中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院（焦作醫(yī)療區(qū)）

怎么合理看待甲狀腺結(jié)節(jié)問(wèn)題。第一：普通人不需要篩查甲狀腺B超，沒(méi)有任何意義，且?guī)?lái)弊端。我就從不篩查，因?yàn)槲也辉敢饨o自己添堵，查出甲狀腺結(jié)節(jié)又如何，我是高概率有，但我不需要知道。第二：即使做了，查出甲狀腺結(jié)節(jié)，請(qǐng)不要害怕，按照指南和規(guī)范處理，99%的甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)需任何穿刺和治療，別被騙。你的甲狀腺結(jié)節(jié)和你身上的痣一樣，都很常見(jiàn)，但危險(xiǎn)性都很小，合理的處理即可，處理原則反復(fù)寫(xiě)過(guò)。哪怕達(dá)到了4類(lèi)，別慌張，4類(lèi)的15mm以上穿刺，以下觀察即可，慌什么？這可是風(fēng)險(xiǎn)最低的癌癥，才15mm不到，有什么可怕的？我很想對(duì)某些因甲狀腺結(jié)節(jié)焦慮的人說(shuō)：你的肥胖、你的每天不運(yùn)動(dòng)、你的不健康飲食、你的抽煙喝酒，哪個(gè)不比甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)很多，你怎么覺(jué)得行若無(wú)事？不去積極的改善生活方式。

大多數(shù)健康人的理想血糖標(biāo)準(zhǔn)為：?空腹血糖：<5.6mmol/L?糖化血紅蛋白(HbA1c)：<5.7%達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)通常表明胰島素調(diào)節(jié)功能正常，血糖處于健康水平。若空腹血糖在5.6-6.9mmol/L之間或HbA1c在5.7%-6.5%之間，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為“糖尿病前期”，即血糖開(kāi)始有異常傾向。這時(shí)，應(yīng)積極采取飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)，以減少發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

抗精神病藥是目前精神分裂癥治療的中流砥柱；此類(lèi)藥物不僅可以有效改善急性期陽(yáng)性癥狀，還可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，維持緩解狀態(tài)，改善患者的社會(huì)功能及生活質(zhì)量。 然而，抗精神病藥同時(shí)也帶來(lái)了副作用、恥感及種種不便。在這一背景下，很多精神分裂癥患者，尤其是那些首次發(fā)作后持續(xù)處于緩解（remission）狀態(tài)的患者，迫切希望停用抗精神病藥。然而，這一決策對(duì)于醫(yī)生及患者都頗具挑戰(zhàn)性。 日前，香港大學(xué)Christy L.M. Hui及其合作者對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行了回顧，旨在分析首發(fā)精神病患者藥物維持治療的決策，并聚焦以下三種方案：1. 終生用藥；2. 治療第二年停藥；3. 治療3年后停藥。 現(xiàn)有指南中，針對(duì)維持治療時(shí)長(zhǎng)的建議來(lái)自五花八門(mén)的研究；這些研究的入組標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵定義及隨訪時(shí)長(zhǎng)不盡相同，影響外推性，尤其是未考慮患者不同的疾病軌跡。非常重要的一點(diǎn)是，首發(fā)患者治療一年后的臨床轉(zhuǎn)歸差異很大——數(shù)據(jù)顯示，39%的患者處于緩解狀態(tài)（無(wú)任何陽(yáng)性癥狀），23%存在輕度的殘留癥狀，35%已復(fù)發(fā)，另外3%已發(fā)展為難治性。 以下方案適用于第一類(lèi)患者（39%），即初始治療反應(yīng)良好、已連續(xù)至少12個(gè)月達(dá)到并處于緩解狀態(tài)。對(duì)于早期療效不夠理想的患者，相關(guān)研究往往并未將其納入，故來(lái)自這些研究的結(jié)論也可能不適用。 方案一：終生用藥 無(wú)論患者已完全緩解還是存在殘留癥狀，長(zhǎng)期甚至終生用藥都是最安全的方案。然而，盡管最安全，但患者往往并不能很好地依從。此外，一小部分患者本身可能無(wú)需終生用藥即可保持病情平穩(wěn)，而另有少數(shù)患者即便終生服藥也可能復(fù)發(fā)。 具體而言，Wunderink等開(kāi)展的研究中，有六分之一（16.5%）的首發(fā)患者在數(shù)據(jù)收集前的兩年內(nèi)成功停藥。Hui等基于為期10年的研究得到了類(lèi)似數(shù)據(jù)：隨訪最后2年內(nèi)，16.2%的患者成功停藥。另一項(xiàng)10年研究中，34%的精神分裂癥患者不再使用抗精神病藥；這些患者處于緩解狀態(tài)、未領(lǐng)取殘疾撫恤金、臨床轉(zhuǎn)歸更好的比例更大，但因果關(guān)系并不確定。一項(xiàng)為期20年的縱向研究同樣發(fā)現(xiàn)，并非所有精神病性障礙患者都需要終生用藥。 從癥狀控制的角度出發(fā)，終生用藥理論上是最穩(wěn)妥的；然而，這一方案也有諸多缺點(diǎn)。例如，長(zhǎng)期口服藥物不僅很不方便，還可能帶來(lái)與藥物相關(guān)的恥感；48%的中國(guó)精神分裂癥患者存在這一問(wèn)題，這種恥感的存在很不利于患者康復(fù)。長(zhǎng)期使用抗精神病藥還可能帶來(lái)一系列副作用，包括代謝指標(biāo)異常、體重增加、鎮(zhèn)靜及高泌乳素血癥，這些均會(huì)顯著影響患者的軀體健康。 還有一些課題對(duì)終生用藥方案構(gòu)成了挑戰(zhàn)，如藥物維持治療下的發(fā)作（BAMM）——一些精神病患者即便對(duì)抗精神病藥治療完全依從，也不幸出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。如果治療依從性再好，患者都持續(xù)面對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，那么終生用藥的必要性也打上了問(wèn)號(hào)。 方案二：維持治療第二年停藥 另一種方案是，維持治療1-2年后考慮停藥。嘗試停藥前，患者應(yīng)征求醫(yī)生的同意，并持續(xù)接受密切的觀察。這一方案僅限于那些無(wú)任何陽(yáng)性癥狀殘留的患者。 盡管很有吸引力，但過(guò)早停用抗精神病藥也存在缺點(diǎn)。相比于維持治療至少2年的患者，維持治療僅1年的患者在10年后出現(xiàn)不良臨床轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)更高，而停藥后不久的復(fù)發(fā)在其中扮演著角色。 對(duì)于那些早期療效非常理想、無(wú)殘留癥狀及復(fù)發(fā)的患者而言，一旦停藥則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)翻番，而長(zhǎng)期（如10年）轉(zhuǎn)歸也會(huì)被那些早期療效不算理想的患者追上。換言之，過(guò)早停藥不僅在短期內(nèi)可能導(dǎo)致先前的治療功虧一簣，長(zhǎng)期內(nèi)還可能將原有的療效優(yōu)勢(shì)揮霍一空。 方案三：維持治療3年后停藥 第三個(gè)選項(xiàng)是，針對(duì)無(wú)殘留癥狀的患者提供至少3年的維持治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)。一項(xiàng)發(fā)表于《柳葉刀 · 精神病學(xué)》的對(duì)照研究顯示，相比于早期療效理想并維持治療2年的患者，以及早期療效不滿意的患者，維持治療3年的患者長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸更佳。 （背景閱讀：新觀點(diǎn)：首發(fā)精神分裂癥需維持治療幾年？） 早年的停藥研究時(shí)長(zhǎng)通常局限在2年以內(nèi)，但這一時(shí)長(zhǎng)可能并不夠。Hui等提出，與大部分指南所推薦的1-2年不同，首發(fā)患者或許應(yīng)維持治療至少3年。然而，這一觀點(diǎn)僅建立在一項(xiàng)高質(zhì)量研究的基礎(chǔ)上，故仍不夠成熟。未來(lái)有必要復(fù)制這一發(fā)現(xiàn)，并明確展示維持治療3年后停藥的患者的轉(zhuǎn)歸。 其他考慮 鑒于維持治療的主要目標(biāo)在于預(yù)防復(fù)發(fā)，除了藥物維持治療的最佳時(shí)長(zhǎng)之外，還有若干問(wèn)題有待探討。 例如，指南愈發(fā)強(qiáng)調(diào)患者知情選擇及醫(yī)患共同決策的重要性。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述指出，精神科治療的共同決策可賦能患者，減少有關(guān)治療的爭(zhēng)議；三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（n=872）顯示，共同決策可使患者日后接受強(qiáng)制治療的風(fēng)險(xiǎn)降低40%。 除了提高患者在治療決策中的參與度外，提供宣教同樣是降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。通過(guò)宣教，患者及家屬得以更好地了解疾病及其應(yīng)對(duì)策略，包括病因?qū)W、癥狀、治療及預(yù)防復(fù)發(fā)方面的知識(shí)。將宣教融入治療過(guò)程中，有望改善醫(yī)患合作，提高患者的治療依從性，更好地管理癥狀。在降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及再入院率方面，有患者家人參與的宣教更有效，可能與其能夠?qū)⒅R(shí)有機(jī)整合進(jìn)入患者的日常生活有關(guān)。 結(jié)論 精神分裂癥的每次復(fù)發(fā)均會(huì)損害患者的學(xué)業(yè)及職場(chǎng)發(fā)展，并與自殺風(fēng)險(xiǎn)升高、持續(xù)存在陽(yáng)性癥狀及日后療效下降顯著相關(guān)。因此，確定抗精神病藥維持治療的時(shí)長(zhǎng)具有重要的臨床意義。然而，現(xiàn)有指南往往忽略了首發(fā)患者早期治療軌跡的差異，未給出有針對(duì)性的建議。目前看來(lái)，終生服藥似乎是最安全的；然而也有設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯堪l(fā)現(xiàn)，維持治療至少3年時(shí)，患者的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸更佳。 由于缺乏長(zhǎng)期隨訪研究證據(jù)，上述方案的合理性尤其是方案三仍需更多的證據(jù)支持。未來(lái)的研究還應(yīng)嘗試評(píng)估更多種類(lèi)的抗精神病藥相比于安慰劑的長(zhǎng)期效果；由于不同藥物的有效性及副作用存在差異，活性藥物相比于安慰劑的優(yōu)勢(shì)幅度也可能不同。此外，考慮到首發(fā)患者通常起病較早，即便隨訪10年，患者未來(lái)的人生之路仍很長(zhǎng)，因此有必要探討更長(zhǎng)時(shí)間后患者的功能、社會(huì)及職業(yè)轉(zhuǎn)歸。最后，非藥物干預(yù)手段的長(zhǎng)期效應(yīng)，包括單用及與藥物聯(lián)用，也有待進(jìn)一步探索。