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疾?。? 猩紅熱
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猩紅熱/近日英國(guó)再現(xiàn)A型鏈球菌感染死亡病例1猩紅熱常發(fā)生在5～15歲的兒童猩紅熱及鏈球菌性咽炎是由A族乙型溶血性鏈球菌感染所引起，癥狀常常突然出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、喉嚨痛、皮疹，還可有草莓舌、頸部淋巴結(jié)腫大、頭痛、腹痛等，一般沒(méi)有皮疹的稱為“鏈球菌性咽炎”，出現(xiàn)皮疹的則被稱為“猩紅熱”。猩紅熱的名字是由于該病典型的臨床表現(xiàn)包括全身彌漫性猩紅色皮疹而得名的。這種感染通常發(fā)生在5～15歲的兒童，其中又以學(xué)齡期兒童最常見(jiàn)，10歲兒童中80%已經(jīng)具備了免疫力。3歲以下的兒童很少患鏈球菌性咽炎和猩紅熱。猩紅熱發(fā)病一周后，開(kāi)始出現(xiàn)皮膚脫屑，可能持續(xù)幾周左右。如果不使用抗生素治療，鏈球菌感染者在幾周內(nèi)都具有傳染性，而且細(xì)菌有可能會(huì)擴(kuò)散到其他部位而出現(xiàn)并發(fā)癥。2猩紅熱的臨床表現(xiàn)UpToDate臨床顧問(wèn)：猩紅熱表現(xiàn)為彌漫性紅斑疹，通常伴隨咽炎發(fā)生。發(fā)生猩紅熱皮疹的前提是先前暴露于化膿性鏈球菌，機(jī)體對(duì)該病原體產(chǎn)生的致熱外毒素(紅疹毒素，通常為A型、B型或C型)發(fā)生遲發(fā)型皮膚反應(yīng)而致病。猩紅熱皮疹是一種彌漫性紅斑，按壓時(shí)變白，伴有許多小的(1-2mm)丘疹樣隆起，使皮膚表面呈“砂紙”樣。皮疹通常始于腹股溝和腋窩，并伴有口周蒼白和草莓舌。隨后，皮疹迅速蔓延至軀干，然后蔓延至四肢，最后脫屑；手掌和足底通常不出現(xiàn)皮疹。皮疹在腹股溝、腋窩、肘前區(qū)、腹部等區(qū)域的皮膚皺褶處及壓覺(jué)點(diǎn)周?chē)蠲黠@。常在肘前窩和腋下皺襞呈現(xiàn)出線狀淤點(diǎn)，稱為“帕氏線”。該病的診斷依據(jù)是臨床表現(xiàn)。除了快速鏈球菌檢測(cè)和咽拭子培養(yǎng)之外，其他檢測(cè)沒(méi)有作用。猩紅熱伴咽炎會(huì)使患者易發(fā)生急性風(fēng)濕熱（ARF）。猩紅熱的治療方法與鏈球菌性咽炎一樣；皮疹無(wú)需額外治療。患兒開(kāi)始使用抗生素后24小時(shí)即可返回學(xué)?；蛉胀袡C(jī)構(gòu)。3關(guān)于猩紅熱的治療抗生素可縮短幼童的癥狀持續(xù)時(shí)間，但對(duì)青少年和成人的癥狀效果有限。然而給予抗生素可防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，也有助于預(yù)防風(fēng)濕熱發(fā)生。一般不需要立即開(kāi)始抗生素治療，等一兩天培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再開(kāi)始抗生素治療不會(huì)增加風(fēng)濕熱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一般情況下可以口服青霉素或阿莫西林（50mg/kg，最大1g，每日一次）10天來(lái)治療。除了抗生素之外，不要使用其他藥物，一般也完全沒(méi)有必要輸液治療。對(duì)青霉素過(guò)敏患者，可給予口服紅霉素，克拉霉素、克林霉素10天或口服5天阿奇霉素。國(guó)內(nèi)外迄今尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的A族鏈球菌，故青霉素仍是極有效、安全、廉價(jià)的首選抗生素。在美國(guó)大約5%～10％的這些細(xì)菌是對(duì)紅霉素和相關(guān)藥物（阿奇霉素和克拉霉素）耐藥，但在某些國(guó)家中耐藥菌可達(dá)10％以上。服用抗生素24小時(shí)后就會(huì)退燒，也不再具有傳染性了，但要堅(jiān)持使用夠整個(gè)療程。發(fā)熱，頭痛，咽喉疼痛是可以用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬來(lái)對(duì)癥治療，這可以減少疼痛和發(fā)熱的癥狀。兒童不可使用阿司匹林，因?yàn)樗稍黾尤鹗暇C合征風(fēng)險(xiǎn)。多喝水、吃冷飲、家里使用加濕器也對(duì)咽喉炎有好處。4、關(guān)于A組鏈球菌（GAS）UpToDate臨床顧問(wèn)：GAS是兒童和青少年細(xì)菌性咽炎最常見(jiàn)的病原體，在5-15歲兒童中，15%-30%的咽炎是由GAS引起。在溫帶氣候地區(qū)，冬季和初春是GAS咽炎的發(fā)病高峰期。在這兩個(gè)季節(jié)，多達(dá)35%-40%的兒童和青少年咽炎病例是由GAS引起。GAS咽炎最常見(jiàn)于學(xué)齡兒童，但也可見(jiàn)于更幼小的兒童，尤其在他們接觸過(guò)學(xué)齡兒童時(shí)。一項(xiàng)meta分析顯示，因咽痛就診于門(mén)診或急診科的兒童(＜18歲)中，GAS的匯總感染率為37%。5歲以下兒童GAS的感染率為24%。建議滿足以下條件的兒童和青少年進(jìn)行GAS微生物學(xué)檢查：1）體格檢查發(fā)現(xiàn)急性扁桃體咽炎(紅、腫和/或滲液)或猩紅熱樣皮疹的證據(jù)且沒(méi)有病毒感染的癥狀和體征，如鼻卡他、結(jié)膜炎、咳嗽、聲音嘶啞、前部口炎、散在的潰瘍性病變或水皰，以及腹瀉。2）有在家或?qū)W校與GAS感染者接觸史或所在社區(qū)GAS感染率較高且有GAS感染癥狀，包括：≥3歲的兒童–咽炎、發(fā)熱、頭痛、腹痛、頸前淋巴結(jié)腫大壓痛，以及腭部瘀點(diǎn)。＜3歲的兒童–長(zhǎng)時(shí)間流鼻涕、頸前淋巴結(jié)腫大壓痛和低熱[如，＜38.3℃]，尤其是兒童接觸過(guò)GAS感染者時(shí)?；純貉释磿r(shí)，不能僅憑某個(gè)癥狀或體征可靠地診斷GAS咽炎。一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，雖然單個(gè)表現(xiàn)(如猩紅熱樣皮疹、腭部瘀點(diǎn)、扁桃體腫大、頸部淋巴結(jié)腫大壓痛)會(huì)使GAS咽炎的可能性增加至50%以上，但不能確診。同樣，即使是納入多種臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特征的臨床GAS評(píng)分系統(tǒng)，敏感性和特異性也不足以在疑似GAS感染的兒童和青少年中代替微生物學(xué)檢查。3）疑似ARF或鏈球菌感染后腎小球腎炎。5、A族鏈球菌快速檢測(cè)（咽拭子）因?yàn)锳族鏈球菌性咽炎的癥狀經(jīng)常類似于病毒性咽喉感染的癥狀（而病毒感染不應(yīng)使用抗生素治療），所以當(dāng)懷疑孩子有細(xì)菌感染的時(shí)候，有必要進(jìn)行咽喉取樣培養(yǎng)或其他檢測(cè)，以確定診斷并指導(dǎo)治療。國(guó)內(nèi)有些大醫(yī)院可以提供A族鏈球菌快速檢測(cè)（咽拭子）來(lái)判斷是否為鏈球菌感染。如果孩子出現(xiàn)了猩紅熱的皮疹，高水平的皮膚科醫(yī)生往往可以根據(jù)皮疹準(zhǔn)確判斷。如果你的孩子僅僅是流鼻涕、咳嗽及喉嚨痛，這是不需要進(jìn)行檢測(cè)的，因?yàn)檫@些都是病毒感染的癥狀。而血常規(guī)一般無(wú)法準(zhǔn)確判斷鏈球菌感染。6、關(guān)于抗鏈球菌溶血素O鏈球菌感染需要通過(guò)查鏈球菌咽拭子，而不是查抗鏈球菌溶血素O(anti-streptolysinO,ASO)，后者的升高一般出現(xiàn)在鏈球菌感染之后。ASO滴度隨患者年齡、季節(jié)及地理位置而變化。健康小學(xué)兒童的滴度通常為200-300U/mL(Todd溶血法測(cè)得)，而無(wú)癥狀咽部鏈球菌攜帶者的滴度通常非常低，只略高于可檢出水平。發(fā)生鏈球菌性咽炎后，抗體反應(yīng)大約在4-5周達(dá)到高峰。非化膿性并發(fā)癥，如風(fēng)濕熱和鏈球菌感染后腎小球腎炎，通常發(fā)生在疾病的第2周或第3周。因此，在最初懷疑非化膿性并發(fā)癥時(shí)檢測(cè)1次滴度，并在大約2周后再檢測(cè)1次滴度，這樣做可能有用。隨后幾個(gè)月內(nèi)抗體滴度迅速降低，6個(gè)月后下降減慢。大約80%的鏈球菌感染后腎小球腎炎患者表現(xiàn)出抗鏈球菌溶血素滴度升高，但這并不能作為腎小球受損嚴(yán)重程度的指標(biāo)。對(duì)于懷疑腎小球腎炎但未檢測(cè)到ASO滴度的患者，應(yīng)立即檢查其他抗鏈球菌抗體，如抗DNaseB(感染后6-9個(gè)月內(nèi)都可檢測(cè)到)、鏈激酶和抗透明質(zhì)酸酶。如果評(píng)估2種抗原，大約90%鏈球菌感染后腎小球腎炎患者的檢查結(jié)果為陽(yáng)性；如果評(píng)估3種抗原，大約95%的患者檢查結(jié)果為陽(yáng)性。
猩紅熱皮疹處理猩紅熱是A組β型溶血性鏈球菌感染引起。典型的皮疹是均勻分布的彌漫性充血性針尖大小丘疹，摸起來(lái)有砂紙感，皮膚按壓褪色，孩子多數(shù)也有癢感。皮疹多在24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，先從耳后、頸部開(kāi)始，遜色遍及胸部及全身，發(fā)熱48小時(shí)達(dá)到高峰，皮疹消褪后有脫屑。孩子往往還伴有“咽峽炎”、“楊梅舌”等表現(xiàn)。處理意見(jiàn)：a、看醫(yī)生，看醫(yī)生，看醫(yī)生，重要的事情說(shuō)三遍。猩紅熱的皮疹并不可怕，最可怕的是遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如風(fēng)濕熱，可引起心臟瓣膜病變等，因此早期需要使用抗生素殺滅致病菌，首選青霉素，口服可選擇阿莫西林，而且需要吃滿10天。b、孩子瘙癢明顯，可用溫度低一點(diǎn)的水浸泡或冷毛巾冷敷來(lái)緩解癢感，時(shí)間不超過(guò)10分鐘。切記不需用沐浴露、肥皂，以免加重刺激。還可涂抹爐甘石、地奈德乳膏等緩解癢感，也可嘗試口服抗組胺藥物如氯雷他定。衣褲應(yīng)寬松，不能穿化纖或絨布內(nèi)衣褲，以免加重癢感。床褥應(yīng)保持清潔、干燥、松軟、平整。有大片脫皮時(shí)需用消毒剪刀剪掉，不能用手強(qiáng)行剝離，以免引起皮膚感染。
兒童猩紅熱（含圖片）有10%的表現(xiàn)為鏈球菌性扁桃體炎的兒童被診斷為猩紅熱。它是由釋放鏈球菌熱原性外毒素（紅原毒素）的A組β溶血性鏈球菌的某些菌株引起的。對(duì)毒素過(guò)敏的患者可能會(huì)出現(xiàn)與猩紅熱相關(guān)的典型皮疹。大多數(shù)兒童在軀干上部出現(xiàn)皮疹前1-2天有發(fā)燒和喉嚨痛。除手掌和腳底外，皮疹遍布全身，呈典型的口周蒼白。這與一些病毒性疹的發(fā)展較慢不同。皮疹的特點(diǎn)是相互融合的、紅色的、按壓會(huì)發(fā)白的細(xì)斑，類似曬傷，呈砂紙狀丘疹（圖）。在皮膚皺褶，如腋窩、肘窩前窩和臀部皺褶處，可能會(huì)出現(xiàn)紅色的、按壓不發(fā)白的線狀疹（帕氏線）?？赡軙?huì)出現(xiàn)上顎瘀點(diǎn)，以及舌乳頭發(fā)紅及腫脹，外層為白色外觀（白草莓舌）。白色外層脫落后，呈現(xiàn)草莓舌外觀。幾周后，皮疹消退，接著是皮膚脫皮，尤其是面部、皮膚皺褶、手和腳，可能會(huì)持續(xù)4-6周。咽拭子培養(yǎng)是診斷A組鏈球菌感染的首選方法，其敏感性為90%～95%，但這并不總是實(shí)用的。臨床醫(yī)生通常使用快速抗原試驗(yàn)，其敏感性約為86%。當(dāng)高度懷疑A組鏈球菌感染，但但快速抗原檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)，可采用培養(yǎng)。青霉素是鏈球菌感染的首選治療方法。對(duì)青霉素和頭孢菌素過(guò)敏者可口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物（紅霉素、阿奇霉素[Zithromax]）或克林霉素來(lái)治療。