蔚縣人民醫(yī)院

北京地壇醫(yī)院感染中心承擔(dān)收治手足口病、各類(lèi)季節(jié)性傳染性疾病以及艾滋病的醫(yī)療任務(wù)，其中感染一科主要收治艾滋病患者。該科醫(yī)護(hù)人員處于HIV職業(yè)暴露危險(xiǎn)的中心，但這里醫(yī)護(hù)人員的感染率是零?，F(xiàn)請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家將處理和預(yù)防艾滋病職業(yè)暴露的做法介紹給廣大醫(yī)生朋友。 HIV職業(yè)暴露如何實(shí)現(xiàn)零感染 北京地壇醫(yī)院感染中心副主任醫(yī)師 郜桂菊 我國(guó)衛(wèi)生主管部門(mén)已經(jīng)頒布了《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》，對(duì)HIV職業(yè)暴露后的處理與預(yù)防工作進(jìn)行規(guī)范。按照這一指導(dǎo)原則，發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，第一步應(yīng)當(dāng)采取正確的局部處理措施。第二步由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定職業(yè)暴露的等級(jí)以及暴露源病毒載量的輕重程度。第三步則根據(jù)評(píng)估等級(jí)決定是否采取藥物預(yù)防措施。第四步要按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和監(jiān)測(cè)。 局部處理 流行病學(xué)調(diào)查只證明了艾滋病病毒在血液、精液、陰道分泌物和乳汁的傳播作用。腦脊液、滑膜液、胸腔積液、盆腔液、腹水、心包液和羊水一般被認(rèn)為具有潛在感染性，但由這些體液引起HIV感染的危險(xiǎn)性尚不清楚。一般認(rèn)為，糞便、尿液、痰液、鼻腔分泌物、唾液、淚液、汗液和嘔吐物引起HIV感染的危險(xiǎn)性很小。 局部處理正確方法是：發(fā)生職業(yè)暴露后立刻用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜，如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 需要注意的是，處理傷口時(shí)禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓；對(duì)黏膜沖洗，如眼睛等部位應(yīng)使用生理鹽水。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 專(zhuān)業(yè)人員主要依據(jù)暴露源的性質(zhì)和程度以及暴露源病毒載量的輕重程度來(lái)確定如何采取下一步的預(yù)防感染措施。 我國(guó)HIV職業(yè)暴露程度分為三級(jí)：在暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品的前提下，黏膜暴露和不完整皮膚的暴露，根據(jù)暴露的量和時(shí)間來(lái)分級(jí)。流了幾滴血或接觸的時(shí)間短屬于暴露程度1級(jí)，出血量大或接觸時(shí)間長(zhǎng)則屬于暴露程度2級(jí)。經(jīng)皮損傷的暴露，則根據(jù)損傷程度來(lái)分級(jí)，實(shí)心針刺或表皮的擦傷屬于暴露程度2級(jí)，空心針刺傷或深度損傷以及針頭刺破動(dòng)靜脈則判定暴露程度3級(jí)。 暴露源的病毒載量水平則分為輕度、重度和暴露源不明三種類(lèi)型。暴露源為艾滋病病毒抗體陽(yáng)性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無(wú)臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者，為輕度類(lèi)型；暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者，為重度類(lèi)型；不能確定暴露源是否為艾滋病病毒抗體陽(yáng)性者，為暴露源不明型。 暴露后的藥物預(yù)防 現(xiàn)已證明，HIV職業(yè)暴露后及時(shí)聯(lián)合使用2~3種抗-HIV藥物，可以明顯降低實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露后感染艾滋病毒的危險(xiǎn)性。有資料報(bào)道，服用藥物后可以減少81%的感染危險(xiǎn)。 我國(guó)確定的預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序兩種。基本用藥程序?yàn)閮煞N逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。 除去暴露程度1級(jí)、暴露源病毒載量水平為輕度的情況不需要進(jìn)行藥物預(yù)防外，其他暴露程度都需要進(jìn)行藥物預(yù)防，并且最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過(guò)24小時(shí)。 在具體用藥方案方面，暴露程度1級(jí)而暴露源病毒載量重度應(yīng)采用基本用藥程序預(yù)防；暴露程度2級(jí)而暴露源病毒載量輕度也采用基本用藥程序預(yù)防；暴露程度2級(jí)，暴露源病毒載量重度需要采用強(qiáng)化用藥程序預(yù)防；暴露程度3級(jí)，暴露源病毒載量無(wú)論輕度還是重度都需要采用強(qiáng)化用藥程序預(yù)防。如果職業(yè)暴露時(shí)暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級(jí)別不明，暴露后預(yù)防應(yīng)結(jié)合臨床病歷、流行病學(xué)資料、暴露的類(lèi)型來(lái)分析暴露源為HIV抗體陽(yáng)性的可能性。 在暴露后的監(jiān)測(cè)方面，HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測(cè)，以排除是否有既往HIV感染；如檢測(cè)結(jié)果陰性，不論經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)性評(píng)估后是否選擇暴露后預(yù)防用藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后第6周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)分別抽取血樣檢測(cè)HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染。 普遍性預(yù)防 我們應(yīng)當(dāng)特別重視普遍性預(yù)防，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣，有關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格內(nèi)部安全防護(hù)管理制度，認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作規(guī)范及安全操作的有關(guān)規(guī)定。 第一，安全處置銳利器具，即無(wú)論在什么情況下，不要把用過(guò)的器具傳遞給別人。 在進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線(xiàn)，盡可能減少創(chuàng)口出血；千萬(wàn)不要向用過(guò)的一次性注射器針頭上蓋針頭套，不要用手毀壞用過(guò)的注射器；在創(chuàng)口縫合時(shí)，要特別注意減少意外刺傷；把用過(guò)的注射器直接放到專(zhuān)門(mén)的桶（盒）中，統(tǒng)一處理；不要將銳利廢棄物同其他廢棄物混在一起。 第二，對(duì)所有器具嚴(yán)格消毒。為保證消毒效果，器具必須用熱水和清潔劑洗干凈后再消毒。所有符合消毒規(guī)范的消毒程序都足以殺滅HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。 第三，認(rèn)真洗手。醫(yī)務(wù)人員手上沾著的體液，可以很容易地用肥皂和水清除干凈。 第四，使用防護(hù)設(shè)施避免直接接觸體液。 第五，安全處置廢棄物。運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套；處理液體廢棄物必須戴防護(hù)眼鏡；沒(méi)有被血液或體液污染的廢棄物，可按一般性廢棄物處理。

在門(mén)診和病房，經(jīng)常會(huì)有人咨詢(xún)不小心被自家的狗或被鄰家的狗咬傷，因?yàn)闆](méi)有及時(shí)處理傷口，近期出現(xiàn)一些癥狀，擔(dān)心得了狂犬病，憂(yōu)心忡忡地來(lái)看病。有的因?yàn)闆](méi)有正確而及時(shí)地處理傷口，也未接種狂犬病疫苗，潛伏期后出現(xiàn)恐水、怕風(fēng)，咽喉緊縮的表現(xiàn)，不超過(guò)6天真正因?yàn)榈昧丝袢《劳觯@不得不引起我們的注意。 那么，被狗咬傷后，應(yīng)該如何正確處理傷口和進(jìn)行預(yù)防接種措施呢？ 首先被狗咬傷后，立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗傷口，時(shí)間不低于15分鐘，傷口深時(shí)要用注射器灌注反復(fù)沖洗，時(shí)間至少30分鐘以上；然后用酒精反復(fù)消毒，最后涂上碘酒；傷口盡量要求不止血、不包扎、不縫合； 然后根據(jù)暴露的分級(jí)和程度進(jìn)行被動(dòng)免疫，即：使用人抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）20 IU/kg或馬抗狂犬病免疫血清40IU/kg（皮試陰性后）在傷口底部和周?chē)芯植拷?rùn)注射；同時(shí)以相同劑量做臂部肌肉注射。必要時(shí)使用抗菌藥物；傷口深時(shí)還要使用破傷風(fēng)抗毒素。 最后，采取主動(dòng)免疫措施，即注射狂犬病疫苗，應(yīng)該是咬傷后注射越早越好： 1.一般患者接種5次，第0、3、7、14、30天各接種一次；每次肌肉注射2ml 2.嚴(yán)重咬傷患者接種10次，前6天每日一針，第10、14、30、90天各1針。注射劑量同前 3.1年內(nèi)再次咬傷者，0，3天各接種1次；1～3年內(nèi)再次咬傷，0，3，7天各接種1次，超過(guò)3年，重新接種。注射劑量不變。