興國(guó)縣人民醫(yī)院

當(dāng)骨頭斷了，無(wú)法通過(guò)外固定獲得治療效果的，醫(yī)生可能會(huì)建議使用鋼板固定，就是我們常聽(tīng)說(shuō)的裝鋼板。手術(shù)后鋼板斷裂并不常見(jiàn)，但是鋼板斷裂的患者大多會(huì)問(wèn)：我用這么好的鋼板，為什么也會(huì)斷裂？甚至是進(jìn)口鋼板，回答這個(gè)問(wèn)題確實(shí)有點(diǎn)費(fèi)口舌，因?yàn)?，絕大多數(shù)病人都不是學(xué)醫(yī)的，這里我們只好用一些非常通俗的方法來(lái)解釋。好了，回到鋼板的話題，當(dāng)一個(gè)骨頭斷成兩截了，用鋼板固定，恢復(fù)了原有的形狀，但這個(gè)時(shí)候骨頭自己并沒(méi)有長(zhǎng)成一根骨頭，實(shí)際還是兩截，那么，骨頭原來(lái)承受的力量就被鋼板接替了，這樣骨頭慢慢一天天長(zhǎng)起來(lái)，恢復(fù)了原來(lái)的力量和功能，接替鋼板的功能，這樣鋼板就不會(huì)斷裂，以后，還可以再手術(shù)取出來(lái)。骨頭順利長(zhǎng)好了，當(dāng)然皆大歡喜?？梢氖?，很多時(shí)候，骨頭自身的原因，如開(kāi)放傷，粉碎骨折，骨缺損，感染，因此，即使鋼板把骨頭釘起來(lái)了，但是，骨頭兩端不長(zhǎng)，就是骨不連了，那么隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，那個(gè)鋼板一直很賣力的在工作，日積月累，鋼板就會(huì)發(fā)生疲勞斷裂，就像上面的自行車曲柄和汽車配件。還有病人不遵醫(yī)囑，過(guò)早讓患肢負(fù)重，哪怕骨頭長(zhǎng)得再快，也趕不上鋼板的疲勞速度，于是，鋼板也會(huì)斷。（下圖就是一個(gè)脛骨下段骨折，骨不連后鋼板疲勞斷裂）說(shuō)到這里，大家可能就明白幾分了，進(jìn)口鋼板也好，國(guó)產(chǎn)鋼板也好，都是有極限的，用再好再貴的鋼板，如果骨頭不長(zhǎng)，或過(guò)早負(fù)重，最終都會(huì)斷裂。 不僅僅是鋼板，如果一個(gè)骨折，用髓內(nèi)釘、鋼絲、鋼針、螺釘固定，最后骨頭不長(zhǎng)，成了骨不連，那么，這些固定用的器械，不管多么結(jié)實(shí)，最后，都可能斷裂。所以，如果有裝了內(nèi)固定的患者朋友看到這篇文章，請(qǐng)切記：內(nèi)固定是死的，你的骨骼是活的，要讓你的骨骼來(lái)保護(hù)內(nèi)固定，而不是依靠?jī)?nèi)固定來(lái)保護(hù)骨骼。

兒童肘關(guān)節(jié)損傷見(jiàn)，如果在第一時(shí)間得到正確的處理，一般可以得到滿意的恢復(fù)。但是兒童肘關(guān)節(jié)損傷陷阱很多，極容易漏診、誤診、誤治，如果早期處理不當(dāng)，往往會(huì)遺留不同程常度的關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，嚴(yán)重影響患兒的生活和學(xué)習(xí)，切不可馬虎大意。肱骨髁上骨折此種骨折在兒童肘部損傷中極為常見(jiàn)，此種骨折如果無(wú)移位或者僅輕度移位（I型和部分II型），可以選擇保守治療，如果完全移位了，須手術(shù)治療，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，損傷小，治療效果大多滿意。這種骨折的治療，我的第一篇文章有詳細(xì)講述。值得一提的是，因小兒骨骼未發(fā)育完全，肱骨遠(yuǎn)端X線片顯影困難，有時(shí)肱骨髁上骨折容易誤診為肘關(guān)節(jié)脫位，比如下圖一例肱骨髁上骨折，乍一看就像肘關(guān)節(jié)脫位。肱骨外髁骨折發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折，受伸肌牽拉，極容易移位，又因骨折橫穿骨骺，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，容易發(fā)生骨不愈合。即使當(dāng)時(shí)骨折沒(méi)有明顯移位，也要手術(shù)治療，與肱骨髁上骨折不同，肱骨外髁骨折要求解剖復(fù)位，手術(shù)方式一般是切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定。↑肱骨外髁骨折《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》認(rèn)為這是一種必須手術(shù)的骨折。孟氏骨折尺骨骨折合并橈骨頭脫位，下圖是一例典型的孟氏骨折，尺骨骨折容易發(fā)現(xiàn)，橈骨小頭脫位容易漏掉。一旦漏診，耽誤治療，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。此種骨折可嘗試手法復(fù)位，如果橈骨小頭復(fù)位成功，可保守治療，如果手法復(fù)位失敗，則需手術(shù)，手術(shù)后也必須外固定。治療后：下面是一例孟氏骨折漏診的慘痛教訓(xùn)：在某院保守治療，2個(gè)月后肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形變成“陳舊性孟氏骨折”之后，治療難度大大增加肱骨內(nèi)上髁骨折較常見(jiàn)，常合并肘關(guān)節(jié)位，骨折塊容易翻轉(zhuǎn)、移位，有時(shí)骨折塊可進(jìn)入肘關(guān)節(jié)，骨折無(wú)移位者可以外固定保守治療，有移位需手術(shù)治療。橈骨小頭半脫位骨科門急診常遇到，處理也不難，我們前面的文章有講述。肘關(guān)節(jié)脫位兒童肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)扁平，由骨骺和軟骨組成，力量薄弱，相比之下肘關(guān)節(jié)周圍韌帶強(qiáng)大，外傷后通常引起骨折，而很少發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位，特別是10歲以下兒童，尤其罕見(jiàn)。

經(jīng)常聽(tīng)到有女性朋友在接受診斷性放射線，比如胸部x片，口腔x線照射，或者腹部x線照射后，發(fā)現(xiàn)懷孕了，或者懷孕期間因?yàn)榧膊≡虿坏貌唤邮躼線照射了，于是身邊朋友甚至很多醫(yī)生都告訴她，孕期受到了照射會(huì)造成胎兒畸形，趁早終止妊娠，引產(chǎn)了事。誰(shuí)也不想有個(gè)不健康的孩子，于是剛剛有的滿腔歡喜和對(duì)寶寶的憧憬立刻被身心的雙重傷害所替代。一個(gè)小生命就被扼殺在胚胎期了。我每次看到都感覺(jué)心痛難耐。問(wèn)題來(lái)了：孕期受了照射真的會(huì)影響胎兒?jiǎn)?？懷孕期間因診斷的需要可能接受的放射性診斷措施有x線照射，超聲波，核磁共振，CT掃描，或者核醫(yī)學(xué)診斷。其中，x線照射是最常見(jiàn)也是最容易引起孕婦和家屬驚恐的。這來(lái)源于公眾的普遍認(rèn)識(shí)，認(rèn)為X線照射會(huì)傷害胎兒，甚至引起畸胎。中國(guó)自由的墮胎政策又導(dǎo)致孕婦為避免畸胎的可能而選擇墮胎的非常常見(jiàn)。的確，高劑量的離子射線如x線會(huì)對(duì)胎兒造成很多嚴(yán)重?fù)p傷，如流產(chǎn)，胎兒生長(zhǎng)障礙，小腦畸形，智力發(fā)育障礙，提高兒童惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。但診斷性的x線有危險(xiǎn)嗎？根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)，美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院,美國(guó)食品藥品監(jiān)督局的臨床指導(dǎo)，絕大多數(shù)診斷性的放射性檢查是不會(huì)造成胎兒傷害的，如果非說(shuō)有也是非常非常低的。而美國(guó)放射學(xué)會(huì)明確的說(shuō)單次診斷性的x線檢查的受照射劑量根本達(dá)不到能造成胚胎或者胎兒傷害的劑量。因此單次診斷性的x線照射不能成為墮胎的理由。我一再在這里強(qiáng)調(diào)這個(gè)診斷性三個(gè)字，因?yàn)橹委熜缘姆派渚€劑量會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)診斷性放射，那是另外一回事了。一些女性在知道懷孕之前因?yàn)槟承┰蛘丈淞朔派渚€，因此惶恐不安，加上一些醫(yī)生也錯(cuò)誤的建議，導(dǎo)致這些女性一咬牙為了健康的孩子只好選擇墮胎了。而一旦懷上孩子了，也還是有可能因?yàn)槟承┘膊』蛘咭馔庑枰褂脁線檢查做出正確診斷。那我們來(lái)看看數(shù)據(jù)，看看診斷性的檢查會(huì)不會(huì)造成胎兒損傷，甚至畸胎。胎兒接受的x線照射如果劑量低于50毫Gy(gy是一種放射劑量單位,1gy等于100rad,50毫Gy也就是5rad，等于5000毫rad）是不會(huì)對(duì)胎兒造成健康影響的。胎兒只有受到高于100毫gy的照射才可能出現(xiàn)健康問(wèn)題，而尤以孕8到25周間最為敏感。100毫gy的劑量在通常的診斷性x照射根本不會(huì)使用到，除開(kāi)鋇灌腸，小腸連續(xù)成像，或者放射性治療時(shí)才有可能達(dá)到這樣高的劑量。根據(jù)美國(guó)放射協(xié)會(huì)和婦產(chǎn)協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，孕婦接受單次胸部x線檢查腹中胎兒受到的照射劑量為0.02–0.07毫rad。記住，高于5000毫rad才會(huì)造成胎兒損傷。單次腹部x線平片胎兒受到的照射量為100毫rad，腎盂靜脈造影胎兒受到的照射量可能大于1rad。乳腺鉬靶檢查胎兒受到的照射量為7-20毫rad。鋇灌腸或者小腸連續(xù)成像檢查胎兒受到的照射量可以達(dá)到2-4rad。頭胸部CT檢查胎兒受到的照射量小于1rad。腹部或者腰椎CT掃描胎兒受到的照射可以達(dá)到3.5rad。用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋一下。普通x線平片通常只會(huì)暴露胎兒于非常小的照射劑量。而且通常孕期需要做x線檢查時(shí)候，孕婦的腹部是會(huì)用含有鉛的防護(hù)衣保護(hù)起來(lái)的，更進(jìn)一步降低受照劑量。除開(kāi)鋇灌腸和小腸連續(xù)成像，絕大多數(shù)造影劑熒光檢查也只會(huì)給胎兒帶來(lái)毫rad的劑量。CT造成的照射依照射數(shù)量和成片距離會(huì)有不同。盆腔CT可能會(huì)給胎兒帶來(lái)高達(dá)1.5rad的照射，但放射科醫(yī)生通過(guò)使用低劑量技術(shù)是可以將它降低到接近250毫rad的。2013年末，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)公布了新的關(guān)于孕期牙齒保健的指南，第一次毫不含糊的說(shuō)孕期是建議盡早做口腔保健，口腔清洗，包括做牙齒的x線檢查。所以，可以總結(jié)一下了。常規(guī)齒科x線檢查，頭部x線檢查，四肢x線檢查，以及胸部x線檢查，包括乳腺鉬靶檢查，或者頭胸部CT是不會(huì)對(duì)胎兒造成損傷的，兒童期癌癥的風(fēng)險(xiǎn)提高也可以忽略不計(jì)。需要做腹部檢查時(shí)請(qǐng)與醫(yī)生商量。所以如果孕期因?yàn)榧膊〉脑颍蛘呤艿絼?chuàng)傷確實(shí)需要做x線檢查且沒(méi)有更佳替代，是不需要因此擔(dān)心會(huì)造成胎兒危險(xiǎn)而拒絕檢查。你的健康不但對(duì)自己，對(duì)你的孩子也是最重要的。那在知道懷孕前受到照射會(huì)影響胎兒?jiǎn)幔繎言星皟芍軆?nèi)如果女性接受了高于10 rads的x線照射，可能會(huì)殺死胚胎。但是這是一個(gè)0或者1的問(wèn)題，也就是說(shuō)如果胎兒存活了，就不會(huì)有問(wèn)題。但是確實(shí)有孕婦接受胸部x線檢查結(jié)果孩子畸形了是怎么回事？記住，不接受照射，同樣會(huì)有4%-6%的新生兒有各種種類的畸形，但絕大多數(shù)是輕微的，比如胎痣，多一個(gè)手指或腳趾等。孩子有畸形不是診斷性放射線的結(jié)果。那超聲波對(duì)胎兒有害嗎？超聲波使用的是一種聲波，不是離子射線。目前為止，從沒(méi)有過(guò)診斷性超聲波造成胎兒損傷的報(bào)道出現(xiàn)，包括多普勒彩超。孕期超聲波是安全的，這也是為什么現(xiàn)代婦產(chǎn)科產(chǎn)檢不用x線，而常規(guī)用超聲波。那核磁共振安全嗎？核磁共振同樣不使用離子射線，而是使用磁場(chǎng)改變體內(nèi)的氫離子能量狀態(tài)而成像。所以是不會(huì)對(duì)胎兒造成損害的。所以當(dāng)需要檢查胎兒中央神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況或者確診胎盤前置等胎盤異常時(shí)，核磁共振是最佳選擇。所以，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院給出的關(guān)于孕期x線檢查的具體指南是：1.應(yīng)該告知孕婦單次x線檢查是無(wú)害的。低于5 rad的x線照射不會(huì)造成胎兒損傷，也不會(huì)造成畸胎。2.孕期如果需要診斷性x線照射做診斷檢查，對(duì)于高劑量射線的擔(dān)心不應(yīng)該成為阻止或者放棄檢查的原因。但如有可能，可以考慮其他替代性檢查，如超聲波或者核磁共振，代替x線檢查。3.孕期超聲波或者核磁共振是安全的。4.如需要多次x線照射，應(yīng)該咨詢放射線專家，計(jì)算胎兒可能受到的總照射劑量，以便指導(dǎo)診斷。5.孕期的放射性碘同位素的使用是禁忌，不可使用。6.放射性造影劑如可能應(yīng)盡量避免。只有在確保使用的益處遠(yuǎn)大于可能對(duì)胎兒的損傷才可以考慮使用。對(duì)于孕婦以下是注意事項(xiàng)：1.首先，也是最重要的，如果你懷孕了，或者懷疑懷孕了，告訴你的醫(yī)生。這不光是x線照射，其他用藥的選擇，都會(huì)很重要。2.如果你懷孕期間需要做x線檢查，記得告訴你的醫(yī)生，你是否近期做過(guò)相似檢查。也許這次的檢查就可以省掉。3.總之，如果你懷孕了，或者懷疑懷孕了，請(qǐng)咨詢醫(yī)生，不管是做任何方面的檢查。但不必要做無(wú)謂的擔(dān)心，更不是墮胎的理由。文章來(lái)源：放射沙龍