肝臟外科

晚期肝癌的轉(zhuǎn)化治療是當(dāng)前熱點(diǎn)，到底什么時(shí)機(jī)切入轉(zhuǎn)化手術(shù)，觀點(diǎn)不一。我們的這項(xiàng)研究初步探索了肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)timing的把握問(wèn)題。結(jié)論：1.初始不可切除的中晚期患者，Haic轉(zhuǎn)化后切除，療效與那些直接就可以手術(shù)的患者沒(méi)有差別；2.以純HAIC作為轉(zhuǎn)化的方式，3-5次之后手術(shù)是optimaltiming，既不會(huì)明顯增加手術(shù)并發(fā)癥，也是獲得pathologicalcompleteremission(pCR)的適合窗口。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)又一突破，對(duì)于20cm的巨大腫瘤，我們通過(guò)微創(chuàng)進(jìn)入腹腔，順利切除后，吸引器縮小腫物，裝入無(wú)菌袋，腹部8cm切口取出，安全、微創(chuàng)，術(shù)后第5天順利出院！按照傳統(tǒng)手段切除，該患者需要承受40cm以上的腹部大刀口，右側(cè)腹部肌肉必須全部切斷，其恢復(fù)速度可以預(yù)料，會(huì)比較漫長(zhǎng)，患者自己的疼痛體驗(yàn)更明顯，后期生活也會(huì)帶來(lái)諸多行動(dòng)問(wèn)題。微創(chuàng)是外科的發(fā)展趨勢(shì)，讓患者手術(shù)安全、有效、恢復(fù)快是我們的目標(biāo)！

HAIC聯(lián)合信迪利單抗及靶向晚期肝癌伴肝右及下腔靜脈癌栓成功轉(zhuǎn)化！ 據(jù)統(tǒng)計(jì)，由于我國(guó)絕大多數(shù)中、晚期肝癌患者初診時(shí)已不可手術(shù)切除，五年生存率僅不到20%。通過(guò)轉(zhuǎn)化治療使不可手術(shù)切除人群獲得根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，是改善中、晚期肝癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。近幾年，多項(xiàng)由中國(guó)專家牽頭開展的臨床研究顯示了采用 FOLFOX 化療方案的 HAIC 治療中晚期“大肝癌”可帶來(lái)相比 TACE 更高的 ORR 和轉(zhuǎn)化切除率，因此，HAIC與免疫及靶向治療的聯(lián)合也已成為臨床探索熱點(diǎn)。 本期，由中山大學(xué)腫瘤防治中心 周仲國(guó)教授帶來(lái)《灌注化療聯(lián)合免疫治療成功轉(zhuǎn)化晚期肝癌病例分享》，通過(guò)對(duì)一例CNLC ⅢB期原發(fā)性肝癌伴肝右靜脈及下腔靜脈癌栓病例的講解和點(diǎn)評(píng)，展現(xiàn)了HAIC聯(lián)合信迪利單抗及靶向在晚期肝癌轉(zhuǎn)化治療中不可估量的地位，極大提高了初治不可切除肝癌患者的轉(zhuǎn)化切除率。 HAIC聯(lián)合信迪利單抗及靶向治療成功轉(zhuǎn)化晚期肝癌 病史介紹 患者，男，40歲。 2021-01因“腰痛2周”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腹部彩超示：肝內(nèi)低回聲占位，考慮“肝癌”。 2021-01-22就診于我院，行上腹部MR平掃+增強(qiáng)提示：肝右葉巨大腫塊，最大層面范圍約123mm×161mm×148mm，考慮肝細(xì)胞肝癌，肝右靜脈受侵。肝右靜脈及下腔靜脈癌栓形成。 既往史：既往肝炎病史20年余，至今未行抗病毒治療。 個(gè)人史、婚育史、家族史：無(wú)特殊。 實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP：＞121000 ng/ml；PIVKA-II：31674 mAU/mL；HBV-DNA：2.07×10^2 IU/mL；HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。ECOG-PS評(píng)分1分。 診斷結(jié)果 1、原發(fā)性肝癌 CNLC ⅢB期 2、慢性乙型病毒性肝炎 第一次診療過(guò)程 分別于2021-01-28、2021-02-18行肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）術(shù)第1、2程：予以FOLFOX（奧沙利鉑166mg + 5-FU 3.13g）方案動(dòng)脈灌注化療。 2021-02開始恩替卡韋（0.50mg po QD）治療。 療效評(píng)估 2021-03-12上腹部MR平掃+增強(qiáng)示：病灶較前縮小(123×161×148mm → 125×131×97mm)。肝右靜脈、下腔靜脈癌栓范圍較前明顯退縮?？梢砷T靜脈右后支癌栓形成。 實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP由＞121000 ng/ml降至38444 ng/ml; PIVKA-II由31674 mAU/mL降至168.76 mAU/mL。HBV-DNA降至正常水平。 第二次診療過(guò)程 2021-03-24開始信迪利單抗（200mg ivdrip）+侖伐替尼（8mg po qd）治療。 分別于2021-03-25、2021-04-22行HAIC術(shù)第3、4程（奧沙利鉑163mg+5-FU 0.57g+CF 190mg+5-FU 3.40g）。 療效評(píng)估 2021-05-20上腹部MR平掃+增強(qiáng)示：肝癌較前縮小，實(shí)性成分較前減少（125×131×97mm → 87×73×84mm）。肝右靜脈、下腔靜脈癌栓形成，范圍較前縮小。門靜脈右后支可疑癌栓，較前變化不大。 實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP由38444 ng/ml降至622.9 ng/ml; PIVKA-II降至正常范圍。 在術(shù)前候床入院期間，繼續(xù)使用信迪利單抗，暫停侖伐替尼2周。 外科手術(shù) 2021-06-02氣管內(nèi)吸入全麻下開放行肝癌切除+膽囊切除術(shù)+肝靜脈切開取栓術(shù)。 標(biāo)本大體解剖：腫瘤大小9.5×6×8cm，邊界清楚，腫瘤邊緣可見壞死，無(wú)衛(wèi)星結(jié)節(jié)，可見機(jī)化的癌栓與血管壁緊密黏連。 術(shù)后病理提示：（肝臟腫物）肝組織中可見大片壞死，符合治療后改變，未見癌殘留。（肝靜脈癌栓）未見癌。 術(shù)后輔助治療 2021-06-28術(shù)后復(fù)查上腹部MR平掃+增強(qiáng)示：肝癌切除術(shù)后，肝右前葉部分缺失。術(shù)緣肝實(shí)質(zhì)內(nèi)斑片狀強(qiáng)化灶，考慮異常灌注可能性大。 術(shù)后1個(gè)月繼續(xù)使用信迪利單抗（200mg ivdrip）+恩替卡韋（500mg qd）治療。定期復(fù)查，不適隨診。 整個(gè)治療過(guò)程 實(shí)驗(yàn)室檢查：在整個(gè)治療過(guò)程中，腫瘤標(biāo)志物（AFP、PIVKA-II等）呈持續(xù)下降趨勢(shì)，目前已降至正常范圍內(nèi)。 專家點(diǎn)評(píng) 該患者被診斷為CNLC ⅢB期原發(fā)性肝癌，由于同時(shí)伴有肝右靜脈及下腔靜脈癌栓，使用肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）術(shù)能獲得更好的ORR和腫瘤控制率。經(jīng)信迪利單抗聯(lián)合侖伐替尼及4程HAIC術(shù)后，肝內(nèi)病灶明顯縮小，肝右靜脈及下腔靜脈癌栓明顯退縮，轉(zhuǎn)化成功后行肝癌切除+膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理結(jié)果提示肝內(nèi)及肝靜脈癌栓均未見癌組織及其殘留。在整個(gè)治療過(guò)程中，AFP、PIVKA-II等腫瘤標(biāo)志物均持續(xù)下降，降至正常范圍內(nèi)，同時(shí)未出現(xiàn)不可耐受的副作用，安全性良好。 TACE作為傳統(tǒng)的肝癌轉(zhuǎn)化治療方法，在“大肝癌”患者中的療效欠佳，疾病控制率＜50%，手術(shù)轉(zhuǎn)化成功率約為10%。HAIC具有微創(chuàng)、安全、高效、可重復(fù)性高等特點(diǎn)，因其不用任何栓塞劑，也杜絕了栓塞綜合征、異位栓塞等不良事件的發(fā)生，具有更好的安全性和有效性。對(duì)于這類肝癌初始體積較大且伴靜脈癌栓的患者，進(jìn)行HAIC治療，可帶來(lái)相比TACE更高的ORR和轉(zhuǎn)化切除率。 隨著Ⅲ期ORIENT-32研究結(jié)果的公布，信迪利單抗聯(lián)合抗血管生成靶向藥物可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低43%，使疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低44%，革新了肝癌的系統(tǒng)治療。而多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)系統(tǒng)治療與局部治療聯(lián)合時(shí)，ORR可以進(jìn)一步提高，同時(shí)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。HAIC聯(lián)合信迪利單抗與靶向藥物，有助于進(jìn)一步提高療效，控制肝內(nèi)病灶及癌栓，有效提高患者生存獲益，這三者的聯(lián)合具有相互促進(jìn)和疊加的作用。 至于HAIC聯(lián)合信迪利單抗和靶向藥物的治療順序，需要考慮到患者的耐受性以及毒副作用。一般情況下，可以先進(jìn)行局部治療，然后聯(lián)合靶向和信迪利單抗的序貫治療模式。但若出現(xiàn)肝臟損傷，則需要靈活應(yīng)用多學(xué)科綜合治療，使患者獲益最大化。 本文轉(zhuǎn)載自公眾號(hào) 醫(yī)者縱橫，原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/p_uXqM9VJBLjXGf6_IlwsA