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疾病： 慢性粒細胞白血病
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【222】慢性粒細胞白血病為什么要對激酶突變進行檢測？慢性髓系白血病（CML）及部分急性淋巴細胞白血?。ˋLL）具有標志性的細胞遺傳學異常---t(9;22）（q34;q11）形成的Ph染色體，分子水平形成BCR-ABL融合基因，導致ABL酪氨酸激酶處于持續(xù)活化狀態(tài)。酪氨酸激酶抑制劑（TKI）已成為CML一線治療及Ph+ALL治療方案的重要組成，大部分患者能夠獲得滿意療效，但是仍有部分患者發(fā)生原發(fā)或繼發(fā)耐藥，BCR-ABL1激酶區(qū)突變是耐藥的主要機制。有研究結果顯示，伊馬替尼、尼洛替尼和達沙替尼耐藥的CML患者，半數(shù)以上均檢測出BCR-ABL1激酶區(qū)突變，其中T315I突變比例均為最高。不同的突變對應的TKI耐藥不同，突變檢測可幫助了解突變狀態(tài)以優(yōu)化治療，指導患者精準用藥。▼BCR-ABL1激酶區(qū)突變檢測的時機對于療效不佳、療效喪失或有任何進展跡象的患者均推薦進行突變檢測。若初診時進行突變檢測可早期明確突變狀態(tài)，進而更早指導后期用藥。BCR-ABL1激酶區(qū)突變檢測方法外周血即可，二代測序更靈敏！而一代測序法的敏感度只有10%~20%，無法充分滿足當前臨床要求。新一代的突變檢測技術的成熟及臨床應用，將顯著提高突變檢測的敏感度及復合突變的檢測能力。
慢性粒細胞單核細胞白血?。–MML）概述和治療慢性粒細胞單核細胞白血病（CMML）是一種骨髓增生異常綜合征/骨髓增生性重疊腫瘤，其特征是持續(xù)的外周血單核細胞增多癥和轉化為急性粒細胞白血?。ˋML；3-5年內15-30%）的風險。CMML在CMML-0、1和2中是根據(jù)外周血和骨髓原代細胞/母細胞計數(shù)進行形態(tài)學分類的，根據(jù)白細胞計數(shù)將其分為發(fā)育不良（dCMML,MDS型）和增殖性（pCMML，MPN型）亞型有助于預測和治療。CMML是一種與衰老相關的腫瘤，發(fā)生在克隆性造血的背景下，TET2和SRSF2突變是CMML早期啟動事件。隨后獲得的ASXL1、RUNX1、SF3B1和DNMT3A突變通常會產生dCMML，而ASXL1，JAK2V617F和RAS途徑突變會產生pCMML。pCMML患者的病程更具侵襲性，AML轉化率更高。異基因干細胞移植仍然是CMML的唯一潛在治療方法，然而，考慮到CMML出現(xiàn)時的中位年齡（73歲）和合并癥，只有少數(shù)患者（10%）可以選擇異基因干細胞移植。雖然去甲基化藥物地西他濱阿扎胞苷被批準用于CMML的治療，但總有效率為40-50%，真正的完全緩解率<20%。這些藥物似乎對具有RAS突變的pCMML亞型特別無效，而TET2突變/ASXL1野生型基因型似乎是反應的最佳預測因子。但這些藥物不能改變突變等位基因負荷，也無法逆轉疾病進展。非常需要具有個性化/靶向治療。目前看來盧可替尼，維奈克拉可能是一個值得探索的靶向藥物。
理性面對疫情（二）：自我防護及新冠用藥早知道隨著國務院聯(lián)防聯(lián)控二十條和新十條的發(fā)布，各地的全民核酸檢測逐漸取消，對新冠疫情的管控逐漸放松，可能會導致近期新冠感染人數(shù)的急劇上升，慢?；颊弑桓腥镜臋C會也將增加。那么，面對當前的疫情形勢，慢?；颊邞撊绾螒獙δ兀课覀儗@近期廣大慢?；颊咚P心的新冠用藥相關問題展開討論。?一.首先需要強調的是，使用靶向藥的慢?；颊邿o需過度恐慌新冠。正如之前黎緯明教授說的那樣：慢粒患者的新冠病重率和普通人是一致甚至更低的，靶向藥甚至還有抗冠狀病毒的作用了，因此針對目前的情況慢?；颊邿o所過度恐慌，切不能因為新冠擅自停用靶向藥，也無需過度囤藥。二.慢?；颊咴谌粘Ｉ钪袘撊绾翁岣呙庖吡Φ钟《?，避免自己發(fā)生感染呢？1.每天定時開門窗通風，保持室內空氣流通，不具備自然通風條件的，可用排氣扇等進行機械通風。2.注意個人衛(wèi)生，出門戴好口罩，準備食物、飯前便后、摘戴口罩等，應當洗手或手消毒，盡量不去人群密集的場所。3.三餐按時定量有規(guī)律，盡量吃新鮮、干凈、易消化食物，適當運動或鍛煉，增強機體免疫力，養(yǎng)成良好的作息習慣，避免熬夜，保持輕松愉快的心情，不要過度焦慮。?三.如果慢?；颊卟簧鞲腥拘鹿冢瑧摬扇∈裁创胧┠?？感染奧密克戎新冠病毒，很多人都沒有癥狀或癥狀輕微，但也有一部分人會出現(xiàn)“流感樣癥狀”，當出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、嗓子不適、頭痛、肌肉痛、咳嗽、嗅覺味覺減退等癥狀，需要警惕感染新冠病毒。1.首先對于無癥狀患者，無需服用藥物，居家監(jiān)測即可，每天早、晚各進行1次體溫測量和自我健康監(jiān)測。如患有基礎疾病，在病情穩(wěn)定時，無需改變正在使用的基礎疾病治療藥物劑量。①每天定時開門窗通風，保持室內空氣流通，不具備自然通風條件的，可用排氣扇等進行機械通風。②?做好衛(wèi)生間、浴室等共享區(qū)域的通風和消毒。③?準備食物、飯前便后、摘戴口罩等，應當洗手或手消毒。④?咳嗽或打噴?嚏時用紙巾遮蓋口鼻或用手肘內側遮擋口鼻，將用過的紙巾丟至垃圾桶。⑤?不與家庭內其他成員共用生活用品，餐具使用后應當清洗和消毒。⑥?居家治療人員日?？赡芙佑|的物品表面及其使用的毛巾、衣物、被罩等需及時清潔消毒，感染者個人物品單獨放置。⑦?如家庭共用衛(wèi)生間，居家治療人員每次用完衛(wèi)生間均應消毒；若居家治療人員使用單獨衛(wèi)生間，可每天進行1次消毒。⑧?用過的紙巾、口罩、一次性手套以及其他生活垃圾裝入塑料袋，放置到專用垃圾桶。⑨?被唾液、痰液等污染的物品隨時消毒。2.如果出現(xiàn)癥狀，可進行對癥處置或口服藥治療，但不能盲目使用藥物，造成不必要的用藥風險。哪些藥物慢?；颊呖梢苑茫趺捶?，需要注意什么是目前廣大慢?；颊咦顬殛P心的問題，接下來我們將一一為大家解答。①發(fā)熱目前市面上的退熱藥主要有對乙酰氨基酚和布洛芬。對乙酰氨基酚與布洛芬屬于同一類解熱鎮(zhèn)痛藥物，同時使用增加急性肝衰竭的風險。同時退燒藥不能與如泰諾，白加黑等同時服用，以免增加肝臟損傷的風險。需要強調的是很多感冒藥為復方制劑，都含有對乙酰氨基酚成分，如小兒氨酚黃那敏顆粒，酚麻美敏片，感冒靈顆粒、速感康、強力感冒片等，使用時要仔細閱讀說明書，避免重復、超量用藥，導致藥物毒副作用。?切忌超劑量超次數(shù)服用藥物。對乙酰氨基酚和布洛芬一天內都不要使用超過四次。使用布洛芬退燒時，應注意每次間隔6小時，一天用藥不超過4次。使用對乙酰氨基酚退燒，若持續(xù)發(fā)熱或疼痛，每4-6小時可重復使用1次，一天用藥不超過4次。退燒藥不可長期服用，癥狀改善即可停止。?關于連花清瘟膠囊也具有退熱作用，能否與退熱藥合用的問題，藥師建議無論中藥還是西藥都不可長時間服用，西藥和中藥盡量不要同時服用，如確需同時服用需間隔1小時以上。?服用對乙酰氨基酚期間飲酒，可損害肝臟，因此服用此類藥物期間應避免飲酒或含酒精的飲料。服用布洛芬期間飲酒或吸煙還可能增加發(fā)生胃腸道出血的風險，因此應避免飲酒或抽煙。?對于服用伊馬替尼的患者需要特別注意，盡量不要選用含有對乙酰氨基酚成分的退熱藥，可以選擇布洛芬或者雙氯芬酸鈉栓劑退熱。②乏力，肌肉酸痛發(fā)熱時伴隨著乳酸堆積以及病毒反應，會出現(xiàn)乏力，關節(jié)痛，渾身疼痛的癥狀，退熱藥也可用于緩解肌肉疼痛，多喝熱水，注意休息，避免劇烈運動。請按照上述退熱藥使用要求服用相關藥物。③?咳嗽輕度咳嗽一般可以不用藥，如咳嗽影響睡眠則可以服用一些對癥藥物，如只是干咳無痰，可以服用鎮(zhèn)咳藥福爾可定，右美沙芬等；伴有痰液，可以服用化痰藥氨溴索，乙酰半胱氨酸、止咳糖漿等。鎮(zhèn)咳藥和化痰藥不可同時服用，根據(jù)自身癥狀選取其中一種藥物即可。服用右美沙芬期間禁止飲酒，慢?；颊叻帽M量與靶向藥間隔2小時服用；服用止咳糖漿時注意服用后半小時內不要喝水；使用對乙酰半胱氨酸泡騰片，切記要將泡騰片溶解在溫水中后服用，千萬不要把泡騰片直接吞服。④鼻塞，流鼻涕癥狀不嚴重可以采用生理鹽水清洗鼻腔，如果空氣干燥也可以使用加濕器，癥狀影響生活時可以使用相關藥物緩解癥狀，鼻塞可使用偽麻黃堿，羥甲唑啉，賽洛唑啉等，使用羥甲唑啉，賽洛唑啉不超過7天。緩解流鼻涕癥狀可以使用氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定等藥物，服用此類藥物期間避免駕駛汽車或高空作業(yè)，不得與含有相同組分（如馬來酸氯苯那敏，苯海拉明）的復方感冒藥同服，對于正在服用催眠藥，中樞鎮(zhèn)靜藥的患者應謹慎服用。⑤腹瀉輕癥患者注意清淡飲食，補充水分。癥狀加重使用口服補液鹽Ⅲ，補充水分和電解質，蒙脫石散安全性較高，可自主選擇使用。⑥味嗅覺減退尚無對癥藥物治療，出現(xiàn)此類癥狀無需驚慌，一般癥狀會在4周內自行消退。?抗菌藥物即常說的抗生素，只針對細菌感染，抗生素對新冠病毒不起作用，切忌盲目使用抗菌藥物。抗病毒藥具有較高的特異性，例如治療流感的奧司他韋等對新冠的作用缺乏循證證據(jù)，不建議使用。?藥師提醒：對于上述對癥藥物切不可超量重復服用，累加服用，超量不但不會增加療效，反而造成藥物毒副作用的發(fā)生風險大大增加。如有用藥問題請及時線上咨詢醫(yī)生或藥師。對于合并有高血壓，冠心病等疾病的患者，選擇藥物及藥物服用請及時咨詢醫(yī)生或藥師。四.出現(xiàn)以下情況請及時就醫(yī)：成人1.出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、意識障礙；2.重癥高風險人群（高齡人群、有基礎性疾病患者、沒有接種疫苗的人群）出現(xiàn)持續(xù)高燒不退、呼吸困難等。兒童1.持續(xù)高熱超過3天；2.出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、意識障礙；3.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；4.頻繁腹瀉、膿血便、尿量減少；5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水癥狀；?每個人都是自己健康的第一責任人，無論新冠病毒如何變異，要始終保持鎮(zhèn)定、冷靜，不要驚慌，科學防疫抵御病毒侵襲。慢粒患者如果出現(xiàn)新冠相關癥狀，對癥使用藥物即可，如果存在用藥相關問題或疑惑請及時咨詢醫(yī)生或藥師，一定不要擅自停止服用或減量使用靶向藥，我們全程為您的健康保駕護航。?五.總結01慢粒患者的新冠病重率和普通人是一致甚至更低的，慢粒患者無所過度恐慌，切不能因為新冠擅自停用靶向藥，也無需過度囤藥。?02未感染或者無癥狀的慢?；颊邿o需預防使用藥物，戴好口罩，做好消毒，不扎堆，規(guī)律作息，適當鍛煉，增強機體免疫力。03出現(xiàn)癥狀的慢粒患者對癥服用藥物即可。注意嚴格按照說明書的用量頻次使用藥物，切不可隨意合用多種退熱藥，加量，增加頻次等，大大增加藥物毒副作用的發(fā)生風險。西藥和中藥盡量不要同時服用，如確需同時服用需間隔1小時以上。如有任何用藥相關問題請及時線上咨詢醫(yī)生或藥師。?04對于服用伊馬替尼的慢粒患者需要特別注意，盡量不要選用含有對乙酰氨基酚成分的退熱藥，可以選擇布洛芬或者雙氯芬酸鈉栓劑退熱。05對于合并有高血壓，冠心病等基礎疾病的慢?；颊?，選擇藥物及藥物使用請及時咨詢醫(yī)生或藥師。?06當出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、意識障礙等情況時請及時就醫(yī)。武漢協(xié)和醫(yī)院藥劑科程芳撰文六.黎緯明教授寄語：慢?；颊呙鎸π鹿诓豢只牛灰?guī)律服用靶向藥，定期規(guī)范檢查要做到；擅自隨意減、停靶向藥物要避免；日常防護，調整心理狀態(tài)要做好，過度焦慮、恐懼不必要；正常工作、生活就一定能做到！若患者欲來武漢協(xié)和醫(yī)院就診，請就診人員及陪同人員正確佩戴好N95口罩、并持48小時核酸陰性證明。?