肝膽外科

很多體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或者膽囊息肉的患者，經(jīng)常會糾結(jié)一個問題，到底是藥物治療還是手術(shù)切除，到底是選擇保膽手術(shù)還是膽囊全切？ 第一：最新的膽囊外科手術(shù)指南已經(jīng)明確，保膽手術(shù)是不規(guī)范的手術(shù)方式，存在較高的術(shù)后并發(fā)癥，所以不用考慮。千萬別因為擔心膽囊切掉而沒有“膽”，膽囊只是膽道系統(tǒng)中暫時儲存膽汁的器官。 第二：膽囊結(jié)石我是觀察還是吃藥還是手術(shù)？ 這要根據(jù)每個人具體的情況來判斷。一般而言，膽囊結(jié)石合并反復(fù)發(fā)作的膽囊炎癥，或者結(jié)石大于3cm就要外科切除。如果只是體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石，結(jié)石小于3cm，可以定期體檢觀察。不建議大量服用中藥消石，不僅沒有什么效果而且對腎臟傷害很大，最后不僅膽結(jié)石不會消失，而且又多了腎結(jié)石、腎功能損害的惡果。 第三：膽囊息肉我是觀察還是吃藥還是手術(shù)？ 很多人體檢意外發(fā)現(xiàn)膽囊息肉的第一個反應(yīng)就是會不會癌變。首先，如果年齡越小，出現(xiàn)癌變的概率就非常低。其次，膽囊息肉就跟腸息肉一樣，基本都是觀察和切除，沒有什么特效藥。最后，什么樣的膽囊息肉要手術(shù)？1、膽囊多發(fā)息肉合并結(jié)石；2、膽囊息肉伴隨臨床癥狀，尤其是年齡大于50歲的患者；3、膽囊息肉蒂粗大，且生長位置在膽囊頸部（易堵住膽囊管，造成膽囊膽汁流動受阻）；4、單發(fā)息肉超過1cm。 第四：該行膽囊切除而拒絕手術(shù)會發(fā)生什么？ 1、出現(xiàn)各種相關(guān)并發(fā)癥，包括急性膽囊炎、膽管炎、急性胰腺炎、梗阻性黃疸和繼發(fā)性膽管結(jié)石。2、少部分息肉可能會癌變。

胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）是一類以囊性腫瘤病變?yōu)樘卣鞯囊认倌[瘤。PCN只是一個形態(tài)學上的診斷，并非組織學或病理學概念。雖均為囊性特點，但生物學行為、組織病理學特征、相應(yīng)的治療原則及預(yù)后截然不同。臨床常見的PCN主要為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（introductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）及漿液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）。 近年來，隨著對胰腺囊性腫瘤認識的提高和影像學診斷的技術(shù)進步，PCN的檢出率逐漸提高，已由少見病成為多發(fā)病、常見病。然而與之形成鮮明對比的是，目前對PCN存在較多的誤診誤治。主要表現(xiàn)在過度治療、延誤治療及對術(shù)后隨訪的忽視。這一方面是由于臨床胰腺外科醫(yī)師對PCN診斷準確率低，二是醫(yī)生及病人存在對胰腺腫瘤疾病的預(yù)后不好的恐懼；三是PCN的診治本身尚存在較多的爭議與困惑，即人們對該類疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律尚無清晰的認識。隨著新的循證醫(yī)學證據(jù)的不斷涌現(xiàn)，一些傳統(tǒng)觀點受到挑戰(zhàn)。本文擬簡要介紹當前PCN診治的新進展，重點探討其中存在的爭議和困惑。 1.診斷困難重重 影像學技術(shù)的進步雖大大提高了PCN的檢出率，但鑒別診斷仍是大難題，導(dǎo)致臨床誤診率居高不下。因不同類型的PCN生物學行為及惡性潛能截然不同，誤診可造成過度手術(shù)或漏診潛在的惡性腫瘤。多種理化檢驗、影像學檢查甚至基因分析均有助于診斷PCN，但這些檢查手段究竟何種更優(yōu)及如何合理選擇目前尚有爭議。 1.1非侵入性診斷手段 腹部超聲被廣泛應(yīng)用于胰腺病變的初級篩查，其優(yōu)點是價格低廉，操作簡便，可用于胰腺占位性病變囊實性的鑒別，但其缺點是易受腸腔內(nèi)氣體的干擾，其準確率也較依賴于超聲科醫(yī)師的知識與經(jīng)驗。CT、MRI及MRCP是目前最常用的定性診斷囊性腫瘤的影像學手段，這些方法各有優(yōu)缺點。CT可清晰顯示腫瘤鈣化，但其具有放射性及碘對比劑的腎毒性，且常高估主胰管的受累情況。MRI或MRCP顯示鈣化能力較CT明顯不足，但組織對比度好，能夠更好的評估胰管系統(tǒng)、顯示囊內(nèi)間隔、壁結(jié)節(jié)及胰管交通情況，對多灶性病變檢出率高。例如對于分支胰管型IPMN而言，囊腫與胰管相通是其主要特征之一。研究表明，MRI/MRCP對胰管交通的檢出率為73%，而CT僅為18%。除了評估腫瘤與胰管的關(guān)系，MRCP的三維重建圖像還可清晰顯示囊性病變的分布、形態(tài)及囊內(nèi)可能存在的充盈缺損（壁結(jié)節(jié)）。故MRI/MRCP較CT更適合準確評估IPMN。實際上MRI/MRCP的診斷價值不僅限于IPMN，其能夠更清晰顯示囊性病變的先天優(yōu)勢使其成為PCN影像學診斷不可或缺的一部分。CT檢查一定程度上可彌補MRI/MRCP的不足，如對已經(jīng)有實變的病灶更為有優(yōu)勢。PCN伴鈣化并不少見，不同類型PCN的鈣化有不同的特點，如囊壁“蛋殼”樣鈣化為MCN的重要特征之一，而腫瘤中央鈣化多見于SCN，故CT對鑒別MCN和SCN具有重要價值。 1.2內(nèi)鏡超聲檢查（endoscopic ultrasound，EUS） EUS檢查結(jié)合囊液分析及針吸細胞學檢查（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）為常用的侵入性檢查，診斷敏感度約60%，特異度達90%，是PCN評估的重要組成部分。2015年美國胃腸病協(xié)會（American Gastroenterological Association，AGA）發(fā)布的PCN診療指南推薦對具有高危因素（直徑＞3cm、主胰管擴張、有實性成分）的PCN常規(guī)行EUS-FNA檢查。EUS總體上是完全的，但也有部分學者擔憂囊液穿刺或FNA可能造成腫瘤的腹腔及胃壁種植。EUS在對比分辨率方面與CT類似，但在判斷主胰管受累上明顯優(yōu)于CT。但與普通US相似，EUS的診斷準確性也受到檢查者經(jīng)驗的制約。另外，EUS可能會高估壁結(jié)節(jié)的存在，主要在于其會過度識別黏蛋白球，并誤診為壁結(jié)節(jié)。通過靜脈注射造影劑的增強EUS可有效鑒別壁結(jié)節(jié)和黏蛋白球。 筆者認為，EUS最重要的優(yōu)勢在于可獲取囊液及細胞進行分析，通過檢測囊液的腫瘤標記物、淀粉酶及細胞的分子生物學標記對PCN的細胞成分、代謝模式及惡性潛能等特征獲得一定的認識。這些檢測部分靈敏度高、部分特異性好，可為PCN的診斷提供重要的參考信息。癌胚抗原（CEA）屬于黏蛋白（mucin），其在黏液性囊性腫瘤中水平顯著升高，有助于鑒別漿液性PCN與黏液性PCN。囊液CEA水平＞192～200μg/L可特異性診斷黏液性PCN，準確率高達80%。若繼續(xù)提高該閾值則診斷的特異度會更好，但敏感度顯著下降。但囊液CEA水平低并不能排除黏液性PCN。囊液淀粉酶（amylase，AMY）水平雖是反映病灶與胰管關(guān)系的有力指標，但其診斷特異度并不好。假性囊腫的囊液AMY通常極高，而IPMN的囊液AMY往往＜10000U/L，且IPMN與MCN的囊液AMY水平差異無統(tǒng)計學意義。國際胰腺病組織（International Association of Pancreatology，IAP）的最新指南也指出，IPMN和MCN的囊液CEA及AMY水平差異無統(tǒng)計學意義，這兩項指標無法有效鑒別兩者，甚至部分IPMN的囊液AMY不高。傳統(tǒng)上認為IPMN起源于胰管，而MCN通常與胰管不想通，為何MCN的囊液AMY會升高到IPMN的水平？原因可能有二：（1）MCN可能通過小導(dǎo)管或瘺管與胰管相通，另有報道稱大約6.8%的MCN與胰管相通。（2）病人可能存在急性輕型或亞臨床性胰腺炎導(dǎo)致囊液AMY波動升高。因此，MCN和IPMN兩者的鑒別并不能依賴囊液AMY，MCN病理學上特異的“卵巢樣間質(zhì)”是鑒別兩者的“金標準”。另外，囊液細胞的二代基因測序也有助于鑒別兩者。 1.3分子遺傳學檢測 PCN囊液的分子遺傳學標記物有助于鑒別不同類型的PCN。KRAS基因突變多見于黏液性PCN，但無法區(qū)別良惡性。GNAS基因突變可能更有助于鑒別惡性黏液性PCN。近期一項來自匹茲堡大學的大型臨床研究（n=595）通過對PCN囊液進行二代測序發(fā)現(xiàn)KRAS/GNAS基因突變對診斷IPMN靈敏度高，且在鑒別腫瘤惡變上特異度好。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)囊液TP53/PIK3CA/PTEN基因的組合突變是進展期腫瘤的有效標記。也有研究將多種分子遺傳學標記物組合，發(fā)現(xiàn)其對惡性或具有惡性潛能的黏液性PCN的診斷敏感度和特異度分別高達90%～100%、92%～98%。除了針對PCN囊液進行二代基因測序，檢測外周血液循環(huán)中的上皮細胞同樣可協(xié)助診斷。一項來自美國霍普金斯醫(yī)院的開創(chuàng)性研究表明，IPMN病人的外周血中可檢測到具有胰腺上皮標記的循環(huán)上皮細胞，針對這些細胞進行分析可能有助于鑒別高侵襲性的IPMN與低級別不典型增生或其他PCN。 2.治療莫衷一是 2.1SCN的治療 絕大多數(shù)SCN為良性病變，癌變風險不足1%，預(yù)后良好，一般無須手術(shù)切除。若SCN產(chǎn)生臨床癥狀，如壓迫、消化道梗阻，或無法與其他惡性或具有惡性潛能的其他PCN有效鑒別，則需要手術(shù)治療。腫瘤的大小并非決定手術(shù)與否的關(guān)鍵因素，但腫瘤越大生長速度越快，若直徑＞4cm，生長速度可達2cm/年。有研究認為若SCN直徑＞6cm，惡變風險顯著增加，建議手術(shù)切除。 2.2MCN的治療 MCN為癌前病變，可發(fā)展為黏液性囊腺癌。研究認為MCN的終生惡變率達100%，因此，對于可耐受手術(shù)的MCN病人，若診斷明確，均應(yīng)行手術(shù)治療。與非侵襲性MCN相比，惡變的MCN病人存活率明顯下降，這使得在腫瘤發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化之前切除變得至關(guān)重要。對于腫瘤直徑＜4cm且不伴有壁結(jié)節(jié)的病人，可選擇中段胰腺切除、保留脾臟的遠端胰腺切除等。但對于具有癌變風險的MCN（直徑＞4cm、壁結(jié)節(jié)、周圍“蛋殼樣”鈣化），應(yīng)按胰腺癌的手術(shù)標準進行切除并行淋巴結(jié)清掃。 2.3IPMN的治療 IAP發(fā)布的IPMN診治指南為指導(dǎo)IPMN治療的重要參考。從2006年發(fā)布的仙臺指南到2012年的福岡指南，IAP對IPMN的治療趨于保守，特別是對于分支胰管型IPMN。2015年發(fā)布的AGA指南也對IPMN的手術(shù)治療提出了更加嚴格的限定。2017年IAP對IPMN的診療指南再次進行了重要更新。更新主要聚焦于對反映IPMN的生物學行為的因素進行更為精細的分層。同時，考慮到年輕病人癌變風險的累積效應(yīng)，指南還建議對囊腫直徑＞2cm的年輕病人（年齡＜65歲）進行手術(shù)切除。該指南首次納入壁結(jié)節(jié)的大小、腫瘤生長速度及血清CA19-9水平，認為這些因素與IPMN的惡變風險密切相關(guān)。與之前的版本相同，2017年的更新指南對分支胰管型IPMN的風險評估仍分為“擔憂特征（worrisome features）”及“高危因素（high-risk stigmata）”，但具體內(nèi)容有較大調(diào)整。2017年IAP更新指南的“擔憂特征”為：（1）囊腫直徑≥3cm。（2）強化的壁結(jié)節(jié)＜5mm。（3）囊壁增厚強化。（4）主胰管直徑5~9mm。（5）主胰管管徑變化明顯，伴遠端胰腺萎縮。（6）周圍淋巴結(jié)腫大。（7）血清CA19-9水平升高。（8）腫瘤生長速度＞ 5mm/2年。（9）胰腺炎發(fā)作史?！案呶Ｒ蛩亍睘椋海?）胰頭囊性腫物導(dǎo)致梗阻性黃疸。（2）強化的壁結(jié)節(jié)＞5mm。（3）主胰管直徑＞10mm。對于分支胰管型IPMN而言，指南提到的手術(shù)指征為：（1）具有“高危因素”。（2）囊腫直徑≥2cm的年輕病人。（3）具有“擔憂特征”，并伴有主胰管受累、壁結(jié)節(jié)≥5mm或EUS-FNA提示惡性。對于主胰管型和混合型IPMN，其手術(shù)指征為：主胰管直徑＞10mm、梗阻性黃疸或存在壁結(jié)節(jié)。若主胰管直徑在5~9mm，可密切觀察隨訪。 IPMN的手術(shù)方式因類型及病灶位置而異。主胰管型及混合型IPMN的標準術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)甚至全胰切除術(shù)以完整切除病灶，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。對于部分無惡變特征的低危分支胰管型IPMN，可在充分的術(shù)前及術(shù)中評估后行局部切除。但局部切除的胰瘺及病灶殘留發(fā)生率要高于標準切除。另外，局部切除也可能導(dǎo)致黏蛋白漏，繼發(fā)腹腔假黏液瘤。對于分散多灶的分支胰管型IPMN，IAP指南建議盡量避免行全胰切除，而是切除癌變風險較高的病灶。但若病人有很強的胰腺癌家族史，全胰切除的指征可以適度放寬，因這類病人發(fā)生癌變的風險明顯升高。 3.隨訪眾說紛紜 SCN及MCN的隨訪策略相對明確，而IPMN的隨訪尚存在不少爭議。因SCN為良性病變，術(shù)后無須長期隨訪復(fù)查。對于MCN，2012年的IAP福岡指南認為病理學檢查無惡性成分的MCN術(shù)后無須長期隨訪，惡性MCN應(yīng)按照胰腺導(dǎo)管腺癌的標準術(shù)后規(guī)律復(fù)查隨訪。 3.1未手術(shù)IPMN的隨訪 2015年AGA指南建議對隨訪5年無明顯變化的IPMN或術(shù)后病理學檢查證實為良性的IPMN終止隨訪。毫無疑問，該指南在學術(shù)界掀起軒然大波，受到了多方質(zhì)疑。AGA提出該建議的依據(jù)主要來自2015年的一項利用流行病學及結(jié)果監(jiān)視（Surveillance epidemiology and end results，SEER）數(shù)據(jù)庫進行的大型研究，研究發(fā)現(xiàn)，在約350萬例的胰腺囊性腫瘤病人中，發(fā)生黏液腺癌的例數(shù)僅為1137例/年，認為黏液性PCN的惡變概率極小。然而，該研究未考慮分支胰管型IPMN直接惡變?yōu)閷?dǎo)管腺癌及IPMN伴發(fā)胰腺導(dǎo)管腺癌的情況，IPMN的惡變率被嚴重低估。近期發(fā)表的一篇病例報道顯示，長期隨訪無進展的分支胰管型IPMN仍有可能在相當長的時間后發(fā)生癌變。來自紀念斯隆凱特林癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）的研究顯示，隨訪5年以上的IPMN病例此后腫瘤體積繼續(xù)增大的約44%，其中隨訪至5年穩(wěn)定的病例此后體積增大的約占19%，隨訪5年穩(wěn)定的腫瘤癌變率約31.3/100 000，普通人群僅為7.04/100 000。麻省總醫(yī)院的數(shù)據(jù)則顯示分支胰管型IPMN隨訪10年以上的惡變潛能仍達8%，提示對隨訪5年病灶穩(wěn)定的分支胰管型IPMN不應(yīng)終止隨訪。因此，即使低危IPMN也需要長期、規(guī)律的隨訪觀察。隨訪計劃在2017年IAP新指南中也做了詳細闡述。對于無“擔憂特征”及“高危因素”的分支胰管型IPMN，指南建議先進行短間隔（每3~6個月1次）的影像學隨訪復(fù)查，以確定病灶的穩(wěn)定性。若病灶穩(wěn)定，則根據(jù)病灶的大小確定隨訪間隔。若病灶直徑＜1cm， 可在半年后首次隨訪CT或MRI，之后每2年隨訪1次；若病灶直徑在1～2cm，第1年每半年隨訪1次CT/MRI，接下兩年每年隨訪1次，此后每兩年隨訪1次；若病灶直徑在2～3cm，則建議3~6個月后復(fù)查EUS，此后每年隨訪1次EUS或MRI；如若病灶直徑＞3cm，建議每3~6個月復(fù)查EUS及MRI?？梢钥闯?，IAP指南對與病灶較小的低危IPMN建議放寬隨訪間隔。一項納入261例無“擔憂特征”及“高危因素”的分支胰管型IPMN的回顧性研究發(fā)現(xiàn)長間隔隨訪（1~2年）與短間隔隨訪（3~9個月）對IPMN的預(yù)后無明顯影響。但也有學者基于IPMN伴發(fā)胰腺導(dǎo)管腺癌的風險高，推薦長期密切隨訪。對于具有“擔憂特征”甚至“高危因素”的IPMN，若因手術(shù)禁忌或病人意愿無法手術(shù)治療，IAP指南建議密切隨訪（每3~9個月1次）。 3.2IPMN的術(shù)后隨訪 IPMN為彌漫性的胰管病變，術(shù)后仍存在較高和較長期的復(fù)發(fā)風險，而且IPMN伴發(fā)胰腺導(dǎo)管腺癌的風險顯著高于普通人群，故所有的IPMN術(shù)后均應(yīng)長期、規(guī)律隨訪。IPMN復(fù)發(fā)的時間跨度可長達10年以上，故建議病人終生隨訪監(jiān)測。IAP指南建議對高危病人（胰腺癌家族史、切緣為高級別瘤變、非腸型IPMN）每半年復(fù)查1次CT/MRI，其他病人可半年至1年復(fù)查1次；惡變IPMN的隨訪計劃與胰腺導(dǎo)管腺癌相同。 4.結(jié)語 PCN，特別是IPMN的診治仍存在較多的爭議。但必須指出，爭議也是研究的機遇，這些未明之處也正是未來臨床及相關(guān)基礎(chǔ)研究的方向。胰腺外科醫(yī)師除了學習這些新知識之外，如何才能提高PCN的診治水平？筆者建議如下：（1）摒棄經(jīng)驗醫(yī)學主義，用最新的循證醫(yī)學證據(jù)及指南指導(dǎo)臨床工作。（2）摒棄單兵作戰(zhàn)思想，推廣多學科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式，只有在MDT的框架下綜合臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學及病理學檢查才能盡可能做到不誤診誤治。（3）充分掌握各類PCN的影像學特點，盡可能做到術(shù)前正確診斷、術(shù)后回顧復(fù)習，一并提高治療團隊的水平。（4）善于思考、總結(jié)、協(xié)作，開展大型多中心臨床研究。 文獻來源：中國實用外科雜志,2018,38(1):48-52

胰腺腫瘤術(shù)后，因為手術(shù)原因，切除部分胰腺，其中胰頭癌患者整個消化道重建，會影響到患者術(shù)后飲食習慣及營養(yǎng)的消化吸收。很多患者手術(shù)非常順利，但術(shù)后飲食管理欠佳，導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)狀況持續(xù)下降。 1. 怎么吃 胰腺術(shù)后患者，尤其是行胰十二指腸切除術(shù)后的患者，由于胰腺外分泌功能的減退及消化道重建，術(shù)后需要較長時間的適應(yīng)，這就要求患者術(shù)后1-3月主要以半流質(zhì)為主（尤其是胰十二指腸切除術(shù)后），少量多餐（每日6-8頓），自我感覺8成飽即可，逐漸恢復(fù)至術(shù)前飲食習慣。整個過程寧慢勿快。 2. 吃什么 術(shù)后恢復(fù)時期需要大量的能量來補充體力和自身修復(fù)，所以我們希望患者術(shù)后以高蛋白、高維生素的食物為術(shù)后主要飲食，包括：蛋類、肉類、魚蝦等食物，這些食材包括豐富的蛋白質(zhì)，而且易于腸道吸收。少食油膩，但不提倡不用油，脂肪類的食物有助于脂溶性維生素的吸收，而且可以增加食物的可口程度，不應(yīng)嚴加控制。在口味方面應(yīng)該稍重一些（多加些食用鹽），即便是術(shù)前有高血壓的患者，術(shù)后也應(yīng)該適當加重口味，保證體內(nèi)鹽分。 3. 有無忌口 這個問題在臨床中經(jīng)常碰到，我們的建議是：食物中午明顯忌口，各項均衡是最好的搭配?？偨Y(jié)5樣不能碰：1. 不潔食物， 2. 不易消化食物， 3. 忌酒， 4. 戒煙， 5. 忌刺激嚴重的食物。 4. 藥物補充 由于手術(shù)切除部分胰腺，胰腺的外分泌功能受到損傷，在術(shù)后一段時間內(nèi)需要外源性藥物來補充，首先是胰酶補充，是需要根據(jù)患者不同情況來增減或減少藥物用量的。胰酶分泌不足最主要的表現(xiàn)是大便次數(shù)增多，脂肪瀉，如果癥狀嚴重的話，可以適量補充胰酶用量。（以得每通為例，我們建議每日3次，每次3粒，1-3個月后沒有不適，可以適當減量，從早晚開始。脂肪瀉嚴重的話，可以適當加量，調(diào)整至每日1-2次大便為宜。另外，如果一次飲食比較油膩，可以在此次臨時加量）。如果胃口不佳，可以適當口服一些開胃的藥物，必要時可以請中醫(yī)中藥來幫忙。 5. 個體化治療 每一位患者都不完全相似，而且口味也不盡相同，所以在飲食方面沒有統(tǒng)一的模式，需要依據(jù)個人條件，營養(yǎng)狀況及口味，自行摸索適合自己的飲食習慣。