康復科

什么是斜頸？先天性肌性斜肌是一種良性的兒童骨關節(jié)肌肉畸形常見病，俗稱“歪脖子”。其分類有：①腫塊型：最嚴重的類型，患側胸鎖乳突肌探及肌性纖維化腫塊（頸部纖維瘤），頸部主動、被動關節(jié)活動度受限；②肌緊張型：患側胸鎖乳突肌僅觸及肌肉攣縮，頸部關節(jié)活動度受限；③姿勢型：程度最輕，僅有頭部歪斜的表現，但無胸鎖乳突肌腫塊、肌緊張以及被動關節(jié)活動受限。臨床上絕大多數都以肌性斜頸為主，但我們也需要與下列疾病進行鑒別：a.先天性骨性斜頸，像頸椎半椎體、齒狀突畸形、頸椎間融合、顱底凹陷等先天性骨性畸形也會引起斜頸，頸部活動受限。我們可通過X線、CT或MRI檢查鑒別。b.眼性斜頸，屈光不正、斜視、上斜視麻痹、外直肌麻痹、眼球震顫癥等可引起斜頸，在視力矯正后斜頸可消失。我們可以去眼科視力檢查鑒別。2.斜頸的危害？①顏面部不對稱，影響美觀；②由于長期一側著床導致斜頭；③由于長期頸椎活動受限，會導致頸椎側畸形及胸椎代償性側凸；④由于斜頸患兒雙眼不在同一水平位，可能出現繼發(fā)性斜視；⑤由于繼發(fā)性畸形導致外觀不佳，會隨著年齡的增長對其心理發(fā)育起負面作用。3.斜頸有什么治療方法？早期的治療手段包括按摩，牽伸治療，主被動的關節(jié)活動，肌力訓練，肌效貼，電刺激，矯形器等。其中牽伸治療是應用最為廣泛，也是斜頸早期首選治療方法。如果治療到一歲半還沒達到臨床治愈，可考慮外科手術介入。4.斜頸需要治療多長時間及預后怎樣？家長都會關心自己寶寶要是得了斜頸要多長時間才能康復。一般來說，斜頸治療時間需要半年左右。姿勢性斜頸越早發(fā)現治療周期就越短，對于腫塊性和肌緊張性的患兒，有研究提示，出生后1個月內接受治療的斜頸患兒，90%可以在2個半月內恢復正常的頸部關節(jié)活動度，出生1個月后的才治療的患兒，治療時間大概需要6個月左右，3-6個月后才發(fā)現并治療，治療需要半年以上，而且最可能需要外科手術的介入；而出生6月后才開始干預的，治療時間更長，而且可能有少部分患兒不能恢復正常的頸部關節(jié)活動度。越早治療，效果越好。斜頸患兒的預后都是比較良好的，一般來說，我們在患兒達到臨床治愈后，也應定期復查，追蹤到患兒1歲半，防止再次出現斜頸。5.斜頸患兒的日常生活應注意什么？①家庭康復早期應保證一定的牽伸治療量；②哺乳時，患兒取患側臥位(患側在下方)；③睡覺時頭盡量保持在中立位或下巴轉向患側；④視聽覺的刺激也要來自患側上方；⑤橫抱嬰兒也是患側在下。本文系徐開壽醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

（一）概述腦性癱瘓（cerebral palsy）是一種終身性疾病，是繼脊髓灰質炎得到控制后導致兒童肢體殘疾的最常見原因，隨著患兒生長發(fā)育，其功能障礙還可能產生不同類型、不同程度的繼發(fā)性損害，給家庭和社會帶來沉重的負擔。近20年來，一方面由于產科技術、圍產醫(yī)學、新生兒醫(yī)學的發(fā)展，高危新生兒特別是有神經損傷的低體重早產兒存活率提高，另一方面由于許多高危因素仍然難以防治，腦性癱瘓的發(fā)生率不僅沒有下降，反而有上升趨勢，約為2‰。流行病學調查發(fā)現：早產兒腦性癱瘓的發(fā)生率幾乎是足月兒的50倍，缺氧缺血性腦病中17.95％出現腦損傷的表現，其中主要是腦性癱瘓，約為正常兒的40倍；腦性癱瘓病兒中，男性略多于女性，兩者的比值大約在1.13：1至1.57：1之間；出生體重越低，患腦性癱瘓的可能性越大；早產兒發(fā)病明顯高于足月兒；多胎兒比單胎兒發(fā)病率高；母親年齡大于40歲以上者，小兒患腦性癱瘓的概率較高，母親分娩次數大于5次以上者發(fā)病率也高。腦性癱瘓運動障礙的程度與腦功能紊亂出現的時間、部位和程度相關。根據腦性癱瘓患兒的活動受限程度，粗大運動功能分級系統（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）把腦性癱瘓分成五個等級（見表5-1），該系統通過評價患兒在日常生活中坐、體位轉移和移動的能力，來客觀地反映粗大運動功能障礙對日常生活能力的影響。根據異常運動的特征，腦性癱瘓分為5種類型：①痙攣型（spastic），以錐體系受損為主；②不隨意運動型（dyskinetic），以錐體外系受損為主，不隨意運動增多，表現為手足徐動，舞蹈樣動作，肌張力不全，震顫等；③共濟失調型（ataxic），以小腦受損為主；④肌張力低下型（hypotonic），往往是其它類型的過渡形式；⑤混合型（mixed），以上某幾種類型同時存在，各類型臨床癥狀有輕有重，或大致相同，并且多為痙攣型與不隨意運動型混合。痙攣型在腦性癱瘓中最常見，約占70%，根據癱瘓部位又可分為以下5種情況：①偏癱（hemiplegia），半側肢體受累；②雙癱（diplegia），四肢受累，上肢輕，以雙下肢受累為主；③四肢癱（quadriplegia），四肢受累，上下肢受累程度相似；④單癱（monoplegia），單個肢體受累；⑤三肢癱（triplegia），三個肢體受累。表5-1 粗大運動功能分級系統等級標準I能夠不受限制地行走；在完成更高級的運動技巧上受限II能夠不需要使用輔助器械行走；但在室外和社區(qū)內行走受限III使用輔助器械行走；在室外和社區(qū)內行走受限IV自身移動受限；兒童需要被轉運或在室外和社區(qū)內使用電動器械行走V使用輔助技術，自身移動仍然嚴重受限（二）病因腦性癱瘓的病因尚不明確，一般認為是多種危險因素所致,主要有早產、低體重、胎兒腦缺血梗死、窒息、宮內感染、高膽紅素血癥、新生兒痙攣和新生兒腦血管障礙等。腦性癱瘓是由多種病因引起的綜合征，其病理生理改變與病因有關。各種先天因素所致的腦發(fā)育障礙，可見腦部有彌漫性病變、不同程度的腦萎縮、腦室擴大、神經細胞減少和膠質細胞增生等；早產兒缺血缺氧性腦病時可引起室管膜下出血、腦室白質軟化和腦貫通畸形；足月兒缺血缺氧性腦病時可引起栓塞樣改變，腦壞死多見于皮質深層或白質內，逐漸形成瘢痕性腦回，或軟化形成囊樣改變；有的還可見到髓鞘發(fā)育不良，內囊部位的神經纖維組織受累，以及基底節(jié)病變等。（三）臨床表現腦性癱瘓的致病因素很多，其腦部受到損害的時期和部位也不一樣，因此，腦性癱瘓患兒的臨床表現也多種多樣，并且其臨床表現還會隨著年齡的增長，以及腦性癱瘓共患病（如癲癇、行為異常）等因素的影響，其臨床表現也可能隨之改變。各類型腦性癱瘓患兒一般都具有如下五種臨床表現：1.粗大運動和（或）精細運動發(fā)育落后，主要表現為里程碑式的動作發(fā)育落后、不對稱，如抬頭、翻身、坐位、爬行、姿勢轉換、站立與步行、抓握、捏功能、手眼協調性等發(fā)育落后；2.運動模式異常，主要表現在運動中姿勢不正常，其運動的速度、流暢性、協調性等運動質量也受到較大影響；3.主動運動減少，主要表現為四肢的自主運動減少；4.肌張力異常，常表現為肌張力增高、減低或不穩(wěn)定；5.反射異常：表現為原始反射延緩消失或持續(xù)存在，保護性反射減弱或不出現。不同的腦性癱瘓類型也有其相應臨床表現特征，具體如下：1.痙攣型 以腦部的錐體系受到損傷為主，表現為肢體肌張力增高。被動活動其肢體時，往往阻力明顯，例如：做踝關節(jié)背屈被動運動時，其阻力尤其明顯；以及有腱反射亢進，踝陣攣陽性等病理體征。該類兒童常表現為上肢屈肌張力增高，肩關節(jié)內收，肘關節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關節(jié)屈曲，大拇指內收，手指屈曲，難于打開，雙上肢向身體中線活動困難。下肢大腿內收，髖屈曲，膝關節(jié)反張或屈曲攣縮，踝關節(jié)跖屈，足外翻或內翻。病情較重患兒，俯臥位時，抬頭困難，髖膝關節(jié)屈曲，呈“頭低臀高”姿勢；仰臥位時，頭后仰，常挺肚子；坐位時，喜歡跪坐，站位時，常有髖屈曲，膝反張或屈曲，腳后跟不著地；步行時，常有肌肉緊張步態(tài)，如“剪刀腿”步態(tài)、尖足步態(tài)、蹲伏步態(tài)（屈膝屈髖）等；這類兒童因長期處于多組肌群力量失調狀態(tài)，隨著年齡增長，還會出現軟組織、關節(jié)攣縮，骨骼畸形等，如跟腱短縮，髖膝關節(jié)屈曲攣縮等。2.不隨意運動型 以腦部的錐體外系受到損傷為主，不受控制的運動增多，可表現為手足徐動、舞蹈樣動作、肌張力不穩(wěn)定、肌強直和震顫等。表現為手足徐動的患兒，最明顯的特征就是頭部與四肢出現不隨意運動；在患兒做某種動作時，常常會發(fā)現患兒的動作夾雜著許多多余動作，四肢、頭部在不停地晃動，而自己沒有一定的控制能力；在任何一個有目的的活動中都伴隨著明顯的、不能自我控制的上下左右、不定方向的晃動，即便是在患兒安靜時也停不下來，睡覺時不隨意運動消失。表現為肌強直的患兒，最明顯的特征是全身肌張力顯著增高，主動與對抗肌群的肌張力均明顯增高，肌張力呈“鉛管狀或齒輪狀”增高，肢體僵硬，活動減少，腱反射不亢進。表現為震顫的患兒，常有四肢震顫，多為靜止、姿勢性震顫。3.共濟失調型 以腦部的小腦受到損傷為主，表現為喝醉酒一樣的步態(tài)，不能走直線，步態(tài)不穩(wěn)、搖晃，行走時兩足間的距離加寬，四肢動作不協調，上肢常有意向震顫。4.肌張力低下型 表現為軀干及四肢軟綿綿，肌肉無力，隨著成長，往往過渡為其它類型；缺乏抗重力的能力而造成自主性運動的能力低下，維持抗重力的姿勢非常困難。仰臥位時，腦性癱瘓患兒的上肢、下肢均處于外展外旋的狀態(tài)，頭部偏向一側，看起來的好象一只“青蛙”，俗稱“青蛙姿勢”。 5.混合型以上某幾種類型同時存在，各類型臨床癥狀有輕有重，或者大致相同?；旌闲投酁榀d攣型與不隨意運動型混合。（四）診斷和預后腦性癱瘓的診斷主要依據病史及體格檢查。病史中首先要了解有無引起腦性癱瘓的危險因素，詳細詢問患兒的發(fā)育過程，特別是里程碑式的動作發(fā)育有無落后，運動模式有無異常，注意了解患兒的發(fā)病時間及病情進展情況，其癥狀一般在嬰兒期出現。體格檢查時，要重點檢查患兒的運動功能水平、運動模式有否異常、運動發(fā)育是否均衡和對稱、關節(jié)活動范圍、肌張力、神經反射，以及雙側是否對稱等。CT、MRI、腦電圖等神經影像學及電生理檢查不能做為腦性癱瘓診斷的依據，但可協助了解腦性癱瘓的病因和判定病情，以及了解是否合并癲癇等。腦性癱瘓的具體診斷條件如下：1.引起腦性癱瘓的腦損傷為非進行性，并且引起運動障礙的病變部位在腦部，“腦”是腦干、間腦、端腦、小腦及其神經聯絡的總稱。2.腦性癱瘓的致病因素及其繼之的腦異常發(fā)育或病理損害過程，發(fā)生在生命周圍非常早期階段，癥狀在嬰兒期出現。3.腦性癱瘓一定以運動殘損為主導，只是殘損臨床表型可不同，如肌痙攣、肌張力異常、共濟失調、平衡功能缺陷、隨意運動功能缺陷等；然而，對于諸多的伴發(fā)癥，如癲癇、智力缺陷、感覺障礙、認知障礙、語言障礙、行為異常、精神障礙等等，則可能發(fā)生，也可能不發(fā)生4.腦的早期發(fā)育異常和損害是“靜止的”—即不在進一步惡化，其障礙將“靜止性”伴隨腦性癱瘓患兒終生永久存在，但其臨床表現并不是靜止不變，并且隨著生長發(fā)育，患兒由于肌群之間力量不均衡、痙攣肌群與骨骼生長速度不一致、生物力學對線（alignment）不佳等，還可導致肌腱攣縮、骨關節(jié)畸形和疼痛等進一步障礙。在診斷腦性癱瘓時，還需與下述疾病鑒別：發(fā)育遲緩、神經肌肉系統疾病、智力低下、腦白質營養(yǎng)不良、先天性代謝病、先天性韌帶松弛癥等。有研究提示半數以上的腦性癱瘓患兒可應付基本的日常社會生活，患兒隨著年齡的增長，其社會生活能力有明顯提高，但與同年齡段正常兒童相比，其差距卻更加明顯；活動受限程度越重的患兒，其社會生活能力表現越差；偏癱型腦性癱瘓、GMFCSⅠ級水平的患兒社會生活能力接近正常的約占80%，具備相關能力與同齡人一起在常規(guī)學校就讀；患兒的GMFCS分級水平與其社會生活能力呈負相關，活動受限程度越重的腦性癱瘓患兒，其社會生活能力表現越差；幼兒期社會生活能力接近正常的腦性癱瘓患兒約占75%，隨著年齡增長，其社會生活能力有明顯提高，但與同年齡段正常兒童相比，其差距卻更加明顯。

●睡姿不對、早產、先天性斜頸等都會導致嬰兒頭顱不對稱●4個月以內的寶寶頭顱形狀不對稱可通過調整睡姿、抱姿等矯正，大于4個月的寶寶要使用專業(yè)手段矯正這是一個看臉的時代，無論你承認與否，顏值高低對一個人的自信、社交能力均有不同程度的影響。如果我們的孩子一出生就出現了頭顱不對稱、整張臉都是歪的，眼睛一只大一只小，額頭往外凸……這可怎么辦？有的父母認為調整睡姿、多讓孩子俯臥、側臥就能將孩子的頭型“睡好”，其實不然。記者從廣州市婦女兒童醫(yī)療中心開設的華南地區(qū)首個嬰兒頭顱重塑門診了解到，如果孩子的月齡已經超過4個月，而且他本身還伴有斜頸、顱縫早閉等問題，那么無論怎么睡，也難以矯正孩子的頭顱畸形。而且隨著孩子年齡增大，頭骨越來越結實，矯正的成功率就越來越低?！斑@些孩子需要經過專業(yè)的檢測和評估，制定個體化的治療方案，必要時還需定制特定的矯正器。否則錯過了最佳時機，孩子的頭型就定型了?！痹撻T診負責人、市婦兒中心康復科主任徐開壽介紹說。文/廣州日報記者黎蘅 通訊員周密早產兒更易遭遇頭顱畸形誰都想自己的孩子又萌又漂亮，而頭型正是決定孩子臉型、五官是否對稱的關鍵。除了天生麗質，新生寶寶的頭型很多時候還與外部環(huán)境的影響有關。據徐開壽介紹，在眾多外來因素中，長期的固定睡姿是頭顱畸形的最主要原因。新生兒頭骨柔軟，如果長期保持一個姿勢睡覺，頭部與床或枕頭相接觸的部位長期受壓，就會使這部分的顱骨生長受限，從而呈現出扁平的外觀。而且新生兒的生長發(fā)育非常快，隨著顱骨的生長以及受壓方向不同的影響，其他沒被壓著的地方，例如額部、對稱的枕部就可能會隆起來、凸出去，從而加重顱骨外觀上的不對稱，出現頭顱畸形。美國就有數據顯示，自上世紀90年代初以來，為減少嬰兒猝死綜合征的發(fā)生，美國兒科學會建議父母幫助嬰兒使用“仰臥睡姿”。隨著這個建議的推廣，嬰兒猝死綜合征的發(fā)生率減少了40%，但嬰兒頭顱不對稱的發(fā)生率則上升了13%，可見睡姿對頭顱的影響。其次，頭顱畸形在早產兒、斜頸患兒中更為多見?！扒罢呤且驗轭^骨比足月兒更柔軟，而且他們在溫箱治療期間，為方便監(jiān)控和治療，常常是仰臥著，小腦袋轉向一側，致使側枕骨長期受壓。有些孩子在溫箱要睡十多天甚至一個月，時間久了，就會出現斜頭畸形。”而斜頸患兒，則是由于一側胸鎖乳突肌緊張，頭部常常屈向異常一側，同時向正常一側旋轉，這樣“奇怪”的姿勢也會使一側枕骨長期受壓而出現斜頭畸形。除此以外，顱縫早閉、多胞胎、頸椎畸形和產傷等因素都會造成寶寶頭顱畸形。3D掃描 設計個體化矯正方案徐開壽指出，寶寶頭型歪歪斜斜，除了影響外觀，還會導致一系列后遺癥，如因為頭顱不對稱引起兩側顏面不對稱、顳下頜關節(jié)不對稱、斜視、脊柱側彎等。碰到這種情況，爸爸媽媽們應該怎么辦？最近，廣州市婦兒中心開設的華南地區(qū)首家嬰兒頭顱重塑門診，就專門為頭顱不對稱的寶寶們提供矯正治療。記者了解到，頭顱形態(tài)的后天發(fā)育及塑形絕大多數要在孩子1歲內完成。要矯形，首先要對孩子頭顱畸形的情況有一個科學客觀的準確評估。第一步，是要先從不同角度（包括前方、側方、頂部）觀察嬰兒的頭部外觀，初步了解頭部形態(tài)的特點，并觀察嬰兒眼睛、耳朵、鼻子、面頰部的對稱性。事實上，這種目測家長在家里就應該定期對寶寶進行評估。而在?？崎T診，除了目測，醫(yī)生還會利用非接觸式激光掃描數據采集系統，收集寶寶頭顱的表面數據。醫(yī)生拿著一個類似于小型攝像機的儀器對孩子的頭顱進行掃描，對頭顱形狀進行定量、定性的3D測量。檢查過程中孩子不痛不癢，可以坐在家長的膝蓋或小椅子上玩耍，不知不覺間檢查就做完了。根據測量所得的數據，醫(yī)生會對寶寶的頭顱形態(tài)做出診斷并提出個性化的矯形建議。大于4個月光靠調整睡姿不奏效徐開壽告訴記者，測量結果不同的孩子，其矯正方案也是不同的。醫(yī)學上對頭顱形狀不對稱進行了分級：1級無需治療；2級屬于輕度，需要監(jiān)測；3級和4級屬于中度，需要治療；5級屬于重度，需要治療。一般來說，4個月以內的嬰兒，如果出現頭顱形狀不對稱，可以通過調整睡姿、抱姿等方法，使顱骨較突出的部位較多地受壓，從而起到矯正的效果。例如孩子的頭顱畸形屬于舟狀頭，就要多仰臥，如果屬于扁頭，就要多側臥。但是，如果嬰兒發(fā)現頭顱畸形時已超過了4個月，他們自主活動頭部的能力越來越強，要想經常把他們固定一種睡姿是很困難的，因此這時光靠調整睡姿就很難矯正頭顱畸形。這時，醫(yī)生會建議使用嬰兒顱骨矯形固定器。這種矯形器的外形就像一個小小的頭盔，材質是高分子有機化合物，通過采集孩子頭顱形狀的數據進行個性化的定制。這種頭盔孩子需要連續(xù)佩戴3~6個月，每天最少戴23小時，使頭顱所有突出的部位與矯形器接觸，限制其生長，并預留空間給予頭顱扁平部位生長，從而提高頭型的均衡性與對稱性，改善嬰兒的頭部形態(tài)。這種矯正方法的有效率在90%以上。據了解，這種頭盔目前只能通過國內采集數據，然后把數據發(fā)送到美國定制，所以費用比較昂貴，整個治療過程大概需要2萬多元。在佩戴頭盔后的2~4周時間內，孩子要回醫(yī)院復診，觀察矯正的效果，并進行調整。嬰兒頭顱重塑門診診療流程第一步：患兒到市婦兒中心兒童康復理療?？崎T診就診，由醫(yī)生評估嬰兒是否存在頭顱形狀不對稱。第二步：治療師對嬰兒進行頭顱三維掃描，評估其頭顱形狀不對稱的嚴重程度，并制定相應的康復方案。第三步：病情需要的話，可以根據顱骨三維掃描數據制作顱骨矯形固定器，耗時約兩周。第四步：每月返院復查，佩戴顱骨矯正固定器的嬰兒每兩周復查，再進行一次顱骨三維掃描，并根據掃描所得的數據調整康復方案。貼心指引：怎樣睡出好頭型？對于天生麗質擁有好頭型的寶寶，父母們也別掉以輕心哦，如果在新生兒期經常讓寶寶保持一個姿勢睡覺，也是很容易把頭型睡壞的?！百I個定型枕給寶寶能睡出好頭型嗎？”對此，專家們一致表示，不建議新生兒使用定型枕，一來對頭型的幫助不大，二來還可能引發(fā)其他問題，例如窒息等?！白詈玫霓k法就是在寶寶清醒的時候多讓他們趴著，成俯臥位。”來源: 廣州日報作者: 黎蘅全文鏈接http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3Mjk3ODkwNA==&mid=2650463255&idx=3&sn=801d9bc8d5d1d7a37611f584cc1e939a&mpshare=1&scene=5&srcid=1215e2JpRapyva95GHYzcs9B#rd