中山大學附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 宮頸機能不全
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子宮頸機能不全的研究進展子宮頸機能不全（cervicalincompetence,CIC)又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠，最終導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。CIC的發(fā)病率占所有孕產(chǎn)婦的0.1%-2%，8%妊娠中期流產(chǎn)及早產(chǎn)與之有關(guān)。CIC一般出現(xiàn)在妊娠18-25周，孕婦出現(xiàn)復(fù)發(fā)性中晚期流產(chǎn)，造成不良妊娠結(jié)局。一、病因不僅受子宮頸內(nèi)在結(jié)構(gòu)的影響，還可能與其功能異常有關(guān)，如子宮頸過早縮短和擴張等。CIC的特點是在無明顯子宮收縮的情況下發(fā)生無痛性、進行性子宮頸縮短，伴或不伴子宮頸管擴張。常見的病因及危險因素如下：1、先天性因素?如子宮頸缺如、子宮頸發(fā)育不良、部分子宮發(fā)育畸形、結(jié)締組織病等，可能造成子宮頸組織結(jié)構(gòu)缺陷或功能障礙，導(dǎo)致患者子宮頸承重能力降低，發(fā)生CIC。2、后天因素主要包括：婦科手術(shù)機械性創(chuàng)傷（如：子宮頸管內(nèi)縱隔切開術(shù)、子宮頸錐切術(shù)，子宮頸切除或廣泛切除術(shù)及反復(fù)機械性擴張子宮頸等）、引產(chǎn)及急產(chǎn)導(dǎo)致的子宮頸裂傷等因素造成子宮頸內(nèi)口組織結(jié)構(gòu)薄弱或缺失，最終發(fā)生子宮頸病理性擴張和松弛。二、診斷CIC的診斷尚無統(tǒng)一標準，主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查及專科檢查，在排除其他因素導(dǎo)致的晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)后做出診斷。1、病史?最常見的病史是晚期妊娠流產(chǎn)或極早產(chǎn)史，尤其是發(fā)生2次以上，既往有子宮頸手術(shù)創(chuàng)傷病史的患者為高危人群。2、臨床表現(xiàn)?在缺乏明顯宮縮的情況下發(fā)生無痛性、進行性子宮頸縮短，伴或不伴子宮頸管擴張。3、超聲檢查?經(jīng)陰道超聲是目前公認的診斷方法之一，能有效地評估子宮頸縮短情況，妊娠期超聲診斷：妊娠24周前子宮頸長度≤25mm，伴進行性子宮頸擴張；非妊娠期超聲診斷：子宮頸長度≤25mm。4、?？茩z查在非妊娠期行子宮頸內(nèi)口探查術(shù)，8號Hegar子宮頸擴張棒無阻力通過子宮頸內(nèi)口。5、子宮頸機能不全的診斷標準可歸納為：（1）≥3次的無產(chǎn)兆出現(xiàn)無痛性晚期流產(chǎn)或極早產(chǎn)史。（2）≤2次的無產(chǎn)兆出現(xiàn)無痛性晚期流產(chǎn)或極早產(chǎn)史，伴下列條件之一：妊娠期24周前陰道超聲測量子宮頸長度≤25mm，伴進行性子宮頸擴張，子宮頸管縮短；或非妊娠期時，陰道超聲測量子宮頸長度≤25mm；或非妊娠期時，8號子宮頸擴張棒無阻力通過子宮頸內(nèi)口。三、治療取決于患者的病史、癥狀及確診時間。治療手段包括保守治療及手術(shù)治療。1、保守治療?當患者出現(xiàn)CIC但不具備手術(shù)條件或不能手術(shù)時可考慮保守期待治療。治療原則如下：（1）建議臥床休息?？衫猛懈箮p輕羊膜腔壓力，減少下床活動。（2）若無禁忌癥，可應(yīng)用宮縮抑制劑、孕酮延長孕周。（3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、提高新生兒存活率。2、手術(shù)治療?子宮頸環(huán)扎術(shù)是目前針對CIC的唯一有效方式，在一定程度上加強子宮頸的機械承載支持，有助于子宮頸內(nèi)口承擔妊娠晚期胎兒生長帶來的負荷，避免子宮頸口擴張，降低其上行性感染風險，起到延長孕周、提高新生兒存活率的作用，進而改善妊娠結(jié)局。按手術(shù)途徑不同可分為：經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡和開腹手術(shù)按手術(shù)時機不同可分為：孕前環(huán)扎和孕后環(huán)扎按緊急程度不同可分為：擇期環(huán)扎和緊急環(huán)扎（1）經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)前，需排除胎兒畸形，一般不建議早于妊娠12周手術(shù)。原則上在14-16孕周進行，或在既往流產(chǎn)的妊娠周數(shù)前3-4周進行。子宮頸陰道部缺如或過于短小者無法行經(jīng)陰道子宮環(huán)扎術(shù)。（2）經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)有孕前和孕后環(huán)扎，孕前環(huán)扎更為常見。研究表明，經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)的妊娠結(jié)局優(yōu)于經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)。主要適用于有經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎失敗史，子宮頸深部裂傷、子宮頸陰道部過段或子宮頸瘢痕過硬等清況不適合經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎患者。其不足之處為，若發(fā)生胎膜早破或胎兒畸形、死胎等情況，一般需麻醉下手術(shù)剪斷環(huán)扎帶；環(huán)扎帶亦有切割子宮峽部，導(dǎo)致不完全子宮破裂的風險。（3）緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)?該手術(shù)是針對妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴張的補救措施。手術(shù)指征：子宮頸內(nèi)徑擴張＜40mm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無明顯感染跡象。子宮頸內(nèi)口擴張＞40mm尤其是對于羊膜囊外凸超過子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。應(yīng)結(jié)合孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術(shù)，并充分告知風險和并發(fā)癥。3、特殊情況的處理（1）單純子宮頸縮短?對于單胎妊娠且沒有早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)病史的女性，超聲監(jiān)測中偶然發(fā)現(xiàn)單純子宮頸短?。ㄗ訉m頸長度＜25mm），不推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)。（2）子宮頸手術(shù)后?子宮頸錐切術(shù)后不常規(guī)推薦進行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)。廣泛子宮頸切除術(shù)后有生育要求的患者建議行子宮頸環(huán)扎術(shù)。子宮頸手術(shù)后的子宮頸環(huán)扎多需要采用腹腔鏡進行。?4、子宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌癥?當手術(shù)已不能降低早產(chǎn)風險或不能改善胎兒結(jié)局時，禁止行子宮頸環(huán)扎術(shù)，如：宮內(nèi)感染、活動性出血、早產(chǎn)臨產(chǎn)活動期、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等情況。5、手術(shù)并發(fā)癥???近期并發(fā)癥包括膀胱損傷、子宮頸損傷、胎膜破裂、出血等。????遠期并發(fā)癥包括絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染、血栓、子宮頸裂傷、瘺管形成、環(huán)扎帶侵蝕、子宮峽部不完全破裂等。緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)后并發(fā)癥更常見。四、妊娠期圍手術(shù)期處理1、術(shù)前準備（1）術(shù)前行陰道、子宮頸分泌物檢查，包括細菌培養(yǎng)+藥敏及微生態(tài)檢測。（2）母體C反應(yīng)蛋白水平等實驗室檢查除外感染跡象。（3）術(shù)前排除胎兒畸形。2、術(shù)后康復(fù)管理?術(shù)后減少活動，警惕孕產(chǎn)婦血栓風險；指導(dǎo)術(shù)后尿便通暢；做好心理疏導(dǎo)、自我監(jiān)測。環(huán)扎術(shù)后在孕期應(yīng)定期檢查子宮頸狀況，以便發(fā)現(xiàn)異常并及時處理，緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)后積極監(jiān)測感染指標并預(yù)防感染。3、圍術(shù)期藥物應(yīng)用術(shù)前可給予吲哚美辛，尤其適用于羊水過多者，以減少胎兒尿液生產(chǎn)、降低宮腔壓力。子宮頸環(huán)扎術(shù)后推薦使用宮縮抑制劑。目前，尚無證據(jù)證明擇期行子宮頸環(huán)扎術(shù)后需常規(guī)使用抗生素，緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)后建議應(yīng)用抗生素。4、環(huán)扎帶拆除的時機?應(yīng)根據(jù)病情變化，避免出現(xiàn)未及時拆除而導(dǎo)致子宮頸裂傷，如孕期發(fā)生不能抑制的子宮收縮，宮口開大，子宮頸縫線上方擴張嚴重或?qū)m內(nèi)感染等情況，需及時拆除環(huán)扎帶。???經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)后患者在分娩前經(jīng)陰道拆除環(huán)扎后即可陰道分娩。沒有出現(xiàn)產(chǎn)兆時，計劃經(jīng)陰道分娩者一般于妊娠37-38周時拆除環(huán)扎帶。???經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)后的足月妊娠者需采用剖宮產(chǎn)終止妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)中是否拆除環(huán)扎帶由術(shù)者和患者根據(jù)具體情況決定；若妊娠中期需要引產(chǎn)，也需先經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)腹（小腹部小切口）或打開陰道前后穹窿，剪斷環(huán)扎帶；若術(shù)后出現(xiàn)妊娠10周以內(nèi)需終止妊娠的情況可不拆除環(huán)扎帶。???總之，宮頸形態(tài)≠宮頸機能異常，需不需要環(huán)扎，何時環(huán)扎，采用何種術(shù)式環(huán)扎，環(huán)扎術(shù)后的管理等，需要采取個體化方案。?
宮頸機能不全與環(huán)扎宮頸機能不全是妊娠期因子宮局部因素導(dǎo)致圍產(chǎn)兒發(fā)病率與病死率的主要原因，其發(fā)生率約0.1%～1.0%，約15%的中孕期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)原因為宮頸機能不全，是妊娠期因子宮局部因素導(dǎo)致圍產(chǎn)兒的發(fā)病率與病死率主要因素。當宮頸結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生異常，于妊娠中晚期不能發(fā)揮類似括約肌的作用，當宮內(nèi)妊娠物的重量超過宮頸內(nèi)口承受力時，即可導(dǎo)致宮頸機械性擴張而反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)時稱之宮頸機能不全。宮頸機能不全主要表現(xiàn)為妊娠中晚期出現(xiàn)無痛性宮口擴張、宮頸管縮短、羊膜囊膨出、胎膜早破進而發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)，而在孕前及孕早期通常無任何臨床表現(xiàn)。孕前宮頸機能不全往往缺乏典型癥狀與體征，孕前宮頸機能不全診斷主要依據(jù)患者反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)病史、宮頸手術(shù)史、輔助檢查發(fā)現(xiàn)宮頸縮短、宮頸內(nèi)口增寬進行綜合判斷。宮頸機能不全的診斷盡管宮頸機能不全有一個明確的定義，但是目前國內(nèi)外尚無公認的、明確的診斷標準。目前對宮頸機能不全的診斷主要遵循以下標準：（1）有明確的多次中晚期妊娠自然流產(chǎn)（早產(chǎn)）史。（2）流產(chǎn)時常無先兆癥狀，無子宮收縮痛而頸管消失，羊膜囊突出。（3）非孕期可將8號Hegar宮頸擴張棒無阻力地通過宮頸內(nèi)扣。（4）非孕期子宮輸卵管造影（HSG）證實子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴大。（5）非孕期超聲測量宮頸管寬徑>0.6cm，或長度＜2.5cm。診斷要求具備上述診斷標準第1條，并符合其他4條中的任何1條即可確診。但是通過以上的診斷標準不難看出該診斷的一些弊端，首先對于宮頸機能不全診斷的必要條件是多次明確的中期妊娠自然流產(chǎn)史，這對于一個家庭來說這無疑是殘忍的；其次，對于初次妊娠的患者診斷宮頸機能不全似乎是不可能的事情，一定要在患者發(fā)生中孕流產(chǎn)后才能考慮診斷宮頸機能不全。那么對于宮頸機能不全的診斷，我們究竟應(yīng)該怎樣來把握呢？對于來我門診就診的初診未孕患者，首先我會詢問病史，之后做婦科檢查（宮頸探查：8號Hegar宮頸擴張棒探查宮頸）及相關(guān)輔助檢查（彩超），結(jié)合患者病史、婦科檢查及輔助檢查做出診斷。具有一次明確的中晚期流產(chǎn)（早產(chǎn)）史，8號Hegar宮頸擴張棒無阻力通過或（和）宮頸長度＜2.5cm，就應(yīng)該高度考慮診斷宮頸機能不全；若患者既往有一次明確的中晚期流產(chǎn)（早產(chǎn)）史，但不具備這兩點之一也應(yīng)該懷疑宮頸機能不全存在。對于我門診保胎的初次中晚期妊娠患者，若首次發(fā)生中晚期流產(chǎn)（早產(chǎn)），只要有典型臨床癥狀，就應(yīng)該考慮宮頸機能不全的診斷，癥狀包括無痛性宮頸擴張，羊膜囊突出，繼而胎膜破裂，流產(chǎn)前胎兒存活，娩出胎兒有生命跡象但不能存活。左圖為正常妊娠時宮頸的超聲表現(xiàn)，右圖為宮頸內(nèi)口擴張超聲表現(xiàn)宮頸機能不全的治療對于宮頸機能不全患者的治療方法，主要有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎、開腹子宮峽部環(huán)扎、腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎，這三種環(huán)扎方式各有利弊。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎該手術(shù)一般在孕14-16周進行，不僅可以用于孕期預(yù)防性宮頸環(huán)扎，還用于宮頸擴張而胎膜未破時的緊急宮頸環(huán)扎，手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)時間短。但該手術(shù)也存在一些弊端，如經(jīng)陰操作增加了感染風險，導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎發(fā)生，增加流產(chǎn)風險；經(jīng)陰環(huán)扎往往環(huán)扎位置較低，環(huán)扎部位以上的宮頸內(nèi)口隨著孕期增加依然擴張，擴張的宮頸可能誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生；為了防止宮口擴張，孕婦術(shù)后往往被要求嚴格臥床，臥床的不便對孕婦的身心造成一定傷害。開腹子宮峽部環(huán)扎該手術(shù)方式創(chuàng)傷大且操作較困難，僅適用于孕齡過大，不適宜腹腔鏡孕期環(huán)扎的少數(shù)患者，因此臨床很少應(yīng)用。腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎該手術(shù)一般在孕前或早孕期進行，其優(yōu)點在于，腹腔鏡操作相對于經(jīng)陰操作，減少了感染的機會，避免了因感染造成羊膜炎而導(dǎo)致妊娠失敗的發(fā)生；腹腔鏡手術(shù)可用于經(jīng)陰環(huán)扎失敗患者，或者因先天性宮頸發(fā)育不良患者、宮頸術(shù)后無法進行經(jīng)陰環(huán)扎患者；由于環(huán)扎材料相對經(jīng)陰環(huán)扎材料與人體相容性較好，因此有意二胎患者，一胎剖宮產(chǎn)時可不拆除環(huán)扎帶。當然腹腔鏡手術(shù)也存在缺點，比如費用較高；必須經(jīng)過剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠；若胎兒畸形或死胎引產(chǎn)等只能剖宮取胎；盆腔粘連者手術(shù)操作難度大；環(huán)扎帶可能會切割或侵蝕子宮峽部，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生或子宮損傷。