骨與關(guān)節(jié)病康復科

77歲的老沈患有高血壓、糖尿病等多種慢性病，1年前還發(fā)過小中風，生活需要家人照顧。2月前老沈在家中跌倒，造成右髖部股骨頸骨折。根據(jù)老沈的情況，醫(yī)生建議保守治療。在一家養(yǎng)老機構(gòu)臥床并保持右下肢制動2個月的時間里老沈先后經(jīng)歷了肺部感染和尿路感染，現(xiàn)在他的骶部、臀部和膝部生了3個深達骨面的大壓瘡，生命奄奄一息。家人將老沈送至惠山區(qū)康復醫(yī)院要求治療。 隨著人口老齡化的進展，高齡人口越來越多，據(jù)統(tǒng)計惠山區(qū)前洲街道60歲以上老人已占總?cè)丝诘?5%。高齡人口中絕大多數(shù)都患有骨質(zhì)疏松癥，有極高的骨折風險，其中包括股骨頸骨折在內(nèi)的髖部骨折發(fā)病率高而且危害最大。近年來，無錫市惠山區(qū)康復醫(yī)院接收了不少像老沈一樣的病人。 對于髖部骨折治療的策略和方法，醫(yī)生的態(tài)度是明確的?！澳軌蜃鍪中g(shù)的盡量做手術(shù)，不能手術(shù)的則不要求患者制動，”惠山區(qū)康復醫(yī)院有20多年骨科手術(shù)經(jīng)驗的施田寶主任的話頗具權(quán)威性，“目前髖部骨折手術(shù)已非常規(guī)范，手術(shù)本身的風險不大，但對于患多種基礎(chǔ)疾病的高齡老人存在一定的麻醉風險?！备鶕?jù)施主任的意思，像老沈這樣的骨折前就生活依賴家人照顧而且預期壽命有限的患者，即使不做手術(shù)也不要制動----臥床并限制活動。 這種老人基本上都失去了自己決策的能力，治療選擇權(quán)多在兒女手中。家人多數(shù)擔心患者的身體能否經(jīng)受住手術(shù)治療，醫(yī)生告知的麻醉風險也是家人所擔心的，也有少數(shù)家屬考慮手術(shù)的經(jīng)濟成本。因此，總有一部分患者會采取所謂的保守治療。 目前所謂的髖部骨折保守治療多采取“臥床+患肢制動”同時預防并發(fā)癥的方法。這種作法的假設是“經(jīng)過3個月的制動，骨折多會愈合，患者就可以恢復正常的狀態(tài)了?！痹妇昂苊篮?，現(xiàn)實很骨感。對于絕大多數(shù)高齡老人來說，這是一條歷經(jīng)磨難的不歸路。 “臥床+患肢制動”治療模式有兩個致命的缺陷，問題一，老人能否經(jīng)受的住3個月臥床制動？問題二，經(jīng)歷了3個月的臥床，即使骨頭長好了，老人的身體條件是否還允許步行？理論上講臥床3個月的高齡老人基本上都會失去日常生活能力，也曾遇到幾個幸運的患者，這些人年齡多在60-70歲之間，且體質(zhì)較好，經(jīng)過臥床制動后骨頭長好了，但仍然有很長時間不能正常生活。有報道說約有60%-70%以上的髖部骨折患者會在3個月內(nèi)死于臥床制動引起的各種并發(fā)癥。那么，臥床制動3個月對老人的危害到底有多大？ 制動會對全身所有幾乎系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，長期制動引起的致命性并發(fā)癥包括尿路感染，壓瘡，肺部感染，下肢深靜脈血栓以及譫妄等等。有鑒于并發(fā)癥引起的高死亡率，髖部骨折被戲稱為“人生最后一次骨折”，而且年齡越大、體質(zhì)越差死亡率越高。兩相對比，長期制動造成的風險其實比麻醉風險還要大，而且針對壓瘡和感染的治療費用也是很高的。 既然骨折后的臥床制動是引起悲劇的原因，那么不限制患者活動似乎就是唯一正確的選擇。兩害相權(quán)取其輕，不制動的代價就是放棄了骨折自然愈合的可能性。通俗地講，不制動就是不要求老人臥床，而鼓勵老人床上翻身坐起，可坐輪椅活動，體質(zhì)較好的老人也可以拄腋拐步行。其實在上世紀60-70年代，由于醫(yī)療技術(shù)或經(jīng)濟條件的限制，不少髖部骨折的老人都是靠腋拐生活的。 至于有些人擔心的疼痛或其他損傷問題，至今還沒有見到有這方面的報道。 總之，高齡老人髖部骨折時，家屬要充分聽取醫(yī)生的意見，因故不能手術(shù)的，則一定要避免臥床制動。 下面分享一個成功的例子，髖部骨折的李阿婆94歲了，在臥床制動的第一個月中各種感染此起彼伏，一直在使用抗菌藥物。絕望的家人最終接受了醫(yī)生的建議----讓老人坐起來，回歸家庭生活。老人在輪椅上和家人度過了最后的時光，直到1年以后因為其他疾病與世長辭。

周阿婆今年67歲，3月份跌倒造成左側(cè)股骨頸骨折，輾轉(zhuǎn)至市里大醫(yī)院做了髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)很成功。出院時醫(yī)生交待出院后要多活動，必要的時候可以到康復醫(yī)院進行康復治療。雖然惠山區(qū)康復醫(yī)院就在附近，但周阿婆還是選擇在家里自行鍛煉、恢復。由于既不知道如何鍛煉，也害怕多動了會出問題，所以周阿婆的居家生活主要在床上。 轉(zhuǎn)眼術(shù)后出院快4個月了，周阿婆左腿仍然腫漲，足跟疼痛，床上翻身都困難，更不用說正常步行了，日常生活基本靠家人照顧。沒有辦法家人只能用輪椅把周阿婆送到惠山區(qū)康復醫(yī)院。蔡偉森主任檢查后認為造成目前問題的主要原因在于廢用----連續(xù)幾個月制動。臨床實踐證明制動對人體各個系統(tǒng)都有負面影響，尤其表現(xiàn)在肌肉運動系統(tǒng)，如果肌肉制動1周，肌纖維就會縮短，3周的時間就會造成結(jié)締組織攣縮，有研究表明需要100多天才能完全恢復制動2周造成的軟組織攣縮。 老年人股骨頸骨折后及時手術(shù)治療而且術(shù)后積極進行康復訓練的目的之一就是盡快的恢復運動能力，從而避免因制動引起的并發(fā)癥。在康復科有專業(yè)的人員和器械幫助術(shù)后患者盡快恢復日常生活能力?，F(xiàn)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復技術(shù)已經(jīng)很成熟了，什么時候該做什么治療和鍛煉都有指南指導的，而且術(shù)后哪些動作能做、哪些不能做也有指南規(guī)定的，因為不合理的活動可能造成關(guān)節(jié)脫位。因此，對于周阿婆這樣的老年人，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應該進行有指導的康復訓練。如果周阿婆術(shù)后能夠及時進行3-4周的康復治療，現(xiàn)在應該能正常生活了，更不會有今天的麻煩了。

楊市的錢先生今年67歲，13年前右側(cè)腦出血，身體的運動功能沒有什么影響，但是出血造成人體中線左側(cè)的頭部、軀干和左側(cè)肢體麻木疼痛，尤其是左下肢最嚴重，如果左下肢被不經(jīng)意的輕輕碰到錢先生就會痛的跳起來。錢先生睡眠也不好，晚上醒來后常常痛的要服用止痛片才能再次入眠。錢先生曾經(jīng)到無錫的多家醫(yī)院就診，也用了多種藥物都沒有什么效果，還有家醫(yī)院認為是梨狀肌問題進行了手術(shù)治療，也無濟于事。近些天錢先生左側(cè)軀干、肢體的麻木疼痛明顯加重了，疼得連走路的時候都要扶著拐杖，晚上睡覺的時候經(jīng)常被會疼醒，左腿更是不能碰觸。錢先生慕名來到了惠山區(qū)康復醫(yī)院康復科求治，醫(yī)生診斷為丘腦痛，也就是說錢先生的疼痛是由于腦出血造成的中樞性疼痛。鑒于多種止痛藥物對錢先生不起作用的事實，醫(yī)生制定了經(jīng)顱磁刺激治療方案。經(jīng)過三次治療后錢先生的疼痛程度減輕了3成，不但可以脫離拐杖走路了，晚上休息也有很大改善。 丘腦痛是大腦基底節(jié)區(qū)出血或梗死的后遺癥，往往在發(fā)病后一年內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為病灶對側(cè)的半邊軀體疼痛，部分患者主要表現(xiàn)為下肢疼痛，疼痛往往伴有麻木。疼痛劇烈難以忍受，夜間可被疼醒。丘腦痛是一種很難治愈的疼痛，一些抑制神經(jīng)的藥物可以起到止痛作用，但需長期服藥，也不能根治。一種運動皮層電刺激的手術(shù)可以取得良好的效果，但是過高的手術(shù)費用限制了該手術(shù)的應用。 經(jīng)顱磁刺激rTMS治療是一種新的治療丘腦疼痛的方法，研究發(fā)現(xiàn)高頻刺激可以興奮相應腦區(qū)的大腦皮層，而運動皮層的興奮可以抑制其支配區(qū)的身體部位的疼痛。錢先生的左側(cè)肢體疼痛就是通過對右側(cè)大腦運動區(qū)的高頻刺激來得到控制的。錢先生東奔西跑看了十幾年的疼痛終于有了轉(zhuǎn)機。