婦科

說(shuō)到陰道炎，做門(mén)診的醫(yī)生是天天打交道。有些陰道炎好治，兩盒外用藥就治療好了。有些陰道炎不好治，治來(lái)治去效果就是不理想。有些病人是用藥就好一點(diǎn)，停藥不久又復(fù)發(fā)。病人很煩，醫(yī)生也鬧心，一時(shí)又想不出更好的治療方法，怎么辦？ 針對(duì)難治性陰道炎，我們要一起來(lái)想想辦法。要治好難治性陰道炎，我們一定要弄清楚陰道炎發(fā)病機(jī)制。在正常情況下，陰道里有大量的乳酸桿菌，乳酸桿菌能分解陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原，產(chǎn)生乳酸，讓陰道的內(nèi)環(huán)境偏酸性，不利于致病菌的生長(zhǎng)。乳酸桿菌除了產(chǎn)生乳酸之外還會(huì)產(chǎn)生過(guò)氧化氫來(lái)抑制和殺滅致病菌。 如果陰道的內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，陰道內(nèi)的乳酸桿菌明顯減少的話(huà)，陰道內(nèi)產(chǎn)的乳酸和過(guò)氧化氫就會(huì)減少，致病菌就會(huì)異常的繁殖和生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致陰道炎。故多數(shù)陰道炎是陰道菌群的失調(diào)，是陰道防預(yù)功能受到破壞。比如細(xì)菌性陰道病，就是由于陰道內(nèi)乳酸桿菌明顯減少，而以加德納菌為主的陰道內(nèi)厭氧菌的大量繁殖引起的陰道炎。 細(xì)菌性陰道炎 細(xì)菌性陰道炎，主訴白帶多，有異味。氨試驗(yàn)陽(yáng)性有一定特異性，鏡下可見(jiàn)線(xiàn)索細(xì)胞。細(xì)菌性陰道病一般治療不難，針對(duì)厭氧菌的抗生素比如甲硝唑，克林霉素等都會(huì)有用，無(wú)論口服，還是陰道用藥都能湊效。但如果病人抵抗力低，不恰當(dāng)?shù)年幍罌_冼，破壞了陰道的內(nèi)環(huán)境，細(xì)菌性陰道病就容易復(fù)發(fā)。 念珠菌性陰道炎 念珠菌性陰道炎又稱(chēng)霉菌性陰道炎，是由霉菌又稱(chēng)真菌感染引起的。其實(shí)真菌是個(gè)條件致病菌，可以與人共存。如果陰道里僅有少量的念珠菌，或者別的真菌，應(yīng)該是沒(méi)有病狀的。但一旦陰道的內(nèi)環(huán)境受到破壞，乳酸桿菌明顯減少，真菌大量繁殖就會(huì)引起明顯的臨床癥狀。 念珠菌性陰道炎表現(xiàn)為外陰明顯搔癢，伴灼痛，白帶增多呈凝乳樣或豆腐渣樣。鏡下可見(jiàn)假菌絲和芽苞，外陰紅腫，可見(jiàn)抓痕。陰道壁見(jiàn)白膜，搽去白膜可見(jiàn)紅腫的粘膜面。治療一般是局部使用抗真菌的藥，比如凱妮汀，達(dá)克寧，制霉菌素栓劑。 為什么有些念珠菌性陰道炎，反復(fù)發(fā)作不易根治呢？ 有幾個(gè)方面的原因：1.治療不徹底，以為沒(méi)有癥狀就好了，因?yàn)榧词箽埩粜×磕钪榫?，也可能沒(méi)有癥狀。2.陰道內(nèi)環(huán)境沒(méi)有恢復(fù)，容易感染念珠菌，因?yàn)槟钪榫钦婢诳谇?、腸道都可能有念珠菌寄生。3.夫妻之間相互傳播，故治療期間避免夫妻生活或做好足夠的防護(hù)措施。4.糖尿病的病人，陰道粘膜局部抵抗力差，而且陰道內(nèi)糖原含量的增加均有利念珠菌的生長(zhǎng)。5.長(zhǎng)期大量的使用抗生素，破壞了陰道的內(nèi)環(huán)境，抑制了乳酸桿菌的生長(zhǎng)，導(dǎo)致了陰道的菌群失調(diào)，細(xì)菌減少了，真菌就異常繁殖了。 我們也見(jiàn)過(guò)一些病人，使用抗真菌的藥物沒(méi)效，或效果不明顯。這里也有幾種可能：一是混合感染，念珠菌是控制的，別的致病菌沒(méi)有控制。二是念珠菌對(duì)某種抗真菌的藥產(chǎn)生了耐藥性。三是病人對(duì)某些栓劑過(guò)敏，用藥后反而覺(jué)得癥狀加重了。 滴蟲(chóng)性陰道炎 還有一種比較常見(jiàn)的陰道炎，是滴蟲(chóng)性陰道炎，是由一種由特殊微生物，毛滴蟲(chóng)引起的。它的表現(xiàn)是白帶增多，呈水樣泡沫樣，伴有外陰搔癢。但沒(méi)有念珠菌陰道炎明顯，鏡下可見(jiàn)到大量的白細(xì)胞和滴蟲(chóng)。 滴蟲(chóng)的鏡檢可用懸點(diǎn)法，就是在玻片上滴上一滴生理鹽水，然后用蘸有生理鹽水的小棉枝在陰道的后穹窿蘸取小許白帶，并將白帶與玻片上的那一滴生理鹽水混合。并馬上在顯微鏡下觀察，首先可以發(fā)現(xiàn)大量的白細(xì)胞。另外還有非常有意思的現(xiàn)象會(huì)出現(xiàn)，那就是白細(xì)胞在抖動(dòng)，正常情況下白細(xì)胞是不會(huì)動(dòng)的，為什么白細(xì)胞會(huì)抖動(dòng)，是因?yàn)榈蜗x(chóng)在動(dòng)，但滴蟲(chóng)更透明，更不易被發(fā)現(xiàn)。 我們是根據(jù)白細(xì)胞的抖動(dòng)，才推測(cè)滴蟲(chóng)的存在。診斷的準(zhǔn)確性是非常高的，幾乎百分之百。講到這里，有個(gè)個(gè)案，想拿來(lái)分享一下。有一天，我?guī)Я藥讉€(gè)學(xué)生看門(mén)診，突然一個(gè)學(xué)生非常興奮的告訴我，老師我找到滴蟲(chóng)了，我馬上叫上其他的同學(xué)，我在顯微鏡下一看，鏡下很干凈，沒(méi)有什么白細(xì)胞，就幾個(gè)上皮細(xì)胞，是有幾條蟲(chóng)子在動(dòng)，但仔細(xì)一看是精蟲(chóng)即精子在動(dòng)，根本不是滴蟲(chóng)。 滴蟲(chóng)性陰道炎好不好治？ 只要能診斷就好治療。甚至我們醫(yī)生沒(méi)診斷，也把病人治好了，這叫歪打正著。因?yàn)橹委煹蜗x(chóng)性陰道炎的藥很普遍，也很普通。如治療細(xì)菌性陰道病的甲硝唑又叫滅滴靈，也能治愈它?？诜⑺▌┒伎梢?。 滴蟲(chóng)性陰道炎會(huì)反復(fù)發(fā)作的原因是什么？ 原因之一，治療不徹底，容易死灰復(fù)燃。其二，交叉感染，丈夫沒(méi)有治療，女方治好了，男的再傳給女方。很多男性是滴蟲(chóng)的攜帶者，不一定有癥狀，但必須同時(shí)治療。滴蟲(chóng)不可怕，徹底治療是關(guān)鍵！ 需氧菌性陰道炎 講完細(xì)菌性，霉菌性，滴蟲(chóng)性陰道炎，主要的陰道炎就差不多講完了。故少見(jiàn)的陰道炎也讓大家見(jiàn)一見(jiàn)——需氧菌性陰道炎，既然是需氧菌性陰道炎，導(dǎo)致陰道炎癥的細(xì)菌就應(yīng)該是需氧菌，比如鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希氏菌等，而不是加德納菌等厭氧菌，跟細(xì)菌性陰道病不同。 臨床癥狀很像滴蟲(chóng)性陰道炎，膿性泡沬樣白帶，有搔癢和灼痛，陰道粘膜充血水腫。但肯定是找不到滴蟲(chóng)，鏡下檢查見(jiàn)到大量的白細(xì)胞和雜菌。需氧菌性陰道炎也是針對(duì)性抗炎治療，以局部治療為主，如果局部用藥效果不理想，可能需要全身用藥，部分病人注意補(bǔ)充雌激素，增加陰道粘膜局部的抵抗力。 細(xì)胞溶解性陰道炎 還有一種陰道炎，應(yīng)該是發(fā)病率更低，知道它的人就更少。它叫細(xì)胞溶解性陰道炎。顧名思義，說(shuō)明它能溶解陰道的上皮細(xì)胞，是什么微生物有這樣能耐，居然能溶解陰道的上皮細(xì)胞，它就是乳酸桿菌。人們都知道乳酸桿菌是益生菌，它是維持陰道酸性環(huán)境，抑制致病菌，一種非常有益的細(xì)菌。 怎么也犯上作亂了？物及必反，它太多了，乳酸桿菌太多了未必是好事，加上乳酸桿菌是一個(gè)大的分類(lèi)，乳酸桿菌也有許多種亞型，有些亞型未必都是有益菌。我們知道乳酸桿菌喜歡糖原，而陰道上皮細(xì)胞富含糖原，如果乳酸桿菌過(guò)多，上皮細(xì)胞就可能會(huì)招受破壞。 細(xì)胞溶解性陰道炎臨床癥狀與念珠菌性陰道炎特別相像，凝乳樣白帶，外陰奇癢，紅腫有抓痕。陰道有白膜，陰道粘膜充血水腫。不過(guò)顯微鏡下不一樣，可見(jiàn)大量的乳酸桿菌，和破碎的上皮細(xì)胞。有些乳酸桿菌與破碎的上皮細(xì)胞粘在一起形成所謂的假線(xiàn)索細(xì)胞。 細(xì)胞溶解性陰道炎，雖然癥狀比較嚴(yán)重，但治療起來(lái)卻不難。就是堿化陰道環(huán)境，用蘇打水坐盆或沖冼陰道。因?yàn)槿樗釛U菌喜歡在酸性環(huán)境中生長(zhǎng)，堿化陰道環(huán)境就能抑制它的生長(zhǎng)。 陰道炎的治療大家都覺(jué)得不難，但對(duì)于治療效果不理想，或者反復(fù)發(fā)作的陰道炎。我們還是有必要結(jié)合臨床進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室的檢查，以明確復(fù)發(fā)的原因，進(jìn)行有針對(duì)的治療。對(duì)癥治療容易，但針對(duì)性治療才能從根本上預(yù)防復(fù)發(fā)，解除病人反復(fù)陰道炎的煩惱。這樣醫(yī)生和病人都有一個(gè)好心情。

陰道本身是一個(gè)有乳酸桿菌存在的微酸性環(huán)境，pH值在4.5左右，可以抑制其它病原菌的生長(zhǎng)，陰道沖洗破壞了陰道的內(nèi)環(huán)境，反而會(huì)促進(jìn)異常菌群的生長(zhǎng)，導(dǎo)致陰道炎癥。 此外，推測(cè)陰道沖洗可能為病原菌提供了一個(gè)液體的載體，使得病原菌更加容易發(fā)生遷移，宮外孕發(fā)生率的增加可能和盆腔炎繼發(fā)的問(wèn)題有關(guān)。在排卵期前后進(jìn)行陰道沖洗，發(fā)生病原菌逆行性進(jìn)入體內(nèi)感染的機(jī)會(huì)更高。在孕期，上行性感染可能導(dǎo)致羊膜炎導(dǎo)致早產(chǎn)。 對(duì)于一般陰道炎癥的治療而言，目前應(yīng)該放棄陰道沖洗這個(gè)治療方案，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）提出，在任何時(shí)候都反對(duì)進(jìn)行陰道沖洗。從我們的調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)生建議沖洗仍然是目前很多女性實(shí)施陰道沖洗的一個(gè)重要理由。目前看來(lái)醫(yī)生觀念的轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵，既然研究已經(jīng)證實(shí)了諸多的不利，那么醫(yī)生們就應(yīng)該放棄市場(chǎng)上有的各種洗劑用于陰道沖洗，一般的陰道炎癥，對(duì)癥的栓劑治療足矣，沒(méi)有必要再采用畫(huà)蛇添足的陰道沖洗治療。

摘要 異常子宮出血（AUB）是指月經(jīng)初潮后非妊娠婦女持續(xù)至少6個(gè)月以上的異常出血，AUB是一種常見(jiàn)病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用。過(guò)去幾十年來(lái)，AUB的描述術(shù)語(yǔ)和定義一直不明確和不統(tǒng)一，2007年FIGO進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化命名，得到了國(guó)際社會(huì)的認(rèn)可，2011年FIGO正式采用PALM-COEIN分類(lèi)系統(tǒng)（息肉、子宮腺肌病、平滑肌瘤、惡性腫瘤、凝血障礙、排卵功能障礙、子宮內(nèi)膜疾病、醫(yī)源性和尚未分類(lèi)），全面病史、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理學(xué)是AUB診療的重要組成。 AUB是育齡期婦女門(mén)急診就醫(yī)的常見(jiàn)原因，病因多為良性，一般通過(guò)藥物治療緩解，其中避孕藥最常應(yīng)用，左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)（曼月樂(lè)）也日益普遍。2007年FIGO對(duì)非妊娠婦女AUB進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定義，月經(jīng)過(guò)多、子宮大量出血和月經(jīng)過(guò)少等術(shù)語(yǔ)被重度子宮出血（HMB）、經(jīng)間出血、異常子宮出血或激素突破性出血（BTB）所取代，2011年FIGO以縮略詞PALM-COEIN（息肉，子宮腺肌病，平滑肌瘤，惡性腫瘤，凝血功能障礙，排卵功能障礙，子宮內(nèi)膜疾病，醫(yī)源性，尚未分類(lèi)）重新定義了AUB，分為器質(zhì)性（PALM）和非器質(zhì)性AUB（COEIN）兩大類(lèi)。 診斷的第一步是評(píng)估妊娠情況（月經(jīng)初潮前、絕經(jīng)期后和妊娠期出血不在討論范圍），完整的病史將有助于鑒別婦科與泌尿或胃腸道病因引起的出血。FIGO描述了月經(jīng)的4個(gè)重要參數(shù)：規(guī)律性、頻率、持續(xù)時(shí)間和經(jīng)量。正常月經(jīng)定義為周期性出血，每24-38天一次，月經(jīng)頻繁是指月經(jīng)周期少于24天，而月經(jīng)延遲是指月經(jīng)周期超過(guò)38天；經(jīng)期為8天，超過(guò)8天稱(chēng)為月經(jīng)延長(zhǎng)；月經(jīng)量很難測(cè)量，主要依靠主觀感受，分為重度、中度或是輕度；經(jīng)期間出血是指自發(fā)的、可預(yù)測(cè)的月經(jīng)間期出血，可發(fā)生在月經(jīng)周期早、中或晚期，激素類(lèi)藥物（如避孕藥/節(jié)育環(huán)環(huán)或孕酮）可能引起突破性出血。AUB需要結(jié)合月經(jīng)史、體格檢查、雙合診、有/無(wú)直腸檢查來(lái)明確出血的原因，現(xiàn)重點(diǎn)關(guān)注PALM-COEIN分類(lèi)評(píng)估及管理方法。 PALM-COEIN分類(lèi) 息肉 大約67％絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜息肉患者可出現(xiàn)月經(jīng)間期出血或AUB，息肉呈單發(fā)或多發(fā)，數(shù)mm到數(shù)cm不等，有蒂或無(wú)蒂，是由局部子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)過(guò)度增生而形成的突起，可見(jiàn)軸心血管，確切病因尚不清楚，可能與遺傳、生化因素、激素作用有關(guān)，子宮內(nèi)膜息肉患病率為7.8%-34.9%，和年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān)，絕大多數(shù)屬良性，對(duì)1萬(wàn)余名女性的回顧性資料顯示絕經(jīng)前女性子宮內(nèi)膜息肉惡變率為1.7%，而絕經(jīng)后為5.4%，無(wú)癥狀息肉直徑超過(guò)1.5 cm以及狀性息肉應(yīng)行切除并送病理檢查。息肉產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素包括：年齡、使用他莫昔芬、內(nèi)源性或外源性雌激素水平增高、肥胖和林奇綜合征，經(jīng)陰道超聲檢查（TVUS）（敏感度91%，特異度90%）、生理鹽水灌注超聲造影（SIS）（敏感度95%；特異度92%）、診斷性宮腔鏡（敏感度90%；特異度93%）和子宮輸卵管造影（敏感度98%；特異度35%）均可準(zhǔn)確診斷子宮內(nèi)膜息肉。TVUS或SIS可顯示附件，宮腔鏡檢查可同時(shí)行息肉切除術(shù)。 宮頸息肉常見(jiàn)40歲以上的育齡期婦女，多來(lái)自宮頸上皮，與炎癥刺激和激素作用有關(guān)，直徑很少超過(guò)3cm，良性，容易摘除。值得注意的是宮頸息肉可能與子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（EIN）、子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜息肉并存，有時(shí)被誤診為粘膜下肌瘤。 子宮腺肌癥 是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)局部或彌漫性分布在子宮肌層內(nèi)，導(dǎo)致周?chē)〖?xì)胞增生肥大，其病理改變與基因表達(dá)異常、血管增殖、細(xì)胞凋亡減少、細(xì)胞因子表達(dá)障礙、局部雌激素作用、孕激素抵抗、神經(jīng)密度增加、氧化應(yīng)激有關(guān)。其患病率約5％~70％，多數(shù)為40-50歲經(jīng)產(chǎn)婦，約1/3患者沒(méi)有癥狀。常表現(xiàn)為HMB、不規(guī)則出血、痛經(jīng)或性交痛，經(jīng)陰道超聲和磁共振成像有助于診斷，超聲影像學(xué)特征：肌層回聲增強(qiáng)、肌層內(nèi)囊性回聲、子宮球形增大、肌層不對(duì)稱(chēng)增厚、子宮肌層回聲不均、子宮內(nèi)膜-子宮肌層界限不清（敏感度89%，特異度89%），由于病變區(qū)域血流豐富，彩色多普勒可見(jiàn)五彩血流束；MRI T2加權(quán)圖像顯示彌漫性或局灶性子宮內(nèi)膜肌層交界區(qū)增厚（或超過(guò)12 mm）、異位島樣結(jié)構(gòu)、腺囊性擴(kuò)張或點(diǎn)狀高信號(hào)灶。 藥物治療可選擇：口服避孕藥、高效孕激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）、選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑（SPRMs）、曼月樂(lè)、芳香酶抑制劑、達(dá)那唑和GnRHa，不同治療方法的不良反應(yīng)和成本差異很大，其中曼月樂(lè)最為有效，且副作用小。子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療子宮腺肌病合并出血，其失敗率大約20％；子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）和MRI引導(dǎo)的聚焦超聲（MgFUS）已被FDA批準(zhǔn)治療子宮肌瘤，有望用于子宮腺肌病的治療，Taran曾報(bào)道接受UAE治療的患者1年以上癥狀緩解率為50％-90％，而采用MgFUS治療者1年內(nèi)癥狀緩解率為25％-66％；子宮切除術(shù)仍然是藥物治療失敗后最終治療方法。 子宮肌瘤 是最常見(jiàn)的盆腔腫瘤，白人女性終生患病率為70％，黑人婦女估計(jì)超過(guò)80％，風(fēng)險(xiǎn)因素包括：非裔、初潮早、早期服用避孕藥、產(chǎn)次少、肥胖、飲食（紅肉消耗，血糖高或糖耐量異常，飲酒）、高血壓和家族史。常表現(xiàn)為痛經(jīng)、HMB、盆腔壓迫癥狀或生殖障礙（不孕或產(chǎn)科并發(fā)癥），婦科檢查和盆腔超聲可明確診斷，F(xiàn)IGO分類(lèi)有助于確定肌瘤與子宮內(nèi)膜或子宮漿膜的關(guān)系，SIS或?qū)m腔鏡檢查輔助診斷0、1和2型肌瘤，MRI了解其內(nèi)部回聲、明確位置及毗鄰關(guān)系，但不能明確區(qū)別肉瘤26。 子宮肌瘤的治療取決于癥狀，無(wú)癥狀者甚至不需要治療。對(duì)于單純HMB，常用藥物有氨甲環(huán)酸、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、避孕藥、達(dá)那唑、GnRHa、芳香化酶抑制劑、SERMs和SPRMs等。氨甲環(huán)酸和曼月樂(lè)可顯著改善癥狀；GnRHa術(shù)前應(yīng)用可縮小肌瘤，糾正貧血，減少術(shù)中失血；雖然目前在美國(guó)SPRMs未被批準(zhǔn)用于治療子宮肌瘤，但有望成為減少出血和縮小肌瘤的主要藥物，應(yīng)用前景廣闊。 子宮肌瘤治療的目標(biāo)在于減少出血和縮小肌瘤體積。保留子宮的治療方法包括：子宮肌瘤切除術(shù)、UAE、MgFUS或腹腔鏡射頻消融術(shù)，研究顯示這些方案均能夠改善癥狀，經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)后36個(gè)月二次干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)為1.2％，UAE為7.4％，MgFUS為34.7％。對(duì)于粘膜下肌瘤，宮腔鏡手術(shù)是最佳治療方法，子宮內(nèi)膜消融術(shù)是完成生育女性的選擇，適用于宮腔形態(tài)正常的患者或?qū)m腔鏡術(shù)中同時(shí)進(jìn)行，完成生育或其他方法失敗后，子宮切除術(shù)仍然是最終的治療方法。 惡性腫瘤和癌前病變 陰道或子宮（包括宮頸）的惡性腫瘤常導(dǎo)致異常出血，因此PAP篩查或組織活檢對(duì)于鑒別AUB非常重要，圍絕經(jīng)期前后的AUB女性應(yīng)排除EIN。在美國(guó)，女性患子宮內(nèi)膜癌的終生風(fēng)險(xiǎn)為2.8％，每年新增病例約63,000例，75％-90％合并AUB，早期患者占70％。子宮內(nèi)膜樣癌是最常見(jiàn)類(lèi)型，漿液性乳頭樣腺癌、透明細(xì)胞癌、粘液癌和癌肉瘤較罕見(jiàn)，惡性程度更高。EIN和子宮內(nèi)膜樣癌的高危因素包括：?jiǎn)我淮萍に卮碳ぁ⒎逝?、糖尿病、高血壓、未生育和使用他莫昔芬，Lynch綜合征女性患子宮內(nèi)膜癌的終身風(fēng)險(xiǎn)為27％-71％，需要密切隨訪(fǎng)。 ACOG建議：超過(guò)45歲的AUB女性和不足45歲有EIN危險(xiǎn)因素者可使用Pipelle管行子宮內(nèi)膜取樣，其診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為91％，診斷EIN的靈敏度為81％；宮腔鏡檢查診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為86％，特異度為99％，診斷EIN的靈敏度為78％，特異度為96％；有生育要求的年輕EIN患者可選擇高效孕激素或曼月樂(lè)治療，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜變化，否則推薦子宮切除術(shù)。 凝血功能障礙 5％-24％遺傳性出血性疾病患者（尤其是vWF）可發(fā)生HMB，對(duì)于早育、月經(jīng)過(guò)多、出血時(shí)間長(zhǎng)、有頻發(fā)瘀傷、鼻衄、齒齦出血、產(chǎn)后出血和嚴(yán)重手術(shù)出血病史或有家族史的患者應(yīng)考慮凝血功能障礙，多數(shù)為凝血因子缺乏（VIII和IV因子最常見(jiàn)，VII和XI因子相對(duì)較少）和血小板疾??；獲得性凝血障礙見(jiàn)于白血病、再生障礙性貧血、肝腎功能衰竭、敗血癥或DIC狀態(tài)，或服用影響凝血或血小板功能藥物的情況（如NSAIDs和草藥、抗凝劑和化療藥）。 首先需要全面了解病史，評(píng)估癥狀及危險(xiǎn)因素，然后進(jìn)行確診試驗(yàn)。疑似凝血功能障礙者應(yīng)首先檢測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)或血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間，異常者需進(jìn)一步檢測(cè)血漿vwf抗原、vwf活性、Ⅷ因子及其他因子檢測(cè)。遺傳性凝血功能障礙合并HMB可采用因子置換、醋酸去氨加壓素及激素治療，如結(jié)合雌激素（倍美力，輝瑞公司）25mg，每4至6小時(shí)靜脈滴注，持續(xù)24小時(shí)，有效率為72%，聯(lián)合口服避孕藥（含35 mg炔雌醇的單相連續(xù)藥片），每天3次，連續(xù)7天（此后每天1次，持續(xù)3周），有效率為88%，或口服醋酸甲羥孕酮20mg，每天3次，連續(xù)7天（此后每天1次，持續(xù)3周），有效率為76%。急性AUB可考慮使用氨甲環(huán)酸10mg/kg 靜脈滴注（每劑最大量600 mg）或1.3 g口服，每日3次，連續(xù)5天；應(yīng)用26F Foley導(dǎo)管注入30 ml生理鹽水行宮內(nèi)填塞也可控制出血。對(duì)于慢性出血者可選擇NSAIDs、曼月樂(lè)、口服避孕藥、孕激素、氨甲環(huán)酸等藥物治療。如藥物治療失敗，無(wú)生育需求者可行子宮內(nèi)膜切除或子宮切除術(shù)。 排卵功能障礙 包括不定期排卵或排卵稀發(fā)，是閉經(jīng)的主要原因。無(wú)排卵性出血常見(jiàn)于青春期和圍絕經(jīng)后期，發(fā)生的主要機(jī)制是黃體酮缺乏，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜持續(xù)增生，此外，前列腺素F2a是子宮內(nèi)膜止血的必要條件，局部前列腺素F2a水平降低也和出血有關(guān)；多表現(xiàn)為輕微不規(guī)則出血，持續(xù)2個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的出血比較罕見(jiàn)，嚴(yán)重者發(fā)生HMB。不定期排卵通常在生育后期出現(xiàn)，患者雖有排卵，但于黃體早期募集卵泡，使雌二醇水平增高，導(dǎo)致HMB發(fā)生；多囊卵巢綜合征、肥胖、甲狀腺功能減退、高催乳素血癥、厭食、過(guò)度運(yùn)動(dòng)和體重迅速下降均可能導(dǎo)致排卵功能障礙。 該類(lèi)患者應(yīng)全面評(píng)估病因（包括甲狀腺功能檢查），長(zhǎng)期閉經(jīng)的年輕患者需檢測(cè)絨毛膜促性腺激素、泌乳素和促卵泡激素；肥胖女性因無(wú)排卵，持續(xù)單一雌激素刺激，閉經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，EIN和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，子宮內(nèi)膜取樣/活檢非常重要。 子宮內(nèi)膜疾病 是子宮內(nèi)膜局部止血障礙引起，患者排卵正常，表現(xiàn)為周期性月經(jīng)，但可發(fā)生HMB，原因尚不明確，與血管收縮缺陷（內(nèi)皮素-1，前列腺素F2a）、纖溶酶活性亢進(jìn)、血栓溶解加速有關(guān)。對(duì)于纖溶亢進(jìn)患者使用氨甲環(huán)酸有效，NSAIDs、避孕藥物及制劑、孕激素、曼月樂(lè)或達(dá)那唑是保守治療藥物，部分患者可選擇子宮內(nèi)膜去除或子宮切除術(shù)。此外，子宮內(nèi)膜炎癥或子宮內(nèi)膜炎也與出血有關(guān)，如沙眼衣原體或解脲原體感染，選擇適當(dāng)?shù)目股刂委熡行А? 醫(yī)源性AUB 最常見(jiàn)的原因與激素使用有關(guān)，如避孕藥、GnRHa、芳香酶抑制劑、SERMS和SPRM；引起排卵障礙的系統(tǒng)性藥物（即抗抑郁藥）可干擾多巴胺代謝，造成高催乳素血癥，從而影響子宮出血；抗凝藥物（華法林、肝素和口服抗凝劑）也可導(dǎo)致HMB、月經(jīng)期延長(zhǎng)和絕經(jīng)后出血。輕癥患者不需要治療，避孕藥物使用不規(guī)范或使用過(guò)程中出現(xiàn)突破性出血者，需要再次治療；皮下植入物更容易造成醫(yī)源性出血，如果沒(méi)有禁忌癥可給予雌二醇、短程N(yùn)SAID或強(qiáng)力霉素，改善雌激素不足引起的點(diǎn)滴出血。 未分類(lèi) 這組疾病定義不清，檢查不充分，通常少見(jiàn)，原因有動(dòng)靜脈畸形、子宮肥大和剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷/憩室等，TVUS和MRI等影像學(xué)檢查有助于確診。 評(píng)估時(shí)機(jī) 所有AUB均需要全面采集病史和仔細(xì)體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和鐵蛋白測(cè)量，其他相關(guān)檢查還有：絨毛膜促性腺激素測(cè)定，凝血機(jī)制，性激素水平和影像學(xué)檢查等，應(yīng)積極改善生活質(zhì)量，糾正貧血，關(guān)注肥胖和排卵功能障礙，警惕EIN和惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，絕經(jīng)前非妊娠婦女至少每年有4次月經(jīng)，接受激素避孕的婦女除外。 急性AUB的管理 對(duì)于急性和危及生命的HMB，藥物治療包括：每4到6小時(shí)靜脈注射倍美力25mg，共24小時(shí)，同時(shí)應(yīng)用止吐藥物，如果8小時(shí)無(wú)效，可選擇單相口服避孕藥（含35mg雌激素），每日3次，共7天，維持量每日1片，或醋酸甲羥孕酮20mg，每日3次，連續(xù)7天，隨后20mg每天1次，連續(xù)3周。值得注意的是，心血管疾病、高血壓、血栓性疾病、乳腺癌、35歲以上吸煙者及偏頭痛患者應(yīng)用雌激素應(yīng)謹(jǐn)慎，如果沒(méi)有禁忌癥可應(yīng)用氨甲環(huán)酸10mg/kg 靜脈滴注（每劑最大量600 mg）或1.3 g口服，每日3次，連續(xù)5天，使用26F Foley導(dǎo)管注入30 ml生理鹽水行宮內(nèi)填塞可控制急性出血。病情緩解后采用PALM-COEIN分類(lèi)確定出血原因。 總之，非妊娠育齡婦女子宮異常出血是門(mén)診和急診常見(jiàn)病種，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并排除妊娠后，醫(yī)生可應(yīng)用PALM-COEIN評(píng)估AUB病因，進(jìn)行針對(duì)性治療，診治困難者需轉(zhuǎn)診專(zhuān)科醫(yī)生。