中山大學(xué)腫瘤防治中心

公立三甲腫瘤醫(yī)院

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疾?。? 精索靜脈曲張
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精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)怎么辦精索靜脈曲張是男科常見(jiàn)病和多發(fā)病，常引起患者睪丸墜脹不適和男性不育，手術(shù)治療是解決精索靜脈曲張的首選治療方案。精索靜脈曲張手術(shù)方式多樣，結(jié)合患者病情、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療條件，可以選擇不同手術(shù)方案。一、常見(jiàn)手術(shù)方式包括：1、傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)：腹膜后高位結(jié)扎術(shù)（Palomo術(shù)），腹膜后（髂嵴上方切口），結(jié)扎精索內(nèi)靜脈主干。腹股溝入路結(jié)扎術(shù)（Ivanissevich術(shù)），腹股溝區(qū)切口，分離精索并結(jié)扎曲張靜脈。2、顯微外科手術(shù)（Goldstein術(shù)，金標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)烈推薦）腹股溝下切口（外環(huán)下方），顯微鏡（10-15倍放大）下操作。分離并結(jié)扎所有精索靜脈（包括精索內(nèi)靜脈、提睪肌靜脈等）；保留睪丸動(dòng)脈（Doppler超聲輔助識(shí)別）及淋巴管；術(shù)中Valsalva動(dòng)作檢查有無(wú)遺漏分支。3、腹腔鏡手術(shù)1）.經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：腹腔鏡下經(jīng)腹膜后結(jié)扎精索內(nèi)靜脈。視野清晰，適合雙側(cè)病變（可同期處理），可考慮。2）.機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)：機(jī)械臂操作更精準(zhǔn)，但成本極高，不推薦。4、介入栓塞治療經(jīng)股靜脈穿刺，導(dǎo)管超選至精索靜脈，注入彈簧圈/硬化劑栓塞。二、不同手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率1、顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)（Goldstein術(shù)）：復(fù)發(fā)率：1-2%（文獻(xiàn)報(bào)道最低），金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。2、腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)：復(fù)發(fā)率：5-15%，可能遺漏靜脈分支（如精索外靜脈、腹膜后側(cè)支循環(huán)）或未處理提睪肌靜脈。3、傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)（腹膜后高位結(jié)扎）：復(fù)發(fā)率：10-25%。視野受限，易遺漏靜脈分支（尤其是細(xì)小靜脈或變異血管）。4、介入栓塞治療（經(jīng)皮栓塞術(shù)）：復(fù)發(fā)率：10-25%，栓塞材料脫落、側(cè)支循環(huán)形成或技術(shù)失?。ㄈ缥赐耆]塞主干）。五、復(fù)發(fā)時(shí)間及高危因素多數(shù)在術(shù)后6個(gè)月至2年內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)可在術(shù)后早期（1-3個(gè)月）因遺漏分支或栓塞不完全復(fù)發(fā)。以下情況容易復(fù)發(fā)：1)解剖因素：存在多支靜脈變異（如提睪肌靜脈、外環(huán)下靜脈）、胡桃?jiàn)A綜合征（左腎靜脈受壓）。2)技術(shù)因素：非顯微手術(shù)、術(shù)中未徹底結(jié)扎分支、誤扎睪丸動(dòng)脈（導(dǎo)致側(cè)支開(kāi)放）。3)患者因素：青少年（血管代償能力強(qiáng)）、肥胖（腹腔壓力高）、長(zhǎng)期站立或腹壓增高職業(yè)。六、復(fù)發(fā)后處理策略1.?首選顯微外科二次手術(shù)：?復(fù)發(fā)率可降至<5%，因首次術(shù)后瘢痕粘連需更精細(xì)分離。2.?介入栓塞：適用于顯微手術(shù)不可行者，但二次栓塞成功率較低（約50-70%）。七、?術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)細(xì)節(jié)徹底結(jié)扎靜脈：除精索內(nèi)靜脈外，需處理曲張?zhí)岵G肌靜脈、外環(huán)下靜脈等常見(jiàn)變異分支。保護(hù)睪丸動(dòng)脈及淋巴管：顯微技術(shù)下放大10-15倍，區(qū)分動(dòng)脈、靜脈與淋巴管（透明、無(wú)血流）。動(dòng)脈損傷可能導(dǎo)致睪丸萎縮，淋巴管結(jié)扎增加鞘膜積液風(fēng)險(xiǎn)?？傊ㄟ^(guò)精細(xì)化評(píng)估、顯微技術(shù)及個(gè)體化策略，可顯著降低二次復(fù)發(fā)率（<5%）。?
青少年精索靜脈曲張，要不要手術(shù)？什么時(shí)候手術(shù)？一、什么是精索靜脈曲張，表現(xiàn)和危害有哪些？精索靜脈曲張是青少年男性中相對(duì)常見(jiàn)的一種疾病，它指的是精索內(nèi)的靜脈異常擴(kuò)張和迂曲，可能導(dǎo)致陰囊腫脹、疼痛或沉重感，嚴(yán)重時(shí)甚至可能影響睪丸的發(fā)育和生育能力，它在十歲以下兒童中不常見(jiàn)，而在青春期青少年中發(fā)生率約為14%-20%，精索靜脈曲張是在身體加速生長(zhǎng)和睪丸血流量增加的過(guò)程中形成的，其機(jī)制尚不清楚，但鑒于解剖學(xué)的差異，左側(cè)更多見(jiàn)（因此對(duì)于青春期前的或右側(cè)的精索靜脈曲張，需要進(jìn)一步檢測(cè)排除后腹膜腫瘤壓迫腎臟血管的可能）。精索靜脈曲張致男性不育是睪丸體積縮小、睪丸灌注減少及睪丸功能障礙等多種因素共同作用導(dǎo)致精子質(zhì)量異常的結(jié)果。但從有精索靜脈曲張癥狀到影響生育是一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程，不是所有的精索靜脈曲張都會(huì)引起不育，很多有寶寶的男性也有精索靜脈曲張的癥狀的，只是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)而已。那么，青少年發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張后，許多家長(zhǎng)和青少年患者都會(huì)面臨一個(gè)共同的疑問(wèn)：是否需要手術(shù)治療？如果需要，什么時(shí)候手術(shù)最為合適？甚至一下家長(zhǎng)咨詢了不同醫(yī)院，有的醫(yī)生說(shuō)要手術(shù)、有的卻說(shuō)不用，怎么辦？二、精索靜脈曲張，要不要手術(shù)？什么時(shí)候手術(shù)？精索靜脈曲張可以分為輕、中、重度三級(jí)。在站立屏氣后看不到曲張的靜脈，但能摸到靜脈團(tuán)者最輕，這種曲張的靜脈在平臥時(shí)會(huì)很快消失；看得到也能摸得著靜脈團(tuán)，平臥后包塊也能逐漸消失者稱為中度；而用肉眼就能看到明顯的靜脈團(tuán)，陰囊摸上去也有明顯的蚯蚓狀靜脈者最重，即使在平臥時(shí)消失也很緩慢，這種情況就是重度的。首先，我們要明確的是，青少年精索靜脈曲張的治療方式并非一成不變，而是需要根據(jù)患者的具體情況來(lái)決定。對(duì)于一些輕微的病例，可能并不需要手術(shù)治療。這些輕微的癥狀可能僅僅表現(xiàn)為偶爾的陰囊不適，或者是在長(zhǎng)時(shí)間站立、運(yùn)動(dòng)后癥狀稍有加重。在這種情況下，醫(yī)生通常會(huì)建議采取保守治療的方式，比如通過(guò)改善生活習(xí)慣、避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐、穿著緊身內(nèi)褲托起陰囊等方式來(lái)緩解癥狀。然而，對(duì)于癥狀明顯（伴有明顯局部疼痛不適癥狀）的重度精索靜脈曲張或可能已經(jīng)對(duì)生育能力產(chǎn)生影響的精索靜脈曲張病例（體檢發(fā)現(xiàn)睪丸明顯縮小者~體積減小20%或2mL或精液常規(guī)提示異常）者，手術(shù)治療則成為了一個(gè)有效的選擇。而精液分析在兒童醫(yī)院并不被廣泛使用，通常只推薦用于年齡較大的青少年。而對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀不明顯的重度青少年患者，睪丸超聲提示雙側(cè)睪丸體積差異不大時(shí)，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)有的醫(yī)生說(shuō)要手術(shù)、有的卻說(shuō)不用。其原因是：沒(méi)有證據(jù)表明在兒科年齡治療精索靜脈曲張比晚手術(shù)提供更好的男科結(jié)局，且早期診斷不應(yīng)表明更迫切的干預(yù)需求，青春期精索靜脈曲張篩查和治療對(duì)保持生育能力和最終生育機(jī)會(huì)的有益影響尚存在爭(zhēng)議。對(duì)于連續(xù)超聲隨訪發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸進(jìn)行性發(fā)育滯后的左側(cè)單發(fā)型重度青少年型精索靜脈曲張或雙側(cè)重度精索靜脈曲張，也是手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)癥。手術(shù)治療的目的是通過(guò)結(jié)扎精索靜脈，改善血液回流，從而緩解癥狀，降低對(duì)睪丸的影響。手術(shù)通常在全麻下進(jìn)行，術(shù)后恢復(fù)較快，絕大多數(shù)患者能夠在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)。那么，什么時(shí)候進(jìn)行手術(shù)最為合適呢？這主要取決于患者的年齡、病情的嚴(yán)重程度以及對(duì)生育能力的潛在影響。一般來(lái)說(shuō)，青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，身體的各個(gè)器官尚未完全發(fā)育成熟。因此，在決定是否進(jìn)行手術(shù)時(shí)，需要綜合考慮患者的年齡、身體狀況以及手術(shù)的必要性。對(duì)于明顯存在手術(shù)指征的患兒，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療；對(duì)于手術(shù)指征不明確，應(yīng)密切隨訪，關(guān)注癥狀和睪丸大小變化，及時(shí)調(diào)整治療方案；對(duì)于輕中度癥狀不明顯的青少年型精索靜脈曲張，無(wú)手術(shù)癥狀，可定期隨訪。在考慮手術(shù)前，患者及其家長(zhǎng)需要注意幾個(gè)方面。首先，選擇一家正規(guī)的兒童醫(yī)院和經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行咨詢是非常重要的。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行全面的身體檢查和評(píng)估，包括體檢、超聲檢查等，以確定手術(shù)的必要性和可能的風(fēng)險(xiǎn)。在與醫(yī)生溝通時(shí)，患者應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明自己的癥狀、病史以及生活習(xí)慣等信息，以便醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的判斷。其次，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的身體檢查，確保沒(méi)有其他潛在的健康問(wèn)題。這有助于降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的成功率。在術(shù)前準(zhǔn)備階段，患者應(yīng)遵循醫(yī)生的指導(dǎo)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，如停止服用某些藥物、調(diào)整飲食等。術(shù)后，患者需要遵循醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行恢復(fù)。這包括注意休息、避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)、定期更換敷料、保持傷口清潔等。此外，定期復(fù)查也是非常重要的。通過(guò)定期復(fù)查，醫(yī)生可以及時(shí)了解患者的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)并處理可能的并發(fā)癥。在恢復(fù)期間，患者還應(yīng)保持良好的心態(tài)和樂(lè)觀的情緒，這有助于促進(jìn)身體的康復(fù)。除了手術(shù)治療外，青少年精索靜脈曲張患者還可以通過(guò)一些非手術(shù)方式進(jìn)行治療和緩解。比如改善生活習(xí)慣、調(diào)整飲食、進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等。這些措施雖然不能直接治愈疾病，但有助于緩解癥狀、提高生活質(zhì)量。同時(shí)，家長(zhǎng)和醫(yī)生也應(yīng)給予患者足夠的關(guān)心和理解，幫助他們順利度過(guò)這一時(shí)期。對(duì)于青少年精索靜脈曲張患者來(lái)說(shuō)，是否需要進(jìn)行手術(shù)治療以及何時(shí)進(jìn)行手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。它需要根據(jù)患者的具體情況、病情的嚴(yán)重程度以及對(duì)生育能力的潛在影響等多個(gè)因素來(lái)綜合考慮。因此，在面對(duì)這一問(wèn)題時(shí)，患者及其家長(zhǎng)應(yīng)保持冷靜和理性，積極與醫(yī)生溝通并遵循醫(yī)生的建議進(jìn)行治療。只有這樣，才能確?；颊叩玫阶詈线m的治療方案，實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。最后需要強(qiáng)調(diào)的是，青少年精索靜脈曲張雖然是一種常見(jiàn)的疾病，但并不意味著它是一種無(wú)法治愈的疾病。通過(guò)合理的治療和生活方式的調(diào)整，絕大多數(shù)患者都能夠有效緩解癥狀、降低對(duì)生育能力的影響，實(shí)現(xiàn)健康的生活。因此，患者及其家長(zhǎng)不必過(guò)于擔(dān)心和焦慮，而應(yīng)積極面對(duì)疾病、尋求專業(yè)的醫(yī)療幫助并堅(jiān)持治療。