胸外科

摘要：在氣管部分切除重建術(shù)這一高難度、高復(fù)雜度且高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中，重建吻合口的管理對(duì)患者的術(shù)后療效及長(zhǎng)期生活質(zhì)量具有重要影響。然而，迄今為止，關(guān)于氣管重建術(shù)圍術(shù)期吻合口管理策略的詳盡研究仍然缺乏。本文綜述了氣管重建術(shù)圍術(shù)期的管理策略，涵蓋了術(shù)前評(píng)估、手術(shù)實(shí)施方案等方面，并提出了未來(lái)研究的發(fā)展方向和所面臨的挑戰(zhàn)，旨在為臨床醫(yī)師提供一份系統(tǒng)的氣管重建術(shù)圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(jiàn)。正氣管部分切除重建術(shù)是極具難度并伴隨高風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜手術(shù)，其中，重建吻合口痊愈是該手術(shù)順利施行的關(guān)鍵之一。術(shù)后吻合口感染、撕裂、瘺等并發(fā)癥，都將直接影響患者的手術(shù)療效及術(shù)后生活質(zhì)量，甚至危及生命；對(duì)于高齡、長(zhǎng)段氣管病變、合并糖尿病、吻合口張力大等患者，吻合口的管理及其并發(fā)癥的防治更應(yīng)得到重視[1-2]。自1886年Küster首次實(shí)施氣管部分切除重建術(shù)以來(lái)，這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)與完善，并應(yīng)用于氣管腫瘤、氣管插管后狹窄以及先天性氣管狹窄等疾病的治療[3-5]。20世紀(jì)上半葉，氣管腫瘤以及氣管插管后狹窄的治療需求為氣管重建術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)；20世紀(jì)50年代初，全球范圍內(nèi)脊髓灰質(zhì)炎大流行，通氣輔助治療方法得到普及應(yīng)用；而在20世紀(jì)中后葉，大量接受過(guò)通氣輔助治療的患者出現(xiàn)氣管插管后狹窄，亟需進(jìn)行氣管狹窄段切除重建治療，在一定程度上推動(dòng)了氣管重建技術(shù)的再次進(jìn)步[3-4]。雖然該技術(shù)目前已經(jīng)相對(duì)成熟，但其臨床應(yīng)用仍面臨氣管切除長(zhǎng)度受限和重建吻合口愈合困難等問(wèn)題的制約。其中，吻合口并發(fā)癥一直是影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率的重要因素；吻合口并發(fā)癥一旦發(fā)生，患者可能需要接受再次手術(shù)、氣管切開(kāi)、氣管支架等額外治療，并造成呼吸、發(fā)聲、飲食等功能障礙，影響短期、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，甚至危及生命[1,4-7]。因此，為確保吻合口愈合良好、預(yù)防吻合口并發(fā)癥，氣管重建術(shù)患者圍術(shù)期期間，需要詳盡的術(shù)前評(píng)估、精確的手術(shù)實(shí)施及標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后監(jiān)測(cè)管理。然而，至今尚無(wú)詳盡的文獻(xiàn)報(bào)道完整的氣管重建術(shù)圍術(shù)期吻合口管理策略，本文就這一主題進(jìn)行探討。1、術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估主要包括頸過(guò)屈/過(guò)伸位的數(shù)字放射攝影（DR）、頸胸部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（contrast-enhancedcomputedtomography，CE-CT）、頸胸部增強(qiáng)磁共振成像（CE-MRI）、纖維支氣管鏡，以確定氣管病變位置、受累范圍、管腔狹窄程度、腫瘤對(duì)鄰近腔道的侵犯程度[8-10]。纖維支氣管鏡檢是必不可少的，術(shù)前應(yīng)在內(nèi)鏡下估算管腔內(nèi)徑、判斷實(shí)施氣管插管麻醉的可能性，并鉗取靶區(qū)病變相應(yīng)組織行病理活檢，必要時(shí)可使用經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)超聲。若纖維支氣管鏡評(píng)估氣管阻塞超過(guò)正常管腔的80%，應(yīng)視情況采取內(nèi)鏡下局部病灶切除、支架置入等治療手段以及時(shí)解除氣道梗阻甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)，為根治性手術(shù)提供時(shí)間。在進(jìn)行氣管重建手術(shù)的策略設(shè)計(jì)時(shí)，病變的位置與范圍是決定性的關(guān)鍵因素[1]。一般認(rèn)為，氣管在其縱軸上下滑動(dòng)的幅度約3.0cm，屈頸時(shí)幾乎全部氣管可移入胸腔內(nèi)[7]。Mulliken和Grillo的人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)人體頸部屈曲15°～35°時(shí)，通過(guò)對(duì)氣管旁軟組織實(shí)施剝離松解，可實(shí)現(xiàn)4.0cm以?xún)?nèi)的氣管切除后一期無(wú)張力吻合重建，若病變范圍大于此切除限度則難以實(shí)現(xiàn)[6]。因此，術(shù)前關(guān)于患者年齡、頸部活動(dòng)范圍和頸部病理狀況（頸椎病、頸部手術(shù)史等）的資料是必不可少的，特別是針對(duì)頸段氣管病變患者?；颊叩恼w健康狀況亦是氣管重建策略設(shè)計(jì)的重要因素。有糖尿病、自身免疫性疾病、氣道鈣化疾病或既往新輔助治療史、既往氣管操作史（如接受過(guò)氣管切開(kāi)套管置入、氣管造口、T型管置入、氣管內(nèi)支架置入等操作）的患者，吻合口愈合不良及術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率增加[1,11-12]。糖尿病導(dǎo)致微血管循環(huán)受損，減少吻合口血液灌注，進(jìn)一步導(dǎo)致吻合口愈合不佳，因此圍術(shù)期控制血糖正常水平尤為重要；術(shù)前使用類(lèi)固醇類(lèi)藥物并不能預(yù)防氣道水腫，反而會(huì)影響傷口愈合，術(shù)前2～4周應(yīng)盡可能停用這類(lèi)藥物，若必須使用，應(yīng)采用低劑量；當(dāng)患者存在氣道鈣化時(shí)，鈣質(zhì)嚴(yán)重浸潤(rùn)會(huì)使氣道僵硬、不暢，難以進(jìn)行塑形而使兩端不能完全重建；新輔助治療可能引發(fā)氣管周?chē)M織彌漫性纖維化反應(yīng)、組織間間隙消失、血管脆性增加，臨床經(jīng)驗(yàn)提示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性增加。Wright等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，有既往氣管操作史的患者手術(shù)結(jié)果較差，包括使用過(guò)氣管T型管、支架的患者，異物存在可能會(huì)導(dǎo)致氣道局部炎癥并擴(kuò)大氣道損傷范圍，自膨脹金屬支架尤其容易產(chǎn)生炎癥和局部肉芽組織，當(dāng)有炎癥或纖維化存在時(shí)，可能需要等到這些病理變化減少或消退后再進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)支架放置離喉部過(guò)近時(shí)，可能會(huì)造成損傷而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，且患者若術(shù)前接受過(guò)氣管部位的手術(shù)治療，剩余氣管的質(zhì)量和炎癥均會(huì)限制氣管活動(dòng)度，從而進(jìn)一步限制切除長(zhǎng)度。除此以外，小兒的氣道比較脆弱，相比于成人更不耐受重建張力，且可切除的氣管長(zhǎng)度更有限，患兒的氣管重建術(shù)應(yīng)慎重考慮設(shè)計(jì)[1,11,13]。對(duì)于氣管原發(fā)惡性腫瘤患者而言，雖然氣管切除重建術(shù)是唯一的根治性治療方案，但是當(dāng)存在多個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)、氣管受累超過(guò)50%、縱隔侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至無(wú)法切除的器官等情況時(shí)，需要采取姑息性治療方案，如內(nèi)鏡下治療、化學(xué)治療、放射性治療、免疫治療等以緩解癥狀[14]。對(duì)于有氣管插管風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤復(fù)發(fā)、二次手術(shù)、氣管網(wǎng)狀狹窄的患者，包括消融術(shù)、擴(kuò)張術(shù)、T型管和氣管支架在內(nèi)的內(nèi)窺鏡治療是其首選治療方法，而非手術(shù)治療[15]。氣管重建手術(shù)實(shí)施策略2.1??重建手術(shù)入路的選擇氣管全程跨越頸胸及隆突，切除重建依據(jù)病變部位及累及程度選擇不同的手術(shù)入路。因此，術(shù)前主刀醫(yī)師必須親自實(shí)施纖維支氣管鏡檢查，以確認(rèn)病變累及長(zhǎng)度與范圍[8-10,16]。頸段氣管切除重建通常行胸骨上切跡上方橫切口，若需要暴露更多的遠(yuǎn)端氣管，也可通過(guò)擴(kuò)大為倒“T”型切口或胸骨柄劈開(kāi)以實(shí)現(xiàn)[16-17]。（1）胸段氣管于無(wú)名靜脈水平上方或部分位于胸廓入口處，屬于胸內(nèi)上段，選擇倒“T”形氣管頸胸交界部切口及入路。（2）胸段氣管于無(wú)名靜脈水平下方或部分位于隆突處，屬于胸內(nèi)中下段，可選擇經(jīng)右胸入路，成熟的電視胸腔鏡技術(shù)、機(jī)器人輔助技術(shù)具備其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[18]，術(shù)前根據(jù)不同病變位置選擇相應(yīng)的肋間切口放置器械或機(jī)械臂。（3）長(zhǎng)段胸段氣管、氣管累及隆突或隆突累及左主支氣管切除重建，通常采用胸骨正中切口，術(shù)中需打開(kāi)心包及松解肺門(mén)以充分暴露切除范圍[9,19]。2.2??基于多學(xué)科融合的重建操作2.2.1??基于氣管血供的操作氣管的血供是由多個(gè)節(jié)段性血管負(fù)責(zé)，并且沿氣管的長(zhǎng)軸向上下延伸，形成分支。在實(shí)施氣管重建手術(shù)時(shí)，外科醫(yī)師必須謹(jǐn)慎精細(xì)操作，以保護(hù)這些關(guān)鍵的節(jié)段性血管，保證剩余氣管段的血液供應(yīng)；血管的損傷可能會(huì)導(dǎo)致局部缺血，進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是吻合口愈合問(wèn)題[20-21]。2.2.2??基于氣管解剖結(jié)構(gòu)的操作氣管由多個(gè)“C”形軟骨環(huán)構(gòu)成，這些軟骨環(huán)之間的間隙由平滑肌和其他軟組織所填充，為血管提供了進(jìn)入氣管的通道，并在氣管壁內(nèi)形成了一個(gè)豐富的血管網(wǎng)絡(luò)。因此，在手術(shù)過(guò)程中，除了要避免損傷血管的進(jìn)入點(diǎn)，還需要維護(hù)氣管壁內(nèi)的血管網(wǎng)絡(luò)，這對(duì)于保持氣管的健康和正常功能至關(guān)重要；吻合口高張力也會(huì)損害重建處的血液灌注，導(dǎo)致重建處氣管壁的局部缺血，術(shù)后易出現(xiàn)吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[20-21]。2.2.3??基于內(nèi)鏡影像評(píng)估的操作氣管重建術(shù)中盡可能保留氣管長(zhǎng)度，不做非必要的切除[19]，術(shù)中實(shí)時(shí)內(nèi)鏡評(píng)估非常關(guān)鍵。評(píng)估實(shí)際切除范圍時(shí)，需術(shù)中實(shí)時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡，評(píng)估并明確切除范圍的上緣、下緣，“雙鏡”聯(lián)合，使手術(shù)臺(tái)上的主刀醫(yī)師精確辨別、標(biāo)記切除位點(diǎn)。此外，側(cè)向狹窄、先天性氣管狹窄、長(zhǎng)節(jié)段氣管狹窄可采取滑動(dòng)氣管成形術(shù)，分離組織后需要測(cè)量氣管狹窄長(zhǎng)度，術(shù)中纖維支氣管鏡實(shí)時(shí)評(píng)估確定狹窄中點(diǎn)與狹窄范圍，對(duì)其精準(zhǔn)切除修剪后兩端滑動(dòng)才能確保重建吻合口的愈合[19]。2.2.4??基于吻合口張力評(píng)估的操作切除長(zhǎng)度4.0cm以?xún)?nèi)的氣管可實(shí)現(xiàn)低張力吻合重建。然而，相對(duì)長(zhǎng)節(jié)段的氣管切除重建則應(yīng)考慮施行松解操作。根據(jù)Richardson等[19]和He等[22]的既往報(bào)道，針對(duì)不同節(jié)段的氣管重建患者，術(shù)中選擇性實(shí)施舌骨上的喉松解、肺門(mén)松解、心包松解等操作，可使氣管可切除范圍提高至氣管總長(zhǎng)度的50%。（1）喉松解：通過(guò)對(duì)喉部的結(jié)締組織和肌肉附件松解，使得氣管向上移動(dòng)，舌骨上的喉松解術(shù)可以提供1.0～2.0cm的額外長(zhǎng)度；（2）肺門(mén)松解：通過(guò)松解肺門(mén)區(qū)域的結(jié)構(gòu)（如肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管），使下段氣管和主支氣管獲得更大范圍的滑動(dòng)，為切除重建額外提供約2.0～3.0cm的長(zhǎng)度；（3）下肺韌帶松解：解剖游離下肺韌帶，能讓肺整體向上移動(dòng)1.5～2.5cm，減少吻合口張力。2.2.5??基于吻合方式及縫線的選擇氣管重建有多種吻合方式，依據(jù)病灶位置及其切除范圍，重建具體方式可采用端端吻合、端側(cè)吻合、疊套吻合重建等[8,23-24]。需要指出的是氣管縫合前，為減少?gòu)埩Γg(shù)者應(yīng)首先在兩氣管斷端的兩側(cè)壁各全層地縫置2-0Vicryl手術(shù)縫線，達(dá)到牽引縫線的作用。吻合順序方面：若選擇4-0Vicryl線間斷縫合，先縫合張力較小的區(qū)域，打結(jié)時(shí)把線結(jié)置于氣管壁外側(cè)；若選擇連續(xù)縫合方法，可選擇3-0或4-0Prolene先縫合吻合口最深部的區(qū)域，而后依據(jù)整體吻合口徑線調(diào)整[8-9,23]。必要時(shí)可使用神經(jīng)拉鉤等精細(xì)器械，調(diào)整線的位置和張力，以確保吻合正確且牢固。氣管的吻合重建需保證氣管殘端切緣整齊、黏膜對(duì)合緊密，所有的縫線打結(jié)完畢后，需要進(jìn)行30～35cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）壓力的漏氣測(cè)試以檢查吻合口的密閉性。2.2.6??吻合口包埋及材料的選擇對(duì)吻合口實(shí)施自體組織包埋操作是減少氣管重建吻合口術(shù)后并發(fā)癥的有效方法之一。吻合口包埋材料包括頸前肌群肌瓣、胸鎖乳突肌肌瓣、肋間肌肌瓣、縱隔胸膜、胸腺、心包前脂肪、大網(wǎng)膜瓣等，這些自體組織包埋縫合至吻合口后，將為其提供額外的“保護(hù)層”，有助于吻合口周?chē)卵苌?、提供營(yíng)養(yǎng)并促進(jìn)其愈合，并在一定程度上保證氣道的連續(xù)性，并起到將其與鄰近器官隔開(kāi)的作用，可以有效避免吻合口動(dòng)脈瘺、靜脈瘺、食管瘺的高危并發(fā)癥[25-26]。頸段氣管吻合口常用頸前肌群肌瓣進(jìn)行包埋，不推薦使用胸鎖乳突肌肌瓣，因其會(huì)導(dǎo)致患者頭頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量；胸段氣管的吻合口常采用縱隔胸膜進(jìn)行包埋，而大網(wǎng)膜瓣因其豐富的血管供應(yīng)而受到推崇，被認(rèn)為是促進(jìn)新生血管形成的優(yōu)良材料。尤其對(duì)于糖尿病等微血管循環(huán)受損的患者，大網(wǎng)膜瓣在吻合口愈合方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。然而，使用大網(wǎng)膜瓣進(jìn)行吻合口包埋需要高超的外科技術(shù)。當(dāng)吻合口張力極高時(shí)，可使用胸大肌肌瓣進(jìn)行吻合口包埋，其面積大、供血佳、裁剪面積充分，但是實(shí)際操作相對(duì)難度較高，并對(duì)患者具有一定的創(chuàng)傷性，需要詳盡的術(shù)前評(píng)估及考慮[25-26]。2.2.7??基于麻醉的策略與創(chuàng)新在以往的氣道重建手術(shù)中，通常使用傳統(tǒng)經(jīng)口氣管插管及反復(fù)跨術(shù)野的插管麻醉方式。術(shù)中氣管切開(kāi)后，主刀醫(yī)師將氣管導(dǎo)管插入氣管遠(yuǎn)端并連接到呼吸回路以實(shí)現(xiàn)繼續(xù)通氣，但是由于氣管插管干擾并阻礙了氣管重建，氣管內(nèi)導(dǎo)管?chē)?yán)重影響重建吻合的進(jìn)行，難以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)重建；同時(shí)，麻醉科與胸外科醫(yī)師共用一個(gè)“靶器官”，因此操作被反復(fù)中斷；再者，反復(fù)氣管插管會(huì)導(dǎo)致喉頭水腫、氣管纖毛脫落、氣管黏膜損傷以及高壓肺通氣損傷。非氣管插管麻醉在氣管切除重建手術(shù)中可能比傳統(tǒng)插管麻醉更具有優(yōu)勢(shì)。因其避免了經(jīng)口氣管插管、跨術(shù)野插管的步驟[27]，讓重建的吻合更精準(zhǔn)、術(shù)程更流暢，無(wú)需反復(fù)中斷操作；同時(shí)，避免了氣管插管的干擾，讓重建更嚴(yán)謹(jǐn)、更細(xì)膩。該麻醉方法在氣管重建手術(shù)期間避免了氣管導(dǎo)管的阻礙，重建的靈活性和精確性明顯提高，從而一定程度上預(yù)防重建吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。2.3??術(shù)后康復(fù)與功能鍛煉除術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作外，術(shù)后監(jiān)測(cè)管理與并發(fā)癥的早期識(shí)別診斷也是氣管重建圍術(shù)期吻合口管理的關(guān)鍵。其包括術(shù)后短期監(jiān)測(cè)與長(zhǎng)期管理，需要醫(yī)、護(hù)、患多方共同協(xié)調(diào)配合來(lái)實(shí)現(xiàn)，患者及其家屬的自我管理與醫(yī)、護(hù)間協(xié)同，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[28]。2.3.1??術(shù)后體位手術(shù)切口縫閉后，保持患者頸部屈曲位，用2號(hào)韌帶線將頦下與胸骨前皮膚、頜下與兩側(cè)上胸部皮膚實(shí)施減張縫合，以避免術(shù)后患者過(guò)度緊張、頸部突然過(guò)度伸展導(dǎo)致的重建吻合口撕裂，但應(yīng)該警惕頸部持續(xù)過(guò)度彎曲所造成的脊髓缺血性損傷。該縫線應(yīng)維持至術(shù)后1～2周，患者行纖維支氣管鏡檢查術(shù)評(píng)估吻合口愈合情況后，愈合良好則可去除[17,19]。2.3.2??術(shù)后咳嗽、吞咽及語(yǔ)音功能鍛煉重建術(shù)后有效的咳嗽鍛煉與循序漸進(jìn)的吞咽功能鍛煉，對(duì)行復(fù)雜氣管重建患者術(shù)后功能康復(fù)相當(dāng)重要。行氣管重建術(shù)的患者常常會(huì)因?yàn)楹聿克[、氣道結(jié)構(gòu)發(fā)生變化和疼痛等因素而在術(shù)后出現(xiàn)吞咽功能障礙，進(jìn)食意愿明顯降低且難以自主進(jìn)食[29-30]。在這段時(shí)間內(nèi)，患者將通過(guò)鼻胃管或胃造口術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，這種進(jìn)食方式通常需要維持1周左右，有時(shí)則需要更長(zhǎng)時(shí)間[31-32]。期間患者需要練習(xí)張口、鼓腮、舌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、軟腭抬升、聲帶閉合、用力吞咽等功能訓(xùn)練，并通過(guò)霧化治療保持氣道的濕化。拔除胃管后，患者需通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練，開(kāi)始少量多餐式地喝水和進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸向普食過(guò)渡。但除此以外，從患者的角度而言，語(yǔ)音功能鍛煉和吞咽功能鍛煉也同樣重要，因其很大程度上影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[33-36]。在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中，各種量表的評(píng)估也很重要，包括評(píng)估語(yǔ)音功能的語(yǔ)音殘疾指數(shù)（VHI），評(píng)估吞咽功能的吞咽困難障礙指數(shù)（DHI），評(píng)價(jià)呼吸功能的視覺(jué)類(lèi)比呼吸困難評(píng)分法（VAS）[33,37-38]。2.4??術(shù)后吻合口的準(zhǔn)確評(píng)估2.4.1??術(shù)后吻合口的近期觀察與評(píng)估術(shù)后早期吻合口并發(fā)癥主要包括吻合口愈合不良、吻合口撕裂、吻合口瘺等情況。吻合口分離一般發(fā)生在術(shù)后5～21d內(nèi)，主要原因一般為吻合口張力過(guò)大，由于吻合口前部的張力最大，大部分瘺發(fā)生在前部[39-41]。當(dāng)患者在臨床上出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、喘鳴、手術(shù)切口感染、皮下氣腫、胸骨前區(qū)皮溫升高時(shí)，應(yīng)考慮為吻合口分離并立即進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估措施包括頸胸部CE-CT掃描和纖維支氣管鏡檢查?？紤]到氣管二次手術(shù)的成功率極低，如果觀察到較小的吻合口瘺，在吻合口周?chē)凶泽w組織包埋的情況下，應(yīng)迅速采取抗生素治療、引流管引流控制感染、保持頸部屈度等措施，促進(jìn)吻合口自然愈合[39-41]。有研究[42]顯示高壓氧療可能有助于促進(jìn)和加速吻合口愈合。如果吻合口瘺口＞5.0mm，除上述措施外，還需要考慮使用T型管進(jìn)行引流，待吻合口愈合后再移除T型管；如果是由于咳嗽或頸部過(guò)度伸展而導(dǎo)致的氣管分離，可以考慮進(jìn)行吻合口修復(fù)[39-41]。氣管吻合口瘺的發(fā)生包括氣管無(wú)名動(dòng)脈瘺和氣管食管瘺。氣管無(wú)名動(dòng)脈瘺并不常見(jiàn)，可能是由于吻合口縫線線結(jié)或吻合口分離引起的炎癥和感染侵蝕到無(wú)名動(dòng)脈所致，一般會(huì)有前趨性出血；纖維支氣管鏡下可見(jiàn)氣管壁有搏動(dòng)性裸露區(qū)域；當(dāng)出血狀況嚴(yán)重時(shí)，需進(jìn)行緊急手術(shù)干預(yù)，術(shù)中要完全對(duì)動(dòng)脈實(shí)施修復(fù)縫合，并使用富含血供的自體組織將無(wú)名動(dòng)脈縫合處與氣管吻合口隔開(kāi)[40-41]。氣管食管瘺可能是由吻合口后壁膜部分離或氣道重建手術(shù)中造成的食管損傷引起，患者臨床上可出現(xiàn)咳嗽、吞咽困難和吸入性肺炎等表現(xiàn)，可以通過(guò)纖維支氣管鏡檢查、食管鏡檢查或咽鋇餐檢查進(jìn)行診斷；在進(jìn)行瘺管修復(fù)手術(shù)之前，應(yīng)先使用抗生素、頸部及縱隔引流以清除炎癥與感染，在感染清除前可使用T型管或氣管造口術(shù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等臨時(shí)處理措施[40-41]。術(shù)后第7天常規(guī)復(fù)查纖維支氣管鏡檢查評(píng)估吻合口情況，這是早期識(shí)別吻合口并發(fā)癥的關(guān)鍵。纖維支氣管檢查是氣道吻合口愈合的黃金標(biāo)準(zhǔn)，其在吻合口管理中常用于評(píng)估吻合口愈合情況，以及檢測(cè)氣管吻合口瘺、再狹窄等重建相關(guān)并發(fā)癥，但作為一種有創(chuàng)性操作，其并發(fā)癥依舊不容忽視[40,43]。CT可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)傷，可以用于術(shù)后患者肺不張、肺炎、胸腔積液等并發(fā)癥的檢查與評(píng)估[44]。2.4.2??術(shù)后吻合口的遠(yuǎn)期觀察與隨訪氣管重建吻合口術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為吻合口再狹窄、吻合口腫瘤復(fù)發(fā)等，而腔內(nèi)病變常規(guī)CT無(wú)法精準(zhǔn)判斷。因此，建議患者在術(shù)后第1、3、6個(gè)月及隨診時(shí)，均行支氣管鏡檢查，其能有效地監(jiān)測(cè)吻合口狀態(tài)并對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行識(shí)別診斷[10]。若出現(xiàn)再狹窄，排除腫瘤復(fù)發(fā)原因，則可能是由吻合口缺血、炎癥壞死或局部肉芽組織增生所致，可以通過(guò)纖維支氣管鏡檢查以確診[39-41]。其可以通過(guò)剛性支氣管鏡下球囊擴(kuò)張來(lái)進(jìn)行臨時(shí)緩解治療，若緩解治療措施療效不持久或無(wú)效，可再考慮手術(shù)治療[41]。?３、氣管重建術(shù)的未來(lái)與挑戰(zhàn)雖然氣管重建手術(shù)已經(jīng)相對(duì)成熟，但在臨床應(yīng)用上仍然面臨著各種挑戰(zhàn)。隨著科技的發(fā)展，各類(lèi)手術(shù)機(jī)器人、3D生物打印等新技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用則可以一定程度上應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題。手術(shù)機(jī)器人輔助胸腔手術(shù)作為遠(yuǎn)程控制技術(shù)，可以對(duì)很多傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)難以操作的空間進(jìn)行手術(shù)，能夠克服醫(yī)師優(yōu)勢(shì)手與非優(yōu)勢(shì)手之間的不協(xié)調(diào)，有效地避免手部震顫等問(wèn)題，同時(shí)能夠避免傳染病的傳播，并提供及時(shí)、適宜的治療；在吻合口管理方面，手術(shù)機(jī)器人輔助胸腔手術(shù)可以有效避免神經(jīng)、血管的損傷，但進(jìn)行氣道緊急操作仍然是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，這需要更精確的系統(tǒng)和高水平專(zhuān)家對(duì)其進(jìn)行把控[45]。當(dāng)下，機(jī)器人氣管鏡與機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)等技術(shù)日益成熟，有望在氣管內(nèi)外科取得更優(yōu)異的臨床效果。目前對(duì)氣管移植的關(guān)注度居高不下，但是由于缺少理想的氣管替代物，這仍然是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)，而3D打印技術(shù)有望為氣管移植提供原生氣管替代品，實(shí)現(xiàn)氣管的無(wú)張力重建，在一定程度上可以降低吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，在氣管重建中的應(yīng)用前景可觀[46]。Sun等[47]使用3D生物打印的C形仿生氣管成功實(shí)現(xiàn)了兔模型的原位氣管節(jié)段重建，展現(xiàn)了3D生物打印技術(shù)在氣管重建中應(yīng)用的巨大潛力。但該技術(shù)也面臨著缺乏理想的生物材料墨水、仿生物結(jié)構(gòu)要求精確、手術(shù)步驟復(fù)雜等問(wèn)題，因而該項(xiàng)新技術(shù)在氣管重建中的應(yīng)用比較局限[47-48]。用生物材料對(duì)氣管吻合口進(jìn)行包裹支持可以將吻合口與周?chē)鞴俳Y(jié)構(gòu)相隔，從而避免氣管吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生[26]。但利用生物材料進(jìn)行吻合口支持時(shí)，如何實(shí)現(xiàn)新生血管的再生仍是一大問(wèn)題。對(duì)于吻合口愈合而言，除了低張力重建以外，充足的血液供應(yīng)也至關(guān)重要，成熟的血管網(wǎng)絡(luò)可以有效促進(jìn)血液與組織之間氣體、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換[49]。一些研究[49-50]認(rèn)為，通過(guò)生物活性水凝膠和細(xì)胞共培養(yǎng)對(duì)3D打印的軟骨腳手架生物材料進(jìn)行血管預(yù)形成可以在生物材料上產(chǎn)生類(lèi)似的微血管組織，有利于進(jìn)行血液灌注，可以有效促進(jìn)吻合口的愈合、抵抗感染并降低組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)。４?、小結(jié)在氣管切除重建術(shù)這一復(fù)雜的醫(yī)療過(guò)程中，吻合口的管理無(wú)疑是整個(gè)手術(shù)成功與否的決定性因素。通過(guò)對(duì)術(shù)前評(píng)估的詳盡性、手術(shù)操作的精確性以及術(shù)后監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化，我們能夠?yàn)榛颊咧贫ǜ鼮榘踩陀行У闹委煵呗耘c方案。本文所提供的氣管重建術(shù)吻合口管理策略，不僅涵蓋了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各個(gè)環(huán)節(jié)，而且強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的重要性，確保患者在整個(gè)治療過(guò)程中能夠得到最佳的治療效果。