甲狀腺外科

吃藥是個很麻煩的事，大多充滿無奈。我也因?yàn)楦哐獕旱膯栴}，深受其害。那甲狀腺手術(shù)后能不吃藥嗎？對于術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)甲減的病友、術(shù)前無甲減，但甲狀腺手術(shù)范圍接近雙葉全切的病友，術(shù)后肯定終身服藥；對于術(shù)前功能正常，術(shù)后甲狀腺保留不到一葉的病友，除非殘留的甲狀腺功能特別強(qiáng)大，可維持正常的甲狀腺功能，甚至甲亢，絕大多數(shù)病友需終身服藥；對于術(shù)前甲狀腺功能正常，手術(shù)切除甲狀腺組織小于一葉（包括一側(cè)甲狀腺腺葉切除、單側(cè)甲狀腺部分切除、和雙葉小部分切除），如果在不服用優(yōu)甲樂或雷替斯一月以上，甲狀腺功能能保持正常，可不服藥；對于甲狀腺癌術(shù)后患者：全甲狀腺切除后，肯定終身服藥；甲狀腺腺葉+峽部切除患者，在抑制治療10年后，在優(yōu)甲樂或雷替斯停藥1月以上，能甲狀腺功能正常，可不服藥。（幾率不到50%）；部分病人做了甲狀腺腺葉切除+腺葉切除，在不吃藥的情況下，甲狀腺功能能達(dá)到抑制治療的水平，可不吃藥。希望病友有機(jī)會成為不吃藥一族！

鎖骨下腔鏡甲狀腺手術(shù)因經(jīng)過胸鎖乳突肌熊骨頭、鎖骨頭間隙進(jìn)入操作界面，不切斷頸闊肌，不打開頸白線，術(shù)后頸前區(qū)不適感少。因鎖骨阻擋效應(yīng)小，能很好的顯露中央?yún)^(qū)下界，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)好于腋窩腔鏡。值得臨床推廣！適應(yīng)癥：1）甲狀腺結(jié)節(jié)及腺瘤等良性病變，直徑小于6厘米2）分化型甲狀腺癌，要求腫瘤最大徑小于4厘米?或腫瘤突破甲狀腺包膜的微小外侵病灶?或僅侵犯頸前帶狀肌如胸鎖乳頭肌?或有轉(zhuǎn)移單淋巴結(jié)較小（小于或等于3cm）且無包膜外侵的淋巴結(jié)3）患者有頸部不留疤痕的美容手術(shù)要求禁忌癥及相對禁忌癥：禁忌癥：（1）明顯的甲狀腺包膜外侵犯（2）多發(fā)或較大的中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3）有頸部手術(shù)病史或放射治療史相對禁忌癥：（1）伴Grave病或橋本甲狀腺炎的巨大甲狀腺腫（2）胸骨后甲狀腺腫無錫地區(qū)需要考慮此手術(shù)術(shù)式的患者，可到江蘇省江原醫(yī)院（錢榮路18號）找鄒賢副主任醫(yī)師就診，門診日期是每周一全天外科專家門診

但超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)或頸淋巴結(jié)可疑惡性時，醫(yī)生會建議病人行甲狀腺結(jié)節(jié)及頸淋巴結(jié)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查(US-FNAC)，檢查目的在于明確甲狀腺結(jié)節(jié)良性還是惡性，或頸淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移。經(jīng)常病人會有顧慮：穿刺是否很痛啊？穿刺是否要住院啊？穿了是否會導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移??？ 在《2015版美國甲狀腺協(xié)會甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌治療指南》中有如下建議“ 1.結(jié)節(jié)最大徑>1cm,超聲高度考慮或中度惡性,強(qiáng)烈推薦US-FNAC. 2.結(jié)節(jié)最大徑>1.5cm,超聲低度考慮惡性,弱推薦US-FNAC. 3.結(jié)節(jié)最大徑>2cm,超聲極度考慮惡性,弱推薦US-FNAC，對于此類結(jié)節(jié)不穿刺病檢，超聲隨訪也行 對于臨床工作中，對于1cm<最大徑>0.5cm,高度考慮惡性,只要超聲醫(yī)生能穿刺到,也會建議病人行US-FNAC.對于考慮要進(jìn)行US-FNAC的患者,先要請穿刺醫(yī)生評估,是否能穿刺到(如果結(jié)節(jié)位于甲狀腺的上極、淋巴結(jié)位于頸血管的后方、結(jié)節(jié)為多發(fā)鈣化成分，有時就無法穿刺獲得標(biāo)本），在我們單位，在甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺病檢的同時會同時行BRAF基因V600e、Tert基因檢測，部分會檢測K-ras基因或印跡基因檢測，以提高病檢的準(zhǔn)確性。通過細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到95%以上。也就是說，穿刺結(jié)果考慮是惡性腫瘤，99%以上是惡性的（假陽性的幾率極低）；如果穿刺結(jié)果是良性的，有近5%可能是惡性的，只是因操作的原因未很好的檢測到標(biāo)本。在我單位如果穿刺病理學(xué)檢查考慮良性或疑似惡性，但BRAF基因V600e提示突變，也被認(rèn)為結(jié)節(jié)為惡性腫瘤，建議手術(shù)。當(dāng)孤立實(shí)質(zhì)性甲狀腺結(jié)節(jié)，印跡基因3極以上，甲狀腺濾泡癌的可能性增大，也建議手術(shù)。穿刺病檢最大的好處在于避免不必要的甲狀腺切除，杜絕不必要的手術(shù)并發(fā)癥。對于頸側(cè)區(qū)清掃對于患者創(chuàng)傷較大，穿刺明確是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，再行頸側(cè)區(qū)清掃，能減少患者不必要的創(chuàng)傷。 FNA在有以下情況暫緩操作： 1.長期口服阿司匹林或華法林等抗凝藥物，需停用3-7天后方可行FNA 2.具有出血傾向的。 3.患者不能合作的 4.穿刺針途徑可能損傷重要血管 5.皮膚感染、女性月經(jīng)期等。 操作在局麻下進(jìn)行，無需住院，操作前無需空腹。甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)穿刺后不會因穿刺良性結(jié)節(jié)變惡性，由于穿刺導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移的概率微乎其微。 解讀穿刺結(jié)果的Bethesda體系規(guī)范報(bào)告 診斷分級 惡性風(fēng)險(xiǎn) 臨床管理不能診斷/不滿意 5-10% 3-6月重復(fù)FNA良性 0-3% 隨診意義不明確的非典型細(xì)胞/意義不明確的濾泡性病變 10-30% 重復(fù)FNA或手術(shù)濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤 25-40% 分子檢測或手術(shù)可疑惡性 50-70% 手術(shù)惡性 97-99% 手術(shù)