放療科

1、常規(guī)放射治療的特點(diǎn)：常規(guī)放射治療是各大醫(yī)院放射治療科的主要工作，包括x線(xiàn)機(jī)定位的二維常規(guī)放療、CT定位的三維適形放療以及現(xiàn)在主流的調(diào)強(qiáng)適形放療等。一是把腫瘤做為一個(gè)體積來(lái)治療，同時(shí)對(duì)相應(yīng)的淋巴結(jié)引流區(qū)做預(yù)防照射；二是照射野設(shè)計(jì)在同一個(gè)平面（共面照射），具有劑量均勻不容易出現(xiàn)低劑量區(qū)的特點(diǎn)（劑量不足往往是腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因）；三是采用常規(guī)分割劑量（每天一次，每次2GY，每周5次）；2、立體定向放射治療（SRT）的特點(diǎn)：是指那些通常稱(chēng)為“刀”的放射治療，目前所用名稱(chēng)比較多，但大體都屬于SRT的范疇，包括高劑量分割照射(hyperfractionradiotherapy,HFRT、體部立體定向放射治療SBRT(StereotacticBodyRadiationTherapy)、立體定向放射外科（SRS，包括x刀和伽馬刀），應(yīng)該說(shuō)，只有做一兩次性損毀性照射的SRT才能稱(chēng)之為“刀”（SRS），所以，SRS也可以看作是SRT的一個(gè)特殊情況。SRT具有一下特點(diǎn)：一是可以把它看作是常規(guī)放射治療的一個(gè)特例，也就是把照射部位做為一個(gè)點(diǎn)來(lái)照射而不是一個(gè)體積，所以照射區(qū)域一般都在3㎝一下；二是照射野設(shè)計(jì)可以是單一共面也可以是多共面（非共面），將射線(xiàn)從不同方向、不同角度聚焦到照射區(qū)域，具有中心劑量很高而周?chē)＝M織劑量低的特點(diǎn)；三是單次劑量大（3～15GY，但沒(méi)有固定的劑量規(guī)定）、照射次數(shù)少（1～15次不等，也沒(méi)有具體多少次的規(guī)定）；總的特點(diǎn)是中心劑量大、周邊劑量小、劑量落差大、劑量分布不均勻。3、哪些疾病適合做哪種方式的放射治療？3.1常規(guī)放療治療仍是惡性腫瘤治療的主要模式，絕大部分惡性腫瘤都適合做常規(guī)放療而不是“刀”，尤其是需要做區(qū)域淋巴結(jié)預(yù)防的患者；3.2.1部分常規(guī)放療不敏感的腫瘤和常規(guī)放療失敗的腫瘤適合做SRS，比如顱內(nèi)的多數(shù)良性又不便于手術(shù)切除的腫瘤、不適合手術(shù)的周?chē)头伟?、常?guī)放療失敗的膠質(zhì)瘤、腦部的腦轉(zhuǎn)移瘤等；3.2.2還有像腦血管畸形只需要經(jīng)過(guò)放療，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致畸形的血管萎縮不再出血就可以了、垂體瘤只需要不再分泌過(guò)量的激素就可以了，聽(tīng)神經(jīng)瘤和腦膜瘤等良性腫瘤只要控制其生長(zhǎng)不對(duì)周?chē)M織造成壓迫就可以了，也適合做SRT治療；3.2.3還有有確切病灶的癲癇患者以及一些特殊的腦功能疾病，也適合做SRS治療。4、立體定向放射治療的趨勢(shì)是什么？4.1很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，做經(jīng)典放療的醫(yī)生和做“刀”的醫(yī)生缺乏共識(shí)，但現(xiàn)在，大家對(duì)SRT都有了比較好的認(rèn)同感，一是因?yàn)橛行┏Ｒ?guī)放療不敏感的腫瘤通過(guò)SRT可以獲得好的生物學(xué)效應(yīng)和好的治療結(jié)果，二是多分次的大分割治療同樣可以達(dá)到一次性損毀治療的目的（功能和組織損毀程度決定于組織的α/β比值和總生物學(xué)劑量，而不是次數(shù)多少），同時(shí)又能避免SRT一次性治療的諸多風(fēng)險(xiǎn)。以前做一次性治療的目的除了單次大劑量有更高的生物學(xué)效應(yīng)外，病人長(zhǎng)時(shí)間帶頭架也是很痛苦和不現(xiàn)實(shí)的，每次放療過(guò)程也非常麻煩，需要盡早完成治療。4.2伽馬刀所用的射線(xiàn)是鈷60同位素釋放的伽馬線(xiàn)，無(wú)論關(guān)機(jī)與否它都在釋放射線(xiàn)，不容易防護(hù)，容易出現(xiàn)照射事故，而x刀用的是直線(xiàn)加速器的x線(xiàn)，一關(guān)機(jī)就沒(méi)有射線(xiàn)了，很容易防護(hù)；同位素釋放出的伽馬線(xiàn)有不斷衰變的特點(diǎn)，每次治療是需要根據(jù)放射源的出產(chǎn)日期和半衰期進(jìn)行能量計(jì)算，而直銷(xiāo)加速器就沒(méi)有這些麻煩；另外，近幾年隨著計(jì)算機(jī)和數(shù)字化程度的提高，加速器的治療精度得到了很大提高，誤差可以達(dá)到0.5㎜級(jí)，再加上先進(jìn)的直線(xiàn)加速器還自帶CT，每次治療前都可以做一次位置確定和校準(zhǔn)，目前的發(fā)展方向是x刀的應(yīng)用越來(lái)越多。5、立體定向放射治療有哪些副作用和風(fēng)險(xiǎn)？治療期間的急性副作用是惡心嘔吐和頭部不適，會(huì)很快緩解，之后也是最重要的副作用是放射性水腫，多出現(xiàn)在3～36個(gè)月之間，有癥狀者需要脫水、利尿和激素治療，其它還有瘤體出血、放射性壞死空洞形成和繼發(fā)性癲癇等可能。

適應(yīng)癥：有腦脊液播散的中樞神經(jīng)腫瘤，包括以髓母細(xì)胞瘤為代表的原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤、部分室管膜瘤、部分生殖細(xì)胞瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，以及各種沿腦脊液播散的腫瘤。照射范圍和劑量：包括全腦+全脊髓，劑量范圍根據(jù)病種和分級(jí)的不同在23.4GY～36GY左右（13～20次，全腦全脊髓照射完成后再對(duì)腦部的可見(jiàn)病灶或者手術(shù)區(qū)域補(bǔ)量，局部追加的劑量也因?yàn)椴》N的不同而不同，例如髓母細(xì)胞瘤需要追加至總劑量54GY（共計(jì)29次，生殖細(xì)胞瘤約需40~54GY（22～27次，淋巴瘤約50GY。全腦全脊髓放療一是要照全所有有腦脊液的地方，直回、球后、篩板、顱神經(jīng)出顱的地方以及肋間神經(jīng)和骶神經(jīng)出髓腔的地方特別容易遺漏；二是能不照射的地方盡量避免照射或少照射，以減少對(duì)血象、生長(zhǎng)發(fā)育以及生育能力的影響。需要注意的問(wèn)題：1.放療期間的反應(yīng)。開(kāi)始幾次時(shí)患者可能會(huì)有頭部悶脹不適、頭暈等，乏力和疲勞感，胃口差，腹部隱隱不適等，全中樞放療后期有咽部不適、咽喉痛和刺激性咳嗽等。但放療期間醫(yī)生更關(guān)心的是血象問(wèn)題。2.脊髓損傷的預(yù)防。低位的脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致癱瘓和大小便困難，高位的損傷甚至?xí)?dǎo)致死亡。脊髓是串聯(lián)器官，正常脊髓對(duì)放射線(xiàn)的耐受劑量有限，總的來(lái)說(shuō)年齡越小耐受性越差、越是上段耐受性越差、照射長(zhǎng)度越長(zhǎng)耐受性越差，一般是一個(gè)椎體長(zhǎng)度的脊髓是50GY，10公分長(zhǎng)度為45GY，全脊髓放療一般都控制在36GY以?xún)?nèi)。另外，加速器的射野最大為4040cm大小，全中樞照射是需要2～3個(gè)照射野銜接的。因?yàn)樯渚€(xiàn)有5度左右的發(fā)射，盡量避免用普通放療，而是用三維適型或調(diào)強(qiáng)適形放療來(lái)做劑量銜接，避免銜接部位照射遺漏導(dǎo)致的疾病控制不佳，或者照射野重疊導(dǎo)致的脊髓損傷，就算是這樣，每周還得更換一次銜接位置。做過(guò)全中樞放療的患者要慎用MTX鞘內(nèi)注射，會(huì)增加脫髓鞘的風(fēng)險(xiǎn)。3.血象問(wèn)題.椎骨是重要的造血組織，全中樞大范圍的造血骨受到照射，一定會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板的降低，甚至有血小板重度減少導(dǎo)致死亡的報(bào)道，全中樞放療也會(huì)導(dǎo)致放療后再做化療時(shí)的耐受性降低，所以在整個(gè)放療期間需要每周檢測(cè)血象，并謹(jǐn)慎加用化療藥物（在血象允許的情況下，髓母細(xì)胞瘤患者要求每周靜脈用一次長(zhǎng)春新堿，1.4mg/m2）。4.生長(zhǎng)發(fā)育問(wèn)題：需要全中樞照射的患者多為兒童，生長(zhǎng)發(fā)育問(wèn)題、智力問(wèn)題和生育問(wèn)題都必須引起足夠的重視。理論上來(lái)說(shuō)，椎體骨受到10GY以上劑量的照射都可能出現(xiàn)骨發(fā)育停止，長(zhǎng)大成人后可能會(huì)出現(xiàn)上身略短、下身略長(zhǎng)的比例失調(diào)；另外，做放療計(jì)劃時(shí)需要照射整個(gè)椎體，防止在今后的生長(zhǎng)過(guò)程中椎體畸形。5.智力問(wèn)題。智力問(wèn)題主要是全腦放療帶來(lái)的影響。理論上來(lái)講做過(guò)全腦放療后的智力多多少少會(huì)受到影響，包括學(xué)習(xí)理解能力下降、情感甚至認(rèn)知力下降等，但人常生活沒(méi)有影響，我們10年前全腦放療的小孩這幾年都陸續(xù)考上大學(xué)甚至是重點(diǎn)大學(xué)。盡管如此，對(duì)年齡很小大腦發(fā)育還沒(méi)有完成的兒童、對(duì)老年人尤其是已經(jīng)有認(rèn)知功能障礙的老年人做全腦放療仍需權(quán)衡利弊。6.生育問(wèn)題。包括兩個(gè)方面的影響，一是內(nèi)分泌功能的影響，更重要的是不能讓女孩的卵巢受到照射（男孩的睪丸是受不到照射的），所以在設(shè)計(jì)照射野時(shí)最下面一個(gè)照射野需要用側(cè)野而不是前后野照射。

膠質(zhì)瘤是主要生長(zhǎng)在大腦半球、發(fā)生于神經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞的惡性腫瘤，進(jìn)展快、預(yù)后不良，雖然近年來(lái)取得了很多進(jìn)展，但療效仍遠(yuǎn)不如人意；例如，四級(jí)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤平均生存期只有14個(gè)月（手術(shù)的貢獻(xiàn)2-3個(gè)月，放療2-3個(gè)月，化療2-3個(gè)月，貝伐單抗3-4個(gè)月，對(duì)癥支持治療和其它約2-3個(gè)月）?，F(xiàn)將膠質(zhì)瘤治療的主要方法和困難總結(jié)如下，希望能幫助到患者。 1.手術(shù)：手術(shù)治療仍然是膠質(zhì)瘤的首要治療，一是病人就診時(shí)都有了明顯的神經(jīng)壓迫癥狀，需要迅速解除壓迫，二是需要手術(shù)才能獲得腫瘤組織做病理檢查，確定是什么腫瘤類(lèi)型以決定下一步的治療方案；手術(shù)原則是“在保護(hù)神經(jīng)功能的情況下最大范圍的切除”，也就是說(shuō)，對(duì)位置比較表淺或位于額葉和顳葉這些相對(duì)次要位置的腫瘤要盡量擴(kuò)大范圍的切除，對(duì)位于腦組織深部或重要功能區(qū)（比如腦干和基底節(jié)區(qū)）的腫瘤只能盡量切除，甚至只能在立體定向和神經(jīng)功能導(dǎo)航的情況下做病理活檢；困難之處：腦腫瘤手術(shù)是難度最大的外科手術(shù)，一是因?yàn)槟z質(zhì)瘤沿著神經(jīng)鞘膜浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，沒(méi)有明確的邊界，最多只能做到肉眼切除干凈，很難病理學(xué)干凈，二是開(kāi)顱手術(shù)暴露有限，只能在一個(gè)有限的窟窿內(nèi)用電凝刀和鑷子就像掏耳屎一樣一點(diǎn)一點(diǎn)地邊止血邊鉗取，三是因?yàn)樾枰Ｗo(hù)神經(jīng)功能，大范圍的切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，所以有“以空間換時(shí)間，以功能換生命”的說(shuō)法，四是腦部手術(shù)并發(fā)癥多且嚴(yán)重，很容易因?yàn)榘d癇、出血、水腫、感染、腦脊液漏等導(dǎo)致昏迷不醒甚至死亡。鑒于以上原因，患者復(fù)發(fā)后想再次手術(shù)就更難了。 2.放射治療：放射治療和替莫唑胺同步化療，和手術(shù)一樣是膠質(zhì)瘤的一線(xiàn)常規(guī)治療，除了極少數(shù)低級(jí)別切除干凈的一級(jí)的膠質(zhì)瘤外，絕大多數(shù)二級(jí)和高級(jí)別的膠質(zhì)瘤都需要術(shù)后放療；生長(zhǎng)在神經(jīng)系統(tǒng)這種所謂慢反應(yīng)組織中的膠質(zhì)瘤尤其是高級(jí)別膠質(zhì)瘤對(duì)放療和化療都欠敏感，但生長(zhǎng)速度卻很快，所以應(yīng)在手術(shù)后盡早（盡早，一定是盡早）放療和替莫唑胺同步化療,共計(jì)6周時(shí)間（30次）；放療有普通放療、三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療，無(wú)論從療效還是副作用考慮，都應(yīng)選擇最先進(jìn)的調(diào)強(qiáng)適形放療，伽馬刀只作為不耐受常規(guī)放療患者或常規(guī)放療后的補(bǔ)充治療，而不是膠質(zhì)瘤放療的首選；除了個(gè)別彌漫性膠質(zhì)瘤外，絕大多數(shù)膠質(zhì)瘤都是在手術(shù)邊緣2cm的范圍內(nèi)復(fù)發(fā)，NCCN治療指南要求高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療劑量和范圍為：術(shù)腔GTVtb和影像學(xué)可見(jiàn)的瘤體GTVp外1～2cm或水腫區(qū)的CTV2為60GY，再外放1cm的CTV1為50GY；低級(jí)別膠質(zhì)瘤以水腫區(qū)域GTV外1-2cm做為CTV，劑量為46-54GY。困難之處：一是膠質(zhì)瘤不像其它腫瘤(生長(zhǎng)越快對(duì)放療越敏感)，它生長(zhǎng)快但對(duì)放療卻不敏感，所以要盡量手術(shù)切除干凈后放療比較好，否則需要更高的放療劑量，二是正常腦組織對(duì)放療的耐受性有限，50GY就有可能導(dǎo)致功能受影響，超過(guò)60GY可能壞死形成空洞，也就相當(dāng)于手術(shù)切除了，很多位置是不敢太高劑量照射的?？偟膩?lái)說(shuō)，高的放療劑量能獲得高的腫瘤控制率，但也會(huì)增加功能損傷的可能，這需要得到病人和家人的充分理解?？偟膩?lái)說(shuō)，放療劑量高，就能得到高的腫瘤控制率，但相應(yīng)的是副作用也會(huì)增多，醫(yī)生需要根據(jù)腫瘤位置來(lái)確定放療范圍和劑量，權(quán)衡利弊：三是放療的副作用是累積性的，絕大多素患者不宜做同一部位的再次放療。 3.化療:化療包括放療期間的同步替莫唑胺化療和同期放化療之后6個(gè)周期的替莫唑胺單藥化療，也是一線(xiàn)的常規(guī)治療。鑒于手術(shù)和放療的局限性，再次手術(shù)和再次放療的機(jī)會(huì)都不大可能，患者不可避免地需要接受化療；化療藥物的選擇主要考慮能不能通過(guò)血腦屏障，主要藥物有鉑類(lèi)（順鉑，卡鉑）、氮芥類(lèi)和亞硝脲類(lèi)（甲基卞肼，ACNU，BCNU，CCNU）、植物堿類(lèi)（長(zhǎng)春新堿、VP16、VM26、去水衛(wèi)矛醇）、代謝類(lèi)（甲氨蝶呤）等，這些靜脈化療藥物總體來(lái)說(shuō)效果差且對(duì)血象影響大，只有1-2個(gè)月的治療貢獻(xiàn)，目前指南推薦的主要是替莫唑胺（TMZ），TMZ口服吸收良好，耐受性好，又能較好地通過(guò)血腦屏障?；熤饕獞?yīng)用于以下情況：放療期間TMZ的同步化療（75mg/㎡體表面積），放療后連續(xù)6個(gè)療程的TMZ單藥化療（200mg/㎡體表面積），基因檢測(cè)有IDH突變、1p19q雙缺失MGMT甲基化的患者（分子病理典型的少突膠質(zhì)瘤，預(yù)計(jì)對(duì)化療敏感）可考慮先用PCV方案或者TMZ化療，病情進(jìn)展后再考慮放療，不能耐受手術(shù)和放療的老年患者也適合用TMZ單藥化療，以及復(fù)發(fā)后不宜再次手術(shù)再次放療患者的長(zhǎng)療程或高劑量治療。困難之處：一是膠質(zhì)瘤對(duì)放化療欠敏感，二是因?yàn)檠X屏障的原因，化療藥物通過(guò)血腦屏障有限，最好的TMZ也只能有30%多，限制了化療藥物的療效。ACT001是從小白菊中提取的植物類(lèi)抗腫瘤藥物，口服吸收良好，腦脊液中的濃度能達(dá)到血藥濃度的1.8倍，是很有前途的腦腫瘤化療藥物，目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。 同步放化療完成后休息2周以上繼續(xù)行528方案的替膜唑安化療（每28天一療程、每療程5天的替莫唑胺化療，每天劑量為200mg/㎡體表面積），共計(jì)6個(gè)療程，有殘留等特殊情況需要9～12個(gè)周期的長(zhǎng)療程治療，或應(yīng)用其它的靜脈化療方案；對(duì)不是原發(fā)于腦的腦轉(zhuǎn)移患者還需繼續(xù)體部的全身治療。 替莫唑胺口服方法：早上、下午或者晚上空腹時(shí)（飯后4小時(shí)以上）吃止吐藥（格拉司瓊或昂丹司瓊膠囊）和胃藥（奧美拉唑），半小時(shí)再吃替膜唑胺片，再過(guò)一小時(shí)后吃東西。 （以上的手術(shù)、手術(shù)后同步放化療、放療后6個(gè)療程的替膜唑安治療都屬于一線(xiàn)治療，也就是常規(guī)的療效可靠的治療。但是，高級(jí)別膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)是必然的，只是時(shí)間早晚的問(wèn)題，復(fù)發(fā)的位置都在術(shù)腔邊緣，少數(shù)為顱內(nèi)的遠(yuǎn)隔部位或腦脊液播散，極少出現(xiàn)顱外轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)進(jìn)展后的治療屬于二線(xiàn)治療，治療辦法因人而異、療效也未必確切。治療辦法包括：位置合適的可以考慮再次手術(shù)；未做過(guò)放療或者距離上次放療時(shí)間比較長(zhǎng)、位置合適、病灶又不太大的可以再次放療；未曾用過(guò)替膜唑安或者預(yù)計(jì)對(duì)替膜唑安還是敏感的病理類(lèi)型可以繼續(xù)用替膜唑安化療，甚至用劑量密度方案；預(yù)計(jì)對(duì)替膜唑安不敏感的一般情況又比較好的患者也可以選擇含鉑類(lèi)、長(zhǎng)春新堿、vp16或者CCNU藥物的靜脈化療；大多數(shù)病人比較現(xiàn)實(shí)和療效比較可靠的是抗腫瘤血管生成治療；有條件尤其是經(jīng)濟(jì)條件好的可以選擇TTF電場(chǎng)治療；根據(jù)基因檢測(cè)，少數(shù)患者可以適合靶向藥物治療或者免疫治療；經(jīng)病理切片檢測(cè)有合適抗原抗體的可以做CAR_T免疫治療；一般情況差或者高齡患者又不沒(méi)有以上的選項(xiàng)，只適合對(duì)癥支持治療，包括脫水、皮質(zhì)激素等） 4.抗血管生成治療：抗腫瘤血管生成靶向藥物是手術(shù)和放化療失敗后的最現(xiàn)實(shí)有效的二線(xiàn)治療。除了少數(shù)級(jí)別低、位置淺表和位于相對(duì)次要位置的膠質(zhì)瘤外，絕大多數(shù)患者接受常規(guī)的手術(shù)—同步放化療—替莫唑胺化療后都會(huì)出現(xiàn)腫瘤未控或者復(fù)發(fā)，在不能再次手術(shù)再次放療、化療效果不好的情況下需要應(yīng)用二線(xiàn)治療藥物，包括更換化療藥物和使用抗腫瘤血管生成抑制劑（貝伐單抗、恩度、泰欣生、舒尼替尼、索拉非尼、阿帕替尼、安羅替尼、樂(lè)伐替尼、帕唑替尼、依魯替尼、瑞格菲尼等）。貝伐單抗（安維丁，AVASTIN）精準(zhǔn)靶向抑制VEGF，抑制腫瘤血管生成，減少腫瘤營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)控制腫瘤的生長(zhǎng)；同時(shí)，血管內(nèi)皮被抑制后外滲減少，對(duì)腦水腫和放射性腦病有非常好的控制作用，其脫水效率是甘露醇和地塞米松的4倍以上。每次用量7.5mg/kg，每21天重復(fù)一次。困難之處：應(yīng)用一段時(shí)間后會(huì)逐漸耐藥，另外會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)和延遲傷口愈合。 5.電磁場(chǎng)治療： 電場(chǎng)治療也是常用的二線(xiàn)治療，甚至是老年人膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的一線(xiàn)治療手段。NovoTTF-100A型便攜式腫瘤治療儀通過(guò)一個(gè)便攜式無(wú)創(chuàng)醫(yī)療器械實(shí)施，供患者連續(xù)佩戴覆蓋頭部的電極板使用，具有副作用少（主要是頭皮過(guò)敏）、佩戴方便，但價(jià)格昂貴等特點(diǎn)。體外和體內(nèi)研究顯示，TTF治療儀電場(chǎng)治療儀在腫瘤內(nèi)部形成低強(qiáng)度的交流電場(chǎng)，該電場(chǎng)對(duì)充電的細(xì)胞部件進(jìn)行物理施力，阻止腫瘤細(xì)胞有絲分裂，從而促使癌細(xì)胞死亡。四級(jí)膠母細(xì)胞瘤佩戴該治療儀平均生存期提高6.3個(gè)月（從14.6個(gè)月到20.9個(gè)月），2年OS為42%對(duì)比29%），5年OS為10%對(duì)比5%。困難之處：價(jià)格昂貴，要求每天佩戴17小時(shí)以上。 6.分子靶向藥物治療：在目前的膠質(zhì)瘤診治中都建議做全面的分子病理檢測(cè)，最好是全外顯子檢測(cè)，一是有利于腫瘤分型和分級(jí)，二是判斷預(yù)后，三是預(yù)測(cè)化療藥物的敏感性，四是尋找合適的分子靶向藥物，但只有少數(shù)病人能找到合適的靶向藥物，如針對(duì)VEGFR突變的血管靶向藥物、針對(duì)BRAF V600E突變的維羅菲尼、針對(duì)mTOR通路的依維莫司和雷帕霉素、針對(duì)EGFR的阿法替尼、針對(duì)STAT3位點(diǎn)的依魯替尼等。困難之處：只有少數(shù)患者能檢測(cè)到，而且應(yīng)用一段時(shí)間后會(huì)形成耐藥。 7.免疫治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在免疫方面存在以下特點(diǎn)：淋巴組織及淋巴回流系統(tǒng)的匱乏；腦內(nèi)抗原遞呈細(xì)胞的缺失；正常腦組織主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）抗原表達(dá)不可檢測(cè)；血腦屏障的存在，阻擋了抗體和淋巴細(xì)胞的滲透所以，腦腫瘤是缺乏免疫的'冷腫瘤'；目前膠質(zhì)瘤的免疫治療還是探索性的，沒(méi)有大宗的臨床研究證實(shí)其有效性，主要項(xiàng)目包括：樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗（DC）、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（TIL）、CAR-T細(xì)胞、PD-1和PD-L1免疫藥物等。困難之處：一是必須經(jīng)過(guò)檢測(cè)和篩選才能知道適合做哪種免疫治療，只有部分病人適合，二是療效不確切。 8.OMAYA囊治療：對(duì)于一些囊腔封閉的膠質(zhì)瘤患者，在瘤腔內(nèi)留置OMAYA儲(chǔ)液囊，相當(dāng)于埋藏在皮下的輸液港，可以隨時(shí)向囊腔內(nèi)注射化療藥物、放射性同位素、以及免疫細(xì)胞藥物等，具有使用方便、沒(méi)有全身毒性等特點(diǎn)。前提是：囊腔必須是封閉的。 9.中藥方劑。我們的部分膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病人采用中藥方劑也取得了不錯(cuò)的效果，但缺乏大宗的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在常規(guī)治療無(wú)效的情況下，任然是一種治療選擇和嘗試。