骨科

關節(jié)鏡下踝外側韌帶修補術后鍛煉方案特點注意：本方案針對一般情況，如有疑問，請咨詢主管醫(yī)生。一、術后1-2周:此期為手術創(chuàng)傷反應期，以保護為主，石膏托或支具固定于踝關節(jié)中立位，可以扶拐下地進行適當活動，但患肢不能負重，休息時在跟部墊軟墊抬高患肢以利于腫脹消退，腫脹明顯患者可佩戴短腿彈力，關節(jié)鏡手術通常使用組織膠水粘合傷口，2周內勿沾水，如無特殊可以不換藥，如發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、滲液等情況需要及時就診。1.活動足趾：用力、緩慢、盡可能大范圍地活動足趾，盡量不要引起踝關節(jié)活動。每次做5-10分鐘，第1-2小時重復1次。2.股四頭肌（大腿前側肌群）等長收縮練習：即大腿肌肉繃緊（向下壓）及放松，在不增加疼痛的前提下盡可能多做，大于500次/日。3.直腿抬高練習：30次/組，組間休息30秒，連續(xù)練習4－6組，2－3次/日。練習開始時有可能因石膏托過重無法完成，可讓家人幫忙抬一下足跟部。如果可以比較輕松抬起肢體，則可以在踝背放置沙袋進行強化鍛煉，沙袋的重量以每次能完成抬腿8-12次為佳。股四頭肌等長收縮 直腿抬高 注意：術后由于支具固定以及活動的減少，下肢肌肉將不可避免的有一定程度的萎縮，但是不用擔心，當你可以恢復活動后，肌肉很快又會豐滿。二、術后2-4周：此期可解開支具，行踝關節(jié)背伸（即踝關節(jié)由90度向上鉤腳）和外翻（足的第1趾低第5趾高，和平時崴腳的方向相反）鍛煉。每天3次，每次約10分鐘。其余時間需要繼續(xù)佩戴支具。沒有合并距骨軟骨損傷的患者，可以開始部分負重鍛煉（仍需要佩戴支具）：在體重稱的另外一邊放置與體重稱同樣高度的書或者木板，好腳站在書上，患肢站在體重稱上，一開始重心完全在好腳上，然后逐漸轉移重心至患側，看著體重稱的讀數(shù)，先由1/4體重開始，如無不適，逐漸過渡至完全負重。如果完全負重后無明顯不適，可以開始扶拐部分負重行走，由1/4體重開始。三、術后4-6周： 伴有距骨軟骨損傷的患者此時亦可以開始負重行走了，除了行走外，其余時間可不佩戴支具。每晚將腳放在溫水浸泡、進行小腿肌肉按摩，此期踝關節(jié)活動仍以背伸和外翻為主，可適當行跖屈活動，待6周過后再開始最多范圍的跖屈及內翻活動。1.開始“滾筒”練習：坐于椅子上，屈膝患膝，腳踏在網球上來回滾動，逐漸加力并增大活動度，每次20分鐘，每日1-2次。同時可行小腿肌群的放松。2.足趾練習：準備1個玻璃彈珠放在地面，用足趾把彈珠來回抓至左右兩側，或者在地面放一條毛巾，用足趾反復把毛巾抓起來再放下。3.平衡能力訓練：按以下方法逐漸增加難度1.患肢單腿站立，堅持30秒后，每次做15個，每天6-8次，如果可以堅持1分鐘以上則開始下一步。2.患肢單腿站立，屈曲45度，堅持30秒后，每次做15個，每天6-8次，如果可以堅持1分鐘以上則開始下一步。3.患肢單腿站立，閉眼，堅持30秒后，每次做15個，每天6-8次，如果可以堅持1分鐘以上則開始下一步。4.患肢單腿站立，屈曲45度，閉眼，堅持30秒后，每次做15個，每天6-8次。四、術后6-8周： 繼續(xù)上述練習1.踝關節(jié)靜力性練習，分別用腳的內側或外側頂住墻壁或固定的軟墊，然后主動發(fā)力對抗，每次可以持續(xù)10-15秒。對抗完之后活動一下踝關節(jié)，之后再重復練習。每天可進行10次練習。2.如果力量恢復一定程度后，就可以進行動態(tài)的對抗練習了。最好的方法就是彈力帶對抗練習。以下的幾個動作，每個動作可以練習10到15次，每天3到5組。五、術后8－12周1.提踵練習。如果單腿無法完成，可以先進行雙腳的提踵練習，循序漸進，原地的練習做完之后，我們就可以進行一些行進間的練習，比如踮腳尖的步行。 2.等到我們可以無疼痛并且自如的完成這些練習后，我們就可以進行跳躍練習了。當然，也是要循序漸進。從雙腳到單腳，量力而行。六、術后３月以后 經過３個月的康復，現(xiàn)在已經開始進行低對抗性的運動，可以進行慢跑、原地跳躍等活動，前逐漸過度到對抗性運動?；顒恿恳蛉硕惓＃顒雍罂赡軙嬖谏僭S腫脹及疼痛，一般休息１－２天后癥狀消失為佳，如果疼痛及腫脹持續(xù)較長時間，則需要減緩運動進度。注：部分圖片來源網絡，如有侵權請告知刪除。

踝關節(jié)反復扭傷又叫慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定，患者往往有過一次比較嚴重的踝關節(jié)扭傷，隨后出現(xiàn)運動后踝關節(jié)腫脹、疼痛的癥狀，或者是在走不平的路或激烈的活動容易出現(xiàn)反復扭傷。病因是由于外側的韌帶撕裂或者松弛引起，當保守治療無效的時候就需要手術治療了。既往是通過切開手術，創(chuàng)傷大，傷口瘢痕也不美觀?，F(xiàn)在可以通過兩個小切口微創(chuàng)治療?；謴透?，疤痕幾乎沒有，也更美觀?？匆韵碌牟±?已經有大量的證據證明微創(chuàng)手術可以取得非常好的效果，但是，不是所有的患者都能通過微創(chuàng)治療，比如合并有撕脫骨折，比如病史太久韌帶損傷太嚴重的，所以早期微創(chuàng)手術是最佳的辦法。

脛骨高位截骨術保膝治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎一、介紹1961年，Jackson和Waugh首先報道了脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy ，HTO）。直到1965年，Conventry首先采用HTO治療膝關節(jié)內側骨關節(jié)炎合并膝內翻畸形。隨后，HTO逐漸被廣泛應用于骨科臨床。通過HTO治療膝關節(jié)內側骨關節(jié)炎，可達到以下效果：（1）矯正膝關節(jié)內翻畸形，轉移負重區(qū)域，減輕膝關節(jié)疼痛；（2）減慢或阻止膝關節(jié)內側間室病變，延緩膝關節(jié)置換，保留膝關節(jié)。目前，雖然人工全膝關節(jié)廣泛應用于治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎，技術成熟，臨床療效好。但對于膝關節(jié)骨關節(jié)炎早期病變，且病變局限于內側間室、伴有一定內翻畸形，HTO也許是一種更好的選擇。合適的病人選擇，精確的術前計劃以及精湛的手術技術是HTO獲得良好臨床療效的關鍵因素。二、術前評估1.HTO適應癥和禁忌癥選擇合適的患者是HTO手術成功的關鍵。原發(fā)性或繼發(fā)性膝關節(jié)內側骨關節(jié)炎是HTO最常見的指征。其他適應癥主要包括：60-65歲老年人，膝關節(jié)退行性變只局限于內側，并伴有膝關節(jié)內翻畸形，膝關節(jié)活動度良好，無伴膝關節(jié)不穩(wěn)。其禁忌癥主要包括：大于65歲人群，伴有嚴重髕骨關節(jié)炎、膝關節(jié)活動范圍小于90°、大于15°屈曲攣縮畸形、或膝關節(jié)不穩(wěn)定和類風濕性關節(jié)炎患者。2.術前計劃（1）患者評估術前應詳細了解患者的年齡，職業(yè)，活動水平，膝關節(jié)既往手術史以及患者的期望值等。首先通過體格檢查了解患者膝關節(jié)的活動度，內翻畸形的度數(shù)，韌帶的穩(wěn)定性以及雙下肢長度等。（2）影像學評估術前應拍攝雙下肢全長負重位X片，正位片可以評估患者內翻畸形度數(shù)，側位片可以評估脛骨后傾角以及髕骨是否高低位。而MRI檢查有助于我們評估膝關節(jié)軟骨病變程度、區(qū)域，關節(jié)內半月板韌帶情況等。（3）計算矯正度數(shù)正常情況下，下肢力線軸經過股骨頭中心、膝關節(jié)中心以及踝關節(jié)中心。若力線軸經過膝關節(jié)中心內側，則提示膝關節(jié)內翻畸形。大多數(shù)研究表明，理想的術后下肢力線應呈3°-5°外翻，或是解剖軸呈8°-10°的外翻。Fujisawa等認為術后下肢力線軸應經過膝關節(jié)外側平臺1/3處。Dugdale等報道，正常下肢力線軸經過脛骨平臺的位置應更靠近外側平臺，約占整個脛骨平臺62.5%，并且保持3°-5°外翻角度。術前應準確測量矯正度數(shù)，畸形矯正不足將導致術后內翻畸形再次發(fā)生，而過度矯正將導致較差的臨床療效。選擇外側閉合截骨，首先測量出膝關節(jié)內翻角度a，脛骨第一刀截骨平行于關節(jié)線，在關節(jié)線下2-2.5cm進行截骨，然后根據膝關節(jié)內翻角度a截第二刀，取除截出的楔形骨塊。選擇內側開放截骨，同樣測量出膝關節(jié)內翻角a，截骨點脛骨側位于關節(jié)線下3.5cm-4.0cm處，斜向上截骨，直至到達腓骨頭的頂端位置。然后在截骨端用撐開器進行撐開，直至撐開的角度等于膝關節(jié)內翻角a。三、HTO手術技術1.內側開放截骨（1）優(yōu)點和缺點內側開放截骨步驟相對簡單，只需一次截骨。該手術技術不需要進行腓骨截骨，極大避免了腓總神經損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。術后仍能保留脛骨正常的解剖形態(tài)，有利于以后行全膝關節(jié)置換術。術中可在冠狀面和矢狀面確定和調整矯正水平，可以預防或治療下肢短縮。然而，內側開放截骨仍存在截骨端較高的不愈合率、較長的制動時間以及下肢延長等問題。其他一些并發(fā)癥包括矯正度數(shù)的丟失以及脛骨后傾角的增大等。（2）內側開放截骨合適人群內側開放截骨相對外側閉合截骨，更適合用于下肢短縮超過2cm、合并有后交叉韌帶損傷、髕骨低位或者是內側副韌帶松弛患者。（3）手術技術患者取仰臥位，上止血帶。截骨開始前可以先使用關節(jié)鏡進行診斷和處理關節(jié)內病變。取關節(jié)線下脛骨平臺后內側至脛骨結節(jié)內側刀口，長約5cm。分離鵝足，顯露淺層內側副韌帶，剝離淺層內側副韌帶遠端部分，順著脛骨和淺層內側副韌帶間隙置入鈍性牽開器至脛骨截骨端后方，保護神經血管。確定髕韌帶內側邊緣后，從脛骨結節(jié)至脛骨后內側進行骨膜下剝離。在內側關節(jié)線下3.5cm-4.0cm處打入兩枚導針，導針的方向斜向上，直到外側脛骨關節(jié)邊緣下1cm處，朝向腓骨頭的頂端。C臂機透視顯示導針位置良好后，用擺據順著兩枚導針開始進行截骨，截骨時需確認截骨線在冠狀位上平行于脛骨后傾角，且保留1cm外側合頁。截骨后，用撐開器進行撐開，矯正膝關節(jié)內翻。術中用長的金屬桿進行下肢力線定位，確保金屬桿經過脛骨外側平臺62.5%位置。矯正滿意后，則置入鎖定鋼板進行固定。當截骨端張開距離大于10mm時，建議進行植骨。2.外側閉合截骨（1）優(yōu)點和缺點由于外側閉合截骨后截骨端接觸面積大，允許骨頭快速愈合，可以早期下地負重以及康復。此手術技術可以通過皮膚切口直視關節(jié)表面，并且可以避免矯正度數(shù)的丟失。然而，外側閉合截骨需要進行腓骨截骨或者近端脛腓關節(jié)的松解，此步驟往往容易損傷神經血管，導致并發(fā)癥發(fā)生。而且，外側截骨塊的切除，會導致下肢的短縮。另外，脛骨近端畸形以及外側髁骨量的丟失不利于日后進行全膝關節(jié)置換手術。（2）外側閉合截骨合適人群嗜煙、糖尿病以及長期使用激素的患者，截骨端不易愈合，外側閉合截骨也許是更合適的選擇。除此之外，患者不希望截骨端植骨，或者需要同時進行前交叉韌帶重建患者，可以選擇外側閉合截骨。（3）手術技術選擇切縱型刀口，長約10cm，拉開脛骨前肌，暴露近端脛腓關節(jié)，用牽開器保護好髕韌帶外側緣，另一把置入脛骨后外側，保護好神經血管。在脛骨外側關節(jié)面下方2cm開始進行截骨，近端截骨線必須保持與關節(jié)面平行，遠端截骨線需傾斜，但要注意避免損傷髕韌帶，使用截骨角度導向器截取外側楔形骨塊。為避免發(fā)生關節(jié)內骨折，截取楔形骨塊是最好使用擺據、咬骨鉗、骨刀或者刮勺等工具，并且內側皮質需保留3mm-6mm合頁。內側皮質不能完全截斷，而是利用打孔技術使內側合頁形成鉸鏈，有利于截骨端閉合。術中要注意確保不要過度截骨，導致過度矯正。截骨完成后，使用外翻應力閉合截骨端，C臂機確認下肢力線，再用鎖定鋼板進行固定。四、康復手術完成后，應開始進行早期功能鍛煉。6周內使用膝關節(jié)支具進行保護，允許膝關節(jié)0°-90°活動范圍，可部分負重。6周-12周，取除膝關節(jié)支具，逐漸增加下肢負重，定期復查下肢全長片，觀察下肢力線情況以及骨頭愈合情況。五、HTO術后脛骨后傾角和髕骨高度的變化HTO術后可以改變脛骨后傾角以及髕骨的高度。外側閉合截骨由于脛骨近端的短縮，脛骨結節(jié)上移，導致髕骨高位。而內側開放截骨由于脛骨近端張開，脛骨結節(jié)下移，導致髕骨低位。外側閉合截骨可以減少脛骨后傾角，術后將會導致膝關節(jié)過伸以及增加后交叉韌帶的負荷。相反，內側開放截骨可以增加脛骨后傾角，術后將會導致膝關節(jié)伸直受限以及增加前交叉韌帶的負荷。必須注意，不要讓脛骨后傾角大于10°，不然前交叉韌帶的負荷將會超出3倍。Song等建議，內側開放截骨，截骨前方間隙占截骨后方間隙67%，才能維持脛骨后傾角不發(fā)生改變。六、臨床結果目前，專家一致認為，HTO術中輕微的矯枉過正會產生更令人滿意的結果。然而，至于外翻多少，仍存在一定爭論。Dugdale等建議3°-5°的外翻，其他一些專家有的建議3°-6°、3°-7°，甚至7°-9°。Conventry等長期隨訪HTO術后患者，發(fā)現(xiàn)5°外翻患者中膝關節(jié)10年生存率達63%，外翻6°-7°患者中膝關節(jié)10年生存率達87%，而外翻大于8°患者中膝關節(jié)10年生存率高達94%。。Brouwer等報道外側閉合截骨可以為膝關節(jié)內側骨關節(jié)炎患者改善關節(jié)功能，減輕關節(jié)疼痛。同時，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，無論是采用外側閉合截骨，還是采用內側開放截骨，兩種術式在關節(jié)功能改善、關節(jié)疼痛緩解以及并發(fā)生等方面無明顯差異。七、并發(fā)癥HTO術后時而會遇到內側或者外側合頁的斷裂，以及關節(jié)內發(fā)生骨折，這將會導致截骨端骨不愈合，關節(jié)不穩(wěn)定以及關節(jié)面不平整。鎖定鋼板的應用，不僅可以給截骨端提供牢靠的固定，防止骨折，同時解決矯正度數(shù)的丟失、截骨端骨不愈合等問題。據報道，HTO術后骨不愈合率達0.7%-4.4%，其原因主要包括矯正度數(shù)過大，患者嗜煙以及不恰當?shù)墓潭ǚ绞?。由于內固定材料的改進，可以給予截骨端更牢靠的固定，允許術后患者進行早期功能鍛煉。在過去，HTO術后患者不可避免需要長時間的石膏固定維持穩(wěn)定，而長時間的固定將會導致髕韌帶的攣縮，其發(fā)生率達7.6%-8.8%，不僅影響術后的臨床效果，也會后期行膝關節(jié)置換帶來一定難度。神經損傷也是HTO術后的一個并發(fā)癥，其中由于腓骨截骨造成腓總神經損傷的發(fā)生率達2%-16%。所以，選擇腓骨干截骨（遠離腓骨頭15cm）可以避免神經損傷的發(fā)生。據報道，HTO術后感染率≤4%。其他可能發(fā)生的并發(fā)癥還包括固定失敗、矯正失敗、深靜脈血栓形成、肺栓塞等。八、結論HTO是一種治療膝關節(jié)內側骨關節(jié)炎的手術，適用于較為年輕的、活動水平要求較高的患者或者中年患者。合適的患者選擇、恰當?shù)慕毓欠绞竭x擇以及精湛的手術技術是保證HTO手術成功的三大要素。這種術式的局限性在于術后需要限制患者的活動，直到截骨端愈合；以及截骨端可能出現(xiàn)的延遲愈合或者不愈合。截骨端一旦愈合，可以允許患者參加任何競技運動。據報道，HTO術后短時間隨訪，有80%-90%的患者獲得良好的臨床療效。除此之外，HTO可以延長膝關節(jié)8-10年的使用壽命，延緩換膝治療。因此，對于較為年輕的膝關節(jié)內側骨關節(jié)炎人群，活動水平要求較高的，甚至中年患者，HTO可以改善你的關節(jié)功能，維持你的活動水平。以下是我們科臨床中的一些案病例：Case 1患者，女性，62歲，因“右膝關節(jié)內側疼痛2年”入住我科?；颊?年前因雙膝疼痛入住我科，先行左側脛骨高位截骨術，術后左膝恢復良好，疼痛緩解，此次住院要求行右側脛骨高位截骨術。查體：右側膝關節(jié)內翻畸形，關節(jié)活動度良好，無關節(jié)不穩(wěn)及屈曲攣縮，疼痛局限于關節(jié)內側。本次住院診斷為右膝關節(jié)骨關節(jié)炎。治療方案：右側脛骨高位截骨術。雙下肢術前X片，可見雙側膝關節(jié)內翻畸形左側HTO術后力線恢復正常，右側膝關節(jié)內翻畸形右側HTO術后正側位X片Case 2患者，女，55歲，因“左膝關節(jié)疼痛伴活動受限４個月余”入院，查體：膝關節(jié)內側間隙壓痛，伴左膝內翻畸形，膝關節(jié)活動度10°-125°，無關節(jié)不穩(wěn)。診斷為左膝關節(jié)骨關節(jié)炎。治療方案：左側脛骨高位截骨術。術后2年隨訪，患者左膝關節(jié)功能明顯改善，疼痛減輕，再次入院拆除內固定時行左膝關節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)內側軟骨再生。（此病例報道已發(fā)表至中國中醫(yī)骨傷科雜志）