中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

簡稱: 中山一院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肺癌
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就如急診病人安靜的不一定輕，可能反而更嚴(yán)重；肺多發(fā)結(jié)節(jié)也會(huì)有大家忽視的反而更危險(xiǎn)！前言：在臨床上，許多同道，尤其是年輕醫(yī)生在培訓(xùn)或上課時(shí)，前輩經(jīng)常會(huì)說上急診時(shí)，特別是比如車禍或塌翻等導(dǎo)致大批外傷患者來院時(shí)，血淋淋的外傷并大喊大叫的不定傷得嚴(yán)重，反而那些沒發(fā)出聲音的可能體內(nèi)受傷嚴(yán)重，反而不能忽視。在多發(fā)肺結(jié)節(jié)的診療中，其實(shí)也會(huì)有類似的情況。前段時(shí)間分享過有位結(jié)友，她一直在關(guān)注并隨訪重視右中葉病灶的變化情況，因?yàn)榭紤]是早期肺癌，但左上葉的條索狀斑片影則都沒有特別重視，也沒關(guān)注，甚至第一次來我門診時(shí)，我也沒有注意到左上病灶的危險(xiǎn)性，建議右中葉病灶6-9個(gè)月復(fù)查有進(jìn)展再手術(shù)就可以。不想患者自己不放心，才過了3個(gè)月就來復(fù)查，結(jié)果這次我沒先看影像報(bào)告，自己看的片子，才注意到左上病灶風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)比右側(cè)的還高！經(jīng)過權(quán)衡最后上次先切右側(cè)，過了約一個(gè)月結(jié)友回來再次住院切左側(cè)，結(jié)果證實(shí)也是浸潤性腺癌。我們再來看看她的情況。病史信息：主??訴：發(fā)現(xiàn)肺部陰影1年余?，F(xiàn)病史：患者1年余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)，平時(shí)無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。一月前于市腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸部（含縱隔）CT平掃+高分辨靶掃描：1.【靶結(jié)節(jié)】右肺中葉（SE4，IM336）部分實(shí)性結(jié)節(jié)，MIA考慮；左肺上葉（SE4，IM98）部分實(shí)性結(jié)節(jié)，MIA考慮；請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2.兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)及類結(jié)節(jié)，LUNG-RADS2，建議年度復(fù)查。3.左肺上葉少許慢性炎性改變，兩肺少許纖維增殖灶，建議復(fù)查?；颊哂?025.04.02全麻下行胸腔鏡下右肺中葉部分切除術(shù)+第7、8組淋巴結(jié)采樣。術(shù)后常規(guī)病理：右肺中葉最大徑約0.7cm微浸潤性腺癌。區(qū)域淋巴結(jié)：無轉(zhuǎn)移(“第7組”0/1，“第8組”0/1)pTNM分期：pT1miN0Mx免疫組化結(jié)果:3號(hào)片：TTF-1(+)、NapsinA(+)、CK7(+)、CK20(-)、CK5/6(-)、p40(-)、ALK(-)、Ki-675-10%(+)、CK(+)、CD31及D2-40示未見脈管內(nèi)癌栓特殊染色：彈力纖維+CK7示未見肺膜累犯。今患者為行左肺上葉結(jié)節(jié)手術(shù)，再次來我院就診，門診擬“左肺上葉結(jié)節(jié)”收入院。????患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。前次分析鏈接：病例分享（2025.4.28）：非常病例、不看后悔，集誤診漏診、影像剖析、臨床決策、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)于一體診療過程回顧：先來看2025年1月第一次找我看時(shí)，我寫的門診病歷上的意見：左上葉，右中葉多發(fā)混合密度陰影，形態(tài)不規(guī)則，收縮力不強(qiáng)，又是多發(fā)病灶，從影像上看更傾向慢性炎，且對比2024年2月病灶無明顯進(jìn)展，右中葉近心緣旁的范圍還有所縮小，所以建議6-9個(gè)月復(fù)查。左上病灶有些像慢性炎伴纖維增生的樣子，因?yàn)槠L條，密度不均且較高，不是圓形或類圓形，毛刺也不明顯，膨脹性更是沒有。大家都重視并建議其要關(guān)注的中葉病灶輪廓較清，邊上似有暈，不太密實(shí)。當(dāng)時(shí)外院的報(bào)告是右中葉結(jié)節(jié)，建議3-6個(gè)月復(fù)要；兩肺散在纖維條索。沒有特別提出左上病灶的具體情況。之前某中醫(yī)醫(yī)院以及另一家大型醫(yī)院，還有第二次到我門診來復(fù)查了CT后的報(bào)告都沒有特別關(guān)注左側(cè)病灶。我看片子時(shí)給我左側(cè)病灶不太好的念頭的圖片就是下面這張：結(jié)友自己才間隔3個(gè)月就來復(fù)查，當(dāng)時(shí)報(bào)告還沒出，我也沒看前次的門診病歷，先看影像時(shí)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)這病灶開始出現(xiàn)的層面怎么是磨玻璃密度的？而且瘤肺邊界清！胸膜還略有牽拉似的！這極其讓人感覺不舒服。靶重建典型影像展示：有了第一張圖埋下了懷疑的種子，此后逐層看影像并重點(diǎn)關(guān)注左上葉的病灶，越來越發(fā)現(xiàn)此灶可能也是肺癌，而且是浸潤性腺癌，比右側(cè)的嚴(yán)重。為了進(jìn)一步確診，當(dāng)天再建議其到杭州市腫瘤醫(yī)院做了靶重建，我選取部分典型角度的再展示一下：左上病灶典型惡性，混合密度，有月牙鏟征，磨玻璃部分有淺分葉與細(xì)毛刺征。毛刺征明顯，實(shí)性成分明顯，且縱向看有收縮力，鄰近血管形成血管彎征，被病灶牽拉影響，灶內(nèi)有細(xì)支氣管擴(kuò)張牽拉。分葉征明顯，磨玻璃部分的輪廓與邊界清楚，實(shí)性成分明顯?；旌厦芏葘?shí)性成分占比高，邊上的磨玻璃成分分葉明顯。上圖視角是很典型的浸潤性腺癌表現(xiàn)，分葉與毛刺明顯，灶內(nèi)細(xì)支氣管通氣征也明顯。灶內(nèi)支氣管扭曲變形，整體輪廓清楚，磨玻璃部分毛刺明顯，整體有收縮力，血管進(jìn)入較為粗大，形態(tài)不規(guī)則。這是很典型的惡性影像表現(xiàn)，而且基本上肯定是浸潤性癌了，由于仍有磨玻璃成分，所以可能仍含貼壁亞型，但這種實(shí)性成分有收縮力，可能會(huì)包含高危亞型，風(fēng)險(xiǎn)較大。臨床決策：看了靶重建影像后，其實(shí)診斷已經(jīng)很明確了，兩側(cè)都要考慮是浸潤性腺癌，而且左上葉的病灶風(fēng)險(xiǎn)比右側(cè)中葉要高。一般兩側(cè)不太主張同期手術(shù)，那么先開左側(cè)還是先開右側(cè)如何來決定呢？一般來說：首先要考慮哪側(cè)的風(fēng)險(xiǎn)更高，風(fēng)險(xiǎn)高的一側(cè)應(yīng)該先優(yōu)先處理；其次還要考慮兩次手術(shù)間隔時(shí)間，情況允許要盡量延長這個(gè)間隔，讓機(jī)體更能夠耐受手術(shù)；第三，還要考慮首次手術(shù)以后對第2次手術(shù)時(shí)手術(shù)當(dāng)中單肺通氣以及機(jī)體耐受性的影響。開始我是想左側(cè)先切除，因?yàn)樗娘L(fēng)險(xiǎn)更高。但是后來又考慮，左側(cè)病灶的手術(shù)至少得固有段切除，更安全的話很可能還是得左肺上葉切除。一是左肺上葉切除并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)肯定比右側(cè)楔形切除要高一些，萬一如果有支氣管胸膜漏或者胸腔感染等不利于短期再行右側(cè)手術(shù)的情況出現(xiàn)，那么對右側(cè)病灶的處理可能會(huì)不及時(shí)。另外左側(cè)切了上葉的話，下次再開右側(cè)的時(shí)候，左側(cè)的單肺通氣可能耐受性會(huì)差一些。權(quán)衡之后，我們后來考慮這次先做右肺的楔形切除，因?yàn)檫@樣的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小恢復(fù)快，如果身體情況允許，間隔2~4周或者4~6周就可以安排左側(cè)手術(shù)，整體上來講對左側(cè)的延遲干預(yù)時(shí)間并不會(huì)太長。經(jīng)過與患者充分詳細(xì)的溝通，最后采納我們的意見，這次先前右側(cè)，而且不管術(shù)中病理提示是不是浸潤性，都是只做楔形切除。一方面考慮更大范圍切除的必要性，另一方面也是包含一定的妥協(xié)性質(zhì)。右側(cè)手術(shù)結(jié)果：前次入院后杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了右中葉病灶的手術(shù)：右中葉病灶剖面觀，切面灰白，沒有包膜。常規(guī)病理出來是微浸潤性腺癌。這與影像上的表現(xiàn)似乎不太符合，當(dāng)然病理是金標(biāo)準(zhǔn)。我們劃算休息4-6周如果恢復(fù)良好就建議其回院再行左上葉的手術(shù)。此次再入院并手術(shù)：結(jié)友大約于前次手術(shù)后1個(gè)月左右，回來復(fù)診說自己感覺恢復(fù)很好，沒特別的不舒服，如果我們評估情況允許，則打算來將左側(cè)的手術(shù)做了，畢竟說這側(cè)比右側(cè)的還嚴(yán)重，放著也不放心，能早還是早點(diǎn)解決比較好。見其恢復(fù)這么好，遂再辦理住院手續(xù)并安排為其再開左側(cè)：胸腔鏡下見病灶位于左上葉，貼著胸膜，略顯灰白，質(zhì)較硬，整體顯得僵硬，肉眼看也是明顯像惡性的。而且直視下發(fā)現(xiàn)距肺門部仍有一定的距離。切下后也是見表面灰白，質(zhì)較硬，胸膜有皺縮。剖面顯示病灶長條狀，灰白，窄窄的一條。常規(guī)病理報(bào)告示：浸潤性腺癌，貼壁45%、乳頭30%，腺泡狀25%，高分化，淋巴結(jié)采樣陰性，臟層胸膜未累及，也無脈管侵犯。感悟：這個(gè)病理結(jié)果那是運(yùn)氣的，病灶從影像上看實(shí)性占比還是比較多的，好在仍有磨玻璃成分。以前在《鄭正有詞話肺癌》公眾號(hào)文章中，鄭博士說過，磨玻璃成分的存在相當(dāng)于給病灶披了件黃馬褂，預(yù)示了良好的預(yù)后。大致情況是以下這樣說的：這是一項(xiàng)在日本開展的真實(shí)世界研究。研究者回顧性分析了順天堂大學(xué)醫(yī)學(xué)院（JuntendoUniversity）在2008年至2013年期間的患者資料。篩選滿足以下條件的患者：（1）接受手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌；（2）CT評估肺癌實(shí)性成分不足50mm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（薄層CT掃描所有淋巴結(jié)短徑<10mm，或PET上未見淋巴結(jié)明顯攝?。?。最終，納入1029例研究對象。依照影像學(xué)表現(xiàn)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和混雜毛玻璃結(jié)節(jié)：其中混雜毛玻璃成分結(jié)節(jié)（毛玻璃組）503例；純實(shí)性結(jié)節(jié)（實(shí)性組）526例。比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)性組肺癌更多見于男性抽煙群體，腫瘤往往更大，術(shù)前CEA水平更高。在侵襲性方面：無侵襲性成分（非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微小浸潤性腺癌）在毛玻璃組占比35.4%，在實(shí)性組占比1.7%；低侵襲性成分（貼壁生長為主型腺癌）在毛玻璃組占比28%，在實(shí)性組占比9%；高侵襲性的其余肺癌在毛玻璃組占比36.8%，在實(shí)性組占比89.2%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例在毛玻璃組占比2.0%，在實(shí)性組占比26.4%。進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，毛玻璃組肺癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)僅為實(shí)性組的11.5%，那就意味著，只要出現(xiàn)毛玻璃成分，死亡風(fēng)險(xiǎn)就可以降低90%！我們都知道，一個(gè)肺癌實(shí)性成分越高，則治療效果越差。在這個(gè)研究中，也發(fā)現(xiàn)了這個(gè)現(xiàn)象。即實(shí)性成分最大徑是影響早期肺癌遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。隨后作者又進(jìn)行了進(jìn)一步的亞組分析。就是把前面的預(yù)后分析，分別在實(shí)性組和毛玻璃組重新跑了一遍。旨在看看這兩個(gè)群體的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素都有啥，實(shí)性組的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素包括：性別、術(shù)前CEA水平、實(shí)性成分最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、接受術(shù)后輔助化療；毛玻璃組的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素包括：性別。只剩性別了！只要出現(xiàn)了毛玻璃成分，肺癌的那些傳統(tǒng)觀念中非常重要的、對遠(yuǎn)期生存會(huì)產(chǎn)生巨大影響的一系列因素，全部都沒有意義！連用來分期的實(shí)性成分最大徑都沒有意義！實(shí)性組，不同T分期的預(yù)后差異很大，5年生存率分別是：T1a-87.7%；T1b-70.4%；T1c-59.6%；T2-54.1%。而在毛玻璃組，不同T分期的預(yù)后差異很小，5年生存率分別是：T1a-98.9%；T1b-90.2%；T1c-90.8%；T2-90.0%。意味著T分期對預(yù)后的影響很小。該研究中，毛玻璃組肺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例僅僅為2%，雖然這和該研究的納入標(biāo)準(zhǔn)“CT未見明顯腫大的縱隔淋巴結(jié)”有一定關(guān)系，但采取同樣標(biāo)準(zhǔn)納入的實(shí)性結(jié)節(jié)組，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)率則飆升到26.4%。其次，合并毛玻璃成分的肺癌侵襲性較弱。在本研究中，在校正諸多預(yù)后因素的基礎(chǔ)上，合并毛玻璃成分依然是肺癌的獨(dú)立預(yù)后因素。在摒除其他因素的影響下，出現(xiàn)毛玻璃成分，即意味著死亡風(fēng)險(xiǎn)下降70%。因此，毛玻璃成分肺癌絕大多數(shù)生物學(xué)行為較為惰性。最后，出現(xiàn)毛玻璃成分會(huì)弱化其他不良預(yù)后因素的負(fù)面影響。在單因素分析中，毛玻璃成分的出現(xiàn)使得肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)下降90%。這個(gè)構(gòu)建當(dāng)今肺癌TNM分期基礎(chǔ)，最權(quán)威的預(yù)后指標(biāo)。在實(shí)性結(jié)節(jié)中表現(xiàn)出強(qiáng)烈的預(yù)后預(yù)測價(jià)值后，居然就在毛玻璃人群中失去了對預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測價(jià)值！毛玻璃這種特點(diǎn)，像極了穿在肺癌外面的黃馬褂。所以結(jié)合文獻(xiàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，我們可以在很大程度上認(rèn)為：1、只要含磨玻璃成分的肺癌預(yù)后明顯好于傳統(tǒng)實(shí)性肺癌；2、只要含磨玻璃成分的，在此文獻(xiàn)中術(shù)前PET分期沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，事實(shí)上術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例只有2%，而實(shí)性的當(dāng)中卻有26.4%；3、只要含磨玻璃成分的肺癌，就會(huì)弱化其他不良預(yù)后因素的負(fù)面影響。個(gè)人認(rèn)為，出臺(tái)磨玻璃肺癌的專用指南，以區(qū)別于傳統(tǒng)實(shí)性肺癌，對于減少恐慌、減少過度治療與過度隨訪，減少過于頻繁的術(shù)后復(fù)查、縮小手術(shù)范圍有非常重要的意義，有關(guān)部門與決策機(jī)構(gòu)要與時(shí)俱進(jìn)，從臨床實(shí)際出發(fā)，及時(shí)修正與實(shí)際顯得有些脫節(jié)的指南和共識(shí)。
疾病控制率高達(dá)90%！趙永祥團(tuán)隊(duì)開發(fā)新型溶瘤病毒療法，專攻晚期癌癥趙永祥團(tuán)隊(duì)開發(fā)的新型溶瘤病毒療法在晚期癌癥治療中取得了顯著進(jìn)展。該團(tuán)隊(duì)利用基因工程技術(shù)，將豬源α1,3-半乳糖轉(zhuǎn)移酶（α1,3-GT）基因插入新城疫病毒（NDV）中，構(gòu)建了重組溶瘤病毒NDV-GT。這種病毒能夠感染腫瘤細(xì)胞，并使其表面表達(dá)αGal抗原，從而觸發(fā)人體的超急性免疫排斥反應(yīng)，誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤細(xì)胞。在臨床試驗(yàn)中，23名晚期耐藥癌癥患者接受了NDV-GT治療，涵蓋肝癌、肺癌、乳腺癌等多種實(shí)體瘤。結(jié)果顯示，疾病控制率（DCR）高達(dá)90%，其中1例患者達(dá)到完全緩解（CR），6例部分緩解（PR），11例病情穩(wěn)定（SD），且治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。例如，一位52歲的腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在接受治療后，轉(zhuǎn)移灶完全消失。此外，NDV-GT還具有低免疫原性，治療過程中產(chǎn)生的中和抗體非常少，避免了免疫逃逸現(xiàn)象，能夠反復(fù)使用。這種療法不僅直接殺傷腫瘤細(xì)胞，還能通過激活免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)患者的抗腫瘤免疫反應(yīng)。盡管目前的臨床試驗(yàn)樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，但這一創(chuàng)新療法已在多種晚期癌癥患者中展現(xiàn)出良好的療效和安全性。未來，隨著更大規(guī)模臨床試驗(yàn)的推進(jìn)，NDV-GT有望為晚期癌癥患者提供一種更有效的治療選擇。