何建行
主任醫(yī)師 教授
院長(zhǎng),胸外科主任
胸外科徐鑫
主任醫(yī)師
副院長(zhǎng)
胸外科李樹(shù)本
主任醫(yī)師 教授
4.2
胸外科崔飛
主任醫(yī)師
4.2
胸外科薛興陽(yáng)
主任醫(yī)師
3.9
胸外科劉君
主任醫(yī)師 教授
3.8
腫瘤內(nèi)科楊海虹
主任醫(yī)師 副教授
3.6
胸外科吳哲凡
主任醫(yī)師 教授
3.7
胸外科楊德康
主任醫(yī)師 教授
3.7
胸外科李富驪
主任醫(yī)師
3.6
邱源
主任醫(yī)師
3.6
胸外科張?chǎng)?/p>
主任醫(yī)師
3.6
胸外科成向陽(yáng)
主任醫(yī)師
3.6
胸外科陳漢章
主任醫(yī)師
3.6
胸外科殷偉強(qiáng)
主任醫(yī)師
3.6
胸外科邵文龍
主任醫(yī)師
3.6
胸外科王煒
主任醫(yī)師
3.6
胸外科張滿
主任醫(yī)師
3.6
胸外科彭桂林
副主任醫(yī)師
3.6
胸外科韋兵
副主任醫(yī)師
3.6
李卓毅
副主任醫(yī)師
3.6
胸外科肖東
副主任醫(yī)師
3.6
胸外科黃俊
副主任醫(yī)師
3.6
胸外科黃杰周
主治醫(yī)師 研究員
3.6
胸外科李京沛
主治醫(yī)師
3.6
胸外科郝哲學(xué)
主治醫(yī)師
3.6
胸外科江瀧
主治醫(yī)師
3.6
胸外科勞深
主治醫(yī)師 講師
3.6
胸外科曾源
主治醫(yī)師
3.6
胸外科郭志華
主治醫(yī)師
3.6
賀苗
主治醫(yī)師
3.6
胸外科艾卿
醫(yī)師
3.5
胸外科陳學(xué)煒
醫(yī)師
3.5
梁文華
摘要:在氣管部分切除重建術(shù)這一高難度、高復(fù)雜度且高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中,重建吻合口的管理對(duì)患者的術(shù)后療效及長(zhǎng)期生活質(zhì)量具有重要影響。然而,迄今為止,關(guān)于氣管重建術(shù)圍術(shù)期吻合口管理策略的詳盡研究仍然缺乏。本文綜述了氣管重建術(shù)圍術(shù)期的管理策略,涵蓋了術(shù)前評(píng)估、手術(shù)實(shí)施方案等方面,并提出了未來(lái)研究的發(fā)展方向和所面臨的挑戰(zhàn),旨在為臨床醫(yī)師提供一份系統(tǒng)的氣管重建術(shù)圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(jiàn)。正氣管部分切除重建術(shù)是極具難度并伴隨高風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜手術(shù),其中,重建吻合口痊愈是該手術(shù)順利施行的關(guān)鍵之一。術(shù)后吻合口感染、撕裂、瘺等并發(fā)癥,都將直接影響患者的手術(shù)療效及術(shù)后生活質(zhì)量,甚至危及生命;對(duì)于高齡、長(zhǎng)段氣管病變、合并糖尿病、吻合口張力大等患者,吻合口的管理及其并發(fā)癥的防治更應(yīng)得到重視[1-2]。自1886年Küster首次實(shí)施氣管部分切除重建術(shù)以來(lái),這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)與完善,并應(yīng)用于氣管腫瘤、氣管插管后狹窄以及先天性氣管狹窄等疾病的治療[3-5]。20世紀(jì)上半葉,氣管腫瘤以及氣管插管后狹窄的治療需求為氣管重建術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ);20世紀(jì)50年代初,全球范圍內(nèi)脊髓灰質(zhì)炎大流行,通氣輔助治療方法得到普及應(yīng)用;而在20世紀(jì)中后葉,大量接受過(guò)通氣輔助治療的患者出現(xiàn)氣管插管后狹窄,亟需進(jìn)行氣管狹窄段切除重建治療,在一定程度上推動(dòng)了氣管重建技術(shù)的再次進(jìn)步[3-4]。雖然該技術(shù)目前已經(jīng)相對(duì)成熟,但其臨床應(yīng)用仍面臨氣管切除長(zhǎng)度受限和重建吻合口愈合困難等問(wèn)題的制約。其中,吻合口并發(fā)癥一直是影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率的重要因素;吻合口并發(fā)癥一旦發(fā)生,患者可能需要接受再次手術(shù)、氣管切開(kāi)、氣管支架等額外治療,并造成呼吸、發(fā)聲、飲食等功能障礙,影響短期、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量,甚至危及生命[1,4-7]。因此,為確保吻合口愈合良好、預(yù)防吻合口并發(fā)癥,氣管重建術(shù)患者圍術(shù)期期間,需要詳盡的術(shù)前評(píng)估、精確的手術(shù)實(shí)施及標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后監(jiān)測(cè)管理。然而,至今尚無(wú)詳盡的文獻(xiàn)報(bào)道完整的氣管重建術(shù)圍術(shù)期吻合口管理策略,本文就這一主題進(jìn)行探討。1、術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估主要包括頸過(guò)屈/過(guò)伸位的數(shù)字放射攝影(DR)、頸胸部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(contrast-enhancedcomputedtomography,CE-CT)、頸胸部增強(qiáng)磁共振成像(CE-MRI)、纖維支氣管鏡,以確定氣管病變位置、受累范圍、管腔狹窄程度、腫瘤對(duì)鄰近腔道的侵犯程度[8-10]。纖維支氣管鏡檢是必不可少的,術(shù)前應(yīng)在內(nèi)鏡下估算管腔內(nèi)徑、判斷實(shí)施氣管插管麻醉的可能性,并鉗取靶區(qū)病變相應(yīng)組織行病理活檢,必要時(shí)可使用經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)超聲。若纖維支氣管鏡評(píng)估氣管阻塞超過(guò)正常管腔的80%,應(yīng)視情況采取內(nèi)鏡下局部病灶切除、支架置入等治療手段以及時(shí)解除氣道梗阻甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn),為根治性手術(shù)提供時(shí)間。在進(jìn)行氣管重建手術(shù)的策略設(shè)計(jì)時(shí),病變的位置與范圍是決定性的關(guān)鍵因素[1]。一般認(rèn)為,氣管在其縱軸上下滑動(dòng)的幅度約3.0cm,屈頸時(shí)幾乎全部氣管可移入胸腔內(nèi)[7]。Mulliken和Grillo的人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí),當(dāng)人體頸部屈曲15°~35°時(shí),通過(guò)對(duì)氣管旁軟組織實(shí)施剝離松解,可實(shí)現(xiàn)4.0cm以?xún)?nèi)的氣管切除后一期無(wú)張力吻合重建,若病變范圍大于此切除限度則難以實(shí)現(xiàn)[6]。因此,術(shù)前關(guān)于患者年齡、頸部活動(dòng)范圍和頸部病理狀況(頸椎病、頸部手術(shù)史等)的資料是必不可少的,特別是針對(duì)頸段氣管病變患者?;颊叩恼w健康狀況亦是氣管重建策略設(shè)計(jì)的重要因素。有糖尿病、自身免疫性疾病、氣道鈣化疾病或既往新輔助治療史、既往氣管操作史(如接受過(guò)氣管切開(kāi)套管置入、氣管造口、T型管置入、氣管內(nèi)支架置入等操作)的患者,吻合口愈合不良及術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率增加[1,11-12]。糖尿病導(dǎo)致微血管循環(huán)受損,減少吻合口血液灌注,進(jìn)一步導(dǎo)致吻合口愈合不佳,因此圍術(shù)期控制血糖正常水平尤為重要;術(shù)前使用類(lèi)固醇類(lèi)藥物并不能預(yù)防氣道水腫,反而會(huì)影響傷口愈合,術(shù)前2~4周應(yīng)盡可能停用這類(lèi)藥物,若必須使用,應(yīng)采用低劑量;當(dāng)患者存在氣道鈣化時(shí),鈣質(zhì)嚴(yán)重浸潤(rùn)會(huì)使氣道僵硬、不暢,難以進(jìn)行塑形而使兩端不能完全重建;新輔助治療可能引發(fā)氣管周?chē)M織彌漫性纖維化反應(yīng)、組織間間隙消失、血管脆性增加,臨床經(jīng)驗(yàn)提示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性增加。Wright等[11]的研究發(fā)現(xiàn),有既往氣管操作史的患者手術(shù)結(jié)果較差,包括使用過(guò)氣管T型管、支架的患者,異物存在可能會(huì)導(dǎo)致氣道局部炎癥并擴(kuò)大氣道損傷范圍,自膨脹金屬支架尤其容易產(chǎn)生炎癥和局部肉芽組織,當(dāng)有炎癥或纖維化存在時(shí),可能需要等到這些病理變化減少或消退后再進(jìn)行手術(shù),當(dāng)支架放置離喉部過(guò)近時(shí),可能會(huì)造成損傷而無(wú)法進(jìn)行手術(shù),且患者若術(shù)前接受過(guò)氣管部位的手術(shù)治療,剩余氣管的質(zhì)量和炎癥均會(huì)限制氣管活動(dòng)度,從而進(jìn)一步限制切除長(zhǎng)度。除此以外,小兒的氣道比較脆弱,相比于成人更不耐受重建張力,且可切除的氣管長(zhǎng)度更有限,患兒的氣管重建術(shù)應(yīng)慎重考慮設(shè)計(jì)[1,11,13]。對(duì)于氣管原發(fā)惡性腫瘤患者而言,雖然氣管切除重建術(shù)是唯一的根治性治療方案,但是當(dāng)存在多個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)、氣管受累超過(guò)50%、縱隔侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至無(wú)法切除的器官等情況時(shí),需要采取姑息性治療方案,如內(nèi)鏡下治療、化學(xué)治療、放射性治療、免疫治療等以緩解癥狀[14]。對(duì)于有氣管插管風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤復(fù)發(fā)、二次手術(shù)、氣管網(wǎng)狀狹窄的患者,包括消融術(shù)、擴(kuò)張術(shù)、T型管和氣管支架在內(nèi)的內(nèi)窺鏡治療是其首選治療方法,而非手術(shù)治療[15]。氣管重建手術(shù)實(shí)施策略2.1??重建手術(shù)入路的選擇氣管全程跨越頸胸及隆突,切除重建依據(jù)病變部位及累及程度選擇不同的手術(shù)入路。因此,術(shù)前主刀醫(yī)師必須親自實(shí)施纖維支氣管鏡檢查,以確認(rèn)病變累及長(zhǎng)度與范圍[8-10,16]。頸段氣管切除重建通常行胸骨上切跡上方橫切口,若需要暴露更多的遠(yuǎn)端氣管,也可通過(guò)擴(kuò)大為倒“T”型切口或胸骨柄劈開(kāi)以實(shí)現(xiàn)[16-17]。(1)胸段氣管于無(wú)名靜脈水平上方或部分位于胸廓入口處,屬于胸內(nèi)上段,選擇倒“T”形氣管頸胸交界部切口及入路。(2)胸段氣管于無(wú)名靜脈水平下方或部分位于隆突處,屬于胸內(nèi)中下段,可選擇經(jīng)右胸入路,成熟的電視胸腔鏡技術(shù)、機(jī)器人輔助技術(shù)具備其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[18],術(shù)前根據(jù)不同病變位置選擇相應(yīng)的肋間切口放置器械或機(jī)械臂。(3)長(zhǎng)段胸段氣管、氣管累及隆突或隆突累及左主支氣管切除重建,通常采用胸骨正中切口,術(shù)中需打開(kāi)心包及松解肺門(mén)以充分暴露切除范圍[9,19]。2.2??基于多學(xué)科融合的重建操作2.2.1??基于氣管血供的操作氣管的血供是由多個(gè)節(jié)段性血管負(fù)責(zé),并且沿氣管的長(zhǎng)軸向上下延伸,形成分支。在實(shí)施氣管重建手術(shù)時(shí),外科醫(yī)師必須謹(jǐn)慎精細(xì)操作,以保護(hù)這些關(guān)鍵的節(jié)段性血管,保證剩余氣管段的血液供應(yīng);血管的損傷可能會(huì)導(dǎo)致局部缺血,進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),尤其是吻合口愈合問(wèn)題[20-21]。2.2.2??基于氣管解剖結(jié)構(gòu)的操作氣管由多個(gè)“C”形軟骨環(huán)構(gòu)成,這些軟骨環(huán)之間的間隙由平滑肌和其他軟組織所填充,為血管提供了進(jìn)入氣管的通道,并在氣管壁內(nèi)形成了一個(gè)豐富的血管網(wǎng)絡(luò)。因此,在手術(shù)過(guò)程中,除了要避免損傷血管的進(jìn)入點(diǎn),還需要維護(hù)氣管壁內(nèi)的血管網(wǎng)絡(luò),這對(duì)于保持氣管的健康和正常功能至關(guān)重要;吻合口高張力也會(huì)損害重建處的血液灌注,導(dǎo)致重建處氣管壁的局部缺血,術(shù)后易出現(xiàn)吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[20-21]。2.2.3??基于內(nèi)鏡影像評(píng)估的操作氣管重建術(shù)中盡可能保留氣管長(zhǎng)度,不做非必要的切除[19],術(shù)中實(shí)時(shí)內(nèi)鏡評(píng)估非常關(guān)鍵。評(píng)估實(shí)際切除范圍時(shí),需術(shù)中實(shí)時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡,評(píng)估并明確切除范圍的上緣、下緣,“雙鏡”聯(lián)合,使手術(shù)臺(tái)上的主刀醫(yī)師精確辨別、標(biāo)記切除位點(diǎn)。此外,側(cè)向狹窄、先天性氣管狹窄、長(zhǎng)節(jié)段氣管狹窄可采取滑動(dòng)氣管成形術(shù),分離組織后需要測(cè)量氣管狹窄長(zhǎng)度,術(shù)中纖維支氣管鏡實(shí)時(shí)評(píng)估確定狹窄中點(diǎn)與狹窄范圍,對(duì)其精準(zhǔn)切除修剪后兩端滑動(dòng)才能確保重建吻合口的愈合[19]。2.2.4??基于吻合口張力評(píng)估的操作切除長(zhǎng)度4.0cm以?xún)?nèi)的氣管可實(shí)現(xiàn)低張力吻合重建。然而,相對(duì)長(zhǎng)節(jié)段的氣管切除重建則應(yīng)考慮施行松解操作。根據(jù)Richardson等[19]和He等[22]的既往報(bào)道,針對(duì)不同節(jié)段的氣管重建患者,術(shù)中選擇性實(shí)施舌骨上的喉松解、肺門(mén)松解、心包松解等操作,可使氣管可切除范圍提高至氣管總長(zhǎng)度的50%。(1)喉松解:通過(guò)對(duì)喉部的結(jié)締組織和肌肉附件松解,使得氣管向上移動(dòng),舌骨上的喉松解術(shù)可以提供1.0~2.0cm的額外長(zhǎng)度;(2)肺門(mén)松解:通過(guò)松解肺門(mén)區(qū)域的結(jié)構(gòu)(如肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管),使下段氣管和主支氣管獲得更大范圍的滑動(dòng),為切除重建額外提供約2.0~3.0cm的長(zhǎng)度;(3)下肺韌帶松解:解剖游離下肺韌帶,能讓肺整體向上移動(dòng)1.5~2.5cm,減少吻合口張力。2.2.5??基于吻合方式及縫線的選擇氣管重建有多種吻合方式,依據(jù)病灶位置及其切除范圍,重建具體方式可采用端端吻合、端側(cè)吻合、疊套吻合重建等[8,23-24]。需要指出的是氣管縫合前,為減少?gòu)埩Γg(shù)者應(yīng)首先在兩氣管斷端的兩側(cè)壁各全層地縫置2-0Vicryl手術(shù)縫線,達(dá)到牽引縫線的作用。吻合順序方面:若選擇4-0Vicryl線間斷縫合,先縫合張力較小的區(qū)域,打結(jié)時(shí)把線結(jié)置于氣管壁外側(cè);若選擇連續(xù)縫合方法,可選擇3-0或4-0Prolene先縫合吻合口最深部的區(qū)域,而后依據(jù)整體吻合口徑線調(diào)整[8-9,23]。必要時(shí)可使用神經(jīng)拉鉤等精細(xì)器械,調(diào)整線的位置和張力,以確保吻合正確且牢固。氣管的吻合重建需保證氣管殘端切緣整齊、黏膜對(duì)合緊密,所有的縫線打結(jié)完畢后,需要進(jìn)行30~35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)壓力的漏氣測(cè)試以檢查吻合口的密閉性。2.2.6??吻合口包埋及材料的選擇對(duì)吻合口實(shí)施自體組織包埋操作是減少氣管重建吻合口術(shù)后并發(fā)癥的有效方法之一。吻合口包埋材料包括頸前肌群肌瓣、胸鎖乳突肌肌瓣、肋間肌肌瓣、縱隔胸膜、胸腺、心包前脂肪、大網(wǎng)膜瓣等,這些自體組織包埋縫合至吻合口后,將為其提供額外的“保護(hù)層”,有助于吻合口周?chē)卵苌?、提供營(yíng)養(yǎng)并促進(jìn)其愈合,并在一定程度上保證氣道的連續(xù)性,并起到將其與鄰近器官隔開(kāi)的作用,可以有效避免吻合口動(dòng)脈瘺、靜脈瘺、食管瘺的高危并發(fā)癥[25-26]。頸段氣管吻合口常用頸前肌群肌瓣進(jìn)行包埋,不推薦使用胸鎖乳突肌肌瓣,因其會(huì)導(dǎo)致患者頭頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限,影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量;胸段氣管的吻合口常采用縱隔胸膜進(jìn)行包埋,而大網(wǎng)膜瓣因其豐富的血管供應(yīng)而受到推崇,被認(rèn)為是促進(jìn)新生血管形成的優(yōu)良材料。尤其對(duì)于糖尿病等微血管循環(huán)受損的患者,大網(wǎng)膜瓣在吻合口愈合方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。然而,使用大網(wǎng)膜瓣進(jìn)行吻合口包埋需要高超的外科技術(shù)。當(dāng)吻合口張力極高時(shí),可使用胸大肌肌瓣進(jìn)行吻合口包埋,其面積大、供血佳、裁剪面積充分,但是實(shí)際操作相對(duì)難度較高,并對(duì)患者具有一定的創(chuàng)傷性,需要詳盡的術(shù)前評(píng)估及考慮[25-26]。2.2.7??基于麻醉的策略與創(chuàng)新在以往的氣道重建手術(shù)中,通常使用傳統(tǒng)經(jīng)口氣管插管及反復(fù)跨術(shù)野的插管麻醉方式。術(shù)中氣管切開(kāi)后,主刀醫(yī)師將氣管導(dǎo)管插入氣管遠(yuǎn)端并連接到呼吸回路以實(shí)現(xiàn)繼續(xù)通氣,但是由于氣管插管干擾并阻礙了氣管重建,氣管內(nèi)導(dǎo)管?chē)?yán)重影響重建吻合的進(jìn)行,難以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)重建;同時(shí),麻醉科與胸外科醫(yī)師共用一個(gè)“靶器官”,因此操作被反復(fù)中斷;再者,反復(fù)氣管插管會(huì)導(dǎo)致喉頭水腫、氣管纖毛脫落、氣管黏膜損傷以及高壓肺通氣損傷。非氣管插管麻醉在氣管切除重建手術(shù)中可能比傳統(tǒng)插管麻醉更具有優(yōu)勢(shì)。因其避免了經(jīng)口氣管插管、跨術(shù)野插管的步驟[27],讓重建的吻合更精準(zhǔn)、術(shù)程更流暢,無(wú)需反復(fù)中斷操作;同時(shí),避免了氣管插管的干擾,讓重建更嚴(yán)謹(jǐn)、更細(xì)膩。該麻醉方法在氣管重建手術(shù)期間避免了氣管導(dǎo)管的阻礙,重建的靈活性和精確性明顯提高,從而一定程度上預(yù)防重建吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。2.3??術(shù)后康復(fù)與功能鍛煉除術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作外,術(shù)后監(jiān)測(cè)管理與并發(fā)癥的早期識(shí)別診斷也是氣管重建圍術(shù)期吻合口管理的關(guān)鍵。其包括術(shù)后短期監(jiān)測(cè)與長(zhǎng)期管理,需要醫(yī)、護(hù)、患多方共同協(xié)調(diào)配合來(lái)實(shí)現(xiàn),患者及其家屬的自我管理與醫(yī)、護(hù)間協(xié)同,從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[28]。2.3.1??術(shù)后體位手術(shù)切口縫閉后,保持患者頸部屈曲位,用2號(hào)韌帶線將頦下與胸骨前皮膚、頜下與兩側(cè)上胸部皮膚實(shí)施減張縫合,以避免術(shù)后患者過(guò)度緊張、頸部突然過(guò)度伸展導(dǎo)致的重建吻合口撕裂,但應(yīng)該警惕頸部持續(xù)過(guò)度彎曲所造成的脊髓缺血性損傷。該縫線應(yīng)維持至術(shù)后1~2周,患者行纖維支氣管鏡檢查術(shù)評(píng)估吻合口愈合情況后,愈合良好則可去除[17,19]。2.3.2??術(shù)后咳嗽、吞咽及語(yǔ)音功能鍛煉重建術(shù)后有效的咳嗽鍛煉與循序漸進(jìn)的吞咽功能鍛煉,對(duì)行復(fù)雜氣管重建患者術(shù)后功能康復(fù)相當(dāng)重要。行氣管重建術(shù)的患者常常會(huì)因?yàn)楹聿克[、氣道結(jié)構(gòu)發(fā)生變化和疼痛等因素而在術(shù)后出現(xiàn)吞咽功能障礙,進(jìn)食意愿明顯降低且難以自主進(jìn)食[29-30]。在這段時(shí)間內(nèi),患者將通過(guò)鼻胃管或胃造口術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,這種進(jìn)食方式通常需要維持1周左右,有時(shí)則需要更長(zhǎng)時(shí)間[31-32]。期間患者需要練習(xí)張口、鼓腮、舌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、軟腭抬升、聲帶閉合、用力吞咽等功能訓(xùn)練,并通過(guò)霧化治療保持氣道的濕化。拔除胃管后,患者需通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練,開(kāi)始少量多餐式地喝水和進(jìn)流質(zhì)飲食,并逐漸向普食過(guò)渡。但除此以外,從患者的角度而言,語(yǔ)音功能鍛煉和吞咽功能鍛煉也同樣重要,因其很大程度上影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[33-36]。在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中,各種量表的評(píng)估也很重要,包括評(píng)估語(yǔ)音功能的語(yǔ)音殘疾指數(shù)(VHI),評(píng)估吞咽功能的吞咽困難障礙指數(shù)(DHI),評(píng)價(jià)呼吸功能的視覺(jué)類(lèi)比呼吸困難評(píng)分法(VAS)[33,37-38]。2.4??術(shù)后吻合口的準(zhǔn)確評(píng)估2.4.1??術(shù)后吻合口的近期觀察與評(píng)估術(shù)后早期吻合口并發(fā)癥主要包括吻合口愈合不良、吻合口撕裂、吻合口瘺等情況。吻合口分離一般發(fā)生在術(shù)后5~21d內(nèi),主要原因一般為吻合口張力過(guò)大,由于吻合口前部的張力最大,大部分瘺發(fā)生在前部[39-41]。當(dāng)患者在臨床上出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、喘鳴、手術(shù)切口感染、皮下氣腫、胸骨前區(qū)皮溫升高時(shí),應(yīng)考慮為吻合口分離并立即進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估措施包括頸胸部CE-CT掃描和纖維支氣管鏡檢查??紤]到氣管二次手術(shù)的成功率極低,如果觀察到較小的吻合口瘺,在吻合口周?chē)凶泽w組織包埋的情況下,應(yīng)迅速采取抗生素治療、引流管引流控制感染、保持頸部屈度等措施,促進(jìn)吻合口自然愈合[39-41]。有研究[42]顯示高壓氧療可能有助于促進(jìn)和加速吻合口愈合。如果吻合口瘺口>5.0mm,除上述措施外,還需要考慮使用T型管進(jìn)行引流,待吻合口愈合后再移除T型管;如果是由于咳嗽或頸部過(guò)度伸展而導(dǎo)致的氣管分離,可以考慮進(jìn)行吻合口修復(fù)[39-41]。氣管吻合口瘺的發(fā)生包括氣管無(wú)名動(dòng)脈瘺和氣管食管瘺。氣管無(wú)名動(dòng)脈瘺并不常見(jiàn),可能是由于吻合口縫線線結(jié)或吻合口分離引起的炎癥和感染侵蝕到無(wú)名動(dòng)脈所致,一般會(huì)有前趨性出血;纖維支氣管鏡下可見(jiàn)氣管壁有搏動(dòng)性裸露區(qū)域;當(dāng)出血狀況嚴(yán)重時(shí),需進(jìn)行緊急手術(shù)干預(yù),術(shù)中要完全對(duì)動(dòng)脈實(shí)施修復(fù)縫合,并使用富含血供的自體組織將無(wú)名動(dòng)脈縫合處與氣管吻合口隔開(kāi)[40-41]。氣管食管瘺可能是由吻合口后壁膜部分離或氣道重建手術(shù)中造成的食管損傷引起,患者臨床上可出現(xiàn)咳嗽、吞咽困難和吸入性肺炎等表現(xiàn),可以通過(guò)纖維支氣管鏡檢查、食管鏡檢查或咽鋇餐檢查進(jìn)行診斷;在進(jìn)行瘺管修復(fù)手術(shù)之前,應(yīng)先使用抗生素、頸部及縱隔引流以清除炎癥與感染,在感染清除前可使用T型管或氣管造口術(shù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等臨時(shí)處理措施[40-41]。術(shù)后第7天常規(guī)復(fù)查纖維支氣管鏡檢查評(píng)估吻合口情況,這是早期識(shí)別吻合口并發(fā)癥的關(guān)鍵。纖維支氣管檢查是氣道吻合口愈合的黃金標(biāo)準(zhǔn),其在吻合口管理中常用于評(píng)估吻合口愈合情況,以及檢測(cè)氣管吻合口瘺、再狹窄等重建相關(guān)并發(fā)癥,但作為一種有創(chuàng)性操作,其并發(fā)癥依舊不容忽視[40,43]。CT可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)傷,可以用于術(shù)后患者肺不張、肺炎、胸腔積液等并發(fā)癥的檢查與評(píng)估[44]。2.4.2??術(shù)后吻合口的遠(yuǎn)期觀察與隨訪氣管重建吻合口術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為吻合口再狹窄、吻合口腫瘤復(fù)發(fā)等,而腔內(nèi)病變常規(guī)CT無(wú)法精準(zhǔn)判斷。因此,建議患者在術(shù)后第1、3、6個(gè)月及隨診時(shí),均行支氣管鏡檢查,其能有效地監(jiān)測(cè)吻合口狀態(tài)并對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行識(shí)別診斷[10]。若出現(xiàn)再狹窄,排除腫瘤復(fù)發(fā)原因,則可能是由吻合口缺血、炎癥壞死或局部肉芽組織增生所致,可以通過(guò)纖維支氣管鏡檢查以確診[39-41]。其可以通過(guò)剛性支氣管鏡下球囊擴(kuò)張來(lái)進(jìn)行臨時(shí)緩解治療,若緩解治療措施療效不持久或無(wú)效,可再考慮手術(shù)治療[41]。?3、氣管重建術(shù)的未來(lái)與挑戰(zhàn)雖然氣管重建手術(shù)已經(jīng)相對(duì)成熟,但在臨床應(yīng)用上仍然面臨著各種挑戰(zhàn)。隨著科技的發(fā)展,各類(lèi)手術(shù)機(jī)器人、3D生物打印等新技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用則可以一定程度上應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題。手術(shù)機(jī)器人輔助胸腔手術(shù)作為遠(yuǎn)程控制技術(shù),可以對(duì)很多傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)難以操作的空間進(jìn)行手術(shù),能夠克服醫(yī)師優(yōu)勢(shì)手與非優(yōu)勢(shì)手之間的不協(xié)調(diào),有效地避免手部震顫等問(wèn)題,同時(shí)能夠避免傳染病的傳播,并提供及時(shí)、適宜的治療;在吻合口管理方面,手術(shù)機(jī)器人輔助胸腔手術(shù)可以有效避免神經(jīng)、血管的損傷,但進(jìn)行氣道緊急操作仍然是一項(xiàng)挑戰(zhàn),這需要更精確的系統(tǒng)和高水平專(zhuān)家對(duì)其進(jìn)行把控[45]。當(dāng)下,機(jī)器人氣管鏡與機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)等技術(shù)日益成熟,有望在氣管內(nèi)外科取得更優(yōu)異的臨床效果。目前對(duì)氣管移植的關(guān)注度居高不下,但是由于缺少理想的氣管替代物,這仍然是一個(gè)重大的挑戰(zhàn),而3D打印技術(shù)有望為氣管移植提供原生氣管替代品,實(shí)現(xiàn)氣管的無(wú)張力重建,在一定程度上可以降低吻合口并發(fā)癥發(fā)生率,在氣管重建中的應(yīng)用前景可觀[46]。Sun等[47]使用3D生物打印的C形仿生氣管成功實(shí)現(xiàn)了兔模型的原位氣管節(jié)段重建,展現(xiàn)了3D生物打印技術(shù)在氣管重建中應(yīng)用的巨大潛力。但該技術(shù)也面臨著缺乏理想的生物材料墨水、仿生物結(jié)構(gòu)要求精確、手術(shù)步驟復(fù)雜等問(wèn)題,因而該項(xiàng)新技術(shù)在氣管重建中的應(yīng)用比較局限[47-48]。用生物材料對(duì)氣管吻合口進(jìn)行包裹支持可以將吻合口與周?chē)鞴俳Y(jié)構(gòu)相隔,從而避免氣管吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生[26]。但利用生物材料進(jìn)行吻合口支持時(shí),如何實(shí)現(xiàn)新生血管的再生仍是一大問(wèn)題。對(duì)于吻合口愈合而言,除了低張力重建以外,充足的血液供應(yīng)也至關(guān)重要,成熟的血管網(wǎng)絡(luò)可以有效促進(jìn)血液與組織之間氣體、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換[49]。一些研究[49-50]認(rèn)為,通過(guò)生物活性水凝膠和細(xì)胞共培養(yǎng)對(duì)3D打印的軟骨腳手架生物材料進(jìn)行血管預(yù)形成可以在生物材料上產(chǎn)生類(lèi)似的微血管組織,有利于進(jìn)行血液灌注,可以有效促進(jìn)吻合口的愈合、抵抗感染并降低組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)。4?、小結(jié)在氣管切除重建術(shù)這一復(fù)雜的醫(yī)療過(guò)程中,吻合口的管理無(wú)疑是整個(gè)手術(shù)成功與否的決定性因素。通過(guò)對(duì)術(shù)前評(píng)估的詳盡性、手術(shù)操作的精確性以及術(shù)后監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化,我們能夠?yàn)榛颊咧贫ǜ鼮榘踩陀行У闹委煵呗耘c方案。本文所提供的氣管重建術(shù)吻合口管理策略,不僅涵蓋了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各個(gè)環(huán)節(jié),而且強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的重要性,確保患者在整個(gè)治療過(guò)程中能夠得到最佳的治療效果。
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