胸外科

大家好！我是“肺結(jié)節(jié)”。隨著老百姓體檢意識的提高以及胸部CT體檢的普及發(fā)展，“我”越來越頻繁地出現(xiàn)在大眾視野中，甚至成為很多胸部CT報告的“焦點(diǎn)”。每年體檢后，就是“我”刷存在感的熱門時候啦！無數(shù)人拿著體檢報告惶惶恐恐地奔走就醫(yī)，跑醫(yī)院、找醫(yī)生，“醫(yī)生！我的肺長了個結(jié)節(jié)，是不是肺癌呀？”“醫(yī)生，我肺上這個結(jié)節(jié)要不要動手術(shù)切掉？”急匆匆的步伐是內(nèi)心無比慌亂的映射。為啥？因?yàn)樗麄兣挛沂恰胺伟毖?！他們的?dān)心也不無道理，確實(shí)很多早期的“肺癌”是由“我”發(fā)展而來的。同時“我”也是“百變”的：大小不等、形態(tài)多樣、善惡皆有可能！既然大家都談“我”色變，那么今天“我”就來個詳細(xì)的自我介紹，看完這篇文章，下個跟“我”不期而遇的你，就不用憂心忡忡，急病亂投醫(yī)了！01“我”是誰？“我”（肺部結(jié)節(jié)），是在肺部影像表現(xiàn)為直徑≤30mm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或者亞實(shí)性肺部陰影，可以是孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。按不同性質(zhì)分類可分為不同類型肺結(jié)節(jié)：?1.按數(shù)量分類：單個病灶定義為孤立性肺結(jié)節(jié)，2個或以上病灶定義為多發(fā)肺結(jié)節(jié)。??2.按病灶大小分3類：直徑<5mm稱為微小結(jié)節(jié)；直徑5mm-10mm稱為肺小結(jié)節(jié)；直徑11mm-30mm稱為肺結(jié)節(jié)。??3.根據(jù)密度分類：可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)以及純磨玻璃結(jié)節(jié)。02“我”從哪里來感染、炎癥、肺部原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤以及其他良性疾病的表現(xiàn)都可能會表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)。雖然肺結(jié)節(jié)百變多樣，但也不用過于擔(dān)心。通過體檢或肺癌篩查項(xiàng)目做胸部CT發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，文獻(xiàn)報道肺結(jié)節(jié)惡性概率為0.5%-3.5%，也就是說，95%以上的肺部結(jié)節(jié)都是良性的！良性的肺部結(jié)節(jié)不需要臨床干預(yù)，更不需要外科手術(shù)切除?？梢赃@么說，很多的“我”是歲月在你的肺部留下的讓你魂牽夢繞的一點(diǎn)瘢痕，但需要定期隨訪，監(jiān)測發(fā)展動態(tài)。03如何隨訪“我”定期監(jiān)測、隨訪肺結(jié)節(jié)的最常見且重要手段就是胸部CT。目前證據(jù)顯示，胸部低劑量CT（LDCT）是篩查肺癌的有效手段，主要優(yōu)點(diǎn)是輻射劑量小，薄層（≤1mm層厚）CT可更好地評價肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。對于高危肺結(jié)節(jié)，則需要在專業(yè)醫(yī)生建議下行增強(qiáng)CT或PET/CT。國外一項(xiàng)研究表明，采用胸部LDCT對高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌的病死率下降20%。我國推薦肺癌高危人群每年進(jìn)行LDCT篩查，以早期排查、診斷肺癌。什么是高危人群？中國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：①?吸煙≥400支/年（或20包/年），或曾經(jīng)吸煙≥400支/年（或20包/年），戒煙時間＜15年；②?有環(huán)境或高危職業(yè)性致癌因素（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；③?合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；④?既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史，尤其一級親屬家族。另外，對于不吸煙的女性，還需考慮被動吸煙、烹飪油煙以及空氣污染等因素。重點(diǎn)來了！對于不同大小、性狀的肺結(jié)節(jié)，該怎么隨訪和處理呢？醫(yī)生會根據(jù)不同的結(jié)節(jié)類型、大小、形態(tài)、密度，有無毛刺、分葉、胸膜牽拉，是否有引流支氣管等綜合判斷結(jié)節(jié)危險程度是低危還是高危，結(jié)合有無高危因素等，決定不同的間隔時間復(fù)查隨訪。需要提醒大家，一定要在醫(yī)生專業(yè)的指導(dǎo)下進(jìn)行密切隨訪，避免盲目過度診治或放任結(jié)節(jié)不管！實(shí)性肺結(jié)節(jié)的隨訪實(shí)性肺結(jié)節(jié)≥8mm的患者需根據(jù)惡性腫瘤危險因素、惡性腫瘤概率（高、中、低）、手術(shù)風(fēng)險、PET-CT代謝等決定是否需要活檢或手術(shù)切除，具體需要在專科醫(yī)師專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行（見圖一）。建議該類患者應(yīng)該盡早到正規(guī)醫(yī)院診治。如果不能確診，需進(jìn)行肺結(jié)節(jié)多學(xué)科會診（MDT）。??圖一：直徑8-30mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程肺結(jié)節(jié)≤8mm，進(jìn)一步根據(jù)結(jié)節(jié)大小、惡性腫瘤危險因素決定后續(xù)隨訪時間。≤4mm、4-6mm、6-8mm三個不同大小級別的結(jié)節(jié)，其初始胸部低劑量CT隨訪周期不同（見圖二），按期隨訪直至穩(wěn)定后長期年度常規(guī)檢查。圖二：直徑＜8mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程孤立亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的隨訪孤立亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)包括部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mGGN）和純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）。?部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)的隨訪：≤8mm者，建議在3、12、24個月進(jìn)行CT復(fù)查，無變化者轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查；＞8mm者，建議3個月影像隨訪，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，建議PET-CT、活檢或手術(shù)切除。需要重視的是，如果部分實(shí)性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需考慮手術(shù)切除。??純磨玻璃肺結(jié)節(jié)的隨訪：一般以5mm大小為界進(jìn)行分類觀察。直徑≤5mm者，6個月復(fù)查，隨后每年胸部CT隨訪；直徑＞5mm者，3個月復(fù)查，隨后每年胸部CT隨訪。若純磨玻璃肺結(jié)節(jié)＞10mm，需非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。如定期隨訪中純磨玻璃結(jié)節(jié)增大（尤其是＞10mm），或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，要引起我們高度警惕，常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進(jìn)行非手術(shù)活檢或切除。圖三：亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的臨床管理流程多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的隨訪多發(fā)性肺結(jié)節(jié)分原發(fā)和繼發(fā)兩種類型，處理方法差異較大。?評估中發(fā)現(xiàn)1個占主導(dǎo)地位的肺結(jié)節(jié)和多個小結(jié)節(jié)者，建議單獨(dú)評估每個肺結(jié)節(jié)，參照單發(fā)結(jié)節(jié)處理原則。目前對于多發(fā)結(jié)節(jié)處理遵循最大結(jié)節(jié)隨訪（槍打出頭鳥）的原則，就是根據(jù)威脅最大的病灶選擇最佳的治療策略，因?yàn)槠錄Q定患者的預(yù)后。但有的患者往往會有多個威脅性病灶，且分布在不同肺葉，尤其是患者高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病、肺功能差等，此時需要權(quán)衡利弊并進(jìn)行個體化處理。此時專業(yè)的肺結(jié)節(jié)MDT團(tuán)隊就發(fā)揮出了非常重要的作用，除了常規(guī)手術(shù)切除外，還需要利用其他多種手段如立體定向放射治療、肺部局部介入治療（射頻消融、粒子植入等）以及化療、靶向治療等進(jìn)行綜合性管理。04如何識別“我”善惡？可以從外觀評估和探查內(nèi)涵兩個角度初步評估肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣及瘤-肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及隨訪的動態(tài)變化?？傮w來講，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，其次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)。

不知你有沒有發(fā)現(xiàn)肺癌選擇微創(chuàng)手術(shù)還是消融手術(shù)成了“網(wǎng)紅問題”受到一些網(wǎng)紅科普影響消融？創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快、費(fèi)用低對肺功能幾乎沒有長期影響等優(yōu)勢適用于早期肺癌根治晚期肺癌配合全身綜合治療的姑息治療消融！然而真相是：#對于能承受手術(shù)的人群建議首選微創(chuàng)手術(shù)#消融治療只是幫助特定人群的“武器”01要分清！微創(chuàng)手術(shù)≠消融手術(shù)▽過去肺癌手術(shù)創(chuàng)傷很大，開胸30厘米，肋骨要去掉一根。而現(xiàn)在只需一個3-4cm的小切口，微創(chuàng)治肺癌已發(fā)生顛覆性改變。外科手術(shù)從“第一例肺根治術(shù)”到“微創(chuàng)時代”經(jīng)歷數(shù)十年的探索和努力。我們來看看，肺癌根治性切除的發(fā)展歷程是怎么樣的：●?全肺切除全世界首例根治性肺癌切除術(shù)，是1933年由EvartsGraham醫(yī)生完成的左肺（全肺）切除術(shù)?！?肺葉切除此后的10年間，在周圍型肺癌患者的治療中，全肺切除術(shù)很快被肺葉切除術(shù)所取代，因?yàn)楹笳咴诓挥绊戦L期生存的情況下，顯著降低了手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率。注意：直到20世紀(jì)80年代初微創(chuàng)手術(shù)才得以實(shí)現(xiàn)，并在20世紀(jì)90年代，胸外科界的電視胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用逐漸流行應(yīng)用。外科微創(chuàng)的發(fā)展：傳統(tǒng)的大切口-20世紀(jì)70年代小切口-90年代出現(xiàn)腔鏡技術(shù)●?肺癌微創(chuàng)術(shù)（1.0時代-2.0時代-3.0時代）在肺癌微創(chuàng)1.0時代，理念還局限于“小切口”和“少打洞”腔鏡技術(shù)層面。2.0時代則是在腔鏡技術(shù)下，完整切除病變組織，同時最大程度地保留正常肺組織。3.0時代“全面微創(chuàng)”的理念，即以胸腔鏡技術(shù)為載體，治療中為患者選擇合適的手術(shù)、合適的切口，保留正常肺組織、肺功能和淋巴結(jié)。3.0時代要求醫(yī)生除了關(guān)注傷口給患者帶來痛苦之外，還要兼顧手術(shù)對臟器和免疫系統(tǒng)的損傷，以及麻醉和淋巴結(jié)清掃降低免疫力的問題，讓患者最大程度獲益。比如多原發(fā)性肺癌還做不了微創(chuàng)手術(shù)?選擇一針消融▽不是所有肺癌患者，都可以首選外科手術(shù)。那些肺上同時長出多個結(jié)節(jié)，或高齡、或心肺功能差，無法進(jìn)行手術(shù)的患者，運(yùn)用CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁射頻消融技術(shù)。初發(fā)雙側(cè)肺上多個病灶適用無法耐受外科手術(shù)的肺癌患者射頻消融是一種腫瘤的介入治療方法，是消融手術(shù)中最常見的一種。術(shù)中在CT引導(dǎo)下，醫(yī)生手中的“消融針”按照既定路線“穿行”，快速到達(dá)病灶部位，精準(zhǔn)消融，新發(fā)的腫瘤細(xì)胞被超高溫成功滅活。另外消融的治療方式分兩種：冷消融和熱消融，其中熱消融比較常規(guī)，最多醫(yī)院采納的是射頻消融，還有微波消融、激光消融和高強(qiáng)度聚焦超聲刀的消融。射頻消融治療特別適用于無法耐受再次外科手術(shù)、高齡或有合并癥的肺癌患者。02治療肺癌微創(chuàng)還是消融？▽要記住能手術(shù)一定要爭取手術(shù)射頻消融針相關(guān)報道表明，手術(shù)治療依然是早期肺癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，IA1期肺癌手術(shù)后5年生存率高達(dá)90%，IA2期83%，IA3期77%，IB期68%，而消融治療相關(guān)的數(shù)據(jù)IA期只有50%，IB期30%。●?有沒有特別適合消融治療的肺部腫瘤？肺部轉(zhuǎn)移瘤。肺部是最常見的腫瘤轉(zhuǎn)移部位，而且往往表現(xiàn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)。前期研究表明，對于某些來源的轉(zhuǎn)移瘤，如腸癌，腎癌等，如果原發(fā)病變治療超過2年，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)小于5個，局部治療5年生存率可以到達(dá)51.5%。傳統(tǒng)手術(shù)治療，對正常肺組織損傷較大，特別是對位置比較靠近肺門的病變，如果需要做段切或葉切，就有些得不償失了。消融技術(shù)完美的體現(xiàn)出微創(chuàng)，精準(zhǔn)，可反復(fù)操作的優(yōu)勢，是轉(zhuǎn)移瘤的首選治療方式。?簡單總結(jié)，對早期肺癌，手術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)，如果因?yàn)槟挲g過大，有嚴(yán)重的合并癥，才考慮消融或SBRT。對于晚期肺癌，有消融結(jié)合化療的初步報道，中位生存期由1.5年，延長到2年。因此，消融的適應(yīng)癥如下：小于1公分的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)肺轉(zhuǎn)移性腫瘤?無法耐受手術(shù)的肺癌姑息治療

肺部結(jié)節(jié)的幾種結(jié)局你知道嗎？很多人問：發(fā)現(xiàn)有肺部結(jié)節(jié)了，尤其是磨玻璃樣結(jié)節(jié)，干嘛要復(fù)查？直接切了不更好？復(fù)查長大了該怎么辦？其實(shí)答案很簡單：肺結(jié)節(jié)太常見了，而且良性遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于惡性。就算是磨玻璃樣結(jié)節(jié)，大多數(shù)也是惰性病灶（病情發(fā)展緩慢，較容易控制），可以數(shù)十年不變化，沒有必要過度醫(yī)療，花錢、傷肺、甚至發(fā)生一些并發(fā)癥。所以對于比較小的磨玻璃肺結(jié)節(jié)，首次發(fā)現(xiàn)時通常選擇先觀察。一般首次復(fù)查建議間隔3個月，避免漏掉少數(shù)生長快速的結(jié)節(jié)，無變化的話，再延長復(fù)查間隔。于是很多人就開始擔(dān)憂另一個問題萬一這個結(jié)節(jié)是肺癌隨訪觀察會不會耽誤治療？癌細(xì)胞會不會在觀察期擴(kuò)散？從而失去手術(shù)機(jī)會？今天就給大家推演一下磨玻璃肺結(jié)節(jié)的隨訪結(jié)果，包括混合磨玻璃結(jié)節(jié)，以讓大家安心。轉(zhuǎn)歸結(jié)局一復(fù)查結(jié)節(jié)消失對于首次發(fā)現(xiàn)的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，如果沒有確鑿的惡性征象，通常是先隨訪觀察，某些良性結(jié)節(jié)會吸收（這是最好的結(jié)果）。當(dāng)然，這種情況不太多，大多數(shù)為炎癥性結(jié)節(jié)，可以通過抗炎治療、增強(qiáng)免疫力等方法促進(jìn)吸收，甚至有些結(jié)節(jié)不用采取任何措施也能吸收消散。轉(zhuǎn)歸結(jié)局二肺結(jié)節(jié)穩(wěn)定這種情況是最常見的，不用著急手術(shù)，定期復(fù)查就好，只要沒有體積增大和密度增加，就可以繼續(xù)安心觀察，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，也許以后會有無創(chuàng)傷的治療方法出現(xiàn)，長期穩(wěn)定，可能伴隨終生，這是磨玻璃結(jié)節(jié)的第二個結(jié)局。當(dāng)然，這種長期穩(wěn)定的肺結(jié)節(jié)，很多人會有焦慮心理，需要慢慢克服。不過，即使是多發(fā)磨玻璃小結(jié)節(jié)也不必太焦慮，在三項(xiàng)專門針對多灶性磨玻璃結(jié)節(jié)的研究中，60%～95%的純磨玻璃結(jié)節(jié)可保持穩(wěn)定，少數(shù)減少或消失，僅少數(shù)增加或變成部分實(shí)性（提示切除）。轉(zhuǎn)歸結(jié)局三復(fù)查需積極治療某些磨玻璃結(jié)節(jié)會進(jìn)展，變成危及生命的毒瘤，通常表現(xiàn)為密度增加和/或體積增大（混合磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性成分增加，也提示進(jìn)展），這時候就需要醫(yī)生給它執(zhí)行處罰措施，清理出身體。與肺癌相關(guān)的磨玻璃結(jié)節(jié)，通常包括：不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤性腺癌（MIA）、貼壁生長型腺癌（LPA），其中前兩種屬于浸潤前病變（AAH、AIS），大多為惰性病灶，可以長期隨訪，不會轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。若磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪增大、或者密度增加，需要手術(shù)治療，且可以治愈！轉(zhuǎn)歸結(jié)局四發(fā)展為晚期肺癌如果查出肺結(jié)節(jié)，不遵從醫(yī)生指導(dǎo)定期復(fù)查，只憑保持心情愉悅，或輕信某些偏方，就有可能出現(xiàn)這第四種結(jié)局，數(shù)年后進(jìn)展為晚期肺癌，這種是最遺憾的，且原本通過科學(xué)的隨訪觀察手段本可以阻止，令人唏噓。溫馨提示”肺結(jié)節(jié)的復(fù)查盡量去同一家醫(yī)院，使用同一臺CT，方便醫(yī)生對比；另外，對于存在肺結(jié)節(jié)的人群，不推薦低劑量CT復(fù)查，因?yàn)榈蛣┝繏呙杞档土藞D像的清晰度，不利于細(xì)節(jié)的觀察。