廣東省中醫(yī)院

公立三甲中醫(yī)醫(yī)院

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談?wù)勔仁改c切除術(shù)（一）一、胰十二指腸切除術(shù)概述胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）又稱(chēng)Whipple手術(shù)（因1935年Whipple對(duì)壺腹癌實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)而被冠名），是一種復(fù)雜且精細(xì)的外科手術(shù)，是根治胰頭癌和壺腹周?chē)┑臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式，還可用于胰十二指腸結(jié)合部的復(fù)雜良性疾病如腫塊型胰腺炎和胰頭十二指腸結(jié)合部毀損傷的治療。標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸手術(shù)切除范圍包括膽總管下端、胰頭、胃幽門(mén)區(qū)、十二指腸、空?qǐng)錾隙?，以及將這些臟器附近的淋巴結(jié)一并切除，還需完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以重建消化道，因此對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平要求極高。成功完成胰十二指腸切除術(shù)而不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥是科學(xué)、技術(shù)和藝術(shù)的高度統(tǒng)一，幾乎可認(rèn)為是肝膽胰外科醫(yī)生成熟的標(biāo)志。張繼紅醫(yī)生有幸在33歲時(shí)就成功完成第一例胰十二指腸切除術(shù)（由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有手術(shù)分級(jí)制度的限制，且有上一輩專(zhuān)家的悉心指導(dǎo)），曾一度引以為豪。其實(shí)，胰十二指腸切除術(shù)從雛形到改良，再到當(dāng)今開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)三大技術(shù)平臺(tái)的融合互補(bǔ)，凝聚了無(wú)數(shù)外科醫(yī)師的不懈努力與探索，涌現(xiàn)出一大批優(yōu)秀中青年外科專(zhuān)家，特別是腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)的成熟，給胰頭癌和壺腹周?chē)┗颊咛峁┝烁嗟倪x擇。胰十二指腸切除術(shù)分為診斷、探查、切除、重建等四大步驟。開(kāi)始時(shí)，醫(yī)生首先通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡或機(jī)器人穿刺通道進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔內(nèi)的狀況進(jìn)行詳細(xì)探查，明確診斷與術(shù)前吻合，必要時(shí)行病理檢查。隨后，醫(yī)生會(huì)仔細(xì)游離胰頭部腫瘤與周邊血管、腸管的粘連，探查與重要血管的關(guān)系，避免損傷重要血管和器官。當(dāng)腫瘤與周邊組織成功分離則確定能夠完整切除病灶，醫(yī)生則進(jìn)行包括遠(yuǎn)端胃組織、遠(yuǎn)端膽管、胰頭部、腫瘤與十二指腸及近端空腸的“整塊切除”。切除完成后，醫(yī)生要進(jìn)行消化道重建，包括胰腸吻合、胃腸吻合、膽腸吻合等三個(gè)吻合。這些步驟需要精細(xì)操作，以確保吻合口通暢而不出現(xiàn)滲漏，從而避免術(shù)后可能出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。雖然胰十二指腸切除術(shù)能夠切除腫瘤，達(dá)到治療目的，但由于手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷重，術(shù)后恢復(fù)也需要一定時(shí)間，且可能存在多種并發(fā)癥。即使是采用微創(chuàng)的腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，其創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率也遠(yuǎn)高于其他手術(shù)。因此，患者在術(shù)前需要進(jìn)行全面的檢查和評(píng)估，并進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)操作，術(shù)后要嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，以確保手術(shù)成功和患者快速恢復(fù)?？偟膩?lái)說(shuō)，胰十二指腸切除術(shù)是一項(xiàng)高度專(zhuān)業(yè)化的外科手術(shù)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作。對(duì)于患者而言，了解和掌握手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，積極配合醫(yī)生的治療和護(hù)理，是保障手術(shù)成功和快速恢復(fù)的關(guān)鍵。二、胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)原理根治性胰十二指腸切除術(shù)包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動(dòng)靜脈環(huán)周等切緣陰性，即達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橐认侔┝馨娃D(zhuǎn)移發(fā)生率高和發(fā)生時(shí)間早，在切除原發(fā)灶的同時(shí)截?cái)嗥滢D(zhuǎn)移通路在理論上是可以降低發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率，使患者明顯受益。除極少數(shù)早期壺腹癌外，單純切除胰頭十二指腸結(jié)合部既難以清除區(qū)域引流淋巴結(jié)，又難以重建消化道，更無(wú)法達(dá)到根治胰十二指腸結(jié)合部腫瘤的目的。將膽總管下端、胰頭、胃幽門(mén)區(qū)、十二指腸、空?qǐng)錾隙?，以及將這些臟器附近的淋巴結(jié)整塊切除或一并切除，既能切除胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤或病變，又能有效清除胰頭十二指腸結(jié)合部的引流淋巴結(jié)，實(shí)現(xiàn)胰頭癌及壺腹周?chē)┑母涡郧谐?。胰頭十二指腸切除后必須完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以恢復(fù)消化道通暢和消化功能。引流胰腺的淋巴管發(fā)自胰腺腺泡周?chē)?，較大淋巴管沿著動(dòng)脈走行并注入位于胰腺周?chē)馨徒Y(jié)。來(lái)自胰頭、頸部的淋巴注入范圍廣泛，包括胰十二指腸淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)和肝固有動(dòng)脈淋巴結(jié)，也有少數(shù)注入主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和腹腔干淋巴結(jié)。第1站淋巴結(jié)包括：幽門(mén)旁、胰頭上方、膽總管周?chē)?、胰十二指腸前方、胰十二指腸后方、胰頭下方以及腸系膜上靜脈周?chē)馨徒Y(jié)；第2站淋巴結(jié)包括：胰體上方、胰體下方、結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)?、肝總管周?chē)?、腹腔干周?chē)约案怪鲃?dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。第16組淋巴結(jié)被認(rèn)為是第三站淋巴結(jié)，為主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)群，分為4個(gè)亞組：（1）16a1組，膈肌的主動(dòng)脈裂孔旁；（2）16a2組，從腹腔干上到左腎靜脈下緣；（3）16b1組，從左腎靜脈下緣到腸系膜下動(dòng)脈上緣；（4）16b2組，腸系膜下動(dòng)脈上緣至髂總動(dòng)脈分叉處。理論上淋巴結(jié)清掃可以防止癌細(xì)胞通過(guò)淋巴途徑進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高患者生存率。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括第二站淋巴結(jié)。當(dāng)然良性疾病行胰十二指腸切除術(shù)不必在意淋巴結(jié)清掃。NCCN胰腺癌指南定義胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍包括胰十二指腸前后、肝十二指腸韌帶右側(cè)及腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的淋巴結(jié)。2014年國(guó)際胰腺外科研究組（internationalstudygrouponpancreaticsurgery，ISGPS）的共識(shí)推薦胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍為：幽門(mén)上及下淋巴結(jié)（第5、6組）、肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)（第8a組）、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)（第12b、12c組）、胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第13a、13b組）、腸系膜上動(dòng)脈（superiormesentericartery，SMA）根部和右側(cè)淋巴結(jié)（第14a、14b組）、胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第17a、17b組）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)胰腺癌診治指南（2021）》中，將胰頭癌根治術(shù)的淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃范圍定義為在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，清掃肝總動(dòng)脈后方淋巴結(jié)（第8p組）、腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)（第9組）、肝固有動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)（第12a組）、門(mén)靜脈后方淋巴結(jié)（第12p組）、SMA周?chē)馨徒Y(jié)（第14p、14d組）、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（第16a2、16b1組），清掃范圍上至肝門(mén)，下至腸系膜下動(dòng)脈起始部，右至右腎門(mén)，左至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)與神經(jīng)結(jié)締組織。三、胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)是胰頭癌和壺腹周?chē)┑母涡孕g(shù)式，能達(dá)到R0切除者則適合該手術(shù)；能達(dá)到治療目的并重建消化道的胰十二指腸結(jié)合部良性疾病也是該手術(shù)的適應(yīng)證。實(shí)踐中，胰十二指腸切除術(shù)的具體適應(yīng)證包括：1、膽總管中、下段癌早期。2、乏特壺腹周?chē)┰缙冢ǚμ貕馗?、十二指腸乳頭、膽總管下端、胰管開(kāi)口處、十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌。3、十二指腸惡性腫瘤，如十二指腸癌、平湖肌肉瘤等。4、胰腺頭部癌早期。5、嚴(yán)重胰十二指腸結(jié)合部損傷。6、胰頭部腫塊型胰腺炎引起嚴(yán)重疼痛或其他并發(fā)癥，或不能除外惡性病變者。包括但不限于：慢性胰腺炎病變主要限于胰頭及鉤突部，伴有嚴(yán)重疼痛，胰腺管無(wú)明顯擴(kuò)張；胰頭病變，經(jīng)胰管空腸吻合術(shù)后失??；胰腺頭部硬塊合并有膽總管下端梗阻或十二指腸梗阻；胰頭部硬塊經(jīng)活檢冷凍切片檢查雖未發(fā)現(xiàn)癌，但臨床上難于除外癌的可能性，特別是CA199檢查有升高者。7、鄰近臟器腫瘤（如膽囊癌、胃癌、結(jié)腸癌等）累及胰頭十二指腸結(jié)合部和周?chē)馨徒Y(jié)者。8、胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、其他惡性腫瘤如囊腺癌等。腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)證基本同開(kāi)腹手術(shù)適應(yīng)證，實(shí)踐中應(yīng)符合無(wú)菌、無(wú)血、無(wú)瘤、無(wú)接觸技術(shù)原則才能選擇腹腔鏡手術(shù)，否則應(yīng)選擇開(kāi)腹手術(shù)。（二）禁忌證凡是不能達(dá)到R0切除、影響手術(shù)順利實(shí)施和術(shù)后恢復(fù)的情況均應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。實(shí)踐中胰十二指腸手術(shù)禁忌證包括：1、不可切除的局部進(jìn)展期胰頭癌，包括：腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈超過(guò)180度，腫瘤侵犯腹腔干超過(guò)180度，腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈第一空腸支；侵犯或栓塞（血栓或癌栓）導(dǎo)致腸系膜上靜脈或門(mén)靜脈不可切除重建，腫瘤侵犯大部分腸系膜上靜脈近側(cè)端空腸引流支。2、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤，包括腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。3、腫瘤與下腔靜脈或腹主動(dòng)脈嚴(yán)重粘連。4、高齡、嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙，不能耐受手術(shù)打擊。5、嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙未得糾正者。6、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良未得到糾正。7、重度梗阻性黃疸未行有效減黃者。8、嚴(yán)重貧血未得到糾正者。5-8為相對(duì)禁忌證，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備去除禁忌證后可實(shí)施手術(shù)。腹腔鏡或機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證1、絕對(duì)禁忌證除開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證外，還包括不能耐受氣腹（如心肺嚴(yán)重疾患、嚴(yán)重隔疝等）或無(wú)法建立氣腹（如合并腸梗阻、脊柱畸形等）者，以及腹腔內(nèi)廣泛粘連和難以顯露、分離病灶者。不符合無(wú)菌、無(wú)血、無(wú)瘤、無(wú)接觸技術(shù)原則的手術(shù)應(yīng)列為腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)禁忌證。2、相對(duì)禁忌證病灶緊貼或直接侵犯胰頭周?chē)笱苄栊写蠓秶芮谐脫Q者；病變過(guò)大，影響器官和重要組織結(jié)構(gòu)的顯露，無(wú)法安全行腹腔鏡下操作者；超大體重指數(shù)影響腹腔鏡操作者。三、胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式胰十二指腸切除術(shù)根據(jù)其發(fā)展過(guò)程，可分為傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)（傳統(tǒng)Whipple手術(shù)）和保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy,PPPD）（改良Whipple手術(shù)）。（一）傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)切除部位包括胰頭、胰頸、胃竇、十二指腸、近端20cm空腸、膽囊（如果存在）、膽總管遠(yuǎn)端及區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)。殘余胃、膽總管和胰腺需與空腸吻合。創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后平均住院日長(zhǎng)。（二）保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）PPPD保留了胃竇、幽門(mén)及迷走神經(jīng)叢和十二指腸近端2-3cm，并與空腸吻合以恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，可防止胃排空延遲，同時(shí)保留了胃的消化以及存儲(chǔ)功能。與傳統(tǒng)Whipple手術(shù)相比，早期、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有較大提高，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)；創(chuàng)傷相對(duì)較小、恢復(fù)快、術(shù)后平均住院日低，具有較高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值與社會(huì)價(jià)值。1、手術(shù)要點(diǎn)保留胃右動(dòng)脈，切斷胃十二指腸動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。幽門(mén)下2cm切斷十二指腸，保存胃小彎的Latarjet神經(jīng)。2、術(shù)式優(yōu)點(diǎn)保留了胃儲(chǔ)存和消化功能，促進(jìn)消化，預(yù)防傾倒綜合癥以及有利于改善營(yíng)養(yǎng)。3、術(shù)式缺點(diǎn)（1）保存了十二指腸的第一部，幽門(mén)和胃小彎的淋巴結(jié)，可能將病變遺留，使本來(lái)有可能根治的病變失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，是其致命的缺點(diǎn)。（2）術(shù)后并發(fā)癥吻合口潰瘍發(fā)生率較高；也容易并發(fā)為胃排空延遲，但具有自限性，通常在術(shù)后1個(gè)月左右恢復(fù)。4、術(shù)式選擇（1）適應(yīng)癥PPPD對(duì)胰腺良性病變和壺腹癌的治療得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，在其他惡性病變的治療上爭(zhēng)議很大。目前有擴(kuò)大應(yīng)用的趨勢(shì)：在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、保證手術(shù)根治性的情況下，保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)仍是值得臨床推廣的術(shù)式。但黃志強(qiáng)院士認(rèn)為，膽管癌和胰頭部癌不主張PPPD，壺腹部癌可以。（2）禁忌癥十二指腸及幽門(mén)已被癌腫浸潤(rùn)，或有胃周淋巴結(jié)，特別是第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PPPD應(yīng)屬禁忌。參考文獻(xiàn)1、中國(guó)胰腺癌綜合診治指南（2020版）。中華外科雜志,2021,59(2):81-1002、腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)。中華外科雜志，2017，55（5）：335-339未完待續(xù)—談?wù)勔仁改c切除術(shù)（二）
2022 NCCN壺腹部腺癌診療指南解讀壺腹部腺癌占所有胃腸道惡性腫瘤的0.2%，2022年3月NCCN發(fā)布了壺腹部腺癌診療指南[1,2]。指南委員會(huì)負(fù)責(zé)人之一、西雅圖癌癥護(hù)理聯(lián)盟胃腸腫瘤臨床部主任E.GabrielaChiorean對(duì)該指南進(jìn)行了解讀。醫(yī)生制定的壺腹部腺癌治療策略取決于患者的疾病是胰膽型、腸型還是混合型。NCCN希望這部指南能夠幫助醫(yī)生制定治療決策，并對(duì)最佳局部治療進(jìn)行分類(lèi)。Vater區(qū)的壺腹，或簡(jiǎn)稱(chēng)“壺腹”，是腸、胰管和膽道上皮的交叉部位南[3]，其由包括壺腹周?chē)认俳M織在內(nèi)的壺腹狹窄區(qū)域的4個(gè)部分組成。膽管通過(guò)這個(gè)區(qū)域進(jìn)入小腸，膽汁從肝臟流入小腸，幫助消化我們所吃的食物。壺腹部基本上是膽管腸壁的結(jié)合體，解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。大部分壺腹腺癌是腸道型或胰膽型。2019年，德國(guó)研究人員公布了一項(xiàng)對(duì)1999~2016年接受胰腺切除術(shù)的170例壺腹癌患者的回顧性分析結(jié)果，胰膽型占50%，腸道型占34.5%，混合型占7.6%南[4]。該研究的生存分析顯示，胰膽亞型的5年總生存（OS）率顯著低于腸道亞型，分別為27.5%和61%(P<0.001)。胰膽型患者的平均總生存期為52.5個(gè)月，腸型患者為115個(gè)月，混合型患者為94.7個(gè)月（P<0.001)[4]。醫(yī)生通常使用胰腺癌治療方案來(lái)治療壺腹腺癌患者。然而，所有類(lèi)型胰腺癌的5年生存率僅為11%，而壺腹腺癌的5年生存率為30%~67%。標(biāo)準(zhǔn)治療方案目前局限性壺腹腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是胰十二指腸切除術(shù)，也稱(chēng)為Whipple術(shù)，即外科醫(yī)生切除胰頭、部分十二指腸、總膽管和膽囊。該手術(shù)是胰腺癌患者的常見(jiàn)治療方法。然而，據(jù)估計(jì)，大約50%的壺腹部癌患者可以接受手術(shù)治療，相比之下，只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手術(shù)治療。新輔助治療是局部壺腹部腺癌患者的一種選擇，但指南指出，支持這種治療的證據(jù)有限，大多數(shù)患者直接進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)切除后，可以考慮再次基于組織學(xué)進(jìn)行輔助治療，以減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。指南推薦的輔助治療方案包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后續(xù)放化療的改良FOLFIRINOX，以吉西他濱為基礎(chǔ)的方案聯(lián)合順鉑、卡培他濱或白蛋白結(jié)合型紫杉醇（Abraxane）。所有這些伴或不伴后續(xù)放化療的方案可用于治療胰膽型或混合型壺腹部癌；而腸道型的治療可選擇FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他濱/奧沙利鉑伴或不伴放化療的方案。?輔助治療方面，指南特別引用了Ⅲ期ESPAC-3臨床試驗(yàn)（NCT00058201），來(lái)支持術(shù)后應(yīng)用吉西他濱或5-氟尿嘧啶（5-FU）。在該試驗(yàn)中，研究人員平均分配143例患者接受亞葉酸20mg/㎡+氟尿嘧啶425mg/㎡，第1~5天，28天為一個(gè)周期；141例患者接受吉西他濱1000mg/㎡治療，每4周為一個(gè)周期，第1~3周每周一次，共6個(gè)月；140患者進(jìn)行觀察[5]。符合條件的患者已完成肉眼（R0或R1）可見(jiàn)的胰頭非胰管壺腹周?chē)侔┑氖中g(shù)切除，無(wú)惡性腹水、腹膜轉(zhuǎn)移，或擴(kuò)散至肝或其他遠(yuǎn)端腹部或腹外器官的證據(jù)。中位隨訪2年以上，觀察組中位OS為35.2個(gè)月（95%CI：27.2~43.0），化療組中位OS為43.1個(gè)月（95%CI：27.2~43.0）（HR?0.86，95%CI：0.66~1.11，P=0.25）。壺腹癌胰膽型組的中位OS為56.0個(gè)月（95%CI：36.0～不可估計(jì)），而腸型組的中位OS為43.1個(gè)月（95%CI：25.5~58.4）(P=0.28)。疾病復(fù)發(fā)的管理一項(xiàng)研究顯示，術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率為89.6%[6]。二線治療選擇取決于亞型和前期使用的方案。例如，指南建議，對(duì)于一線接受了吉西他濱為基礎(chǔ)的治療方案的胰膽亞型或混合型壺腹癌患者，二線可選擇5-FU加亞葉酸鈣和脂質(zhì)體伊立替康、FOLFIRI、FOLFOX、改良的FOLFIRINOX、奧沙利鉑+5-FU和亞葉酸鈣、卡培他濱/奧沙利鉑、卡培他濱單藥，或者5-FU加亞葉酸鈣。Chiorean指出，如果治療腸道亞型壺腹癌，其初始治療為化療，比如FOLFOX，那么二線時(shí)就使用FOLFIRI方案，類(lèi)似于結(jié)腸癌的治療；如果治療胰腺或膽管亞型壺腹癌，則一線采用以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，二線采用氟嘧啶方案。因此，不同的亞型，一線和二線的治療方案有所差異。我們使用的是非常常見(jiàn)的治療方案，這也是用于結(jié)直腸癌、胰腺癌或膽道腫瘤的治療方案。大多數(shù)情況下，指南被歸類(lèi)為2A，這意味著NCCN認(rèn)為給出的治療是恰當(dāng)?shù)?。但建議是基于“較低水平的證據(jù)”。Chiorean指出，目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)壺腹癌的臨床試驗(yàn)，這些指南可以提高人們對(duì)這種惡性腫瘤的興趣和關(guān)注。有了指導(dǎo)方針，研究人員肯定會(huì)開(kāi)展針對(duì)某些不固定癌癥包括不同分子亞型的癌癥的新一代臨床試驗(yàn)。這些指南將有助于推動(dòng)基于壺腹癌亞型的新的臨床試驗(yàn)，這樣我們就有了更統(tǒng)一的研究和更統(tǒng)一的結(jié)果。