李勁松
主任醫(yī)師 教授
5.0
頜面外科潘朝斌
主任醫(yī)師 教授
4.9
頜面外科范松
主任醫(yī)師
4.4
頜面外科黃志權(quán)
主任醫(yī)師 教授
4.2
頜面外科王建廣
主任醫(yī)師 教授
4.2
頜面外科張彬
主任醫(yī)師 教授
4.2
頜面外科陳偉良
主任醫(yī)師 教授
4.1
頜面外科林釗宇
副主任醫(yī)師
4.0
頜面外科王友元
副主任醫(yī)師 副教授
3.9
頜面外科王爽
醫(yī)師
3.8
趙小朋
副主任醫(yī)師
3.7
頜面外科張大明
主治醫(yī)師 講師
3.7
頜面外科汪延
主治醫(yī)師
3.7
頜面外科黃子賢
醫(yī)師
3.6
近年來越來越多的臨床和基礎(chǔ)研究表明,傷口愈合后對瘢痕盡早干預(yù),可以縮短瘢痕的未成熟期,改善瘢痕的最終轉(zhuǎn)歸,有效防控病理性瘢痕的發(fā)生和發(fā)展。然而,目前可用于瘢痕早期管理的治療方法眾多、質(zhì)量不一,瘢痕早期管理的專家共識意見也較為缺乏。在此背景下,中國整形美容協(xié)會瘢痕醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員會40余位國內(nèi)專家,基于各干預(yù)方法的現(xiàn)有臨床證據(jù)及自身臨床經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過多次討論和修改,就瘢痕早期的定義、治療原則、治療方法等方面達(dá)成共識,以供臨床治療參考。 瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中的一種自然產(chǎn)物,僅影響表皮的皮膚傷口可以通過簡單的上皮形成愈合,修復(fù)后可基本達(dá)到皮膚外觀和功能的完全恢復(fù),而深達(dá)真皮及皮下組織的損傷必然通過瘢痕修復(fù)。瘢痕相對于損傷前的組織而言,是一個不完善的替換,外觀、質(zhì)地和結(jié)構(gòu)均與正常皮膚有一定差別。 瘢痕在傷口上皮化完成后的一段時間內(nèi)是動態(tài)變化的,一般會經(jīng)歷未成熟和成熟2個階段。未成熟瘢痕的顯著特點(diǎn)是外觀呈紅色,內(nèi)部有較豐富的毛細(xì)血管網(wǎng),研究顯示瘢痕充血和增生性瘢痕的形成有明顯相關(guān)性,提示充血的瘢痕繼續(xù)變化的可能性很大。成熟瘢痕則表現(xiàn)為不充血、無臨床癥狀(疼痛、瘙癢)、瘢痕厚度不再變化。 "如何更快淡化瘢痕,并使其在社交距離下不明顯"通常是患者在外傷或手術(shù)后最關(guān)心的問題,也是醫(yī)師經(jīng)常要面對的挑戰(zhàn)。近年來越來越多的臨床和基礎(chǔ)研究表明:傷口愈合后對瘢痕盡早進(jìn)行干預(yù),可以縮短瘢痕的未成熟期,改善瘢痕的最終轉(zhuǎn)歸,有效防控病理性瘢痕的發(fā)生和發(fā)展。 然而,目前可用于瘢痕早期管理的治療方法眾多、文獻(xiàn)繁雜、質(zhì)量不一,瘢痕早期管理的專家共識意見也較為缺乏。2002年Mustoe等發(fā)表了首篇瘢痕治療國際臨床意見,2014年Gold等發(fā)表了其更新版的瘢痕臨床管理意見國際共識,其中雖然提及了瘢痕和早期管理的相關(guān)內(nèi)容,但并未進(jìn)行有針對性的詳細(xì)闡述,且這些共識多基于歐洲及美國地區(qū)文獻(xiàn)及臨床治療經(jīng)驗(yàn),歐洲及美國地區(qū)患者與亞洲患者在瘢痕的嚴(yán)重程度等方面均存在較大的差異。 在此背景下,中國整形美容協(xié)會瘢痕醫(yī)學(xué)分會常務(wù)委員會專家組40余位專家,基于各干預(yù)方法的現(xiàn)有臨床證據(jù)及自身臨床經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過多次討論和修改,形成了本共識。 本共識的目標(biāo)是梳理現(xiàn)有的瘢痕早期治療手段,總結(jié)其相關(guān)臨床證據(jù)、并發(fā)癥和實(shí)施方法等,并在此基礎(chǔ)上形成瘢痕早期管理路徑,為臨床實(shí)踐提供參考。關(guān)于瘢痕早期的定義,本共識以創(chuàng)傷上皮化完成為瘢痕早期的起點(diǎn);但是為瘢痕早期的終點(diǎn)劃定一個統(tǒng)一的時間界限較為困難,因?yàn)轳:畚闯墒炱陂L短的個體差異很大,與年齡、人種、致傷原因、所在部位等眾多因素有關(guān),大部分瘢痕會在6~12個月進(jìn)入成熟期,但增生性瘢痕的平均未成熟期可達(dá)22~46個月??紤]到臨床上大部分瘢痕會在6個月左右進(jìn)入成熟期,本文將著重介紹創(chuàng)面上皮化完成6個月內(nèi)推薦的瘢痕管理措施。如果瘢痕在6個月后仍然處于未成熟狀態(tài),除了需繼續(xù)進(jìn)行各項(xiàng)瘢痕早期管理措施外,還需要判斷其是否符合病理性瘢痕診斷,必要時需加入病理性瘢痕的針對性治療,具體可參考相關(guān)病理性瘢痕治療共識或指南。一、瘢痕早期的治療原則01盡早干預(yù) 本共識推薦在瘢痕形成后盡早進(jìn)行處理。恰當(dāng)瘢痕早期干預(yù)有助于縮短瘢痕未成熟期,更快改善外觀和癥狀[5](證據(jù)等級Ⅰ級);更好地預(yù)防、控制或者減緩增生和攣縮[9](證據(jù)等級Ⅰ),減少對二期手術(shù)修復(fù)的需要[8](證據(jù)等級Ⅴ)。 瘢痕的日常護(hù)理措施,如防曬、忌口辛辣食物、禁止飲酒等應(yīng)在傷口愈合后就開始實(shí)施。外用抗瘢痕藥物、減張器、壓力治療也相應(yīng)盡早開始使用(表1 )。局部肉毒素注射、光電治療等近幾年新出現(xiàn)瘢痕干預(yù)方式介入時間尚存爭議,使用方法可參考相關(guān)已發(fā)表的臨床證據(jù)(表2、表3)。放射治療、注射治療等針對增生性瘢痕/瘢痕疙瘩的治療措施介入時機(jī)在后續(xù)相應(yīng)內(nèi)容詳細(xì)描述。02多種手段聯(lián)合 上述各種瘢痕早期治療手段中外用抗瘢痕藥物、減張器(線性瘢痕適用)、光電干預(yù)通過不同的作用機(jī)制促進(jìn)瘢痕成熟,改善其外觀和癥狀,可考慮聯(lián)合應(yīng)用于所有的瘢痕早期治療。 對于有瘢痕疙瘩病史、瘢痕增生高風(fēng)險的患者,常需要聯(lián)合多重抗增生手段(放射治療、注射、壓力、光電等)以獲得抑制增生的最佳效力。03密切隨訪瘢痕增生高風(fēng)險的患者并進(jìn)行相應(yīng)處理 瘢痕增生傾向受遺傳因素、瘢痕位置、創(chuàng)傷原因等多方面因素的影響,存在很大差異。 2017年《中國臨床瘢痕防治專家共識》將瘢痕患者進(jìn)行風(fēng)險分層,定義瘢痕增生高風(fēng)險患者為既往有瘢痕疙瘩病史;或術(shù)后瘢痕發(fā)生率高的手術(shù),如胸、頸部手術(shù);病理性瘢痕家族史;合并1種及以上的危險因素,如傷口或創(chuàng)口較深、全層損傷、創(chuàng)傷或燒傷面積較大、張力部位、愈合時間較長(超過3周)、酸燒傷、反復(fù)破潰、感染以及多次手術(shù)、網(wǎng)狀植皮、術(shù)后感染、既往不合理治療等醫(yī)源性因素。本共識認(rèn)為對于瘢痕增生高風(fēng)險患者:(1)制定規(guī)律隨訪計(jì)劃,并向患者充分宣傳教育,使患者了解瘢痕增生出現(xiàn)時的癥狀和體征,與及時就診處理的必要性。(2)既往有瘢痕疙瘩病史的成年人,術(shù)后應(yīng)對新形成的線性瘢痕進(jìn)行早期放射治療。(3)高張力部位的線性瘢痕不應(yīng)省略減張器使用。(4)高增生風(fēng)險患者的片狀瘢痕應(yīng)早期應(yīng)用壓力治療。(5)在隨訪過程中,如出現(xiàn)瘢痕增生,除了外用藥物、壓力和行光電治療外,可考慮進(jìn)行注射治療。04未成年人和成人瘢痕早期治療的不同點(diǎn) 由于未成年人與成人在對藥物耐受性方面有所不同,以及考慮到治療措施對未成年人發(fā)育所產(chǎn)生的影響,在病理性瘢痕的早期治療方面,未成年人與成人有明顯的不同,應(yīng)避免在未成年人群中使用放射治療、抗腫瘤化療藥物[5-氟尿嘧啶(5-FU)]注射治療及肉毒素。 未成年人如出現(xiàn)瘢痕增生,首選外用藥物、壓迫治療、光電治療聯(lián)合治療,若無法控制病情進(jìn)展,可考慮病灶內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素并聯(lián)合外用藥物+壓迫等治療二、瘢痕早期管理手段 本共識將瘢痕分為線性瘢痕和片狀瘢痕分別討論,兩類瘢痕再根據(jù)2017年《中國臨床瘢痕防治專家共識》中的定義分為高增生風(fēng)險和低增生風(fēng)險。針對每種瘢痕,本共識結(jié)合已發(fā)表臨床研究的證據(jù)等級和專家委員會的意見,制訂了如下圖治療路徑。 對于高增生風(fēng)險的線性瘢痕,本共識推薦在傷口上皮化完成后使用放射治療、壓力治療(可有效加壓的部位)、減張器、外用抗瘢痕藥物常規(guī)使用;低增生風(fēng)險的瘢痕中常規(guī)使用減張器、外用抗瘢痕藥物;光電干預(yù)手段根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件酌情使用。實(shí)施這些干預(yù)措施的同時對患者進(jìn)行教育,囑其規(guī)律隨訪,其中高增生風(fēng)險患者建議每月1次,低增生風(fēng)險患者術(shù)后1、3、6個月隨訪(如出現(xiàn)增生需調(diào)整至每月1次);如隨訪觀察到瘢痕仍有充血則需繼續(xù)上述治療,并觀察瘢痕是否出現(xiàn)增生,如增生出現(xiàn)需加入注射治療,未實(shí)施壓力療法者需添加壓力治療;如隨訪觀察到瘢痕不再充血,瘢痕早期管理暫停。 對于高增生風(fēng)險的片狀瘢痕,本共識推薦在傷口上皮化完成后常規(guī)使用壓力療法和外用抗瘢痕藥物,低增生風(fēng)險片狀瘢痕推薦長骨使用外用抗瘢痕藥物。光電干預(yù)手段同樣根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件酌情使用,或者可告知患者就這一治療選擇。如瘢痕累及關(guān)節(jié)區(qū)域需盡早開始康復(fù)鍛煉。同時囑患者規(guī)律隨訪,隨訪周期同線性瘢痕,如隨訪觀察到瘢痕仍有充血則需繼續(xù)上述治療,并觀察瘢痕是否出現(xiàn)增生,如增生出現(xiàn)未實(shí)施壓力療法者需添加壓力治療;如隨訪觀察到瘢痕不再充血,瘢痕早期管理告一段落。 上述干預(yù)手段的相關(guān)臨床證據(jù)整理于表1~3,并在后文對每一種干預(yù)措施的使用方法、相關(guān)證據(jù)、并發(fā)癥和注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)闡述。01防曬本共識推薦頭面部等外露部位的瘢痕早期應(yīng)注意防曬,可以選擇物理防曬、化學(xué)防曬(涂抹防曬霜),或者兩者相結(jié)合的方式直至瘢痕進(jìn)入成熟期。相關(guān)研究顯示,瘢痕早期暴露于紫外線會明顯加重色素沉著。國內(nèi)外的一些瘢痕防治指南也將防曬作為瘢痕早期護(hù)理手段的推薦內(nèi)容(證據(jù)等級Ⅴ,2014 《Eur J Dermatol》指南、2014 《J Plast Reconstr Aesthet Surg》指南、2017《中國臨床瘢痕防治專家共識》)。02忌口辛辣、飲酒 盡管缺乏相關(guān)臨床證據(jù),但是臨床上常規(guī)建議在瘢痕未成熟期忌口辛辣食物和飲酒,以免延長或者加重瘢痕充血。03外用/口服抗瘢痕藥物 本共識建議傷口愈合后盡早開始使用外用抗瘢痕藥物,一般持續(xù)3~6個月直至瘢痕基本"褪紅"進(jìn)入成熟期。常見外用抗瘢痕藥物包括硅酮制劑、積雪苷、洋蔥提取物等。 其中硅酮成分藥物是目前臨床應(yīng)用較多的一類藥物,常見劑型有凝膠和貼膜2種,凝膠適用于口周、頸部等活動較多的部位,貼膜使用在大面積瘢痕上,并能配合壓力衣使用。硅酮藥物常見的并發(fā)癥是皮炎(多見小兒)皮膚浸漬、皮膚瘙癢等,如出現(xiàn)需要暫?;蛘呖s短使用時間,防止加重瘢痕充血或者引起瘢痕潰破。 支持硅酮藥物應(yīng)用于瘢痕早期有效性的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)最高證據(jù)等級為Ⅰ級(2005年Chan等、2010年Rhee等)。2個RCT均提示,相對安慰劑對照,應(yīng)用硅酮凝膠瘢痕的溫哥華瘢痕量表(VSS)的充血、色素、質(zhì)地、高度、疼痛、瘙癢各維度評分均明顯降低,提示硅酮藥物能改善瘢痕外觀,降低增生性瘢痕的發(fā)生率。有研究認(rèn)為含酯化維生素C的硅酮凝膠可以有效治療增生性瘢痕,除改善瘙癢和疼痛外,可減輕瘢痕炎癥性充血后導(dǎo)致的色素沉著。 硅酮藥物的作用機(jī)制目前有多種解釋,主要包括封閉角質(zhì)層,通過水合作用降低經(jīng)皮水分丟失(TEWL);增加瘢痕細(xì)胞基質(zhì)中肥大細(xì)胞的數(shù)量,從而加快傷口愈合過程中的組織重塑;減少血管舒張以及ECM的過度形成;促進(jìn)創(chuàng)面組織內(nèi)膠原酶生產(chǎn),加速膠原纖維的分解作用等。部分硅酮凝膠中含有酯化維生素C(四己基癸醇抗壞血酸酯)成分,可以抑制酪氨酸酵素活性,阻止酪氨酸形成多巴醌,從而抑制黑色素生成。 其他常見外用抗瘢痕藥物有積雪苷和洋蔥提取物,可按需與硅酮制劑藥物搭配使用,其中支持洋蔥提取物有助于改善瘢痕早期的臨床研究最高證據(jù)等級為I級。2018年Song等RCT提示,洋蔥提取物與硅酮藥物比較顯示等效。由此可見,洋蔥提取物能夠改善瘢痕外觀、質(zhì)地、高度。積雪苷是一種含中藥成分的藥物,應(yīng)用于瘢痕早期有效的臨床研究最高證據(jù)等級為I級,提示其對瘢痕早期紅斑和色素沉著改善有效。 國內(nèi)文獻(xiàn)報道在高增生風(fēng)險瘢痕中使用中成藥外敷,可以起到緩解瘢痕未成熟期的癥狀,一定程度抑制瘢痕增生。2017年張琳靜等RCT提示,中成藥外敷可預(yù)防瘢痕增生,但其他臨床證據(jù)較為缺乏。中成藥外敷料配比的不同組成可有較大差異,其有效性和安全性需更多研究證明。 本共識對口服抗瘢痕藥物不做常規(guī)推薦。目前文獻(xiàn)報道的口服抗瘢痕藥物包括積雪苷片(證據(jù)等級Ⅱ級)、曲尼司特(證據(jù)等級Ⅱ級)、普萘洛爾和氧甲氫龍(證據(jù)等級Ⅰ級,2018年Herndon等RCT)。普萘洛爾和氧甲氫龍聯(lián)合使用是目前預(yù)防大面積燒傷后瘢痕增生最高證據(jù)等級的口服用藥,其作用機(jī)制可能與改善燒傷后長期的腎上腺素能應(yīng)激相關(guān)。Herndon等的RCT研究證明,燒傷后連續(xù)口服聯(lián)合用藥1年可以減輕真皮內(nèi)炎癥反應(yīng)、減少血管新生和膠原堆積。04外用減張器 本共識建議在線性瘢痕特別是高張力部位的瘢痕上使用外用減張?jiān)O(shè)備,并推薦從縫合后或者拆線開始,盡量至少使用至傷口愈合后的3個月。然而張力可使瘢痕變寬,使瘢痕未成熟期延長,并且是瘢痕增生的一個危險因素。 外用減張?jiān)O(shè)備分為減張膠布和減張器2種,均能改善瘢痕外觀、降低增生發(fā)生率(證據(jù)等級I級,2014年Longaker等RCT使用減張器、2005年Atkinson等RCT使用減張膠布)。減張膠布和小型減張器適用于頭面部。 減張器使用時應(yīng)避免將減張條帶收得過緊從而對周邊皮膚造成過大壓力,如周邊皮膚出現(xiàn)水皰,需暫停使用以免損傷周圍皮膚造成新的瘢痕。05壓力療法 本共識建議在高增生風(fēng)險的片狀瘢痕上使用壓力療法預(yù)防瘢痕增生,已經(jīng)出現(xiàn)增生表現(xiàn)的線性瘢痕也可以考慮使用。 Li-Tsang等(證據(jù)等級I級)和Li等(證據(jù)等級Ⅲ級)發(fā)表的臨床研究支持彈力衣/套可以有效減輕瘢痕充血情況、瘢痕厚度和瘙癢癥狀,早期(傷后60 d內(nèi))應(yīng)用改善效果更好。Candy等和Engrav等研究表明,壓力療法中壓力達(dá)到20~25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)能取得更好的治療效果(證據(jù)等級I級)。 壓力療法中使用的彈力衣/套應(yīng)在專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定制并在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行,彈力衣/套每天至少使用18~24 h直至瘢痕穩(wěn)定。 彈力衣/套的不足是難以在軀干、面部及活動部位實(shí)施,導(dǎo)致患者依從性差。2018年Nagata等 RCT顯示,一種由聚氨酯泡沫覆蓋薄膜組成的負(fù)壓裝置,可彌補(bǔ)這種不足,且應(yīng)用6個月后能有效抑制瘢痕增生(證據(jù)等級I級)。 針對頭面部的增生性瘢痕,根據(jù)患者三維掃描數(shù)據(jù)定制的彈力套近年來開始在臨床應(yīng)用,Wei等相關(guān)研究顯示使用1~3個月后可以降低瘢痕厚度(證據(jù)等級Ⅱ級),是一個值得關(guān)注的治療選擇。06康復(fù)治療 本共識建議燒燙傷瘢痕在創(chuàng)面愈合后進(jìn)行物理康復(fù)治療,如瘢痕按摩。關(guān)節(jié)活動部位的瘢痕,線性瘢痕在拆線后、片狀瘢痕在創(chuàng)面愈合后/皮片成活后,外用支具、可塑夾板或矯形器等固定,患者全身情況良好時建議盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,預(yù)防瘢痕攣縮。 2014年Cho等RCT顯示瘢痕按摩的證據(jù)等級為Ⅰ級,可以降低瘢痕厚度、改善色素沉著和充血、增加柔軟度、緩解痛癢癥狀。按摩應(yīng)該由專業(yè)的物理治療師進(jìn)行,2~3次/周,每次10~30 min,配合使用保濕霜、油膏等。 關(guān)節(jié)部位的瘢痕增生可影響關(guān)節(jié)活動,也會出現(xiàn)瘢痕攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形。瘢痕的康復(fù)治療主要是為了防治瘢痕增生和攣縮,保護(hù)運(yùn)動部位功能,減少功能障礙??祻?fù)治療常使用矯形器、外用可塑夾板(支具),按摩/藥物導(dǎo)入,也常與壓力治療、外用抗瘢痕藥物/抗瘢痕貼、注射治療、光電治療等聯(lián)合使用。運(yùn)動康復(fù)是循序漸進(jìn)的過程,活動度由小到大,由被動到主動運(yùn)動。當(dāng)創(chuàng)面愈合后以主動運(yùn)動為主,一般采用關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)訓(xùn)練、肌力恢復(fù)訓(xùn)練和體力恢復(fù)訓(xùn)練方式。對大面積燒傷患者,還要注重患者的心理康復(fù)及社會康復(fù)。07激素和5-FU注射 本共識推薦密切隨訪高增生風(fēng)險的瘢痕早期,在成年患者中,如出現(xiàn)瘢痕明顯變硬、隆起應(yīng)盡早考慮局部注射治療(糖皮質(zhì)激素結(jié)合5-FU)予以控制。 注射治療需要遵循規(guī)律治療(每月1次,當(dāng)瘢痕趨于平軟時改為每6、8或12周1次)和徹底治療(注射至瘢痕完全平軟方能停止)的原則。注射治療前應(yīng)該充分了解病史,向患者充分解釋并告知治療過程,排除相關(guān)禁忌(備孕、懷孕、過敏等),并簽署相關(guān)治療同意書。 應(yīng)告知使用5-FU的患者治療期間至停藥后6個月之內(nèi)不得備孕或生育,治療期間如意外懷孕則不建議繼續(xù)妊娠。治療過程中如果出現(xiàn)痤瘡、月經(jīng)失調(diào)、骨質(zhì)疏松等癥狀需停用糖皮質(zhì)激素,出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)和肝腎功能受損等應(yīng)停用5-FU。08放射治療 本共識推薦瘢痕疙瘩切除后早期進(jìn)行放射治療預(yù)防復(fù)發(fā),在增生性瘢痕復(fù)發(fā)患者中亦可應(yīng)用。 現(xiàn)有臨床研究支持手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放射治療(電子線、X射線、近距離放射治療)對瘢痕疙瘩有效,整體復(fù)發(fā)率控制在20%以下(證據(jù)等級I級, 2017年Mankowski等、1996年Sclafani等、2014年Song等[64]的研究)。淺層電子線、近距離放射治療均能夠降低瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)風(fēng)險,二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);電子線放射治療后復(fù)發(fā)時間較晚(證據(jù)等級Ⅱ級, 2018年Bijlard等回顧性分析),近距離放射治療能改善復(fù)發(fā)性瘢痕疙瘩評分、瘢痕瘙癢及疼痛等癥狀(證據(jù)等級Ⅰ級, 2018年Renz等RCT)。 放射治療時間推薦直接縫合后48 h內(nèi),植皮或皮瓣修復(fù)后的瘢痕疙瘩部位,可在植皮存活或者皮瓣穩(wěn)定后行放射治療。 臨床研究表明,瘢痕疙瘩手術(shù)切除后聯(lián)合大劑量放射治療較小劑量放射治療更能有效降低復(fù)發(fā)率(證據(jù)等級I級,2018年Bijlard等RCT;證據(jù)等級Ⅱ級, 2018年Renz等回顧性研究)。當(dāng)生物有效劑量(BED)超過30 Gy時,瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率可以控制在10%以下(證據(jù)等級Ⅰ級, 2011年Flickinger薈萃分析)。 放射治療禁忌證包括16歲以下患者、近期準(zhǔn)備生育的男性或女性患者、孕產(chǎn)婦以及其他經(jīng)放射治療科評估不適宜接受放射治療的患者。甲狀腺、性腺和胸腺部位禁用放射治療。瘢痕的放射治療方案應(yīng)與放射治療科醫(yī)師共同制訂,嚴(yán)防放射治療后發(fā)生不良反應(yīng)與并發(fā)癥。09肉毒素注射 本共識認(rèn)為瘢痕早期注射肉毒素是一個值得關(guān)注的治療手段。 近2年陸續(xù)有高質(zhì)量的臨床證據(jù)發(fā)表(證據(jù)等級Ⅰ級,2018年Hu等、2019年Huang等),提示相對于空白對照組,瘢痕早期局部注射肉毒素,能夠改善瘢痕的寬度、外觀和高度。 已發(fā)表研究使用的注射方法包括旁開瘢痕5 mm,每1厘米注射10 U;或者對于較小的瘢痕旁開切口0.2 cm,點(diǎn)狀注射5 U。相關(guān)研究未報道肉毒素注射有明顯副作用。 本共識認(rèn)為在成人高增生風(fēng)險的線性瘢痕中可嘗試早期進(jìn)行肉毒素注射。10光電治療 本共識推薦目前常用作瘢痕早期管理的三類光電設(shè)備:血管靶向光電設(shè)備、剝脫性點(diǎn)陣激光(AFL)及非剝脫性點(diǎn)陣激光(NAFL)。10.1.血管靶向光電設(shè)備本共識建議線性瘢痕在拆線后、片狀瘢痕在創(chuàng)面愈合后盡早進(jìn)行血管靶向治療,每3~4周1次,一般3次或4次,持續(xù)到瘢痕"褪紅"進(jìn)入成熟期。血管靶向光電設(shè)備的原理是"選擇性光熱作用",可以選擇性破壞瘢痕中血管,造成瘢痕組織嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致Fb生長抑制和凋亡。對于低增生風(fēng)險患者,血管靶向光電設(shè)備可以加速瘢痕"褪紅",縮短瘢痕的未成熟期;對于高增生風(fēng)險患者,血管靶向光電設(shè)備可以抑制瘢痕增生。目前常用的血管靶向光電設(shè)備包括脈沖染料激光(PDL)、強(qiáng)脈沖光(IPL)和可變脈寬倍頻摻釹釔鋁石榴石(YAG)激光。10.1.1 PDL PDL是應(yīng)用最早,臨床證據(jù)等級最高,研究最廣泛的預(yù)防瘢痕增生的血管靶向激光器。證據(jù)等級:2012年Davari等和1995年Alster和Williams研究提示,PDL預(yù)防手術(shù)后線性瘢痕的證據(jù)等級最高為I級,隨訪時間最長為28周,PDL干預(yù)后瘢痕的顏色、厚度及柔軟度較空白組均有改善。2002年Liew等研究提示,PDL治療燒傷后片狀瘢痕的證據(jù)等級最高為Ⅱ級,干預(yù)時間為創(chuàng)面愈合后4~8周,隨訪3個月瘢痕較空白組改善顯著。介入時機(jī):本共識建議在創(chuàng)面愈合后1個月內(nèi)開始治療。目前臨床研究中開始時間包括拆線后即刻(證據(jù)等級Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ)、術(shù)后2~3周(證據(jù)等級Ⅱ)。參數(shù)選擇:PDL治療早期瘢痕應(yīng)選擇中、低能量,治療間隔3~4周。有研究對比了PDL脈寬0.45 ms和1.50 ms,認(rèn)為干預(yù)早期手術(shù)后線性瘢痕無明顯療效差距,若脈寬延長至40 ms其療效顯著弱于0.45 ms(證據(jù)等級Ⅱ)??紤]到早期瘢痕中微血管管徑細(xì)小,Liew等運(yùn)用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)對燒傷瘢痕皮下0.35 mm內(nèi)的微血管進(jìn)行三維重建,證實(shí)增生性瘢痕皮下血管管徑平均為34 μm,對應(yīng)的熱弛豫時間不超過0.5 ms。因此,本共識建議PDL干預(yù)早期瘢痕脈寬選擇0.45~1.50 ms。副作用:PDL治療并發(fā)癥主要包括疼痛、紅斑、紫癜、水皰及色素改變。因此應(yīng)注意瘢痕早期表皮的脆弱性,警惕高能量治療時導(dǎo)致表皮損傷,形成新的瘢痕或色素改變。10.1.2 IPL IPL是由閃光燈發(fā)射的波長500~1 200 nm的高強(qiáng)度脈沖光子,其原理同激光,同樣遵循"選擇性光熱作用"。臨床上根據(jù)不同的用途和患者皮膚情況選擇相應(yīng)濾光片,可有效靶向治療淺表血管和表皮黑色素。證據(jù)等級:IPL應(yīng)用于燒傷后片狀瘢痕的最高臨床證據(jù)等級為Ⅳ級(2018年Li等研究),研究認(rèn)為IPL可以改善燒傷后瘢痕充血和色素沉著。目前有多篇激光治療共識認(rèn)為IPL可改善早期紅色瘢痕外觀(證據(jù)等級Ⅴ,2014年Anderson等共識報告, 2019年Fu等研究),但缺乏相關(guān)臨床試驗(yàn)。介入時機(jī):本共識建議創(chuàng)面愈合后盡早開始治療,目前臨床研究中開始時間為燒傷后1年內(nèi)(證據(jù)等級Ⅳ)。參數(shù)選擇:推薦2次治療間隔3~5周。參數(shù)參考: Lumenis One IPL (以色列Lumenis公司),濾光片560 nm或590 nm,光斑5 cm×2 cm,雙脈沖,脈寬3 ms或5 ms,治療間隔20~35 ms,能量13~18 J/cm2。副作用:IPL能級較低,一般比較安全,但當(dāng)治療能量過高、脈寬過窄、治療間隔過短或頻率過高時也會出現(xiàn)相應(yīng)的副作用,主要包括疼痛、色素改變及水皰。10.1.3可變脈寬倍頻摻釹釔鋁石榴石(YAG)激光證據(jù)等級:波長532 nm倍頻摻釹YAG激光治療早期瘢痕最高臨床證據(jù)等級為Ⅱ級(2011年Yun等研究)。于術(shù)后2~3周開始干預(yù),治療間隔2周,治療2次后隨訪6個月,其瘢痕評分顯著改善。尚無有效文章證明1 064 nm長脈寬摻釹YAG激光可用于術(shù)后瘢痕早期管理,但在Al-Mohamady等紅色增生性瘢痕的研究中證明,其"褪紅"效果和PDL無差異(證據(jù)等級Ⅱ)。參數(shù)選擇:毫秒級脈寬波長532 nm倍頻摻釹YAG激光應(yīng)選擇中、低能量,應(yīng)避免治療能量過大造成組織過度熱損傷,刺激色素改變和新生瘢痕。參數(shù)參考:波長532 nm倍頻摻釹YAG激光(美國Laserscope公司),10 mm直徑光斑, 25 ms脈寬, 8 J/cm2能量, 1.5 Hz頻率,2次掃描,持續(xù)接觸冷卻,治療間隔為2周(證據(jù)等級Ⅱ)。副作用:目前報道的副作用主要包括水皰、色素改變及新生瘢痕形成。10.2AFL 本共識建議線性瘢痕在拆線后、片狀瘢痕在創(chuàng)面愈合后可進(jìn)行AFL治療,治療推薦1~3月1次,需警惕過高的治療密度和能量。在高增生風(fēng)險的瘢痕中,建議與PDL等血管激光器結(jié)合使用。 AFL作用于組織可使組織即刻汽化,并引起汽化的微小損傷灶周圍真皮層受熱后膠原收縮,可刺激新的可控的損傷修復(fù),瘢痕真皮膠原重塑。 目前常見的AFL設(shè)備包括波長10 600 nm的點(diǎn)陣二氧化碳激光和波長2 940 nm的鉺:YAG點(diǎn)陣激光。證據(jù)等級:點(diǎn)陣二氧化碳激光是目前最常用于瘢痕治療的AFL,可改善術(shù)后線性瘢痕(證據(jù)等級Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ)和深度燒燙傷瘢痕(證據(jù)等級Ⅰ,2019年Waibel等RCT)外觀。目前臨床研究中干預(yù)時間從拆線后即刻(證據(jù)等級I)、術(shù)后2~3周到術(shù)后2~3個月不等。近期也有研究認(rèn)為在線性創(chuàng)面關(guān)閉前進(jìn)行點(diǎn)陣二氧化碳激光治療可有效改善術(shù)后瘢痕外觀(證據(jù)等級Ⅳ),但缺乏有效的對照研究。參數(shù)選擇:AFL的治療深度應(yīng)到達(dá)真皮深層,而不穿透瘢痕。參考參數(shù):10 600 nm點(diǎn)陣二氧化碳激光(美國Lumenis公司),能量10 mJ,密度10%(證據(jù)等級Ⅰ)。副作用:目前報道的主要副作用包括短暫紅斑、炎癥性色素沉著及新生瘢痕形成。有研究對術(shù)后2~3個月早期線性瘢痕行點(diǎn)陣二氧化碳激光治療,觀察到增生性瘢痕形成,考慮原因是過高的治療密度和能量。10.3NAFL 本共識建議線性瘢痕在拆線后可進(jìn)行NAFL治療,治療推薦1~2個月1次。 NAFL可保持表皮完整,使真皮發(fā)生凝固壞死。NAFL對真皮膠原熱刺激相對小,因此膠原收縮、重塑能力弱于AFL。 目前常用的NAFL設(shè)備包括1 540、1 550、1 565 nm鉺玻璃激光和1 064、1 320、1 440 nm的摻釹YAG激光。證據(jù)等級:手術(shù)后線性瘢痕選擇1 540 nm鉺玻璃激光(證據(jù)等級Ⅰ, 2018年Karmisholt等 RCT)和1 550 nm鉺玻璃激光(證據(jù)等級Ⅱ),可有效改善瘢痕的顏色、彈性和平整度。目前臨床研究顯示,開始干預(yù)的時間為術(shù)后2~3周、術(shù)后2個月。參數(shù)選擇:建議避免過多的光斑重疊。參考參數(shù):1 540 nm鉺玻璃激光(美國賽諾秀公司),15 ms脈寬,深層手具,25 mB/cm2密度, 50 mJ/mB能量;淺層手具, 40 mJ/mB能量, 115 mB/cm2密度(證據(jù)等級I)。副作用:目前報道的主要副作用包括疼痛、短暫紅斑及新生瘢痕形成。新生瘢痕形成主要見于治療光斑重疊率過高,組織熱損傷過度時。10.4 810 nm激光二極管 810 nm激光二極管通過光生物學(xué)調(diào)節(jié)機(jī)制(PBM)作用于組織。PBM也被稱為低強(qiáng)度激光目前有接近50年歷史,包括使用低能量的紅光或近紅外光對細(xì)胞或組織產(chǎn)生有益作用。PBM治療用于減輕疼痛、炎癥、水腫,再生組織如骨骼和肌腱,哺乳動物光吸收的主要位點(diǎn)是線粒體,具體是通過細(xì)胞色素氧化酶c(CCO)發(fā)揮作用。一種假說認(rèn)為一氧化氮可以從CCO分離中,從而恢復(fù)電子運(yùn)輸和增加線粒體膜電位。另一種機(jī)制涉及光或熱門控離子通道的激活,為局部組織進(jìn)行良性的新陳代謝創(chuàng)造條件。這類激光主要通過加速皮膚愈合改善術(shù)后瘢痕,目前很少用于臨床進(jìn)行術(shù)后瘢痕預(yù)防,本共識不作常規(guī)推薦。證據(jù)等級:810 nm激光二極管的干預(yù)對象是術(shù)中或術(shù)后即刻的線性瘢痕,最高臨床證據(jù)等級為Ⅱ級(2010年Capon等)。研究報道,術(shù)后即刻進(jìn)行低能量的810 nm激光二極管單次照射,可加速皮膚愈合,隨訪1年,瘢痕外觀較空白組顯著改善。參數(shù)選擇:810 nm激光二極管(德國CERAMOPTEC公司) ,光斑直徑4 mm,51~80 J/cm2能量(證據(jù)等級Ⅱ)。副作用:目前報道的主要副作用為高能量激光導(dǎo)致的表皮灼傷。3.5 光電治療文獻(xiàn)的局限性(1)光電治療文獻(xiàn)大多未對干預(yù)對象的增生風(fēng)險進(jìn)行評估,無法根據(jù)文獻(xiàn)定義其治療適合高增生風(fēng)險/低增生風(fēng)險患者。(2)一些文獻(xiàn)題目中標(biāo)注RCT,但文獻(xiàn)中存在無明顯隨機(jī)方法、樣本量小、治療參數(shù)不明確等不足,暫歸入證據(jù)等級Ⅰ級,但可能存在偏倚。四、瘢痕早期管理的常見誤區(qū)及注意事項(xiàng)01誤區(qū)1:認(rèn)為瘢痕早期不需要干預(yù) 這是最常見的誤區(qū)之一。整復(fù)外科教科書中認(rèn)為"影響功能或形成畸形較小的增生性瘢痕,可切除植皮,但手術(shù)不宜在瘢痕早期充血階段進(jìn)行,否則可能引起更多瘢痕組織增生(特別是植皮邊緣)"。這可能是誤區(qū)的源頭,但值得注意的是該表述中對瘢痕的類型作了嚴(yán)格的限定,且建議延緩的僅是手術(shù)治療。近年來瘢痕早期管理相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究的進(jìn)展均提示,在瘢痕未進(jìn)入成熟期前外用抗瘢痕藥物、減張器、壓力療法、光電治療等多種手段均能有效縮短瘢痕未成熟期,改善瘢痕轉(zhuǎn)歸,可見應(yīng)足夠重視瘢痕早期管理,如單純等6~12個月可能會錯過瘢痕干預(yù)的黃金窗口。02誤區(qū)2:瘢痕治療可以不規(guī)律或不需長期堅(jiān)持 減張器、外用抗瘢痕藥物和注射藥物、光電治療等治療措施均需要在瘢痕未成熟期內(nèi)規(guī)律使用,長期堅(jiān)持方能取得較為理想效果。特別是對于增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩,單次注射治療能夠取得暫時性改善,但是如果病灶沒有完全萎縮就停止治療,3~4周后可能再次出現(xiàn)增生,使得患者產(chǎn)生挫敗感,甚至醫(yī)患雙方都產(chǎn)生了注射治療沒用或者增生性瘢痕/瘢痕疙瘩無法防治的誤解。所以,在應(yīng)用瘢痕早期管理措施時做到規(guī)律和全程是充分發(fā)揮干預(yù)效果的必要條件。 根據(jù)未成熟瘢痕的轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)以及各種早期干預(yù)手段的作用機(jī)制,本共識建議對于有應(yīng)用減張器條件的線性瘢痕,可從縫合后或拆線后開始使用減張器至少3個月;外用抗瘢痕藥物在瘢痕仍充血時可以持續(xù)使用;根據(jù)瘢痕具體情況常需進(jìn)行3次或4次甚至更多次光電治療;瘢痕注射治療需堅(jiān)持每月1次至瘢痕平軟方可停針。各項(xiàng)干預(yù)手段的詳細(xì)使用方法和注意事項(xiàng)請參考前述相關(guān)內(nèi)容。03誤區(qū)3:瘢痕早期光電干預(yù)可以使用高能量 應(yīng)用于瘢痕早期干預(yù)的光電設(shè)備多是為皮膚年輕化、皮膚色素性、血管性疾病設(shè)計(jì)的,因?yàn)檫@些設(shè)備同樣能夠干預(yù)瘢痕內(nèi)的相應(yīng)靶機(jī)并產(chǎn)生相應(yīng)的治療效果,現(xiàn)在越來越多地應(yīng)用于瘢痕治療中。 然而,瘢痕上皮(特別是上皮化剛剛完成)相對于正常皮膚的上皮更加菲薄,在其他適應(yīng)證中安全的參數(shù)對瘢痕治療而言可能導(dǎo)致上皮過度損傷,造成水皰、結(jié)痂甚至創(chuàng)面,反而進(jìn)一步延長瘢痕的未成熟期。所以在瘢痕早期光電干預(yù)的能量選擇中,應(yīng)該充分考慮瘢痕表皮和正常皮膚表皮的區(qū)別,避免過度熱刺激導(dǎo)致二次損傷。04誤區(qū)4:對患者宣傳教育非必要 患者教育是瘢痕術(shù)后管理的重要一環(huán)?;颊咄ǔπg(shù)后瘢痕轉(zhuǎn)歸和應(yīng)對方法非常感興趣,同時也常存在很多誤解。對患者未進(jìn)行充分宣傳教育,患者不了解瘢痕早期管理的必要性和方法,高?;颊卟涣私怦:墼錾呐R床表現(xiàn),以致錯過最佳干預(yù)期。所以對患者進(jìn)行充分宣傳教育,建立正確概念,教授正確護(hù)理方法格外有必要。 宣傳教育內(nèi)容可以包括瘢痕未成熟期的存在、大概時長及期間瘢痕的表現(xiàn),瘢痕最后的轉(zhuǎn)歸,瘢痕未成熟期的護(hù)理方法,瘢痕出現(xiàn)增生時早期的臨床表現(xiàn)以及必要的應(yīng)對措施。對于高增生風(fēng)險或者有瘢痕疙瘩病史和家族史的患者"瘢痕出現(xiàn)增生時早期的臨床表現(xiàn)以及必要的應(yīng)對措施"的告知尤為重要,甚至可以設(shè)立固定隨訪期加強(qiáng)瘢痕管理。五、小結(jié) 盡早行瘢痕管理和治療,有助于縮短瘢痕的未成熟期并改善瘢痕轉(zhuǎn)歸。本共識推薦在創(chuàng)傷修復(fù)上皮化完成后盡早對瘢痕進(jìn)行綜合管理,根據(jù)患者的年齡、瘢痕形狀和增生風(fēng)險制訂相應(yīng)的多手段聯(lián)合治療方案;對患者進(jìn)行充分宣傳教育,落實(shí)規(guī)律隨訪。以此,充分發(fā)揮現(xiàn)代瘢痕防治手段的效力,更好地幫助患者消除或減輕瘢痕帶來的困擾?!恶:墼缙谥委煿沧R(2020版)》編寫組顧問:付小兵(解放軍總醫(yī)院)、夏照帆(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)組長:章一新(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)專家組成員(單位名稱以拼音排序、姓名以姓氏筆畫排序):安徽省立醫(yī)院王明剛,北京清華長庚醫(yī)院楊建民、黃晨昱,北京首璽麗格醫(yī)療美容診所韓勝,北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院王連召,復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院趙海光,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院郭志輝,甘肅省人民醫(yī)院周軍利,廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院張剛,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院周翔,海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院朱世輝,海南省人民醫(yī)院展望,杭州市第一人民醫(yī)院李金晟,湖南省人民醫(yī)院歐陽華偉、雷穎、譚軍,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院孫家明,吉林大學(xué)第一醫(yī)院于家傲,濟(jì)南蔡景龍醫(yī)療美容門診部蔡景龍,濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院張志華,江南大學(xué)附屬醫(yī)院(無錫市第三人民醫(yī)院)呂國忠,解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院陶凱,解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心宋慧鋒,空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院馬顯杰、宋保強(qiáng)、胡大海,昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院趙亞南,陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院張家平、羅高興、彭毅志,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院譚謙,南通大學(xué)附屬醫(yī)院張逸,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院陳華,寧波市第六醫(yī)院王欣,青海大學(xué)附屬醫(yī)院李毅,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院張寶林,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院劉偉、武曉莉,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院劉琰,深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院(深圳市第二人民醫(yī)院)吳軍,四川美萊醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院韓國棟,西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院舒茂國,新疆人民醫(yī)院余萍,肇慶市第一人民醫(yī)院周強(qiáng),鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉林嶓,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院許揚(yáng)濱,遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院魏在榮執(zhí)筆:章一新、喜雯婧、李潔(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突
一位援疆醫(yī)生講述了自己的故事:一天夜里,他接診了一名遭遇車禍的病人,肝臟破裂,生命垂危。雖經(jīng)全力搶救,病人終因失血過多而死亡。當(dāng)醫(yī)生告訴家屬這個壞消息后,家屬不僅沒有責(zé)怪醫(yī)生,反而向醫(yī)生道謝,然后要求把切下的破碎肝臟帶回去,和死者一起埋葬。喪事辦完后,家屬又來到醫(yī)院結(jié)清所有費(fèi)用。此舉令這位醫(yī)生十分感動。從此,每當(dāng)遇到危重患者,他都沒有后顧之憂,總是愿意冒險一搏。醫(yī)學(xué)是一門不確定的科學(xué)。生與死,只有概率,沒有定數(shù)。一般來說,風(fēng)險和收益成正比。醫(yī)生越是敢冒風(fēng)險,患者的收益就越大。如果患者給予醫(yī)生理解和信任,愿意跟醫(yī)生共擔(dān)風(fēng)險“賭一把”,醫(yī)生就會迎“險”而上,為患者贏得一線生機(jī)。但是,人體畢竟是一個“黑箱”。同樣的方法、同樣的藥物,有人安然無恙,有人則會出現(xiàn)意外,這就是生命的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)的風(fēng)險性。面對復(fù)雜多變的病情,醫(yī)生的決策永遠(yuǎn)不可能完美無缺。其中,既有客觀因素,也有主觀因素。也許,醫(yī)生是一個最不應(yīng)該出錯的職業(yè),但又是一個不可能不出錯的職業(yè)?;颊邔︶t(yī)生最大的誤解,就是把醫(yī)生當(dāng)成神。事實(shí)上,一名醫(yī)生,無論技術(shù)多么精湛,都不能保證自己永遠(yuǎn)處于最佳狀態(tài)。如果不允許醫(yī)生有失誤,世界上恐怕就沒有醫(yī)生了。當(dāng)然,醫(yī)生的失誤也分很多情況,有的是可以原諒的,有的是不可以原諒的。在評判醫(yī)生的失誤時,理應(yīng)分清原因和性質(zhì),不能一概而論。醫(yī)學(xué)是愛的產(chǎn)物。醫(yī)生之所以敢冒風(fēng)險,既緣于對生命的敬畏,更緣于對人性善良的篤信。從理論上說,所有的醫(yī)生都希望為患者解除病痛。當(dāng)一個人生命垂危之時,最希望他活下來的,除了親人,就是醫(yī)生。如果患者不能理解這一點(diǎn),就會傷害醫(yī)生的情感。有一位農(nóng)民帶著身患腎臟腫瘤的女兒求醫(yī),被多家醫(yī)院拒收。在走投無路的情況下,他來到某著名大醫(yī)院,跪在地上,苦苦哀求醫(yī)生救救孩子。一位心地善良的泌尿外科醫(yī)生,明知手術(shù)異常兇險,還是動了惻隱之心。他告訴孩子的父親,要做最壞的打算:人走了,正常;救活了,是意外。經(jīng)過精心手術(shù),巨大腫瘤被完整切除。但是,在止血縫合中,患者因突發(fā)呼吸心跳驟停死亡。雖然醫(yī)生并沒有過錯,但死者父親還是把所有怨恨都發(fā)泄到醫(yī)生身上,糾纏不止,要求賠償,導(dǎo)致這位醫(yī)生再也無法集中精力做手術(shù),最終患上抑郁癥,不幸跳樓自殺。類似的事情,令醫(yī)者寒心。如果善心總是得不到善報,醫(yī)生自然就會把心包裹起來,變得冷漠而世故,寧可承認(rèn)自己無能,放棄最優(yōu)治療方案,也不愿冒一點(diǎn)風(fēng)險。因?yàn)橹挥羞@樣,才能避免“躺槍”。在醫(yī)患糾紛頻繁的今天,越來越多的醫(yī)生采取防御性醫(yī)療措施,以求避免糾紛和訴訟。例如,讓病人做多余的檢查、對高危病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診、故意選擇難度低的手術(shù)、放棄風(fēng)險大但價值高的治療等。顯然,防御性醫(yī)療是一種隱形的“冷暴力”,使本已脆弱的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。在這場博弈中,醫(yī)生未必是贏家,但患者肯定是最大的輸家。醫(yī)患是生命共同體,惟有信任,才能共贏。在醫(yī)療決策中,最難的永遠(yuǎn)不是技術(shù),而是心靈默契?;颊叨嘁环中湃?,醫(yī)生就會多一分冒險的勇氣;患者多一分懷疑,醫(yī)生就會多一分退避的顧慮。因此,如果想讓醫(yī)生為你冒險,就請給醫(yī)生一個冒險的理由吧!
總訪問量 7,200,772次
在線服務(wù)患者 19,754位
直播義診 2次
科普文章 316篇
年度好大夫 1位