口腔頜面-頭頸外科

近年來越來越多的臨床和基礎(chǔ)研究表明，傷口愈合后對瘢痕盡早干預(yù)，可以縮短瘢痕的未成熟期，改善瘢痕的最終轉(zhuǎn)歸，有效防控病理性瘢痕的發(fā)生和發(fā)展。然而，目前可用于瘢痕早期管理的治療方法眾多、質(zhì)量不一，瘢痕早期管理的專家共識意見也較為缺乏。在此背景下，中國整形美容協(xié)會瘢痕醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員會40余位國內(nèi)專家，基于各干預(yù)方法的現(xiàn)有臨床證據(jù)及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過多次討論和修改，就瘢痕早期的定義、治療原則、治療方法等方面達(dá)成共識，以供臨床治療參考。 瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中的一種自然產(chǎn)物，僅影響表皮的皮膚傷口可以通過簡單的上皮形成愈合，修復(fù)后可基本達(dá)到皮膚外觀和功能的完全恢復(fù)，而深達(dá)真皮及皮下組織的損傷必然通過瘢痕修復(fù)。瘢痕相對于損傷前的組織而言，是一個不完善的替換，外觀、質(zhì)地和結(jié)構(gòu)均與正常皮膚有一定差別。 瘢痕在傷口上皮化完成后的一段時間內(nèi)是動態(tài)變化的，一般會經(jīng)歷未成熟和成熟2個階段。未成熟瘢痕的顯著特點(diǎn)是外觀呈紅色，內(nèi)部有較豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，研究顯示瘢痕充血和增生性瘢痕的形成有明顯相關(guān)性，提示充血的瘢痕繼續(xù)變化的可能性很大。成熟瘢痕則表現(xiàn)為不充血、無臨床癥狀（疼痛、瘙癢）、瘢痕厚度不再變化。 "如何更快淡化瘢痕，并使其在社交距離下不明顯"通常是患者在外傷或手術(shù)后最關(guān)心的問題，也是醫(yī)師經(jīng)常要面對的挑戰(zhàn)。近年來越來越多的臨床和基礎(chǔ)研究表明：傷口愈合后對瘢痕盡早進(jìn)行干預(yù)，可以縮短瘢痕的未成熟期，改善瘢痕的最終轉(zhuǎn)歸，有效防控病理性瘢痕的發(fā)生和發(fā)展。 然而，目前可用于瘢痕早期管理的治療方法眾多、文獻(xiàn)繁雜、質(zhì)量不一，瘢痕早期管理的專家共識意見也較為缺乏。2002年Mustoe等發(fā)表了首篇瘢痕治療國際臨床意見，2014年Gold等發(fā)表了其更新版的瘢痕臨床管理意見國際共識，其中雖然提及了瘢痕和早期管理的相關(guān)內(nèi)容，但并未進(jìn)行有針對性的詳細(xì)闡述，且這些共識多基于歐洲及美國地區(qū)文獻(xiàn)及臨床治療經(jīng)驗(yàn)，歐洲及美國地區(qū)患者與亞洲患者在瘢痕的嚴(yán)重程度等方面均存在較大的差異。 在此背景下，中國整形美容協(xié)會瘢痕醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員會專家組40余位專家，基于各干預(yù)方法的現(xiàn)有臨床證據(jù)及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過多次討論和修改，形成了本共識。 本共識的目標(biāo)是梳理現(xiàn)有的瘢痕早期治療手段，總結(jié)其相關(guān)臨床證據(jù)、并發(fā)癥和實(shí)施方法等，并在此基礎(chǔ)上形成瘢痕早期管理路徑，為臨床實(shí)踐提供參考。關(guān)于瘢痕早期的定義，本共識以創(chuàng)傷上皮化完成為瘢痕早期的起點(diǎn)；但是為瘢痕早期的終點(diǎn)劃定一個統(tǒng)一的時間界限較為困難，因?yàn)轳：畚闯墒炱陂L短的個體差異很大，與年齡、人種、致傷原因、所在部位等眾多因素有關(guān)，大部分瘢痕會在6~12個月進(jìn)入成熟期，但增生性瘢痕的平均未成熟期可達(dá)22~46個月?？紤]到臨床上大部分瘢痕會在6個月左右進(jìn)入成熟期，本文將著重介紹創(chuàng)面上皮化完成6個月內(nèi)推薦的瘢痕管理措施。如果瘢痕在6個月后仍然處于未成熟狀態(tài)，除了需繼續(xù)進(jìn)行各項(xiàng)瘢痕早期管理措施外，還需要判斷其是否符合病理性瘢痕診斷，必要時需加入病理性瘢痕的針對性治療，具體可參考相關(guān)病理性瘢痕治療共識或指南。一、瘢痕早期的治療原則01盡早干預(yù) 本共識推薦在瘢痕形成后盡早進(jìn)行處理。恰當(dāng)瘢痕早期干預(yù)有助于縮短瘢痕未成熟期，更快改善外觀和癥狀[5]（證據(jù)等級Ⅰ級）；更好地預(yù)防、控制或者減緩增生和攣縮[9]（證據(jù)等級Ⅰ），減少對二期手術(shù)修復(fù)的需要[8]（證據(jù)等級Ⅴ）。 瘢痕的日常護(hù)理措施，如防曬、忌口辛辣食物、禁止飲酒等應(yīng)在傷口愈合后就開始實(shí)施。外用抗瘢痕藥物、減張器、壓力治療也相應(yīng)盡早開始使用（表1 ）。局部肉毒素注射、光電治療等近幾年新出現(xiàn)瘢痕干預(yù)方式介入時間尚存爭議，使用方法可參考相關(guān)已發(fā)表的臨床證據(jù)（表2、表3）。放射治療、注射治療等針對增生性瘢痕/瘢痕疙瘩的治療措施介入時機(jī)在后續(xù)相應(yīng)內(nèi)容詳細(xì)描述。02多種手段聯(lián)合 上述各種瘢痕早期治療手段中外用抗瘢痕藥物、減張器（線性瘢痕適用）、光電干預(yù)通過不同的作用機(jī)制促進(jìn)瘢痕成熟，改善其外觀和癥狀，可考慮聯(lián)合應(yīng)用于所有的瘢痕早期治療。 對于有瘢痕疙瘩病史、瘢痕增生高風(fēng)險的患者，常需要聯(lián)合多重抗增生手段（放射治療、注射、壓力、光電等）以獲得抑制增生的最佳效力。03密切隨訪瘢痕增生高風(fēng)險的患者并進(jìn)行相應(yīng)處理 瘢痕增生傾向受遺傳因素、瘢痕位置、創(chuàng)傷原因等多方面因素的影響，存在很大差異。 2017年《中國臨床瘢痕防治專家共識》將瘢痕患者進(jìn)行風(fēng)險分層，定義瘢痕增生高風(fēng)險患者為既往有瘢痕疙瘩病史；或術(shù)后瘢痕發(fā)生率高的手術(shù)，如胸、頸部手術(shù)；病理性瘢痕家族史；合并1種及以上的危險因素，如傷口或創(chuàng)口較深、全層損傷、創(chuàng)傷或燒傷面積較大、張力部位、愈合時間較長(超過3周)、酸燒傷、反復(fù)破潰、感染以及多次手術(shù)、網(wǎng)狀植皮、術(shù)后感染、既往不合理治療等醫(yī)源性因素。本共識認(rèn)為對于瘢痕增生高風(fēng)險患者：（1）制定規(guī)律隨訪計(jì)劃，并向患者充分宣傳教育，使患者了解瘢痕增生出現(xiàn)時的癥狀和體征，與及時就診處理的必要性。（2）既往有瘢痕疙瘩病史的成年人，術(shù)后應(yīng)對新形成的線性瘢痕進(jìn)行早期放射治療。（3）高張力部位的線性瘢痕不應(yīng)省略減張器使用。（4）高增生風(fēng)險患者的片狀瘢痕應(yīng)早期應(yīng)用壓力治療。（5）在隨訪過程中，如出現(xiàn)瘢痕增生，除了外用藥物、壓力和行光電治療外，可考慮進(jìn)行注射治療。04未成年人和成人瘢痕早期治療的不同點(diǎn) 由于未成年人與成人在對藥物耐受性方面有所不同，以及考慮到治療措施對未成年人發(fā)育所產(chǎn)生的影響，在病理性瘢痕的早期治療方面，未成年人與成人有明顯的不同，應(yīng)避免在未成年人群中使用放射治療、抗腫瘤化療藥物[5-氟尿嘧啶（5-FU）]注射治療及肉毒素。 未成年人如出現(xiàn)瘢痕增生，首選外用藥物、壓迫治療、光電治療聯(lián)合治療，若無法控制病情進(jìn)展，可考慮病灶內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素并聯(lián)合外用藥物+壓迫等治療二、瘢痕早期管理手段 本共識將瘢痕分為線性瘢痕和片狀瘢痕分別討論，兩類瘢痕再根據(jù)2017年《中國臨床瘢痕防治專家共識》中的定義分為高增生風(fēng)險和低增生風(fēng)險。針對每種瘢痕，本共識結(jié)合已發(fā)表臨床研究的證據(jù)等級和專家委員會的意見，制訂了如下圖治療路徑。 對于高增生風(fēng)險的線性瘢痕，本共識推薦在傷口上皮化完成后使用放射治療、壓力治療（可有效加壓的部位）、減張器、外用抗瘢痕藥物常規(guī)使用；低增生風(fēng)險的瘢痕中常規(guī)使用減張器、外用抗瘢痕藥物；光電干預(yù)手段根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件酌情使用。實(shí)施這些干預(yù)措施的同時對患者進(jìn)行教育，囑其規(guī)律隨訪，其中高增生風(fēng)險患者建議每月1次，低增生風(fēng)險患者術(shù)后1、3、6個月隨訪（如出現(xiàn)增生需調(diào)整至每月1次）；如隨訪觀察到瘢痕仍有充血則需繼續(xù)上述治療，并觀察瘢痕是否出現(xiàn)增生，如增生出現(xiàn)需加入注射治療，未實(shí)施壓力療法者需添加壓力治療；如隨訪觀察到瘢痕不再充血，瘢痕早期管理暫停。 對于高增生風(fēng)險的片狀瘢痕，本共識推薦在傷口上皮化完成后常規(guī)使用壓力療法和外用抗瘢痕藥物，低增生風(fēng)險片狀瘢痕推薦長骨使用外用抗瘢痕藥物。光電干預(yù)手段同樣根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件酌情使用，或者可告知患者就這一治療選擇。如瘢痕累及關(guān)節(jié)區(qū)域需盡早開始康復(fù)鍛煉。同時囑患者規(guī)律隨訪，隨訪周期同線性瘢痕，如隨訪觀察到瘢痕仍有充血則需繼續(xù)上述治療，并觀察瘢痕是否出現(xiàn)增生，如增生出現(xiàn)未實(shí)施壓力療法者需添加壓力治療；如隨訪觀察到瘢痕不再充血，瘢痕早期管理告一段落。 上述干預(yù)手段的相關(guān)臨床證據(jù)整理于表1~3，并在后文對每一種干預(yù)措施的使用方法、相關(guān)證據(jù)、并發(fā)癥和注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)闡述。01防曬本共識推薦頭面部等外露部位的瘢痕早期應(yīng)注意防曬，可以選擇物理防曬、化學(xué)防曬（涂抹防曬霜），或者兩者相結(jié)合的方式直至瘢痕進(jìn)入成熟期。相關(guān)研究顯示，瘢痕早期暴露于紫外線會明顯加重色素沉著。國內(nèi)外的一些瘢痕防治指南也將防曬作為瘢痕早期護(hù)理手段的推薦內(nèi)容（證據(jù)等級Ⅴ，2014 《Eur J Dermatol》指南、2014 《J Plast Reconstr Aesthet Surg》指南、2017《中國臨床瘢痕防治專家共識》）。02忌口辛辣、飲酒 盡管缺乏相關(guān)臨床證據(jù)，但是臨床上常規(guī)建議在瘢痕未成熟期忌口辛辣食物和飲酒，以免延長或者加重瘢痕充血。03外用/口服抗瘢痕藥物 本共識建議傷口愈合后盡早開始使用外用抗瘢痕藥物，一般持續(xù)3~6個月直至瘢痕基本"褪紅"進(jìn)入成熟期。常見外用抗瘢痕藥物包括硅酮制劑、積雪苷、洋蔥提取物等。 其中硅酮成分藥物是目前臨床應(yīng)用較多的一類藥物，常見劑型有凝膠和貼膜2種，凝膠適用于口周、頸部等活動較多的部位，貼膜使用在大面積瘢痕上，并能配合壓力衣使用。硅酮藥物常見的并發(fā)癥是皮炎（多見小兒）皮膚浸漬、皮膚瘙癢等，如出現(xiàn)需要暫?；蛘呖s短使用時間，防止加重瘢痕充血或者引起瘢痕潰破。 支持硅酮藥物應(yīng)用于瘢痕早期有效性的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)最高證據(jù)等級為Ⅰ級（2005年Chan等、2010年Rhee等）。2個RCT均提示，相對安慰劑對照，應(yīng)用硅酮凝膠瘢痕的溫哥華瘢痕量表（VSS）的充血、色素、質(zhì)地、高度、疼痛、瘙癢各維度評分均明顯降低，提示硅酮藥物能改善瘢痕外觀，降低增生性瘢痕的發(fā)生率。有研究認(rèn)為含酯化維生素C的硅酮凝膠可以有效治療增生性瘢痕，除改善瘙癢和疼痛外，可減輕瘢痕炎癥性充血后導(dǎo)致的色素沉著。 硅酮藥物的作用機(jī)制目前有多種解釋，主要包括封閉角質(zhì)層，通過水合作用降低經(jīng)皮水分丟失（TEWL）；增加瘢痕細(xì)胞基質(zhì)中肥大細(xì)胞的數(shù)量，從而加快傷口愈合過程中的組織重塑；減少血管舒張以及ECM的過度形成；促進(jìn)創(chuàng)面組織內(nèi)膠原酶生產(chǎn)，加速膠原纖維的分解作用等。部分硅酮凝膠中含有酯化維生素C（四己基癸醇抗壞血酸酯）成分，可以抑制酪氨酸酵素活性，阻止酪氨酸形成多巴醌，從而抑制黑色素生成。 其他常見外用抗瘢痕藥物有積雪苷和洋蔥提取物，可按需與硅酮制劑藥物搭配使用，其中支持洋蔥提取物有助于改善瘢痕早期的臨床研究最高證據(jù)等級為I級。2018年Song等RCT提示,洋蔥提取物與硅酮藥物比較顯示等效。由此可見，洋蔥提取物能夠改善瘢痕外觀、質(zhì)地、高度。積雪苷是一種含中藥成分的藥物，應(yīng)用于瘢痕早期有效的臨床研究最高證據(jù)等級為I級，提示其對瘢痕早期紅斑和色素沉著改善有效。 國內(nèi)文獻(xiàn)報道在高增生風(fēng)險瘢痕中使用中成藥外敷，可以起到緩解瘢痕未成熟期的癥狀，一定程度抑制瘢痕增生。2017年張琳靜等RCT提示,中成藥外敷可預(yù)防瘢痕增生，但其他臨床證據(jù)較為缺乏。中成藥外敷料配比的不同組成可有較大差異，其有效性和安全性需更多研究證明。 本共識對口服抗瘢痕藥物不做常規(guī)推薦。目前文獻(xiàn)報道的口服抗瘢痕藥物包括積雪苷片（證據(jù)等級Ⅱ級）、曲尼司特（證據(jù)等級Ⅱ級）、普萘洛爾和氧甲氫龍（證據(jù)等級Ⅰ級，2018年Herndon等RCT）。普萘洛爾和氧甲氫龍聯(lián)合使用是目前預(yù)防大面積燒傷后瘢痕增生最高證據(jù)等級的口服用藥，其作用機(jī)制可能與改善燒傷后長期的腎上腺素能應(yīng)激相關(guān)。Herndon等的RCT研究證明，燒傷后連續(xù)口服聯(lián)合用藥1年可以減輕真皮內(nèi)炎癥反應(yīng)、減少血管新生和膠原堆積。04外用減張器 本共識建議在線性瘢痕特別是高張力部位的瘢痕上使用外用減張?jiān)O(shè)備，并推薦從縫合后或者拆線開始，盡量至少使用至傷口愈合后的3個月。然而張力可使瘢痕變寬，使瘢痕未成熟期延長，并且是瘢痕增生的一個危險因素。 外用減張?jiān)O(shè)備分為減張膠布和減張器2種，均能改善瘢痕外觀、降低增生發(fā)生率（證據(jù)等級I級，2014年Longaker等RCT使用減張器、2005年Atkinson等RCT使用減張膠布）。減張膠布和小型減張器適用于頭面部。 減張器使用時應(yīng)避免將減張條帶收得過緊從而對周邊皮膚造成過大壓力，如周邊皮膚出現(xiàn)水皰，需暫停使用以免損傷周圍皮膚造成新的瘢痕。05壓力療法 本共識建議在高增生風(fēng)險的片狀瘢痕上使用壓力療法預(yù)防瘢痕增生，已經(jīng)出現(xiàn)增生表現(xiàn)的線性瘢痕也可以考慮使用。 Li-Tsang等（證據(jù)等級I級）和Li等（證據(jù)等級Ⅲ級）發(fā)表的臨床研究支持彈力衣/套可以有效減輕瘢痕充血情況、瘢痕厚度和瘙癢癥狀，早期（傷后60 d內(nèi)）應(yīng)用改善效果更好。Candy等和Engrav等研究表明，壓力療法中壓力達(dá)到20~25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）能取得更好的治療效果（證據(jù)等級I級）。 壓力療法中使用的彈力衣/套應(yīng)在專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定制并在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，彈力衣/套每天至少使用18~24 h直至瘢痕穩(wěn)定。 彈力衣/套的不足是難以在軀干、面部及活動部位實(shí)施，導(dǎo)致患者依從性差。2018年Nagata等 RCT顯示，一種由聚氨酯泡沫覆蓋薄膜組成的負(fù)壓裝置，可彌補(bǔ)這種不足，且應(yīng)用6個月后能有效抑制瘢痕增生（證據(jù)等級I級）。 針對頭面部的增生性瘢痕，根據(jù)患者三維掃描數(shù)據(jù)定制的彈力套近年來開始在臨床應(yīng)用，Wei等相關(guān)研究顯示使用1~3個月后可以降低瘢痕厚度（證據(jù)等級Ⅱ級），是一個值得關(guān)注的治療選擇。06康復(fù)治療 本共識建議燒燙傷瘢痕在創(chuàng)面愈合后進(jìn)行物理康復(fù)治療，如瘢痕按摩。關(guān)節(jié)活動部位的瘢痕，線性瘢痕在拆線后、片狀瘢痕在創(chuàng)面愈合后/皮片成活后，外用支具、可塑夾板或矯形器等固定，患者全身情況良好時建議盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防瘢痕攣縮。 2014年Cho等RCT顯示瘢痕按摩的證據(jù)等級為Ⅰ級，可以降低瘢痕厚度、改善色素沉著和充血、增加柔軟度、緩解痛癢癥狀。按摩應(yīng)該由專業(yè)的物理治療師進(jìn)行，2~3次/周，每次10~30 min，配合使用保濕霜、油膏等。 關(guān)節(jié)部位的瘢痕增生可影響關(guān)節(jié)活動，也會出現(xiàn)瘢痕攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形。瘢痕的康復(fù)治療主要是為了防治瘢痕增生和攣縮，保護(hù)運(yùn)動部位功能，減少功能障礙?？祻?fù)治療常使用矯形器、外用可塑夾板（支具），按摩/藥物導(dǎo)入，也常與壓力治療、外用抗瘢痕藥物/抗瘢痕貼、注射治療、光電治療等聯(lián)合使用。運(yùn)動康復(fù)是循序漸進(jìn)的過程，活動度由小到大，由被動到主動運(yùn)動。當(dāng)創(chuàng)面愈合后以主動運(yùn)動為主，一般采用關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)訓(xùn)練、肌力恢復(fù)訓(xùn)練和體力恢復(fù)訓(xùn)練方式。對大面積燒傷患者，還要注重患者的心理康復(fù)及社會康復(fù)。07激素和5-FU注射 本共識推薦密切隨訪高增生風(fēng)險的瘢痕早期，在成年患者中，如出現(xiàn)瘢痕明顯變硬、隆起應(yīng)盡早考慮局部注射治療（糖皮質(zhì)激素結(jié)合5-FU）予以控制。 注射治療需要遵循規(guī)律治療（每月1次，當(dāng)瘢痕趨于平軟時改為每6、8或12周1次）和徹底治療（注射至瘢痕完全平軟方能停止）的原則。注射治療前應(yīng)該充分了解病史，向患者充分解釋并告知治療過程，排除相關(guān)禁忌（備孕、懷孕、過敏等），并簽署相關(guān)治療同意書。 應(yīng)告知使用5-FU的患者治療期間至停藥后6個月之內(nèi)不得備孕或生育，治療期間如意外懷孕則不建議繼續(xù)妊娠。治療過程中如果出現(xiàn)痤瘡、月經(jīng)失調(diào)、骨質(zhì)疏松等癥狀需停用糖皮質(zhì)激素，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)和肝腎功能受損等應(yīng)停用5-FU。08放射治療 本共識推薦瘢痕疙瘩切除后早期進(jìn)行放射治療預(yù)防復(fù)發(fā)，在增生性瘢痕復(fù)發(fā)患者中亦可應(yīng)用。 現(xiàn)有臨床研究支持手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放射治療（電子線、X射線、近距離放射治療）對瘢痕疙瘩有效，整體復(fù)發(fā)率控制在20%以下（證據(jù)等級I級, 2017年Mankowski等、1996年Sclafani等、2014年Song等[64]的研究）。淺層電子線、近距離放射治療均能夠降低瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)風(fēng)險,二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;電子線放射治療后復(fù)發(fā)時間較晚（證據(jù)等級Ⅱ級, 2018年Bijlard等回顧性分析），近距離放射治療能改善復(fù)發(fā)性瘢痕疙瘩評分、瘢痕瘙癢及疼痛等癥狀（證據(jù)等級Ⅰ級, 2018年Renz等RCT）。 放射治療時間推薦直接縫合后48 h內(nèi)，植皮或皮瓣修復(fù)后的瘢痕疙瘩部位，可在植皮存活或者皮瓣穩(wěn)定后行放射治療。 臨床研究表明，瘢痕疙瘩手術(shù)切除后聯(lián)合大劑量放射治療較小劑量放射治療更能有效降低復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級I級,2018年Bijlard等RCT；證據(jù)等級Ⅱ級, 2018年Renz等回顧性研究）。當(dāng)生物有效劑量（BED）超過30 Gy時，瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率可以控制在10%以下（證據(jù)等級Ⅰ級, 2011年Flickinger薈萃分析）。 放射治療禁忌證包括16歲以下患者、近期準(zhǔn)備生育的男性或女性患者、孕產(chǎn)婦以及其他經(jīng)放射治療科評估不適宜接受放射治療的患者。甲狀腺、性腺和胸腺部位禁用放射治療。瘢痕的放射治療方案應(yīng)與放射治療科醫(yī)師共同制訂，嚴(yán)防放射治療后發(fā)生不良反應(yīng)與并發(fā)癥。09肉毒素注射 本共識認(rèn)為瘢痕早期注射肉毒素是一個值得關(guān)注的治療手段。 近2年陸續(xù)有高質(zhì)量的臨床證據(jù)發(fā)表（證據(jù)等級Ⅰ級，2018年Hu等、2019年Huang等），提示相對于空白對照組，瘢痕早期局部注射肉毒素，能夠改善瘢痕的寬度、外觀和高度。 已發(fā)表研究使用的注射方法包括旁開瘢痕5 mm，每1厘米注射10 U；或者對于較小的瘢痕旁開切口0.2 cm，點(diǎn)狀注射5 U。相關(guān)研究未報道肉毒素注射有明顯副作用。 本共識認(rèn)為在成人高增生風(fēng)險的線性瘢痕中可嘗試早期進(jìn)行肉毒素注射。10光電治療 本共識推薦目前常用作瘢痕早期管理的三類光電設(shè)備：血管靶向光電設(shè)備、剝脫性點(diǎn)陣激光（AFL）及非剝脫性點(diǎn)陣激光（NAFL）。10.1.血管靶向光電設(shè)備本共識建議線性瘢痕在拆線后、片狀瘢痕在創(chuàng)面愈合后盡早進(jìn)行血管靶向治療，每3~4周1次，一般3次或4次，持續(xù)到瘢痕"褪紅"進(jìn)入成熟期。血管靶向光電設(shè)備的原理是"選擇性光熱作用"，可以選擇性破壞瘢痕中血管，造成瘢痕組織嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致Fb生長抑制和凋亡。對于低增生風(fēng)險患者，血管靶向光電設(shè)備可以加速瘢痕"褪紅"，縮短瘢痕的未成熟期；對于高增生風(fēng)險患者，血管靶向光電設(shè)備可以抑制瘢痕增生。目前常用的血管靶向光電設(shè)備包括脈沖染料激光（PDL）、強(qiáng)脈沖光（IPL）和可變脈寬倍頻摻釹釔鋁石榴石（YAG）激光。10.1.1 PDL PDL是應(yīng)用最早，臨床證據(jù)等級最高，研究最廣泛的預(yù)防瘢痕增生的血管靶向激光器。證據(jù)等級：2012年Davari等和1995年Alster和Williams研究提示，PDL預(yù)防手術(shù)后線性瘢痕的證據(jù)等級最高為I級，隨訪時間最長為28周，PDL干預(yù)后瘢痕的顏色、厚度及柔軟度較空白組均有改善。2002年Liew等研究提示，PDL治療燒傷后片狀瘢痕的證據(jù)等級最高為Ⅱ級，干預(yù)時間為創(chuàng)面愈合后4~8周，隨訪3個月瘢痕較空白組改善顯著。介入時機(jī)：本共識建議在創(chuàng)面愈合后1個月內(nèi)開始治療。目前臨床研究中開始時間包括拆線后即刻（證據(jù)等級Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ）、術(shù)后2~3周（證據(jù)等級Ⅱ）。參數(shù)選擇：PDL治療早期瘢痕應(yīng)選擇中、低能量，治療間隔3~4周。有研究對比了PDL脈寬0.45 ms和1.50 ms，認(rèn)為干預(yù)早期手術(shù)后線性瘢痕無明顯療效差距,若脈寬延長至40 ms其療效顯著弱于0.45 ms（證據(jù)等級Ⅱ）?？紤]到早期瘢痕中微血管管徑細(xì)小，Liew等運(yùn)用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)對燒傷瘢痕皮下0.35 mm內(nèi)的微血管進(jìn)行三維重建，證實(shí)增生性瘢痕皮下血管管徑平均為34 μm，對應(yīng)的熱弛豫時間不超過0.5 ms。因此，本共識建議PDL干預(yù)早期瘢痕脈寬選擇0.45~1.50 ms。副作用：PDL治療并發(fā)癥主要包括疼痛、紅斑、紫癜、水皰及色素改變。因此應(yīng)注意瘢痕早期表皮的脆弱性，警惕高能量治療時導(dǎo)致表皮損傷，形成新的瘢痕或色素改變。10.1.2 IPL IPL是由閃光燈發(fā)射的波長500~1 200 nm的高強(qiáng)度脈沖光子，其原理同激光，同樣遵循"選擇性光熱作用"。臨床上根據(jù)不同的用途和患者皮膚情況選擇相應(yīng)濾光片，可有效靶向治療淺表血管和表皮黑色素。證據(jù)等級：IPL應(yīng)用于燒傷后片狀瘢痕的最高臨床證據(jù)等級為Ⅳ級（2018年Li等研究），研究認(rèn)為IPL可以改善燒傷后瘢痕充血和色素沉著。目前有多篇激光治療共識認(rèn)為IPL可改善早期紅色瘢痕外觀(證據(jù)等級Ⅴ，2014年Anderson等共識報告, 2019年Fu等研究)，但缺乏相關(guān)臨床試驗(yàn)。介入時機(jī)：本共識建議創(chuàng)面愈合后盡早開始治療，目前臨床研究中開始時間為燒傷后1年內(nèi)（證據(jù)等級Ⅳ）。參數(shù)選擇：推薦2次治療間隔3~5周。參數(shù)參考: Lumenis One IPL (以色列Lumenis公司),濾光片560 nm或590 nm，光斑5 cm×2 cm，雙脈沖，脈寬3 ms或5 ms，治療間隔20~35 ms，能量13~18 J/cm2。副作用：IPL能級較低，一般比較安全，但當(dāng)治療能量過高、脈寬過窄、治療間隔過短或頻率過高時也會出現(xiàn)相應(yīng)的副作用，主要包括疼痛、色素改變及水皰。10.1.3可變脈寬倍頻摻釹釔鋁石榴石（YAG）激光證據(jù)等級：波長532 nm倍頻摻釹YAG激光治療早期瘢痕最高臨床證據(jù)等級為Ⅱ級（2011年Yun等研究）。于術(shù)后2~3周開始干預(yù)，治療間隔2周，治療2次后隨訪6個月，其瘢痕評分顯著改善。尚無有效文章證明1 064 nm長脈寬摻釹YAG激光可用于術(shù)后瘢痕早期管理，但在Al-Mohamady等紅色增生性瘢痕的研究中證明，其"褪紅"效果和PDL無差異（證據(jù)等級Ⅱ）。參數(shù)選擇：毫秒級脈寬波長532 nm倍頻摻釹YAG激光應(yīng)選擇中、低能量，應(yīng)避免治療能量過大造成組織過度熱損傷，刺激色素改變和新生瘢痕。參數(shù)參考：波長532 nm倍頻摻釹YAG激光(美國Laserscope公司)，10 mm直徑光斑, 25 ms脈寬, 8 J/cm2能量, 1.5 Hz頻率，2次掃描，持續(xù)接觸冷卻，治療間隔為2周（證據(jù)等級Ⅱ）。副作用：目前報道的副作用主要包括水皰、色素改變及新生瘢痕形成。10.2AFL 本共識建議線性瘢痕在拆線后、片狀瘢痕在創(chuàng)面愈合后可進(jìn)行AFL治療，治療推薦1~3月1次，需警惕過高的治療密度和能量。在高增生風(fēng)險的瘢痕中，建議與PDL等血管激光器結(jié)合使用。 AFL作用于組織可使組織即刻汽化，并引起汽化的微小損傷灶周圍真皮層受熱后膠原收縮，可刺激新的可控的損傷修復(fù)，瘢痕真皮膠原重塑。 目前常見的AFL設(shè)備包括波長10 600 nm的點(diǎn)陣二氧化碳激光和波長2 940 nm的鉺:YAG點(diǎn)陣激光。證據(jù)等級：點(diǎn)陣二氧化碳激光是目前最常用于瘢痕治療的AFL，可改善術(shù)后線性瘢痕（證據(jù)等級Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ）和深度燒燙傷瘢痕（證據(jù)等級Ⅰ，2019年Waibel等RCT）外觀。目前臨床研究中干預(yù)時間從拆線后即刻（證據(jù)等級I）、術(shù)后2~3周到術(shù)后2~3個月不等。近期也有研究認(rèn)為在線性創(chuàng)面關(guān)閉前進(jìn)行點(diǎn)陣二氧化碳激光治療可有效改善術(shù)后瘢痕外觀（證據(jù)等級Ⅳ），但缺乏有效的對照研究。參數(shù)選擇：AFL的治療深度應(yīng)到達(dá)真皮深層，而不穿透瘢痕。參考參數(shù)：10 600 nm點(diǎn)陣二氧化碳激光(美國Lumenis公司)，能量10 mJ，密度10%（證據(jù)等級Ⅰ）。副作用：目前報道的主要副作用包括短暫紅斑、炎癥性色素沉著及新生瘢痕形成。有研究對術(shù)后2~3個月早期線性瘢痕行點(diǎn)陣二氧化碳激光治療，觀察到增生性瘢痕形成，考慮原因是過高的治療密度和能量。10.3NAFL 本共識建議線性瘢痕在拆線后可進(jìn)行NAFL治療，治療推薦1~2個月1次。 NAFL可保持表皮完整，使真皮發(fā)生凝固壞死。NAFL對真皮膠原熱刺激相對小，因此膠原收縮、重塑能力弱于AFL。 目前常用的NAFL設(shè)備包括1 540、1 550、1 565 nm鉺玻璃激光和1 064、1 320、1 440 nm的摻釹YAG激光。證據(jù)等級：手術(shù)后線性瘢痕選擇1 540 nm鉺玻璃激光（證據(jù)等級Ⅰ, 2018年Karmisholt等 RCT）和1 550 nm鉺玻璃激光（證據(jù)等級Ⅱ），可有效改善瘢痕的顏色、彈性和平整度。目前臨床研究顯示，開始干預(yù)的時間為術(shù)后2~3周、術(shù)后2個月。參數(shù)選擇：建議避免過多的光斑重疊。參考參數(shù)：1 540 nm鉺玻璃激光(美國賽諾秀公司)，15 ms脈寬，深層手具，25 mB/cm2密度, 50 mJ/mB能量；淺層手具, 40 mJ/mB能量, 115 mB/cm2密度（證據(jù)等級I）。副作用：目前報道的主要副作用包括疼痛、短暫紅斑及新生瘢痕形成。新生瘢痕形成主要見于治療光斑重疊率過高，組織熱損傷過度時。10.4 810 nm激光二極管 810 nm激光二極管通過光生物學(xué)調(diào)節(jié)機(jī)制（PBM）作用于組織。PBM也被稱為低強(qiáng)度激光目前有接近50年歷史,包括使用低能量的紅光或近紅外光對細(xì)胞或組織產(chǎn)生有益作用。PBM治療用于減輕疼痛、炎癥、水腫，再生組織如骨骼和肌腱，哺乳動物光吸收的主要位點(diǎn)是線粒體，具體是通過細(xì)胞色素氧化酶c（CCO）發(fā)揮作用。一種假說認(rèn)為一氧化氮可以從CCO分離中，從而恢復(fù)電子運(yùn)輸和增加線粒體膜電位。另一種機(jī)制涉及光或熱門控離子通道的激活，為局部組織進(jìn)行良性的新陳代謝創(chuàng)造條件。這類激光主要通過加速皮膚愈合改善術(shù)后瘢痕，目前很少用于臨床進(jìn)行術(shù)后瘢痕預(yù)防，本共識不作常規(guī)推薦。證據(jù)等級：810 nm激光二極管的干預(yù)對象是術(shù)中或術(shù)后即刻的線性瘢痕，最高臨床證據(jù)等級為Ⅱ級（2010年Capon等）。研究報道，術(shù)后即刻進(jìn)行低能量的810 nm激光二極管單次照射，可加速皮膚愈合，隨訪1年，瘢痕外觀較空白組顯著改善。參數(shù)選擇：810 nm激光二極管(德國CERAMOPTEC公司) ，光斑直徑4 mm，51~80 J/cm2能量（證據(jù)等級Ⅱ）。副作用：目前報道的主要副作用為高能量激光導(dǎo)致的表皮灼傷。3.5 光電治療文獻(xiàn)的局限性（1）光電治療文獻(xiàn)大多未對干預(yù)對象的增生風(fēng)險進(jìn)行評估，無法根據(jù)文獻(xiàn)定義其治療適合高增生風(fēng)險/低增生風(fēng)險患者。（2）一些文獻(xiàn)題目中標(biāo)注RCT，但文獻(xiàn)中存在無明顯隨機(jī)方法、樣本量小、治療參數(shù)不明確等不足，暫歸入證據(jù)等級Ⅰ級，但可能存在偏倚。四、瘢痕早期管理的常見誤區(qū)及注意事項(xiàng)01誤區(qū)1：認(rèn)為瘢痕早期不需要干預(yù) 這是最常見的誤區(qū)之一。整復(fù)外科教科書中認(rèn)為"影響功能或形成畸形較小的增生性瘢痕，可切除植皮，但手術(shù)不宜在瘢痕早期充血階段進(jìn)行，否則可能引起更多瘢痕組織增生（特別是植皮邊緣）"。這可能是誤區(qū)的源頭，但值得注意的是該表述中對瘢痕的類型作了嚴(yán)格的限定，且建議延緩的僅是手術(shù)治療。近年來瘢痕早期管理相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究的進(jìn)展均提示，在瘢痕未進(jìn)入成熟期前外用抗瘢痕藥物、減張器、壓力療法、光電治療等多種手段均能有效縮短瘢痕未成熟期，改善瘢痕轉(zhuǎn)歸，可見應(yīng)足夠重視瘢痕早期管理，如單純等6~12個月可能會錯過瘢痕干預(yù)的黃金窗口。02誤區(qū)2：瘢痕治療可以不規(guī)律或不需長期堅(jiān)持 減張器、外用抗瘢痕藥物和注射藥物、光電治療等治療措施均需要在瘢痕未成熟期內(nèi)規(guī)律使用，長期堅(jiān)持方能取得較為理想效果。特別是對于增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩，單次注射治療能夠取得暫時性改善，但是如果病灶沒有完全萎縮就停止治療，3~4周后可能再次出現(xiàn)增生，使得患者產(chǎn)生挫敗感，甚至醫(yī)患雙方都產(chǎn)生了注射治療沒用或者增生性瘢痕/瘢痕疙瘩無法防治的誤解。所以，在應(yīng)用瘢痕早期管理措施時做到規(guī)律和全程是充分發(fā)揮干預(yù)效果的必要條件。 根據(jù)未成熟瘢痕的轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)以及各種早期干預(yù)手段的作用機(jī)制，本共識建議對于有應(yīng)用減張器條件的線性瘢痕，可從縫合后或拆線后開始使用減張器至少3個月；外用抗瘢痕藥物在瘢痕仍充血時可以持續(xù)使用；根據(jù)瘢痕具體情況常需進(jìn)行3次或4次甚至更多次光電治療；瘢痕注射治療需堅(jiān)持每月1次至瘢痕平軟方可停針。各項(xiàng)干預(yù)手段的詳細(xì)使用方法和注意事項(xiàng)請參考前述相關(guān)內(nèi)容。03誤區(qū)3：瘢痕早期光電干預(yù)可以使用高能量 應(yīng)用于瘢痕早期干預(yù)的光電設(shè)備多是為皮膚年輕化、皮膚色素性、血管性疾病設(shè)計(jì)的，因?yàn)檫@些設(shè)備同樣能夠干預(yù)瘢痕內(nèi)的相應(yīng)靶機(jī)并產(chǎn)生相應(yīng)的治療效果，現(xiàn)在越來越多地應(yīng)用于瘢痕治療中。 然而，瘢痕上皮（特別是上皮化剛剛完成）相對于正常皮膚的上皮更加菲薄，在其他適應(yīng)證中安全的參數(shù)對瘢痕治療而言可能導(dǎo)致上皮過度損傷，造成水皰、結(jié)痂甚至創(chuàng)面，反而進(jìn)一步延長瘢痕的未成熟期。所以在瘢痕早期光電干預(yù)的能量選擇中，應(yīng)該充分考慮瘢痕表皮和正常皮膚表皮的區(qū)別，避免過度熱刺激導(dǎo)致二次損傷。04誤區(qū)4：對患者宣傳教育非必要 患者教育是瘢痕術(shù)后管理的重要一環(huán)?；颊咄ǔπg(shù)后瘢痕轉(zhuǎn)歸和應(yīng)對方法非常感興趣，同時也常存在很多誤解。對患者未進(jìn)行充分宣傳教育，患者不了解瘢痕早期管理的必要性和方法，高?；颊卟涣私怦：墼錾呐R床表現(xiàn)，以致錯過最佳干預(yù)期。所以對患者進(jìn)行充分宣傳教育，建立正確概念，教授正確護(hù)理方法格外有必要。 宣傳教育內(nèi)容可以包括瘢痕未成熟期的存在、大概時長及期間瘢痕的表現(xiàn)，瘢痕最后的轉(zhuǎn)歸，瘢痕未成熟期的護(hù)理方法，瘢痕出現(xiàn)增生時早期的臨床表現(xiàn)以及必要的應(yīng)對措施。對于高增生風(fēng)險或者有瘢痕疙瘩病史和家族史的患者"瘢痕出現(xiàn)增生時早期的臨床表現(xiàn)以及必要的應(yīng)對措施"的告知尤為重要，甚至可以設(shè)立固定隨訪期加強(qiáng)瘢痕管理。五、小結(jié) 盡早行瘢痕管理和治療，有助于縮短瘢痕的未成熟期并改善瘢痕轉(zhuǎn)歸。本共識推薦在創(chuàng)傷修復(fù)上皮化完成后盡早對瘢痕進(jìn)行綜合管理，根據(jù)患者的年齡、瘢痕形狀和增生風(fēng)險制訂相應(yīng)的多手段聯(lián)合治療方案；對患者進(jìn)行充分宣傳教育，落實(shí)規(guī)律隨訪。以此，充分發(fā)揮現(xiàn)代瘢痕防治手段的效力，更好地幫助患者消除或減輕瘢痕帶來的困擾?！恶：墼缙谥委煿沧R（2020版）》編寫組顧問：付小兵（解放軍總醫(yī)院）、夏照帆（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）組長：章一新（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）專家組成員(單位名稱以拼音排序、姓名以姓氏筆畫排序)：安徽省立醫(yī)院王明剛，北京清華長庚醫(yī)院楊建民、黃晨昱，北京首璽麗格醫(yī)療美容診所韓勝，北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院王連召，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院趙海光，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院郭志輝，甘肅省人民醫(yī)院周軍利，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院張剛，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院周翔，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院朱世輝，海南省人民醫(yī)院展望，杭州市第一人民醫(yī)院李金晟，湖南省人民醫(yī)院歐陽華偉、雷穎、譚軍，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院孫家明，吉林大學(xué)第一醫(yī)院于家傲，濟(jì)南蔡景龍醫(yī)療美容門診部蔡景龍，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院張志華，江南大學(xué)附屬醫(yī)院（無錫市第三人民醫(yī)院）呂國忠，解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院陶凱，解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心宋慧鋒，空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院馬顯杰、宋保強(qiáng)、胡大海，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院趙亞南，陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院張家平、羅高興、彭毅志，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院譚謙，南通大學(xué)附屬醫(yī)院張逸，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院陳華，寧波市第六醫(yī)院王欣，青海大學(xué)附屬醫(yī)院李毅，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院張寶林，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院劉偉、武曉莉，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院劉琰，深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）吳軍，四川美萊醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院韓國棟，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院舒茂國，新疆人民醫(yī)院余萍，肇慶市第一人民醫(yī)院周強(qiáng)，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉林嶓，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院許揚(yáng)濱，遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院魏在榮執(zhí)筆：章一新、喜雯婧、李潔（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

一位援疆醫(yī)生講述了自己的故事：一天夜里，他接診了一名遭遇車禍的病人，肝臟破裂，生命垂危。雖經(jīng)全力搶救，病人終因失血過多而死亡。當(dāng)醫(yī)生告訴家屬這個壞消息后，家屬不僅沒有責(zé)怪醫(yī)生，反而向醫(yī)生道謝，然后要求把切下的破碎肝臟帶回去，和死者一起埋葬。喪事辦完后，家屬又來到醫(yī)院結(jié)清所有費(fèi)用。此舉令這位醫(yī)生十分感動。從此，每當(dāng)遇到危重患者，他都沒有后顧之憂，總是愿意冒險一搏。醫(yī)學(xué)是一門不確定的科學(xué)。生與死，只有概率，沒有定數(shù)。一般來說，風(fēng)險和收益成正比。醫(yī)生越是敢冒風(fēng)險，患者的收益就越大。如果患者給予醫(yī)生理解和信任，愿意跟醫(yī)生共擔(dān)風(fēng)險“賭一把”，醫(yī)生就會迎“險”而上，為患者贏得一線生機(jī)。但是，人體畢竟是一個“黑箱”。同樣的方法、同樣的藥物，有人安然無恙，有人則會出現(xiàn)意外，這就是生命的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)的風(fēng)險性。面對復(fù)雜多變的病情，醫(yī)生的決策永遠(yuǎn)不可能完美無缺。其中，既有客觀因素，也有主觀因素。也許，醫(yī)生是一個最不應(yīng)該出錯的職業(yè)，但又是一個不可能不出錯的職業(yè)?；颊邔︶t(yī)生最大的誤解，就是把醫(yī)生當(dāng)成神。事實(shí)上，一名醫(yī)生，無論技術(shù)多么精湛，都不能保證自己永遠(yuǎn)處于最佳狀態(tài)。如果不允許醫(yī)生有失誤，世界上恐怕就沒有醫(yī)生了。當(dāng)然，醫(yī)生的失誤也分很多情況，有的是可以原諒的，有的是不可以原諒的。在評判醫(yī)生的失誤時，理應(yīng)分清原因和性質(zhì)，不能一概而論。醫(yī)學(xué)是愛的產(chǎn)物。醫(yī)生之所以敢冒風(fēng)險，既緣于對生命的敬畏，更緣于對人性善良的篤信。從理論上說，所有的醫(yī)生都希望為患者解除病痛。當(dāng)一個人生命垂危之時，最希望他活下來的，除了親人，就是醫(yī)生。如果患者不能理解這一點(diǎn)，就會傷害醫(yī)生的情感。有一位農(nóng)民帶著身患腎臟腫瘤的女兒求醫(yī)，被多家醫(yī)院拒收。在走投無路的情況下，他來到某著名大醫(yī)院，跪在地上，苦苦哀求醫(yī)生救救孩子。一位心地善良的泌尿外科醫(yī)生，明知手術(shù)異常兇險，還是動了惻隱之心。他告訴孩子的父親，要做最壞的打算：人走了，正常；救活了，是意外。經(jīng)過精心手術(shù)，巨大腫瘤被完整切除。但是，在止血縫合中，患者因突發(fā)呼吸心跳驟停死亡。雖然醫(yī)生并沒有過錯，但死者父親還是把所有怨恨都發(fā)泄到醫(yī)生身上，糾纏不止，要求賠償，導(dǎo)致這位醫(yī)生再也無法集中精力做手術(shù)，最終患上抑郁癥，不幸跳樓自殺。類似的事情，令醫(yī)者寒心。如果善心總是得不到善報，醫(yī)生自然就會把心包裹起來，變得冷漠而世故，寧可承認(rèn)自己無能，放棄最優(yōu)治療方案，也不愿冒一點(diǎn)風(fēng)險。因?yàn)橹挥羞@樣，才能避免“躺槍”。在醫(yī)患糾紛頻繁的今天，越來越多的醫(yī)生采取防御性醫(yī)療措施，以求避免糾紛和訴訟。例如，讓病人做多余的檢查、對高危病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診、故意選擇難度低的手術(shù)、放棄風(fēng)險大但價值高的治療等。顯然，防御性醫(yī)療是一種隱形的“冷暴力”，使本已脆弱的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。在這場博弈中，醫(yī)生未必是贏家，但患者肯定是最大的輸家。醫(yī)患是生命共同體，惟有信任，才能共贏。在醫(yī)療決策中，最難的永遠(yuǎn)不是技術(shù)，而是心靈默契?；颊叨嘁环中湃?，醫(yī)生就會多一分冒險的勇氣；患者多一分懷疑，醫(yī)生就會多一分退避的顧慮。因此，如果想讓醫(yī)生為你冒險，就請給醫(yī)生一個冒險的理由吧！