興國縣人民醫(yī)院

當(dāng)骨頭斷了，無法通過外固定獲得治療效果的，醫(yī)生可能會建議使用鋼板固定，就是我們常聽說的裝鋼板。手術(shù)后鋼板斷裂并不常見，但是鋼板斷裂的患者大多會問：我用這么好的鋼板，為什么也會斷裂？甚至是進口鋼板，回答這個問題確實有點費口舌，因為，絕大多數(shù)病人都不是學(xué)醫(yī)的，這里我們只好用一些非常通俗的方法來解釋。好了，回到鋼板的話題，當(dāng)一個骨頭斷成兩截了，用鋼板固定，恢復(fù)了原有的形狀，但這個時候骨頭自己并沒有長成一根骨頭，實際還是兩截，那么，骨頭原來承受的力量就被鋼板接替了，這樣骨頭慢慢一天天長起來，恢復(fù)了原來的力量和功能，接替鋼板的功能，這樣鋼板就不會斷裂，以后，還可以再手術(shù)取出來。骨頭順利長好了，當(dāng)然皆大歡喜?？梢氖牵芏鄷r候，骨頭自身的原因，如開放傷，粉碎骨折，骨缺損，感染，因此，即使鋼板把骨頭釘起來了，但是，骨頭兩端不長，就是骨不連了，那么隨著時間的延長，那個鋼板一直很賣力的在工作，日積月累，鋼板就會發(fā)生疲勞斷裂，就像上面的自行車曲柄和汽車配件。還有病人不遵醫(yī)囑，過早讓患肢負(fù)重，哪怕骨頭長得再快，也趕不上鋼板的疲勞速度，于是，鋼板也會斷。（下圖就是一個脛骨下段骨折，骨不連后鋼板疲勞斷裂）說到這里，大家可能就明白幾分了，進口鋼板也好，國產(chǎn)鋼板也好，都是有極限的，用再好再貴的鋼板，如果骨頭不長，或過早負(fù)重，最終都會斷裂。 不僅僅是鋼板，如果一個骨折，用髓內(nèi)釘、鋼絲、鋼針、螺釘固定，最后骨頭不長，成了骨不連，那么，這些固定用的器械，不管多么結(jié)實，最后，都可能斷裂。所以，如果有裝了內(nèi)固定的患者朋友看到這篇文章，請切記：內(nèi)固定是死的，你的骨骼是活的，要讓你的骨骼來保護內(nèi)固定，而不是依靠內(nèi)固定來保護骨骼。

兒童肘關(guān)節(jié)損傷見，如果在第一時間得到正確的處理，一般可以得到滿意的恢復(fù)。但是兒童肘關(guān)節(jié)損傷陷阱很多，極容易漏診、誤診、誤治，如果早期處理不當(dāng)，往往會遺留不同程常度的關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，嚴(yán)重影響患兒的生活和學(xué)習(xí)，切不可馬虎大意。肱骨髁上骨折此種骨折在兒童肘部損傷中極為常見，此種骨折如果無移位或者僅輕度移位（I型和部分II型），可以選擇保守治療，如果完全移位了，須手術(shù)治療，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，損傷小，治療效果大多滿意。這種骨折的治療，我的第一篇文章有詳細(xì)講述。值得一提的是，因小兒骨骼未發(fā)育完全，肱骨遠(yuǎn)端X線片顯影困難，有時肱骨髁上骨折容易誤診為肘關(guān)節(jié)脫位，比如下圖一例肱骨髁上骨折，乍一看就像肘關(guān)節(jié)脫位。肱骨外髁骨折發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折，受伸肌牽拉，極容易移位，又因骨折橫穿骨骺，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，容易發(fā)生骨不愈合。即使當(dāng)時骨折沒有明顯移位，也要手術(shù)治療，與肱骨髁上骨折不同，肱骨外髁骨折要求解剖復(fù)位，手術(shù)方式一般是切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定?！殴峭怊凉钦邸犊藏悹柟强剖中g(shù)學(xué)》認(rèn)為這是一種必須手術(shù)的骨折。孟氏骨折尺骨骨折合并橈骨頭脫位，下圖是一例典型的孟氏骨折，尺骨骨折容易發(fā)現(xiàn)，橈骨小頭脫位容易漏掉。一旦漏診，耽誤治療，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。此種骨折可嘗試手法復(fù)位，如果橈骨小頭復(fù)位成功，可保守治療，如果手法復(fù)位失敗，則需手術(shù)，手術(shù)后也必須外固定。治療后：下面是一例孟氏骨折漏診的慘痛教訓(xùn)：在某院保守治療，2個月后肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形變成“陳舊性孟氏骨折”之后，治療難度大大增加肱骨內(nèi)上髁骨折較常見，常合并肘關(guān)節(jié)位，骨折塊容易翻轉(zhuǎn)、移位，有時骨折塊可進入肘關(guān)節(jié)，骨折無移位者可以外固定保守治療，有移位需手術(shù)治療。橈骨小頭半脫位骨科門急診常遇到，處理也不難，我們前面的文章有講述。肘關(guān)節(jié)脫位兒童肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)扁平，由骨骺和軟骨組成，力量薄弱，相比之下肘關(guān)節(jié)周圍韌帶強大，外傷后通常引起骨折，而很少發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位，特別是10歲以下兒童，尤其罕見。

經(jīng)常聽到有女性朋友在接受診斷性放射線，比如胸部x片，口腔x線照射，或者腹部x線照射后，發(fā)現(xiàn)懷孕了，或者懷孕期間因為疾病原因不得不接受x線照射了，于是身邊朋友甚至很多醫(yī)生都告訴她，孕期受到了照射會造成胎兒畸形，趁早終止妊娠，引產(chǎn)了事。誰也不想有個不健康的孩子，于是剛剛有的滿腔歡喜和對寶寶的憧憬立刻被身心的雙重傷害所替代。一個小生命就被扼殺在胚胎期了。我每次看到都感覺心痛難耐。問題來了：孕期受了照射真的會影響胎兒嗎？懷孕期間因診斷的需要可能接受的放射性診斷措施有x線照射，超聲波，核磁共振，CT掃描，或者核醫(yī)學(xué)診斷。其中，x線照射是最常見也是最容易引起孕婦和家屬驚恐的。這來源于公眾的普遍認(rèn)識，認(rèn)為X線照射會傷害胎兒，甚至引起畸胎。中國自由的墮胎政策又導(dǎo)致孕婦為避免畸胎的可能而選擇墮胎的非常常見。的確，高劑量的離子射線如x線會對胎兒造成很多嚴(yán)重?fù)p傷，如流產(chǎn)，胎兒生長障礙，小腦畸形，智力發(fā)育障礙，提高兒童惡性腫瘤風(fēng)險。但診斷性的x線有危險嗎？根據(jù)美國放射學(xué)會，美國婦產(chǎn)學(xué)院,美國食品藥品監(jiān)督局的臨床指導(dǎo)，絕大多數(shù)診斷性的放射性檢查是不會造成胎兒傷害的，如果非說有也是非常非常低的。而美國放射學(xué)會明確的說單次診斷性的x線檢查的受照射劑量根本達不到能造成胚胎或者胎兒傷害的劑量。因此單次診斷性的x線照射不能成為墮胎的理由。我一再在這里強調(diào)這個診斷性三個字，因為治療性的放射線劑量會遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過診斷性放射，那是另外一回事了。一些女性在知道懷孕之前因為某些原因照射了放射線，因此惶恐不安，加上一些醫(yī)生也錯誤的建議，導(dǎo)致這些女性一咬牙為了健康的孩子只好選擇墮胎了。而一旦懷上孩子了，也還是有可能因為某些疾病或者意外需要使用x線檢查做出正確診斷。那我們來看看數(shù)據(jù)，看看診斷性的檢查會不會造成胎兒損傷，甚至畸胎。胎兒接受的x線照射如果劑量低于50毫Gy(gy是一種放射劑量單位,1gy等于100rad,50毫Gy也就是5rad，等于5000毫rad）是不會對胎兒造成健康影響的。胎兒只有受到高于100毫gy的照射才可能出現(xiàn)健康問題，而尤以孕8到25周間最為敏感。100毫gy的劑量在通常的診斷性x照射根本不會使用到，除開鋇灌腸，小腸連續(xù)成像，或者放射性治療時才有可能達到這樣高的劑量。根據(jù)美國放射協(xié)會和婦產(chǎn)協(xié)會的數(shù)據(jù)，孕婦接受單次胸部x線檢查腹中胎兒受到的照射劑量為0.02–0.07毫rad。記住，高于5000毫rad才會造成胎兒損傷。單次腹部x線平片胎兒受到的照射量為100毫rad，腎盂靜脈造影胎兒受到的照射量可能大于1rad。乳腺鉬靶檢查胎兒受到的照射量為7-20毫rad。鋇灌腸或者小腸連續(xù)成像檢查胎兒受到的照射量可以達到2-4rad。頭胸部CT檢查胎兒受到的照射量小于1rad。腹部或者腰椎CT掃描胎兒受到的照射可以達到3.5rad。用簡單語言解釋一下。普通x線平片通常只會暴露胎兒于非常小的照射劑量。而且通常孕期需要做x線檢查時候，孕婦的腹部是會用含有鉛的防護衣保護起來的，更進一步降低受照劑量。除開鋇灌腸和小腸連續(xù)成像，絕大多數(shù)造影劑熒光檢查也只會給胎兒帶來毫rad的劑量。CT造成的照射依照射數(shù)量和成片距離會有不同。盆腔CT可能會給胎兒帶來高達1.5rad的照射，但放射科醫(yī)生通過使用低劑量技術(shù)是可以將它降低到接近250毫rad的。2013年末，美國婦產(chǎn)科學(xué)會公布了新的關(guān)于孕期牙齒保健的指南，第一次毫不含糊的說孕期是建議盡早做口腔保健，口腔清洗，包括做牙齒的x線檢查。所以，可以總結(jié)一下了。常規(guī)齒科x線檢查，頭部x線檢查，四肢x線檢查，以及胸部x線檢查，包括乳腺鉬靶檢查，或者頭胸部CT是不會對胎兒造成損傷的，兒童期癌癥的風(fēng)險提高也可以忽略不計。需要做腹部檢查時請與醫(yī)生商量。所以如果孕期因為疾病的原因，或者受到創(chuàng)傷確實需要做x線檢查且沒有更佳替代，是不需要因此擔(dān)心會造成胎兒危險而拒絕檢查。你的健康不但對自己，對你的孩子也是最重要的。那在知道懷孕前受到照射會影響胎兒嗎？懷孕前兩周內(nèi)如果女性接受了高于10 rads的x線照射，可能會殺死胚胎。但是這是一個0或者1的問題，也就是說如果胎兒存活了，就不會有問題。但是確實有孕婦接受胸部x線檢查結(jié)果孩子畸形了是怎么回事？記住，不接受照射，同樣會有4%-6%的新生兒有各種種類的畸形，但絕大多數(shù)是輕微的，比如胎痣，多一個手指或腳趾等。孩子有畸形不是診斷性放射線的結(jié)果。那超聲波對胎兒有害嗎？超聲波使用的是一種聲波，不是離子射線。目前為止，從沒有過診斷性超聲波造成胎兒損傷的報道出現(xiàn)，包括多普勒彩超。孕期超聲波是安全的，這也是為什么現(xiàn)代婦產(chǎn)科產(chǎn)檢不用x線，而常規(guī)用超聲波。那核磁共振安全嗎？核磁共振同樣不使用離子射線，而是使用磁場改變體內(nèi)的氫離子能量狀態(tài)而成像。所以是不會對胎兒造成損害的。所以當(dāng)需要檢查胎兒中央神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況或者確診胎盤前置等胎盤異常時，核磁共振是最佳選擇。所以，美國婦產(chǎn)科學(xué)院給出的關(guān)于孕期x線檢查的具體指南是：1.應(yīng)該告知孕婦單次x線檢查是無害的。低于5 rad的x線照射不會造成胎兒損傷，也不會造成畸胎。2.孕期如果需要診斷性x線照射做診斷檢查，對于高劑量射線的擔(dān)心不應(yīng)該成為阻止或者放棄檢查的原因。但如有可能，可以考慮其他替代性檢查，如超聲波或者核磁共振，代替x線檢查。3.孕期超聲波或者核磁共振是安全的。4.如需要多次x線照射，應(yīng)該咨詢放射線專家，計算胎兒可能受到的總照射劑量，以便指導(dǎo)診斷。5.孕期的放射性碘同位素的使用是禁忌，不可使用。6.放射性造影劑如可能應(yīng)盡量避免。只有在確保使用的益處遠(yuǎn)大于可能對胎兒的損傷才可以考慮使用。對于孕婦以下是注意事項：1.首先，也是最重要的，如果你懷孕了，或者懷疑懷孕了，告訴你的醫(yī)生。這不光是x線照射，其他用藥的選擇，都會很重要。2.如果你懷孕期間需要做x線檢查，記得告訴你的醫(yī)生，你是否近期做過相似檢查。也許這次的檢查就可以省掉。3.總之，如果你懷孕了，或者懷疑懷孕了，請咨詢醫(yī)生，不管是做任何方面的檢查。但不必要做無謂的擔(dān)心，更不是墮胎的理由。文章來源：放射沙龍