南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 肺動脈高壓
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肺動脈高壓科普知識 查看全部

肺動脈高壓的診斷與治療肺動脈高壓(pulmonaryhypertension,PH)是常見的肺血管疾病，是一種嚴重危害人類健康的疾病。一、定義與臨床分類肺動脈高壓(PH)是指各種原因導致的肺動脈壓力異常增高的疾病或病理生理綜合征，存在肺循環(huán)障礙和右心高負荷，最終可導致右心衰竭甚至死亡。肺動脈高壓既可來源于肺血管自身的病變，也可繼發(fā)于其他心、肺或系統性疾病等。肺動脈高壓的血流動力學標準為：海平面、靜息時、右心導管測量平均肺動脈壓(mPAP)≥25mmHg(1mmHg=0.133kPa)。肺動脈高壓臨床分類仍舊延續(xù)既往五大類分類原則，包括1.動脈性肺動脈高壓(PAH)；2.左心疾病所致肺動脈高壓；3.肺部疾病和(或)缺氧所致肺動脈高壓；4.肺動脈阻塞性疾病所致肺動脈高壓；5.未知因素所致肺動脈高壓；二、肺動脈高壓的分級（一）根據超聲心動圖所估測的肺動脈收縮壓（PASP），根據其嚴重程度將其分為三個等級：輕度肺動脈高壓：35≤PASP≤49mmHg中度肺動脈高壓：50≤PASP≤69mmHg重度肺動脈高壓：PASP≥70mmHg（二）根據超聲心動圖所估測的平均動脈壓（mPAP），根據其嚴重程度將其分為四個等級：一級（輕度）：mPAP在26-35mmHg之間，此時患者可能癥狀較輕，甚至無明顯自覺癥狀。日常活動基本不受限，但在進行較為劇烈的體力活動時，可能會出現輕微的呼吸困難、乏力等表現。例如，爬樓梯時可能會比以往稍感氣喘，但稍作休息即可緩解。二級（中度）：mPAP為36-45mmHg。患者在日?；顒又袝幸欢ǔ潭鹊氖芟蓿绮叫幸欢尉嚯x后就會感到氣短，需要停下來休息?？赡苓€會伴有心悸、胸痛等癥狀，尤其是在勞累后癥狀會更加明顯。三級（重度）：mPAP達到46-55mmHg?；颊叩捏w力活動明顯受限，即使是輕微的活動，如穿衣、洗漱等，也可能引發(fā)嚴重的呼吸困難、頭暈、昏厥等癥狀。心臟功能已經受到較大影響，右心衰竭的風險顯著增加。四級（極重度）：mPAP超過55mmHg。這是最嚴重的階段，患者常常處于靜息狀態(tài)下也會有呼吸困難、胸痛、水腫等癥狀，生活難以自理，生命安全受到嚴重威脅，隨時可能發(fā)生心源性猝死等危及生命的情況。三、臨床表現肺動脈高壓(pulmonaryhypertension,PH)患者臨床癥狀無特異性，可出現呼吸困難、干咳、暈厥、胸悶、胸痛和疲勞，多于活動后明顯，重癥患者臨床體征多為右心功能不全的表現，可有頸靜脈充盈、肝淤血、下肢、腹部甚至全身水腫。一部分臨床表現與PH的肺血流的異常分布和并發(fā)癥相關，包括咯血、喘息、聲音嘶啞、胸痛等?？┭怯捎谘苤貥嫛⒌脱跣匝苁湛s和微血栓形成，肺循環(huán)血量減少，支氣管動脈側支血管生成，并逐漸擴張，因局部血壓增高而破裂，并滲漏到氣管支氣管樹中，導致咯血。大氣道受壓引起喘息，肺動脈擴張后左喉返神經受壓引起聲音嘶啞，左冠狀動脈主干受壓引起的心肌缺血所致心絞痛樣胸痛。嚴重肺動脈擴張可引起肺動脈破裂或夾層，導致心臟填塞的體征和癥狀。PH的心臟體征包括第二心音亢進及固定分裂、奔馬律、部分患者出現胸骨左緣三尖瓣關閉不全的收縮期反流性雜音，肺動脈瓣相對狹窄的收縮期雜音及舒張期Gram-stell雜音。某些體征可能提示PH的潛在原因。硬皮病中可見毛細血管擴張、肢端潰瘍和硬化，吸氣相爆裂音(Velcro啰音)可能提示間質性肺疾病，蜘蛛痣、睪丸萎縮和肝掌提示肝病。遺傳性出血性毛細血管擴張癥可見四肢末端出現毛細血管擴張。當遇到杵狀指時，應考慮肺靜脈閉塞病/肺毛細血管瘤病、紫紺型先天性心臟病或間質性肺疾病可能。四、診斷性檢查（一）心電圖心電圖可能提供PH的支持性證據，但心電圖正常不能排除該診斷。心電圖異常見于嚴重PH，PH心電圖異?？杀憩F為QRS電軸右偏、QTc間期延長、肺性P波、右束支傳導阻滯、右心室肥厚等。QRS波群和QTc間期延長提示病情嚴重。（二）胸部X線PH患者胸部X線表現如下：右下肺動脈擴張，肺動脈段凸出，中心肺動脈擴張和外周分支纖細，形成"殘根"征，還可見右心房和右心室擴大。胸部X線還可用于發(fā)現心肺疾病的一些影像學改變，有助于病因篩查。正常的X線胸片亦不能排除PH，其嚴重程度與胸片異常程度并無相關性。（三）動脈血氣分析和肺功能動脈血氣分析在氣道阻塞性疾病及神經肌肉疾病中表現為低氧血癥及高碳酸血癥。輕癥動脈性肺動脈高壓(pulmonaryartialhypertension，PAH)的動脈血氣分析可完全正常，重癥患者可出現低氧后代償性過度通氣，過度通氣的程度反映了供氧障礙、肺血管疾病、心功能障礙的程度，具體表現為PaO2和PaCO2下降。特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathicpulmonaryarteryhypertension，IPAH)患者PaO2和預后無明確相關性，而PaCO2越低，表明過度通氣越嚴重，預后將越差。當出現與疾病嚴重程度不相符的低氧血癥時，需考慮動靜脈分流的情況。肺功能檢查在第三大類PH的病因診斷中具有較高價值，對于呼吸系統疾病所致的PH，根據FVC、第1秒用力呼氣肺容積(forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond，FEV1)、DLCO、肺總量(totallungcapacity，TLC)可以鑒別阻塞性、限制性以及混合性通氣功能障礙的肺部疾病。間質性肺疾病相關PH與胸膜增厚、胸廓畸形等在肺功能的表現上相似，均表現為肺容積的減少，部分原因為右心室的擴張和肥厚。PAH患者可出現輕度限制性通氣功能障礙，彌散功能可表現為輕或中度下降，也可引起輕度氣道阻塞。（四）超聲心動圖超聲心動圖不僅可用于疑診PH的篩查，而且對于病因鑒別及心功能評價亦有很大幫助。超聲心動圖可以測量靜息狀態(tài)下的三尖瓣反流峰值流速和其他指標用以評估PH的可能性。對于疑診PH的患者，可根據超聲心動圖評估的可能性作進一步檢查。超聲心動圖有助于鑒別PH的病因，如左心疾病、先天性心臟病等。超聲心動圖還可根據三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspidannularplanesystolicexcusion，TAPSE)、右心室面積變化分數、右心室心肌做功指數、左心室偏心指數等評估患者的右心功能，并可預測預后。TAPSE可評價右心室心肌縱向收縮功能，TAPSE<18mm提示右心室心肌縱向收縮功能異常改變，是PH患者死亡的獨立危險因素。右心室面積變化分數反映了右心室縱向以及橫向的收縮功能，正常人右心室面積變化分數>35%，如果右心室面積變化分數<35%提示PH患者RVEF減低，右心室面積變化分數可以預測PH患者的預后。右心室心肌做功指數是反映右心室整體舒張功能與收縮功能的指標，升高提示右心室功能減退。經食道超聲和右心聲學造影對于第一大類PH中先天性心臟病的診斷更為精確。經食道超聲心動圖是經胸超聲心動圖的重要補充，當某些原因引起的經胸超聲心動圖無法明確診斷時(如肺氣腫、重度肥胖或要觀察心臟深部的結構，如左心耳、降主動脈)，經食道超聲心動圖更有其優(yōu)越性。對于房間隔缺損，經食道超聲心動圖檢查更能精確地觀察缺損殘端的硬度、測量缺損的大小、測量缺損距上、下腔靜脈、房室瓣、肺靜脈的距離從而選擇適宜的手術方案。右心聲學造影適應癥包括：(1)診斷某些先天性心血管畸形；(2)疑有心腔內分流的疾病，可明確有無左向右或右向左分流，并可估計分流量大??；(3)需了解瓣膜反流、心內膜邊緣、室壁厚度、右心腔大小、有無占位等；(4)可改善三尖瓣和肺動脈血流頻譜多普勒信號；(5)查找低氧血癥的病因。相對禁忌癥主要包括：(1)重度PH者；(2)呼吸功能不全、嚴重肺氣腫、重癥貧血患者；(3)重癥紫紺患者伴心內大量分流者；(4)嚴重心、腎功能不全、酸中毒患者；(5)有栓塞病史者；(6)急性冠狀動脈綜合征患者。（五）核素肺通氣/灌注(ventilation/perfusion，V/Q)顯像核素肺V/Q顯像可用于第四大類PH中肺動脈狹窄或閉塞性病變的篩查，尤其是存在通氣與灌注不匹配，且為肺段分布的灌注缺損時則可能性大。PAH的V/Q顯像可能存在非肺段性灌注缺損，也可能正常。篩查慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH)首選V/Q顯像，其比CT肺動脈造影(computertomographypulmonaryangiography，CTPA)敏感度高，當V/Q顯像正?；虻投瓤赡芸苫九懦鼵TEPH。但需注意，當存在嚴重心肺部疾病時，V/Q顯像易出現假陽性，需結合其他檢查進行鑒別。（六）胸部CT胸部CT可顯示關于實質、縱隔、心臟、血管異常的信息，若出現主肺動脈擴張、右心房和右心室擴大，主肺動脈直徑大于等于升主動脈直徑時要考慮PH。高分辨CT有助于第三大類PH病因篩查，例如間質性肺疾病、肺氣腫、肺大皰、支氣管擴張、淋巴結異常、胸腔積液等肺部病變，若發(fā)現縱隔淋巴結腫大、彌漫性小葉中心性磨玻璃結節(jié)、小葉間隔增厚等征象則需考慮肺靜脈閉塞病/肺毛細血管瘤可能；若發(fā)現肺動脈擴張、中葉肺不張和對應側胸腔積液需考慮纖維性縱隔炎(fibrinousmediastinum，FM)。CTPA對診斷肺血管病有重要價值，CTEPH患者行CTPA可見肺動脈內網狀充盈缺損、肺動脈管壁不規(guī)則的增厚、部分可見條帶影、甚至肺動脈完全阻塞等。CTPA還可作為CTEPH患者制定治療方案時的重要參考，為肺動脈血栓內膜剝脫術(pulmonarythromboendarterectomy，PEA)、球囊肺動脈成形術(balloonpulmonaryangioplasty，BPA)提供影像學依據。（七）肺動脈造影肺動脈造影術是診斷肺栓塞的"金標準"，其可顯示血管狹窄、充盈缺損及血管截斷等表現，但因其為有創(chuàng)操作，目前已被CTPA所取代。右心導管檢查(rightheartcatheterization，RHC)及肺動脈造影用于CTEPH患者，不僅可顯示其栓塞位置、范圍、大小及嚴重程度，評估病變類型，還可為該類患者選擇合適的治療手段提供依據。對于一些重癥患者無法行PEA，或者病變遠端，PEA無法企及的部位，或者合并其他并發(fā)癥的患者，可考慮行BPA。肺動脈造影還可行肺動脈內膜活檢術以及先天性心血管疾病的診斷等。（八）心血管磁共振心血管磁共振(cardiacmagneticresonance，CMR)成像可評價右心室形態(tài)、大小和功能及血流量，包括心輸出量和右心室質量。當出現肺動脈擴張減少、逆行血流和晚期釓增強時，需要疑診PH，但單一CMR測量均不能排除PH。MR血管造影可鑒別導致肺血管堵塞的病因，尤其適用于孕婦或對碘造影劑過敏者。CMR對右心功能的評估與RHC相比具有較高的一致性，可測量右心室功能和容積、左心室功能等，可預測生存率，還可用于評估PH靶向藥物治療效果，因而可作為PAH患者基線和隨訪時對病情嚴重性判斷的手段。因為CMR具有無創(chuàng)、可重復的特點，CMR測量右心房容積可預測PH患者的臨床結局，當出現雙心室應變明顯受損，可早期發(fā)現右心和左心功能障礙。（九）血液學檢查血液學檢查主要用于篩查PH的病因和評價器官損害情況。血細胞分析異常要警惕血液系統疾病、慢性缺氧性疾病以及結締組織疾病等。肝功能異常需考慮藥物損傷、門靜脈高壓、心力衰竭及血液系統疾病等原因。當風濕免疫病相關自身抗體、人類免疫缺陷型病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)抗體、肝炎標志物等異常時，需考慮風濕疾病相關、HIV相關等特殊PH。CTEPH患者需行易栓癥篩查(包括遺傳性和獲得性)，尤其需排除抗磷脂抗體綜合征。對于原因不明的兒童PH患者，需明確是否存在代謝性疾病(如甲基丙二酸尿癥等)。所有PH患者均需測定血液腦鈉肽(brainnatriureticpeptide，BNP)或N末端腦鈉肽前體(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP)，在初診及隨訪過程中用于評估病情及指導治療。高尿酸可提示IPAH患者預后不良。肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I是急性冠狀動脈綜合征和急性肺栓塞的預后指標，肌鈣蛋白T升高是患者死亡的獨立預測因子，部分患者治療后肌鈣蛋白T暫時或永久消失。心房利鈉肽和BNP有相似的生理功能，是心臟壁受壓時由心肌釋放，均能導致血管擴張和尿鈉增多。BNP/NT-proBNP水平升高，提示右心衰竭，是PAH患者最主要的死亡原因。（十）腹部超聲腹部超聲可以確診但不能完全排除門靜脈高壓，可以了解腹部臟器的結構和功能，為第一大類中門脈高壓性PH的病因篩查提供依據。（十一）RHC和急性血管反應試驗RHC是診斷和評價PH的金標準，可獲得腔靜脈壓、右心房壓、右心室壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓、混合靜脈血氧飽和度(mixedvenousoxygensaturation，SvO2)、心輸出量和肺血管阻力等血流動力學數據。根據指南推薦，成人PAH患者的危險分層包括RHC測量的右心房壓和SvO2，建議在專業(yè)的PH中心行RHC，RHC用途廣泛，可用于器官移植前(對因左心疾病或肺部疾病引起的PH)的評估、判斷有無心內左向右分流、可確診CTEPH、用于PAH的診斷及病因篩查、可輔助鑒別診斷、評價對肺血管擴張劑的反應性。RHC絕對禁忌癥為導管進入路徑部位有感染。相對禁忌證包括：(1)嚴重心律失常，尤其是室性心律失常；(2)嚴重的心力衰竭或嚴重的PAH未改善者；(3)急性感染性疾??；(4)嚴重凝血機制障礙；(5)電解質紊亂；(6)不能配合進行RHC。對于PAH患者，可行急性血管反應試驗(先天性心臟病伴有肺內嚴重分流肺疾病的患者除外)，若為陽性則口服鈣通道阻滯劑有效，可以延長生存期，建議長期口服，定期隨訪，陽性患者預后較好。急性血管反應試驗陽性率為10%。有文獻報道使用肺血管擴張藥物的PH患者如果出現肺水腫時，需要考慮肺靜脈閉塞病的可能。（十二）基因檢測基因檢測對PAH患者具有重要意義。可以找到患者病因，預測疾病的發(fā)生、發(fā)展，為疾病的診斷、治療提供理論依據；建議對遺傳性PAH患者及親屬、IPAH患者、遺傳性出血性毛細血管擴張癥患者及其親屬、疑診肺靜脈閉塞病/肺毛細血管瘤病的患者、肺靜脈閉塞病/肺毛細血管瘤病患者父母及子女進行相關基因的篩查。五、治療不同類型的PH治療措施不同，如果是疾病相關的肺動脈高壓，以治療原發(fā)病為主。對于CTEPH,肺動脈血栓內膜剝脫術(PEA)為首選治療。對于PAH,近些年治療藥物不斷增加，治療方案也在不斷變化。PAH的治療可分為三個主要步驟：一是起始治療，包括避孕、康復及運動訓練、擇期手術、預防感染、心理支持、避免出行高海拔或低氧地區(qū)的一般性措施和口服抗凝藥、利尿劑、吸氧、地高辛、補充鐵劑等支持性治療；二是個體化的藥物治療，對于急性肺血管反應試驗陽性的IPAH、遺傳性PAH及藥物相關PAH患者應給予大劑量鈣離子拮抗劑(CCB)治療，包括硝苯地平、地爾硫卓、氨氯地平，CCB的選擇需要根據基礎心率情況決定，CCB應從低劑量用起，逐漸增加至可耐受的最大劑量。對急性肺血管反應試驗陰性的患者可使用靶向藥物單藥或聯合治療，根據危險分層制定治療和隨訪策略，中、高?；颊咄扑]初始和(或)序貫聯合治療；三是右心功能維護及終末期治療：對于出現右心衰竭的患者，指南推薦包括治療誘發(fā)因素、優(yōu)化容量管理、降低右心室后負荷、應用正性肌力藥等治療原則。經充分的內科藥物治療仍合并嚴重血流動力學受損、運動耐量顯著降低和明顯右心衰竭征象的肺高血壓患者可考慮行肺移植或心肺聯合移植。六、我國常見肺動脈高壓亞類（一）動脈性肺動脈高壓(PAH)為第一類肺動脈高壓，其中先天性心臟相關的肺動脈高壓(CHD-PAH)和結締組織疾病相關的肺動脈高壓(CTD-PAH)常見。CHD-PAH是指體-肺分流型先天性心臟病所引起的肺動脈壓力升高，是毛細血管前型肺動脈高壓的一種。臨床分為艾森曼格綜合征、體肺分流性先天性心臟病、肺動脈高壓并發(fā)先天性心臟病、先天性心臟病術后肺動脈高壓.。根據體-肺分流程度分為動力型和阻力型。治療方案應該根據PAH程度決定，對于動力型患者，手術是根本的方法；對于阻力型患者，可以采用靶向藥物治療和心肺聯合移植或肺移植聯合心臟缺損修補術。肺動脈高壓是導致結締組織疾病死亡的重要原因，因此早期篩查、早期診斷和早期治療意義重大。早期篩查包括一方面CTD患者一旦出現氣短、胸痛、咯血等PAH相關癥狀，應盡快進行PAH篩查，另一方面對確診PAH的患者也要盡早進行PAH篩查。治療方案根據CTD病情是否活動及PAH是否達標來決定。基礎CTD治療如糖皮質激素聯合免疫抑制劑等對改善和穩(wěn)定病情至關重要，方案亦需要個體化。PAH治療分為一般治療和肺血管擴張治療。波生坦、馬昔騰坦、司來帕格均可以降低患者臨床惡化或死亡風險。（二）左心疾病相關性肺動脈高壓(LHD-PH)為第二類肺動脈高壓，患病率約占肺動脈高壓的1/3,是由左心收縮、舒張功能障礙和或左心瓣膜疾病引起的肺動脈壓力異常增高。通常經過仔細詢問病史、查體、心電圖、超聲心動圖及其它影像學檢查比較容易在左心疾病特別是在左心衰竭患者中發(fā)現肺動脈高壓。對于LHD-PH,首先應針對左心基礎疾病的有效治療，包括使用利尿劑、硝酸酯類藥物、ACE、β受體阻滯劑和正性肌力藥物，或進行左心室輔助裝置、瓣膜手術、再同步化治療或心臟移植的介入或手術治療。目前對此類患者不推薦靶向藥物治療。（三）呼吸系統疾病和(或)缺氧所致肺動脈高壓為第三類肺動脈高壓，是非常常見的一類肺動脈高壓。病因包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、間質性肺疾病(IID)、睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAHS)、結節(jié)病等，其中COPD是最常見的病因。呼吸系統疾病相關肺動脈高壓(PD-PH)患者臨床表現包括兩部分，即基礎疾病的相關表現和肺動脈高壓引起的癥狀體征。輔助檢查中，超聲心動圖作為估測肺動脈壓力的無創(chuàng)檢查方法有重要價值，但由于檢查結果會受到肺氣腫的影響以及檢查醫(yī)生個人技術的限制，所以準確性會降低，金標準仍然是右心導管檢查。治療上針對肺部原發(fā)疾病、低氧患者進行氧療是關鍵，不推薦使用PAH靶向藥物治療。對于合并嚴重肺動脈高壓病人，建議到肺動脈高壓中心評估。（四）慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)屬于第四類肺動脈高壓，也是可能治愈的肺動脈高壓。CTEPH是由于肺血栓機化、肺血管重構致肺動脈壓力進行性升高，最終導致右心功能衰竭的一種疾病。CTEPH的診斷標準為經過3個月以上的規(guī)范抗凝治療后，影像學證實存在慢性血栓，右心導管檢查mPAP≥25mmHg，且除外其他病變，如血管炎、肺動脈肉瘤、纖維素性縱隔炎等。目前，肺通氣灌注掃描被公認為CTEPH的首選篩查方法，肺動脈造影和右心導管檢查是CTEPH影像學診斷和手術評估的金標準。CTEPH治療包括長期抗凝治療、家庭氧療、利尿劑和康復治療等基礎治療，以及藥物治療、介入治療和手術治療。其中肺動脈血栓內膜剝脫術(PEA)是最有效的治療方法，部分患者可通過手術治愈，但需要在有經驗的中心進行評估。部分無法進行PEA的患者可以進行球囊肺動脈成形術(BPA)治療。靶向藥物可以用于無法進行PEA手術或術后殘余肺動脈高壓患者，目前研究比較充分的藥物是可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)激活劑，如利奧西胍等。