神經(jīng)外科

2024年7月1.門診時間：每周一上午，神經(jīng)外科，腦血管病專科門診；2.門診地點：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院昌崗院區(qū)（廣州市海珠區(qū)昌崗東路250號）一號樓（門診樓）三樓神經(jīng)外科711診室。3.掛號時間：提前八天的20:00可以預(yù)約掛號。4.溫馨提示：提前預(yù)約掛號；5.預(yù)約掛號方法：微信、電話（020-12320）、APP、支付寶。6.微信預(yù)約掛號流程：1）關(guān)注醫(yī)院微信公眾號：微信搜索“廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院”公眾號，或掃碼關(guān)注公眾號；2）點擊菜單“我的賬號-電子健康卡”。首診患者新建電子健康卡，已有門診號的患者綁定健康卡；3）點擊菜單“患者服務(wù)--門診服務(wù)--在線掛號--昌崗院區(qū)--神經(jīng)外科--腦血管病?？崎T診--周一上午--佟志勇”按提示預(yù)約后進(jìn)行支付；4）繳費成功后系統(tǒng)將在微信“服務(wù)通知”中推送成功預(yù)約信息；5）就診者憑該信息提前15分鐘到診區(qū)服務(wù)臺報到、候診。7.電話預(yù)約：致電020-12320，按人工語音服務(wù)提示預(yù)約。就診者提前15分鐘到診區(qū)服務(wù)臺報到、候診即可。

中國醫(yī)大一院神經(jīng)外科佟志勇血泡樣動脈瘤（Blood Blister-like Aneurysm, BBA)常見于頸內(nèi)動脈C2段背側(cè)。迥異于常見的顱內(nèi)囊性動脈瘤，BBA瘤壁的細(xì)胞成分較少，主要由極薄的血栓構(gòu)成。 BBA的治療難度和風(fēng)險明顯高于常見的顱內(nèi)囊性動脈瘤，是對神經(jīng)外科醫(yī)生的極大挑戰(zhàn)。文獻(xiàn)中70%為顯微外科手術(shù)治療，30%為介入手術(shù)治療，致殘率17%，死亡率15%，復(fù)發(fā)率21%。血泡：Chimame, ちまめ，血豆，Blood blister 常見的外科治療方式包括：夾閉術(shù)，包裹＋夾閉術(shù)，曠置＋動脈吻合術(shù)，動脈縫合術(shù)，支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，密網(wǎng)支架植入術(shù)，覆膜支架植入術(shù)等。BBA夾閉術(shù)平行于頸內(nèi)動脈C2段的走行BBA包裹+夾閉術(shù)夾閉部分頸內(nèi)動脈壁 文獻(xiàn)中僅有五個動脈縫合術(shù)治療BBA的病例：Yanaka 2002（一例），Joo 2006（兩例），Lee 2009（一例），Vashu 2009（一例）。其中四例預(yù)后良好，一例重殘。典型病例介紹 2014年8月，中國醫(yī)大一院神經(jīng)外科，使用動脈縫合技術(shù)治療破裂BBA的典型病例。術(shù)后七個月DSA隨訪顯示：動脈瘤完全消失?；颊呋謴?fù)正常生活。中年，男性，典型的SAH起病右側(cè)頸內(nèi)動脈造影顯示：BBA位于C2段背外側(cè)治療經(jīng)過復(fù)合手術(shù)室，術(shù)中球囊臨時阻斷右側(cè)頸內(nèi)動脈近心端；右側(cè)翼點入路，硬膜外咬除前床突，擴大手術(shù)空間；術(shù)中所見：右側(cè)頸內(nèi)動脈C2段被血塊覆蓋，恐怖！小心清除血塊，確認(rèn)動脈瘤位于C2段背外側(cè)；動脈瘤近心端瘤壁為頸內(nèi)動脈外膜的延續(xù)；動脈瘤的其余部分為一團血栓，未見完整的動脈瘤壁；用8-0單絲尼龍線，縫合BBA基底部的頸內(nèi)動脈；術(shù)中DSA顯示：血泡樣動脈瘤消失，頸內(nèi)動脈C2段中度狹窄追加顳淺動脈－大腦中動脈吻合術(shù)。術(shù)后隨訪術(shù)后七個月隨訪DSA顯示：右側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段無狹窄，未見動脈瘤復(fù)發(fā)患者恢復(fù)正常生活結(jié)論：破裂的頸內(nèi)動脈C2段背側(cè)血泡樣動脈瘤的療效有待提高；動脈縫合術(shù)屬于顱內(nèi)動脈重建技術(shù)，是值得重視的治療方案之一；由于需要縫合BBA起始部附近的正常動脈壁，因此必然造成頸內(nèi)動脈狹窄。在治療今后的病例時，可先行顳淺動脈－大腦中動脈吻合術(shù)，然后縫合BBA。本例術(shù)后七個月造影顯示：頸內(nèi)動脈C2段管徑恢復(fù)正常，BBA完全消失。表明頸內(nèi)動脈血管壁的重新塑形能力，同時也提示：需要進(jìn)一步3DDSA隨訪確認(rèn)C2段動脈管壁的穩(wěn)定性。本文系佟志勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

1概述 面肌痙攣是指一側(cè)或雙側(cè)面部肌肉 （眼輪匝肌、表情肌、口輪匝?。?反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、不自主的抽搐，在情緒激動或緊張時加重，嚴(yán)重時可出現(xiàn)睜眼困難、口角歪斜以及耳內(nèi)抽動樣雜音。 面肌痙攣包括典型面肌痙攣和非典型面肌痙攣兩種，典型面肌痙攣是指痙攣癥狀從眼瞼開始，并逐漸向下發(fā)展累及面頰部表情肌等下部面肌，而非典型面肌痙攣是指痙攣從下部面肌開始，并逐漸向上發(fā)展最后累及眼瞼及額肌。臨床上非典型面肌痙攣較少，絕大多數(shù)都是典型面肌痙攣。 面肌痙攣好發(fā)于中老年，女性略多于男性，但發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。面肌痙攣雖然大多位于一側(cè)，但雙側(cè)面肌痙攣也并非罕見。 2診斷與鑒別診斷 2.1 面肌痙攣診斷 面肌痙攣的診斷主要依賴于特征性的臨床表現(xiàn)。對于缺乏特征性臨床表現(xiàn)的病人需要借助輔助檢查予以明確，包括電生理檢查、影像學(xué)檢查、卡馬西平治療試驗。 電生理檢查包括肌 電 圖 （electromyography，EMG） 和 異 常 肌 反 應(yīng)（abnormal muscle response，AMR） 或稱為側(cè)方擴散反應(yīng) （lateral spread response，LSR） 檢測。在面肌痙攣病人中，EMG 可記錄到一種高頻率的自發(fā)電位（最高每秒可達(dá) 150 次），AMR 是面肌痙攣特有的異常肌電反應(yīng)，AMR 陽性支持面肌痙攣診斷。 影像學(xué)檢查包括 CT 和 MRI，用以明確可能導(dǎo)致面肌痙攣的顱內(nèi)病變，另外三維時間飛越法磁共振血管成像 （3D-TOF-MRA） 還有助于了解面神經(jīng)周圍的血管分布。面肌痙攣病人在疾病的開始階段一般都對卡馬西平治療有效 （少部分病人可出現(xiàn)無效），因此，卡馬西平治療試驗有助于診斷。 2.2 面肌痙攣的鑒別診斷 面肌痙攣需要與雙側(cè)眼瞼痙攣、梅杰綜合征、咬肌痙攣、面癱后遺癥等面部肌張力障礙性疾病進(jìn)行鑒別。 ①雙側(cè)眼瞼痙攣：表現(xiàn)為雙側(cè)眼瞼反復(fù)發(fā)作的不自主閉眼，往往雙側(cè)眼瞼同時起病，病人常表現(xiàn)睜眼困難和眼淚減少，隨著病程延長，癥狀始終局限于雙側(cè)眼瞼。 ②梅杰綜合征：病人常常以雙側(cè)眼瞼反復(fù)發(fā)作的不自主閉眼起病，但隨著病程延長，會逐漸出現(xiàn)眼裂以下面肌的不自主抽動，表現(xiàn)為雙側(cè)面部不自主的異常動作，而且隨著病情加重，肌肉痙攣的范圍會逐漸向下擴大，甚至累及頸部、四肢和軀干的肌肉。 ③咬肌痙攣：為單側(cè)或雙側(cè)咀嚼肌的痙攣，病人可出現(xiàn)不同程度的上下頜咬合障礙、磨牙和張口困難，三叉神經(jīng)運動支病變是可能的原因之一。 ④面癱后遺癥：表現(xiàn)為同側(cè)面部表情肌的活動受限，同側(cè)口角不自主抽動以及口角與眼瞼的連帶運動，依據(jù)確切的面癱病史可以鑒別。 3術(shù)前評估 3.1 電生理學(xué)評估 術(shù)前電生理評估有助于面肌痙攣的鑒別診斷和客觀了解面神經(jīng)與前庭神經(jīng)的功能水平，有條件的醫(yī)院應(yīng)積極開展。 3.2 影像學(xué)評估 面肌痙攣病人在接受微血管減壓 （MVD） 手術(shù)之前必須進(jìn)行影像學(xué)評估，最好選擇 MRI 檢查，對于無法接受 MRI 檢查的病人應(yīng)該進(jìn)行頭顱 CT 掃描。 MRI 檢查的意義在于明確可能導(dǎo)致面肌痙攣的顱內(nèi)病變，如 腫 瘤、腦 血 管 畸 形（AVM）、顱底畸形等，MRI 檢查的重要意義還在于明確與面神經(jīng)存在解剖接觸的血管，甚至顯示出血管的類別、粗細(xì)以及對面神經(jīng)的壓迫程度。 但必須指出的是，MRI 檢查顯示的血管并不一定是真正的責(zé)任血管，同時 3D-TOF-MRA 檢查陰性也不 是 MVD 手 術(shù) 的 絕 對 禁 忌 證，只 不 過 對 于 3DTOF-MRA 檢查陰性的病人選擇 MVD 需要更加慎重，需要再次檢查病人的面肌痙攣診斷是否確切，必要時應(yīng)參考電生理學(xué)評估結(jié)果。 4治療 4.1 藥物治療 ①面肌痙攣治療的常用藥物包括卡馬西平 （得理多）、奧卡西平以及安定等 [23]。其中，卡馬西平成人最高劑量不應(yīng)超過 1200 mg/d。備選藥物為苯妥英鈉、氯硝安定、巴氯芬、托吡酯、加巴噴丁及氟哌啶醇等。 ②藥物治療可減輕部分病人面肌抽搐癥狀。 ③面肌痙攣藥物治療常用于發(fā)病初期、無法耐受手術(shù)或者拒絕手術(shù)者以及作為術(shù)后癥狀不能緩解者的輔助治療。對于臨床癥狀輕、藥物療效顯著，并且無藥物不良反應(yīng)的病人可長期應(yīng)用。 ④藥物治療可有肝腎功能損害、頭暈、嗜睡、白細(xì)胞減少、共濟失調(diào)、震顫等不良反應(yīng)，如發(fā)生藥物不良反應(yīng)即刻停藥。特別指出的是，應(yīng)用卡馬西平治療有發(fā)生剝脫性皮炎的風(fēng)險，嚴(yán)重的剝脫性皮炎可危及生命。 4.2 肉毒素注射 4.2.1 常 用 藥 物 ： 注 射 用 A 型 肉 毒 毒 素（botulinum toxin A）。主要應(yīng)用于不能耐受手術(shù)、拒絕手術(shù)、手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)、藥物治療無效或藥物過敏的成年病人。當(dāng)出現(xiàn)療效下降或嚴(yán)重不良反應(yīng)時應(yīng)慎用。過敏性體質(zhì)者及對本品過敏者禁止使用。 4.2.2 用法及用量： 采用上瞼及下瞼肌肉多點注射法，即上、下瞼的內(nèi)外側(cè)或外眥部顳側(cè)皮下眼輪匝肌共 4 或 5 點。如伴面部、口角抽動還需于面部中、下及頰部肌內(nèi)注射 3 點。依病情需要，也可對眉部內(nèi)、外或上唇或下頜部肌肉進(jìn)行注射。每點起始量為 2.5 U/0.1 ml。 注射 1 周后有殘存痙攣者可追加注射；病情復(fù)發(fā)者可作原量或加倍量 （5.0 U/0.1 ml）注射。但是，1 次注射總劑量應(yīng)不高于 55 U，1 個月內(nèi)使用總劑量不高于 200 U。 4.2.3 療效： 90% 以上的病人對初次注射肉毒素有效，1 次注射后痙攣癥狀完全緩解及明顯改善的時間為 1~8 個月，大多集中在 3~4 個月，而且隨著病程延長及注射次數(shù)的增多，療效逐漸減退。 兩次治療間隔不應(yīng)少于 3 個月，如治療失敗或重復(fù)注射后療效逐步降低，應(yīng)該考慮其他治療方法。因此，肉毒素注射不可能作為長期治療面肌痙攣的措施。需要指出的是，每次注射后的效果與注射部位選擇、注射劑量大小以及注射技術(shù)是否熟練等因素密切相關(guān)。 4.2.4 不良反應(yīng)： 少數(shù)病人可出現(xiàn)短暫的癥狀性干眼、暴露性角膜炎、流淚、畏光、復(fù)視、眼瞼下垂、瞬目減少、瞼裂閉合不全、不同程度面癱等，多在 3～8 周內(nèi)自然恢復(fù)。反復(fù)注射肉毒素病人將會出現(xiàn)永久性的眼瞼無力、鼻唇溝變淺、口角歪斜、面部僵硬等體征。 4.2.5 注意事項： 發(fā)熱、急性傳染病者、孕婦和 12 歲以下兒童慎用；在使用本品期間禁用氨基糖苷類抗生素；應(yīng)備有 1∶1000 腎上腺素，以備過敏反應(yīng)時急救，注射后應(yīng)留院內(nèi)短期觀察。 4.3 微血管減壓 為目前治療面肌痙攣最有效的手段。 4.3.1 醫(yī)院及科室應(yīng)具備的條件： ①醫(yī)院應(yīng)具備獨立的神經(jīng)外科建制。②具備開展顯微外科手術(shù)的設(shè)備 （顯微鏡） 及器械。③CT 及 MRI，有條件的單位應(yīng)配備神經(jīng)電生理監(jiān)測的設(shè)備及人員。④應(yīng)由掌握嫻熟顯微手術(shù)技術(shù)的高年資神經(jīng)外科醫(yī)師完成。 4.3.2 手術(shù)適應(yīng)證： ①原發(fā)性面肌痙攣診斷明確，經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 排除繼發(fā)性病變。②面肌痙攣癥狀嚴(yán)重，影響日常生活和工作，病人手術(shù)意愿強烈。③應(yīng)用藥物或肉毒素治療的病人，如果出現(xiàn)療效差、無效、藥物過敏或毒副作用時應(yīng)積極手術(shù)。 ④MVD 術(shù)后復(fù)發(fā)的病人可以再次手術(shù)。⑤MVD 術(shù)后無效的病人，如認(rèn)為首次手術(shù)減壓不夠充分，而且術(shù)后 AMR 檢測陽性者，可考慮早期再次手術(shù)。隨訪的病人如癥狀無緩解趨勢甚至逐漸加重時也可考慮再次手術(shù)。 4.3.3 手術(shù)禁忌證： ①同一般全麻開顱手術(shù)禁忌證。②嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或重要器官功能障礙 （心、肺、腎臟或肝臟） 病人。③高齡病人選擇 MVD 手術(shù)應(yīng)慎重。 5療效評價 面肌痙攣術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn)，共分四級： ①痊愈 （excellent）：面肌痙攣癥狀完全消失。 ②明顯緩解（good）：面肌痙攣癥狀基本消失，只是在情緒緊張激動時，或特定面部動作時才偶爾誘發(fā)出現(xiàn)，病人主觀滿意，以上兩級均屬“有效”。 ③部分緩解（fair）：面肌痙攣癥狀減輕，但仍比較頻繁，病人主觀不滿意。 ④無效 （poor）：面肌痙攣癥狀沒有變化，甚至加重。對于無效和部分緩解的病人，建議復(fù)測 AMR，如果 AMR 陽性則建議盡早再次手術(shù)；相反，如果復(fù)測 AMR 陰性，則可以隨訪或者輔助藥物、肉毒素治療。 7并發(fā)癥防治 腦神經(jīng)功能障礙 腦神經(jīng)功能障礙主要為面癱、耳鳴、聽力障礙，少數(shù)病人可出現(xiàn)面部麻木、聲音嘶啞、飲水嗆咳、復(fù)視等。腦神經(jīng)功能障礙分為急性和遲發(fā)性兩種，急性腦神經(jīng)功能障礙發(fā)生在手術(shù)后的 3 d 之內(nèi)，手術(shù) 3 d 以后出現(xiàn)的腦神經(jīng)功能障礙是遲發(fā)性腦神經(jīng)功能障礙，絕大多數(shù)遲發(fā)性腦神經(jīng)功能障礙發(fā)生在術(shù)后 30 d 之內(nèi)。