呼吸內(nèi)科

上海市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科尹成勝，李鋒上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科李鋒上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科李鋒1、什么是地圖肺？一般正常人的胸部CT檢查肺部影像是黑色的。有時候，胸部CT影像中卻有很多白色的陰影，雙肺像毛玻璃一樣模糊不清。這時，磨玻璃影與正常肺組織截然分開，形成“地圖”樣圖案。臨床醫(yī)生通常稱其為“地圖肺”。由于這種圖形表現(xiàn)也類似于鋪路的石頭一樣不規(guī)則，所以，也叫“鋪路石征”。常見于肺泡蛋白沉著癥、肺孢子菌肺炎、類脂性肺炎、阻塞性肺炎、肺炎型肺泡癌、肺出血、肺小血管炎等。其中以肺泡蛋白沉著癥（PAP）為最常見。2、什么是肺泡蛋白沉積綜合癥（PAP）？人的肺是由無數(shù)個肺泡組成，當(dāng)肺泡內(nèi)表面由于某些原因?qū)е轮鞍谆衔锏漠惓７e聚，累積的物質(zhì)就會干擾正常的氣體交換和肺部的擴(kuò)張，最終導(dǎo)致呼吸困難、易患肺部感染。PAP的主要的臨床表現(xiàn)主要為：咳嗽，發(fā)熱，胸悶不適，呼吸困難，乏力等癥狀。少數(shù)病例可有低熱和咳血，有1/3的患者有的可無任何臨床癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。一般來說肺部病變受累范圍越大，癥狀越重。肺泡蛋白沉著癥是一種罕見的肺病，發(fā)病率約為0.37/100,000（10萬人中只有0.37人），大多數(shù)患者為男性，男女比約2.5:1。可能和曾經(jīng)頻繁吸煙有關(guān)，72%的患者有吸煙史。任何年齡均可發(fā)病，從嬰兒到70歲老人，但30～50歲的中年人常見，平均年齡39歲。PAP目前發(fā)病機(jī)制不明，可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種個類型。原發(fā)性的可能由于自身免疫紊亂或遺傳因素導(dǎo)致抗粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）抗體切斷了 GM-CSF 的信號傳導(dǎo)，這一類型為自身免疫性PAP，約占 PAP 的 85％。而繼發(fā)性PAP可與導(dǎo)致呼吸功能損害或肺泡巨噬細(xì)胞數(shù)量減少等因素有關(guān)(約占5%-10%)，可能原因包括：多種出血性惡性腫瘤、免疫抑制劑、接觸無機(jī)粉塵或有毒氣體、某些慢性感染、卡氏肺囊蟲、骨髓及骨髓外增殖性疾病等。3、如果懷疑PAP需要做哪些檢查呢？首先是胸部HRCT，PAP患者胸部CT掃描診斷價值和特異性高，可呈毛玻璃狀或/和網(wǎng)狀及斑片狀陰影，可為對稱或不對稱性，病變與周圍肺組織間常有明顯的界限且邊界不規(guī)則，形成較特征性的“地圖肺”改變，或伴小葉間隔光滑增厚，表現(xiàn)為多角形態(tài)，稱為“鋪路石征”。(具體CT圖片同前）。 其次是支氣管鏡肺泡灌洗液檢查，典型的支氣管肺泡灌洗液如圖所示呈牛奶狀或泥漿樣，一般放置20分鐘左右，即可出現(xiàn)沉淀。所以也有“牛奶肺”的叫法。顯微鏡下可見較多嗜伊紅無形態(tài)碎片，細(xì)胞成份少。將肺泡灌洗液加福爾馬林離心沉淀后，用石蠟包埋，行病理切片可見：在彌漫性的嗜酸顆粒的背景中，可見大的、無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的嗜酸性小體； PAS染色陽性。電鏡下檢查肺泡灌洗液可見到向心排列的板狀結(jié)構(gòu)，臨床上稱為板狀小體。 支氣管肺泡灌洗液大體觀 支氣管肺泡灌洗液沉淀物病理表現(xiàn)支氣管肺泡灌洗液沉淀物電鏡下的表現(xiàn)通常根據(jù)特征性CT表現(xiàn)（地圖肺，鋪路石征）和支氣管肺泡灌洗液檢查能確診PAP。當(dāng)根據(jù)這兩項尚不能確診時可以進(jìn)一步進(jìn)行微創(chuàng)的肺組織活檢，其組織病理肉眼表現(xiàn)為肺大部呈實變，胸膜下可見彌漫性黃色或灰黃色小結(jié)節(jié)或小斑塊，切面可見粘稠黃色液體流出。若不合并感染，胸膜表面光滑。顯微鏡下表現(xiàn)為肺泡及細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿無形態(tài)的、PAS染色陽性的富磷脂物質(zhì)。肺泡上皮細(xì)胞常呈立方形，肺泡間隔多正?；蛘邤?shù)目增多，偶有輕度炎癥表現(xiàn)，有散在分布的肺泡巨噬細(xì)胞和針狀裂隙，一般較少出現(xiàn)淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，有時可見輕度間質(zhì)纖維化間隔內(nèi)。 肺組織活檢病理評價PAP患者嚴(yán)重程度的檢查是肺功能檢查，其檢測包括肺的通氣功能、容量和彌散功能。早期肺功能可能并無明顯受損，彌散功能下降常先于通氣功能和容量出現(xiàn)異常。隨著病情進(jìn)展，可以出現(xiàn)限制性通氣功能障礙伴有彌散功能下降。動脈血氣分析可顯示低氧和肺泡動脈氧分壓差的增加。4、哪些疾病容易與PAP混淆？①間質(zhì)性肺炎；②侵襲性黏液腺癌；③粟粒性肺結(jié)核；④病毒性肺炎；⑤耶氏肺孢子菌肺炎；⑥肺水腫等。5、PAP怎么治療呢？目前對于PAP的治療方法很有限，對于繼發(fā)性PAP 以治療原發(fā)病為主。原發(fā)性的PAP主要是通過肺灌洗清除沉積在肺泡腔內(nèi)的脂蛋白樣物質(zhì)，改善患者的生活治療。針對自身免疫導(dǎo)致的抗 GM-CSF 抗體異常的患者可霧化吸入或皮下注射粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）。當(dāng)肺灌洗或其他藥物治療確定無效，或者當(dāng)肺泡蛋白沉積癥和其他肺纖維化疾病相關(guān)，如硅沉著病，或者復(fù)發(fā)性氣胸，可以考慮肺移植。