呼吸內(nèi)科

支氣管鏡檢查作為呼吸系統(tǒng)疾病診療的一種常規(guī)武器，已越來越得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可。其適用范圍大概分為二方面。一方面用于診斷，比如原因不明的長期慢性咳嗽；原因不明的長期反復(fù)咯血；胸部影像學(xué)有異常者，比如胸片或胸部CT顯示有結(jié)節(jié)或腫瘤占位病變，有彌漫性病變，有肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大，有氣管支氣管狹窄，有肺不張或阻塞性肺炎，有縱膈明顯增寬等等；呼吸系統(tǒng)感染需明確病原學(xué)診斷者；外科手術(shù)前后的常規(guī)檢查；肺癌放化療期間的檢查；以及原因不明的胸腔積液，等等。另一方面用于治療，比如氣道異物的清除；氣道內(nèi)分泌物的吸除；氣管食管瘺的治療，咯血的局部止血治療；氣道狹窄的介入治療及氣道內(nèi)支架的植入；氣道內(nèi)局部注射藥物治療，等等；甚者，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的提高，一些原來只能通過手術(shù)治療的支氣管肺部病變，也可以通過支氣管鏡解決，比如多發(fā)性巨型肺大泡，可通過支氣管鏡下行肺減容術(shù)以消除肺大泡，減緩肺大泡對正常肺組織的壓迫，恢復(fù)、改善肺功能，對部分慢性阻塞性肺疾病即所謂慢支炎肺氣腫患者可起到立竿見影的作用；又比如，部分支氣管哮喘患者，如反復(fù)長期發(fā)作，對藥物治療反應(yīng)差，可考慮通過支氣管鏡進(jìn)行支氣管熱成形術(shù)，以減緩氣道重塑、氣道平滑肌增生對患者喘息遷延不愈的影響。因此，可以說，現(xiàn)代支氣管鏡技術(shù)無論是在診斷方面，還是在治療方面，幾乎“無所不能”。但是，是不是所有患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，或者說，是不是所有有上述指征的患者，都適宜做支氣管鏡檢查呢。其實(shí)不然！很多情況是一方面，患者有做支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥，但另一方面，必須要評價(jià)患者有無做該檢查的禁忌癥，如存在明顯的禁忌癥，是不適宜做該操作檢查的，否則，極易導(dǎo)致一些無法彌補(bǔ)惡性事件的發(fā)生。需要明確的是，支氣管鏡檢查并不是一項(xiàng)絕對安全的檢查！那么，哪些情況下不適宜做支氣管鏡檢查呢？比如患者心肺功能欠佳，存在嚴(yán)重低氧血癥患者，是不適宜做該檢查的，因?yàn)榧词剐姆喂δ苷Ｕ?，支氣管鏡一旦進(jìn)入氣道，會(huì)導(dǎo)致被檢查者10-20%通氣下降。對本已存在缺氧患者，則是“雪上加霜”，還有可能誘發(fā)惡性心律失常、心力衰竭等事件的發(fā)生，這是其一。其二，對存在惡性心律失?；蛴性摬∈氛?、有不穩(wěn)定心絞痛者、有新近的心肌梗死者、以及嚴(yán)重心功能不全、氣促明顯者，顯然也不適宜做支氣管鏡檢查。其三，有主動(dòng)脈瘤者，尤其是有可疑夾層極易誘發(fā)主動(dòng)脈瘤破裂，也列為禁忌。其四，低血壓、或頑固性高血壓致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，也不考慮做該檢查。其五，合并上腔靜脈組綜合征者；其六，合并中重度肺動(dòng)脈高壓者；其七，嚴(yán)重貧血者；其八，存在尿毒癥者，此類患者血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)可能均未發(fā)現(xiàn)異常，但因血小板功能存在異常，因此，尿毒癥患者一般是支氣管鏡檢查的禁忌，尤其是活檢、介入操作，應(yīng)列為絕對禁忌。其九，存在無法糾正的出血傾向和出血素質(zhì)者。其十，全身情況極度衰竭無法耐受檢查者。第十一，麻醉藥物過敏者。第十二種情況是活動(dòng)性大咯血，一般應(yīng)在血止后，生命體征平穩(wěn)才考慮完善該操作。最后對于存在二氧化碳潴留及支氣管哮喘急性發(fā)作期也不宜行支氣管鏡檢查。其他如患者對該操作極度恐懼或躁動(dòng)、無法配合者，也最好不要急著做該項(xiàng)檢查。因此，支氣管鏡檢查作為呼吸內(nèi)科的一項(xiàng)常規(guī)檢查，不是絕對安全的，在考慮做該檢查時(shí)，應(yīng)該考慮到做該檢查的必要性，即支氣管鏡檢查的目的和適應(yīng)癥；與此同時(shí)，必須要考慮其有無行該操作的禁忌癥和風(fēng)險(xiǎn)。作為患者家屬在仔細(xì)了解其必要性、適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)考慮目前患者的狀態(tài)有無禁忌癥和其風(fēng)險(xiǎn)如何，在仔細(xì)聆聽醫(yī)生講解其必要性和風(fēng)險(xiǎn)性的基礎(chǔ)上做出審慎、明智而又合理的抉擇。需要強(qiáng)調(diào)的是，無論醫(yī)患雙方，一個(gè)重要的原則是，以患者安全為第一要?jiǎng)?wù)，如果存在禁忌癥，哪怕是相對禁忌癥，而其完成該檢查的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于獲益，則寧可放棄、不做支氣管鏡檢查，而不必去勉強(qiáng)。勉強(qiáng)帶來的后果也許是永遠(yuǎn)無法彌補(bǔ)的傷痛。本文系張梅春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

肺癌患者診斷后，同其它腫瘤患者一樣，可分為以下三個(gè)階段：一是積極治療和恢復(fù)期；二是恢復(fù)后的無疾病或疾病穩(wěn)定期；三是晚期與臨終關(guān)懷期。上述不同的階段，患者的運(yùn)動(dòng)需求也各不相同，因此其生活方式和生活習(xí)慣的選擇就顯得特別重要。首先，在治療恢復(fù)期，已有研究表明，運(yùn)動(dòng)可以在癌癥治療期間進(jìn)行，且是安全可行，通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可以改善身體功能，緩解疲勞乏力，提高生活質(zhì)量。另有研究表明，身體活動(dòng)甚至可能增加化療的完成率和社會(huì)回歸率。建議接受化療或放療的肺癌患者，在治療期間可能只能安排較低強(qiáng)度或較短時(shí)間進(jìn)行鍛煉，應(yīng)盡可能多的維持規(guī)律的活動(dòng)。但在治療期間，不主張經(jīng)常參加一些社交活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)及社會(huì)活動(dòng)以患者本人不感覺疲勞乏力為準(zhǔn)。對于平時(shí)經(jīng)常久坐不動(dòng)的患者，也只能安排低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，如拉伸、慢行等；對于年老腿衰、或有骨轉(zhuǎn)移或合并骨質(zhì)疏松、或有肢體骨關(guān)節(jié)炎或周圍神經(jīng)病變者，尤其要以平衡和安全為第一要?jiǎng)?wù)，以防治跌倒和意外受傷為主。因此，在積極治療后的恢復(fù)期，應(yīng)當(dāng)定期安排適當(dāng)?shù)纳眢w運(yùn)動(dòng)，這有助于身體康復(fù)和提高生活質(zhì)量。其次，在恢復(fù)后的無疾病或疾病穩(wěn)定期，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)積極的身體運(yùn)動(dòng)鍛煉和健康科學(xué)的飲食習(xí)慣，以保持合適體重，促進(jìn)身心健康，提高生活質(zhì)量，延年益壽。一則，運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)患者回歸社會(huì)，減緩焦慮抑郁情緒；二則，運(yùn)動(dòng)本身可改善心血管功能，增加肌肉體質(zhì)指數(shù)，減輕疲勞，因此，可顯著提高患者的身心健康和生活質(zhì)量。但對于晚期肺癌患者，強(qiáng)調(diào)量力而行，根據(jù)自己個(gè)人具體的身體能力來決定是否運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。有研究表明，在癌癥診斷后，進(jìn)行身體運(yùn)動(dòng)可以明顯降低癌癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，改善癌癥患者總體生存。但在安排運(yùn)動(dòng)鍛煉與身體活動(dòng)時(shí)應(yīng)該注意一些特殊的狀況，比如：對于合并嚴(yán)重貧血的肺癌患者，除日常活動(dòng)外，應(yīng)在貧血糾正后方可安排運(yùn)動(dòng)和身體活動(dòng)；對于合并骨髓抑制、免疫功能抑制肺癌患者，至少應(yīng)在血白細(xì)胞計(jì)數(shù)回復(fù)到安全水平方可安排運(yùn)動(dòng)和身體活動(dòng)；對于存在嚴(yán)重疲勞乏力的肺癌患者，建議每日進(jìn)行輕度的身體鍛煉，以每日10分鐘左右為宜；對于接受放療的肺癌患者，應(yīng)盡可能避免強(qiáng)太陽光直接照射皮膚的運(yùn)動(dòng)，避免易接觸帶氯的運(yùn)動(dòng)，如游泳等；而對于部分留置導(dǎo)管或營養(yǎng)管道的肺癌患者，不宜安排游泳、湖泊、海水嬉戲或其他易導(dǎo)致感染的因素，應(yīng)盡可能避免導(dǎo)管滑脫；對于合并外周神經(jīng)病變或共濟(jì)失調(diào)的肺癌患者，宜選擇適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，以避免造成損傷意外為準(zhǔn)。國外指南建議在癌癥診斷或治療后盡快恢復(fù)正?；顒?dòng)和鍛煉。18-64歲的成年人應(yīng)每周進(jìn)行至少150分鐘的中度強(qiáng)度或每周75分鐘的高強(qiáng)度的有氧體力活動(dòng)。中度強(qiáng)度活動(dòng)簡單判斷方法是：中度強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是指活動(dòng)過程中能夠講話聊天，但不能唱歌；而高強(qiáng)度活動(dòng)是指活動(dòng)過程中只能講幾個(gè)字的短句，不能講話聊天。在體力允許的范圍內(nèi)，活動(dòng)多多益善，每次活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)鍛煉至少持續(xù)10分鐘。成年人應(yīng)該每周至少進(jìn)行2天設(shè)計(jì)所有主要肌肉群的肌肉增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。在體力允許的前提下，65歲以上的成年人也應(yīng)該遵循上述建議。但以上指南建議主要是面向國外的癌癥患者，對于中國大陸患者未必適用，僅供參考，必須結(jié)合我國的具體實(shí)際情況?？傊伟┗颊咴诩膊〉牟煌瑫r(shí)期，根據(jù)自己本人的具體情況盡量安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)鍛煉，是切實(shí)可行的，是有益于肺癌患者的身心健康和生活質(zhì)量的提高的，但安排具體的活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目和具體方式時(shí)，應(yīng)該考慮到自己的體力狀況、并發(fā)癥情況、免疫功能狀態(tài)等，仍以安全適量為第一要?jiǎng)?wù)。本文系張梅春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

隨著我國人民生活水平的提高，健康意識日益增強(qiáng)，每年定期進(jìn)行健康體檢成為常規(guī)，同時(shí)由于醫(yī)療檢查技術(shù)的進(jìn)步，一些平時(shí)常規(guī)檢查無法獲知的信息和異常變化，也因此被發(fā)現(xiàn)，如肺部結(jié)節(jié)就常常被體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。這對接受體檢者而言，有利有弊。為什么這么說呢？一方面，這對早期病變早期發(fā)現(xiàn)，并得到早期正確有效的治療，意義重大，很多早期肺癌患者是通過體檢被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過積極診治，都可以獲得非常理想的“無瘤生存期”，有些早期肺癌經(jīng)過手術(shù)切除后無需進(jìn)行任何的后續(xù)治療，如化放療等，只需定期隨訪復(fù)查即可，患者因此“獲益匪淺”；另一方面，對有些接受體檢者，從獲知肺部有結(jié)節(jié)之日始，便“憂癌成疾”、“憂心忡忡”，“食之不甘”，“夜不能寐”，好像從此天就要塌下來了！從此陷入“憂癌恐癌”之中，其日常生活、工作均大受困擾糾結(jié)，從此意義上來說，謂之弊。 其實(shí)，體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，大可不必如此緊張，但應(yīng)該引起高度重視。從專業(yè)角度看，肺結(jié)節(jié)多指最大徑在3cm以下的病變。一般結(jié)節(jié)直徑越小，癌癥的可能性也越小，反之，直徑越大，患癌的可能性也越大。因此，對于結(jié)節(jié)直徑小于8mm，年齡小于40歲，尤其是結(jié)節(jié)邊緣光滑，或有中心性鈣化者，患癌的可能性很??；但如結(jié)節(jié)直徑達(dá)8--20mm，年齡在40歲--55歲以上，又有長期吸煙史者，如邊緣不光滑，呈磨砂玻璃樣外觀者，患癌的可能性大；如直徑大于20mm，年齡在55歲以上，長期重度吸煙，或有肺癌家族史，病灶邊緣有分葉、毛刺，又是實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞菰?0%以上者，要高度懷疑患癌。因此，發(fā)現(xiàn)肺有結(jié)節(jié)，首先要找專業(yè)的呼吸科醫(yī)師，尤其是專門從事肺癌診治的呼吸?？漆t(yī)師進(jìn)行上述評估，然后示具體情況采取相應(yīng)的診療隨訪措施。對于患癌可能性小的情況，多數(shù)可采取隨訪動(dòng)態(tài)觀察；而對于后兩種情況則應(yīng)盡早進(jìn)行相應(yīng)的診療措施，盡早明確診斷為第一要?jiǎng)?wù)。 隨訪動(dòng)態(tài)觀察的具體周期時(shí)間，主要看患者肺結(jié)節(jié)患癌可能性、手術(shù)的可能性及是否存在肺癌的高危因素而定。一般對于沒有肺癌高危因素而有手術(shù)條件者，如 結(jié)節(jié)小于4mm，可每年進(jìn)行低劑量CT隨訪即可；如為4--6mm，則在12個(gè)月內(nèi)重新進(jìn)行評估，如無變化，可每年隨訪1次即可；如直徑達(dá)6---8mm，則6--12月內(nèi)隨訪一次評估，如無變化，18--24月內(nèi)再次隨訪評估，仍無變化則每年隨訪一次即可；對于直徑在8mm以上的肺結(jié)節(jié)，則按標(biāo)準(zhǔn)的隨訪頻率，采取3、6、12和24月各隨訪一次，如無變化，則以后每年隨訪1次即可。對于存在肺癌高危因素又有手術(shù)條件者，則要視結(jié)節(jié)密度和大小采取不同的隨訪頻率，這需要專業(yè)醫(yī)生密切隨訪仔細(xì)斟酌評估。 以上隨訪動(dòng)態(tài)觀察還需要視患者的具體心理承受能力而定。如患者心理承受能力佳，肺結(jié)節(jié)對其并沒有造成太大的困擾，可以采取上述的隨訪措施；相反，如結(jié)節(jié)病變已成為患者心理的結(jié)，已嚴(yán)重干擾了患者的日常生活和工作，則建議盡快手術(shù)探察，切除之。否則可能因此患上精神疾患，顧此失彼。