺炎克雷伯氏桿菌、大腸埃希菌、葡萄球菌等11。歐美國家常見致病菌依次為大腸埃希菌、克雷伯氏桿菌、腸球菌等1。糖尿病患者的致病菌中肺炎克雷伯氏桿菌更常見7。 臨床表現(xiàn) PLA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)熱是最常見的癥狀，其余的癥狀有寒戰(zhàn)、腹部疼痛、乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、咳嗽、腹脹、黃疸等，其中糖尿病病人發(fā)熱及體重減輕癥狀更突出12。有些病人在疾病早期未能引起重視，從而導(dǎo)致延誤診治，往往就診時會伴有容量不足，甚至休克的表現(xiàn)。如果膿腫靠近膈肌，此類患者會出現(xiàn)頑固性呃逆、胸痛等癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)反應(yīng)性胸水，引起胸腔積液。 輔助檢查 血液學(xué)檢查中，較常見的是白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比值升高，大部分患者有C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原的升高，部分患者有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的升高。因為糖尿病是易患因素，建議常規(guī)行血糖測定。 影像學(xué)檢查是診斷PLA的主要手段，同時可結(jié)合細(xì)菌性檢查。B超和CT是診斷肝膿腫的常用手段，有研究報道CT的敏感性高于B超13。有CT禁忌的可以選擇MRI，影像學(xué)下穿刺引流或活檢也是重要輔助診斷手段。由于B超檢查的經(jīng)濟性和方便性，建議B超作為診斷PLA的首要影像學(xué)檢查，臨床上應(yīng)該根據(jù)的實際情況選擇相應(yīng)檢查。B超除了輔助診斷外，還可以輔助治療。PLA好發(fā)于肝右葉，多為單發(fā)，亦可多發(fā)。在病情的不同階段，B超下病灶可以表現(xiàn)為實性占位、囊性及混合型等表現(xiàn)。 同時應(yīng)當(dāng)注意PLA導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移性感染，也可輔助診斷。在亞洲人群中，尤其是肺炎克雷伯氏桿菌為致病菌的病例中，有伴發(fā)眼內(nèi)炎、腦膜炎及其他肝外感染的病例報道。 治療 抗生素治療是PLA的基礎(chǔ)治療，其他的手段包括介入治療（經(jīng)皮穿刺多次抽液或置管引流），手術(shù)治療。根據(jù)患者就診時的一般情況，膿腫的位置、大小、狀態(tài)，以及抗生素應(yīng)用的效果，患者的預(yù)期等因素制定個體化治療方案。 抗生素治療 所有擬診斷PLA的患者在留取細(xì)菌學(xué)檢查樣本后應(yīng)立即開始抗生素治療，抗生素的初始選擇以單藥為主，三代/四代頭孢、喹諾酮類、派拉西林他唑巴坦、氨基糖苷類抗生素都可以作為單藥選擇1。在菌血癥或者出現(xiàn)低血壓癥狀的患者，建議采取聯(lián)合用藥。在克雷伯氏桿菌致病的重癥患者中，建議使用β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療14。碳青霉烯類抗生素可用于因產(chǎn)ESBL細(xì)菌致病的患者。碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用已經(jīng)證實較其他抗生素可降低死亡率15。治療過程中需積極處理相關(guān)并發(fā)癥，如果有糖尿病，需嚴(yán)格控制血糖。 治療過程中需定期監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT等血液指標(biāo)的變化，可監(jiān)測B超下膿腫變化，用于評估治療效果，并指導(dǎo)抗生素的降階梯級及停用?？股氐氖褂弥芷谏先匀挥休^大的個體化差異，中國大陸地區(qū)有建議靜脈加口服的周期在4-5周11。中國臺灣地區(qū)的一些研究建議3周靜脈治療后序貫1-2月的口服治療13。美國的一些調(diào)查顯示靜脈治療2-3周后序貫1-2周的口服治療16。 介入治療 介入治療主要是通過在B超引導(dǎo)下多次抽液或穿刺后置管引流，兩種治療的有效率相當(dāng)。介入治療因操作簡單，舒適性高，較為經(jīng)濟，可以有效縮短住院天數(shù)而被廣泛應(yīng)用。如果患者有以下情況，建議置管引流：抗感染及抽液治療48-72小時后仍有發(fā)熱；膿腫直徑大于6cm；有破潰風(fēng)險13。介入治療的前提是B超提示膿腫液化，同時患者可耐受，無出血風(fēng)險等禁忌。置管引流后，患者癥狀緩解，引流量持續(xù)每日小于10ml后可考慮拔管11。 手術(shù)治療 在抗生素治療及介入治療無效的情況或者患者合并腹腔疾病的情況下需考慮手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療的方式主要包括開腹肝膿腫引流或切除術(shù)。腹腔鏡下膿腫引流術(shù)聯(lián)合抗生素治療相對傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷較小，治愈率相當(dāng)17，可根據(jù)患者具體情況進行選擇。 總結(jié) 肝膿腫的發(fā)病近些年有上升趨勢，隨著時間及地區(qū)的變化，其主要致病菌不盡相同。臨床中需根據(jù)患者的基本情況制定個體化治療方案，從而達(dá)到滿意的治療效果。 參考文獻(xiàn) 1Christoph Lübbert,Johannes Wiegand,Thomas Karlas :Therapy of Liver Abscesses. Viszeralmedizin 2014;30:334–341. 2Etiology and clinical manifestations of bacterial liver abscess? 3Finch RG, Blasi FB, Verheij TJ, Goossens H, Coenen S, Loens K, Rohde G, Saenz H, Akova M. GRACE and the development of an education and training curriculum. Clin Microbiol Infect. 2012;18(9):E308–13.? 4Meddings L, Myers RP, Hubbard J, Shaheen AA, Laupland KB, Dixon E, Coffin C, Kaplan GG. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States: incidence, mortality, and temporal trends. Am J Gastroenterol. 2010;105(1):117–24.? 5Liu Y, Wang JY, Jiang W. An increasing prominent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514. 6Risk Factors, Management, and Outcomes of Pyogenic Liver Abscess in a US Safety Net Hospital? 7Tian LT, Yao K, Zhang XY, et al. Liver abscesses in adult patients with and without diabetes mellitus: an analysis of the clinical characteristics, features of the causative pathogens, outcomes and predictors of fatality: a report based on a large population, retrospective study in China. Clin Microbiol Infect 2012;18(09): E314–E330? 8Shi S, Xia W, Guo H, Kong H, Zheng S. Unique characteristics of pyogenic liver abscesses of biliary origin. Surgery 2016;159(05): 1316–1324? 9 Mavilia MG, Molina M, Wu GY. The evolving nature of hepatic abscess: a review. J Clin Transl Hepatol. 2016;4:158–168.? 10 Thomsen RW, Jepsen P, Sorensen HT. Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect Dis. 2007;44(9):1194–201.? 11 羅傳強,羅放.細(xì)菌性肝膿腫的診治進展:世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2019,19(42):76-77,79. 12 A comparison of pyogenic liver abscess in patients with or without diabetes: a retrospective study of 246 cases 13 Liu Y, Wang JY, Jiang W: An increasing promi- nent disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess: etiology, diagnosis, and treatment. Gastroenterol Res Pract 2013;2013:258514.? 14 Korvick JA, Bryan CS, Farber B, et al: Prospective observational study of Klebsiella bacteremia in 230 patients: outcome for antibiotic combinations ver- sus monotherapy. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:2639–2644.? 15 Siu LK, Yeh KM, Lin JC, et al: Klebsiella pneumo- niae liver abscess: a new invasive syndrome. Lancet Infect Dis 2012;12:881–887.? 16 Rahimian J, Wilson T, Oram V, Holzman RS: Py- ogenic liver abscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis 2004;39:1654–1659.? 17Romano G, Agrusa A, Frazzetta G, et al: Laporo- scopic drainage of liver abscess: case report and re- view of the literature. G Chir 2013;34:180–182.?