泌尿外科

在談腎上腺腫瘤之前，我們需要先來認(rèn)識一下繼發(fā)性高血壓。相對于只能通過終身藥物控制的原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓有明確誘因，通過發(fā)現(xiàn)并去除病因可能使患者高血壓被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%～10%，對于小于50歲的年輕患者尤應(yīng)警惕。而我們下面要提到的腎上腺腫瘤就是繼發(fā)性高血壓的最常見誘因之一。腎上腺，顧名思義，就是位于兩側(cè)腎臟上方的腺體，雖然帶了一個“腎”字，但它卻是一個內(nèi)分泌器官，在功能上與泌尿系統(tǒng)并無干系。正常腎上腺的乍看近似成年人微屈的小指，其重量不過5克左右，但對于生命的維持卻有大作用。腎上腺可分成皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分：前者可分泌鹽皮質(zhì)激素（主要是醛固酮）、糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）和少量性激素（如脫氫雄酮和雌二醇）；而后者則分泌腎上腺素和去甲腎上腺素等兒茶酚胺類物質(zhì)。這些激素對于日常特別是應(yīng)激狀態(tài)下機體的運行至關(guān)重要，但在病態(tài)情況下的分泌過度或不足都可能帶來不良后果。由于腎上腺位置很深，既往較小的腎上腺腫瘤往往容易漏診。但近些年來，隨著影像技術(shù)和對腎上腺疾病認(rèn)知的的進步，腎上腺腫瘤的早期檢出率不斷提高。經(jīng)驗豐富的B超醫(yī)生多能發(fā)現(xiàn)直徑1cm左右、甚至更小的腫瘤，在此基礎(chǔ)上再進行薄層CT掃描，基本可以對腎上腺腫瘤進行準(zhǔn)確的“定位”診斷。解決了腫瘤“在哪里”的問題之后，接下來更為重要的就是搞清楚這個腫瘤“是什么”，也就是我們醫(yī)生說的“定性”診斷，而這恰恰也是很多聞瘤而色變的患者朋友最為關(guān)注的問題。首先，我想先給大家這么一顆定心丸，絕大多數(shù)的腎上腺腫瘤是良性的！腎上腺惡性腫瘤相當(dāng)少見，雖然近年來已經(jīng)將嗜鉻細(xì)胞瘤歸入了惡性腫瘤行列，就筆者而言，在幾近20年的國內(nèi)外大學(xué)教學(xué)醫(yī)院臨床經(jīng)歷中診治的具有高度惡性表現(xiàn)的病例也不超過10例。對于腎上腺腫瘤良惡性的初步判斷，有一個比較直觀的方式就是腫瘤的大小，有資料顯示，惡性腎上腺腫瘤的直徑多大于11cm，而大多數(shù)良性腫瘤直徑小于5cm，因此，盡管仍有爭議，對于直徑大于4cm的腎上腺腫瘤，無論其有無“功能”，多數(shù)醫(yī)生都傾向于手術(shù)切除。承接前面的“功能”一詞，其實對于專業(yè)醫(yī)生而言，腎上腺腫瘤是否病態(tài)分泌有關(guān)激素而導(dǎo)致功能異常，進而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，形成所謂“功能性”腫瘤，才是“定性診斷”的關(guān)鍵部分?；氐筋}目，盡管多為良性，這類“功能性”腫瘤導(dǎo)致的以高血壓為主的癥狀仍然可能給患者帶來不良后果，部分患者甚至可因難以控制或急驟的血壓波動而危及生命。那么，接下里我們就來看看幾類常見的“功能性”良性腎上腺瘤是怎么成為“作惡的好人”的。1、原發(fā)性醛固酮增多癥：腫瘤過度分泌醛固酮而導(dǎo)致高血壓和低血鉀的典型癥狀。其血壓往往表現(xiàn)為160/100mmHg上下的中度升高，而低血鉀常給患者帶來肢體麻木無力等癥狀。這一疾病可通過測定立臥位血漿醛固酮及腎素活及其比值予以進一步確診。2、嗜鉻細(xì)胞瘤：這類由過量兒茶酚胺分泌導(dǎo)致的血壓波動往往相當(dāng)劇烈，?？筛哌_(dá)200mmHg以上，發(fā)作時可伴頭痛、出汗、心悸、臉色蒼白、惡心、胸痛或腹痛，甚至有出現(xiàn)致命的高血壓危象和心腦血管意外的可能。尤其是部分患者平時可以表現(xiàn)正常，僅在如情緒激動、劇烈運動等誘因下出現(xiàn)劇烈血壓波動而危及生命。對于此類患者，充分的術(shù)前準(zhǔn)備極其重要。報道顯示，未經(jīng)充分準(zhǔn)備的嗜鉻細(xì)胞瘤患者的術(shù)中死亡率甚至可高達(dá)80%。當(dāng)然，如果經(jīng)過規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)合成熟的手術(shù)技術(shù)和嚴(yán)密的術(shù)中麻醉監(jiān)控，目前這類患者多可獲得安全的手術(shù)治療。在臨床上，24h尿兒茶酚胺和血腎上腺素測定是其必要的定性診斷手段，碘131-MI-BG顯像有助于進一步確診。3、皮質(zhì)醇分泌瘤，又稱庫欣綜合征，這些病人可出現(xiàn)由于糖皮質(zhì)激素的過度分泌而導(dǎo)致的高血壓、肥胖、高血糖、骨質(zhì)疏松等一系列癥狀中的一種或幾種。女性患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。這類患者的血壓往往呈中度升高，但多可見滿月臉、水牛背、皮膚菲薄潮紅、痤瘡、紫紋等讓女性尤其痛苦的典型體貌改變，因此也不易漏診。這些病人24小時皮質(zhì)醇的分泌率和尿游離皮質(zhì)醇常在正常范圍，但血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律往往不正常，可通過地塞米松抑制試驗等進一步確診。部分雙側(cè)腎上腺病變的患者還應(yīng)注意排查腦垂體情況，如繼發(fā)于垂體病變則需請神經(jīng)外科會診處理。一般來說，對于直徑小于4cm的無功能腎上腺瘤，如果影像學(xué)特征也趨向良性的話，可考慮每6-12個月進行隨訪觀察。對于功能性腎上腺瘤或惡性腫瘤，一旦定位及定性診斷明確，多可通過腹腔鏡或后腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)進行手術(shù)切除。少數(shù)特別巨大，尤其是惡性可能大的腫瘤也可考慮開放手術(shù)切除。腎上腺瘤術(shù)后患者癥狀多可獲得良好改善，部分長期高血壓導(dǎo)致心腦血管等靶器官不可逆損害的患者，即使不能完全擺脫藥物也多可更易于平穩(wěn)控制。而對于術(shù)后患者的血壓評估，筆者個人建議應(yīng)以術(shù)后3-4周，患者恢復(fù)正常生活狀態(tài)下的血壓情況為準(zhǔn)，酌情考慮是否可停用或調(diào)整術(shù)前降壓藥。需要提請患者高度重視的一點是，腎上腺腫瘤圍手術(shù)處理，即在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過一些專門的藥物或措施配合手術(shù)治療，其重要性絕不亞于手術(shù)本身。圍手術(shù)期處理的要點包括：1、嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前應(yīng)口服以苯芐胺為代表的中長效a阻滯劑充分?jǐn)U張血管并控制血壓平穩(wěn)，時間可長至數(shù)周甚至更多；2、原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前應(yīng)口服大劑量安體舒通將血壓、血鉀控制在合理水平，時間常常也不少于1周；3、皮質(zhì)醇癥患者術(shù)后需要進行規(guī)范的糖皮質(zhì)激素（強的松或地塞米松等）補充并逐漸減量直至停藥，這個過程一般長達(dá)半年以上。所有這些處理視病人的情況時間差異較大，其全程均應(yīng)在醫(yī)生的密切監(jiān)測下有序進行，而對于患者和家屬來說，很重要的一點恐怕就是充分的理解和耐心。總之，借本文筆者想傳遞給大家的關(guān)鍵信息包括以下幾點：1、年輕的高血壓患者應(yīng)警惕由腎上腺疾患導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓的可能，在長期高血壓導(dǎo)致靶器官損害之前獲得早期確診治療，有可能擺脫長期服藥的困擾；2、絕大多數(shù)的腎上腺腫瘤是良性的，但在相應(yīng)激素過度分泌的情況下，可能帶來一系列不良后果甚至危及生命；3、目前，除了少數(shù)極為巨大的腫瘤，微創(chuàng)手術(shù)切除腎上腺腫瘤的技術(shù)已相當(dāng)成熟，患者術(shù)后多可迅速康復(fù)，但除了手術(shù)本身，腎上腺手術(shù)成敗的關(guān)鍵點還在于圍手術(shù)期處理，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前準(zhǔn)備和皮質(zhì)醇癥的術(shù)后激素替代，患者務(wù)必有充分耐心遵醫(yī)囑進行足夠時間的藥物治療。（杜躍軍）注:在拜讀歐美及我國泌尿外科指南的過程中,不斷看到諸位“大佬”們“臨床指南作為指導(dǎo)性文件并不能替代臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況做出的個體化決策”這樣的表述。我等后輩更何敢妄念以區(qū)區(qū)一紙相關(guān)指南的通俗化解讀來幫助讀者朋友“自學(xué)成才”。否則，因此而造成了患者朋友對自身疾病的延誤或誤判,則實在和本人促進醫(yī)患溝通互信的初衷南轅北轍了。

作為一名以泌尿系腫瘤為主攻方向的外科大夫，自己卻是一個不可救藥的"懶癌"患者。2014年，初至德國過上了只上手術(shù)不管病人的"清閑"生活，有感于極不靠譜的網(wǎng)絡(luò)健康科普，發(fā)下“宏愿”要將泌外疾病的權(quán)威指南做一些通俗化解讀。興頭之上，一氣寫了三篇前列腺系列，然后因為稍忙了一陣，中斷了，然后……就沒有然后了。四年過去，發(fā)現(xiàn)前面幾篇拙文陸續(xù)竟也有了數(shù)萬閱讀，有感于互聯(lián)網(wǎng)對于科普傳播的效率，痛定思痛，決定克服懶癌，再續(xù)前愿。今天，就從這一篇腎癌重新出發(fā)。 癌癥，是普羅大眾眼中的冷血殺手，作為這個殺手陣營中的一員，泌尿系最常見腫瘤之一的腎癌，卻似乎沒有那么"冷"。當(dāng)然，需要再三強調(diào)的是，腎癌的這一點"良善"有一個非常重要的大前提就是：早發(fā)現(xiàn)！早診斷！早治療！ 在進入正題之前，我們先來談?wù)動跋駲z查時，讓很多朋友視之色變的一個詞：腎臟實性占位。關(guān)于腎臟實性占位，我們常常會提及兩個“90%”，即約90%是惡性腫瘤，且其中約90%是我們今天的主角，腎細(xì)胞癌，也就是我們經(jīng)常簡稱的腎癌。也正是基于前述這個特點，我個人對于不能明確是良性的腎臟實性占位有一個“殺氣騰騰”的觀點是“寧可錯殺、不可放過”。 腎癌約占成人惡性腫瘤的3%，是我國三大泌尿系腫瘤之一，總體發(fā)病呈現(xiàn)男高于女、城市高于農(nóng)村的特點。其高發(fā)年齡是50-70歲，近年呈現(xiàn)年輕化的趨勢。目前國內(nèi)外的研究表明：腎癌發(fā)病和遺傳、吸煙、肥胖及高血壓等相關(guān)，但僅有約3-4%的腎癌具有家族遺傳性。有趣的是，一些研究顯示，適量的飲酒可能對腎癌具有保護作用。 腎癌最常見的病理類型為透明細(xì)胞癌，因此目前絕大多數(shù)高質(zhì)量臨床研究也集中于此。此外，乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌等病理類型相對少見，還有一些如集合管腎癌、合并肉瘤成分的腎癌等罕見病理類型往往預(yù)示著極差的預(yù)后。近些年，隨著二代基因測序技術(shù)（NGS）的蓬勃發(fā)展，腎癌的分子病理分型為腫瘤的精準(zhǔn)治療提供了更多的可能性。 筆者從醫(yī)學(xué)院學(xué)生到老師的這么些年來，雖然“腰痛、腹塊、血尿”作為典型的腎癌三聯(lián)征仍在課堂上一再提及，但其實出現(xiàn)了這其中一個或多個癥狀卻往往是腫瘤進展的不祥之兆。腎癌主要是通過影像學(xué)檢查進行診斷。泌尿系超聲可以初步篩查出1cm以上的腫瘤，在此基礎(chǔ)上進一步的增強CT掃描多可臨床確診。對于腎癌，大家經(jīng)常聽說的腫瘤穿刺活檢，一般只有在病理結(jié)果對于治療方案具有決定性意義的情況下才需要選擇性的進行。一個可喜的現(xiàn)象是，隨著社會的進步，越來越多的無癥狀腎癌患者是通過每年的規(guī)律健康查體而早期發(fā)現(xiàn)了腫瘤，因此獲得了早期手術(shù)和良好預(yù)后的機會。 腎癌對放化療都不敏感，所以只要有手術(shù)切除的可能，就應(yīng)盡可能進行手術(shù)治療，包括一部分有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者，經(jīng)過充分評估，也可以考慮切除原發(fā)病灶甚至單發(fā)或少量的轉(zhuǎn)移病灶進行減瘤。早5-10年前，本著“除惡務(wù)盡”的原則，不論腫瘤位置、大小，絕大多數(shù)腎癌患者都會接受根治性腎切除，也就是要把患腎整個拿掉。如果腫瘤靠近腎上極還需要一并切除患側(cè)腎上腺。不少醫(yī)生還主張同時進行系統(tǒng)淋巴清掃。近些年來，隨著技術(shù)的進步和對腎癌研究的不斷深入，對于腫瘤位置、大小合適的相當(dāng)一部分患者，外科大夫傾向于采用腎部分切除術(shù)，即只切除腫瘤而盡可能保留正常腎臟。大量的高質(zhì)量臨床研究顯示：只要患者選擇合理且手術(shù)規(guī)范，腎部分切除在獲得和根治性切除近似的腫瘤控制效果的同時，可以更好的保護患者腎功能，從而減少根治術(shù)后一旦孤立腎受損而導(dǎo)致腎功能喪失的風(fēng)險。因此，相比根治性切除，盡管腎部分切除難度較大，出現(xiàn)出血、漏尿等手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險也相對升高，但對于合適的患者仍應(yīng)作為首選。關(guān)于淋巴清掃，目前對于早期患者已經(jīng)不主張常規(guī)進行，但對于有可疑淋巴轉(zhuǎn)移的患者仍應(yīng)選擇性的進行。至于具體手術(shù)方式，目前在技術(shù)成熟的醫(yī)院，基本上以微創(chuàng)手術(shù)為主，在我國主流是腹腔鏡或后腹腔鏡手術(shù)，在小部分醫(yī)院可以開展機器人輔助腹腔鏡手術(shù)，對于較為復(fù)雜的保腎手術(shù)，機器人手術(shù)具有一定的優(yōu)勢。此外，對于小部分腫瘤本身或周圍情況特殊的患者，傳統(tǒng)的開放手術(shù)仍然是不可或缺的一種治療手段。 局限性腎癌在早診早治的基礎(chǔ)上，其5年無進展生存率可以高達(dá)90%左右，而五年無復(fù)發(fā)的患者我們可以定義為“臨床治愈”。遺憾的是，盡管腎癌的診療水平不斷提高，但迄今仍有約30%的患者在初診或手術(shù)治療后出現(xiàn)了周圍或遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移。2005年以來，盡管血管靶向藥物的出現(xiàn)將晚期腎癌患者的總體生存期由之前的9個月左右顯著提高到了30個月左右，但平均經(jīng)過5-11個月的治療，患者均將不可避免的出現(xiàn)藥物抵抗。目前國內(nèi)常用的一線靶向藥物為培唑帕尼（Pazopanib）、阿昔替尼（Axitinib）和舒尼替尼（Sunitinib），出現(xiàn)抵抗之后的后繼靶向藥物有索拉菲尼（Sorafinib）和依維莫司（Everolimus）。還有一些靶向藥物，如貝伐單抗（Bevacizumab），以及現(xiàn)在大熱的PD-1免疫治療藥物，如納武單抗（Nivolumab），在歐美相關(guān)指南中已經(jīng)被推薦用于晚期腎癌治療，但國內(nèi)尚未獲批上市。由于藥物抵抗問題，目前對于前述一系列靶向藥物的使用順序仍然是值得探討的一個問題，二代基因測序技術(shù)（NGS）和以循環(huán)腫瘤DNA檢測為代表的液體活檢等技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，為腎癌靶向藥物的精準(zhǔn)選擇和動態(tài)療效監(jiān)測提供了更多的可能性。對于國內(nèi)患者，靶向治療的一個關(guān)注點恐怕是其昂貴的治療費用，對于自費患者其首個療程的費用大約在15-16萬人民幣，但對于病理確診為晚期腎細(xì)胞癌的患者，多可申請慈善援助在首個療程后獲得免費贈藥。值得慶幸的是，目前靶向抗癌藥品在大幅降價之后上還基本納入了國家醫(yī)保目錄，一些藥物在此基礎(chǔ)上還維持了慈善贈藥項目，大大提高了患者對于腎癌靶向藥物的可及性。以廣州市醫(yī)?；颊邽槔?，目前符合用藥指征的患者使用現(xiàn)有的幾類腎癌靶向藥物的自費費用可能低至2000元人民幣左右。 最后要強調(diào)一點，對于腎癌患者規(guī)律的隨訪和規(guī)范的治療同樣重要。關(guān)于腎癌的隨訪，目前并沒有一個標(biāo)準(zhǔn)的隨訪方案，結(jié)合國內(nèi)外的一些共識，筆者建議接受手術(shù)的患者在術(shù)后1個月及3個月行常規(guī)復(fù)診，以后視腫瘤具體情況每3-6個月進行復(fù)診直至術(shù)后5年。如5年無復(fù)發(fā)，其后進行每年一次復(fù)診即可。對于局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，則建議進行每3個月一次的密切隨訪。 總之，腎癌的早診早治，其實也可以說是所有腫瘤的早診早治，是患者獲得良好預(yù)后的決定性因素，因此每年的規(guī)律查體值得大力提倡！ 注:在拜讀歐洲泌尿外科指南的過程中,不斷看到歐洲“大佬”們“臨床指南作為指導(dǎo)性文件并不能替代臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況做出的個體化決策”這樣的表述。我等后輩更何敢妄念以區(qū)區(qū)一紙相關(guān)指南的通俗化解讀來幫助讀者朋友“自學(xué)成才”。否則，因此而造成了患者朋友對自身疾病的延誤或誤判,則實在和本人促進醫(yī)患溝通互信的初衷南轅北轍了。本文系杜躍軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

http://mp.weixin.qq.com/s/Lo983kwAkLzGOIsEJ6EBFw 轉(zhuǎn)載的早泄治療科普知識，大同小異 什么是早泄？ 早泄是指射精總是發(fā)生在插入陰道前或插入陰道1分鐘以內(nèi)，缺乏控制射精的能力，并造成自身的不良后果，如苦惱、憂慮、挫折或躲避性生活。 因此，要診斷為早泄，主要有3個要素： ①射精快：一般不超過1分鐘； ②控精能力差：要射即射，無法控制，不能延遲； ③個人為此很是煩惱、焦慮，甚至影響夫妻感情。 敞開心扉，醫(yī)生真的能幫助你 男人好面子，比如在朋友面前總愛炫耀自己“金槍不倒”、“半小時不射”，這都能理解。有時彼此開玩笑，笑話別人是： “快槍手”——一碰就射； “張三秒”——每次只能做三秒； “王五下”——五下即射； 這很多人就不能接受了？ 因為早泄對男人的心理的確還是有很大的負(fù)面壓力與影響。另外每次性生活后，妻子所表現(xiàn)出來的種種不滿，或敢怒不敢言，或念念叨叨，也會使男人自尊心受到傷害。 作為男人，一定要勇敢面對，要知道早泄并不是什么不治之癥，敞開心扉，相信醫(yī)生是可以幫助你的。 早泄分類，看看你屬于哪一種？ ①原發(fā)性早泄：很好理解，就是從你第一次過性生活開始，你就射精快（