上海國際醫(yī)學(xué)中心

民營未定級綜合醫(yī)院

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疾?。? 習(xí)慣性流產(chǎn)
醫(yī)院科室: 不限
開通的服務(wù): 不限
醫(yī)生職稱: 不限
出診時間: 不限

習(xí)慣性流產(chǎn)科普知識 查看全部

“生殖免疫”之我談經(jīng)常會有人問我,為何你們科室叫生殖免疫科?而不叫流產(chǎn)科、保胎科、內(nèi)分泌科?仔細回想,其實人生有很多偶然和必然,任何一段走過的路都是今后的寶貴財富。博士期間我有幸跟隨我國婦產(chǎn)科生殖免疫的創(chuàng)始人林其德教授學(xué)習(xí),親眼目睹仁濟西院內(nèi)面帶焦灼無奈而又滿懷期盼的患者和家屬,他們提前好多天,披著軍大衣、帶著小凳子,為的就是等著掛林教授明天后天的號,為的就是想順順利利把孩子生下來,不再反復(fù)流產(chǎn)。我也意識到這部分病人和家屬的不易,而一位醫(yī)生哪怕醫(yī)術(shù)再卓越,也無法解決這么多病人的需求。博士畢業(yè)來到一婦嬰,在時任院長段濤教授的支持和鼓勵下,我單槍匹馬開設(shè)了“習(xí)慣性流產(chǎn)”專病門診。短短幾年時間,我?guī)椭芏嘧匀涣鳟a(chǎn)五次、六次,甚至十次以上的女性圓了做媽媽的夢(搜索閱讀《苦盡甘來》、《只要你愿意,我們風(fēng)雨兼程》),一傳十、十傳百,越來越多習(xí)慣性流產(chǎn)的女性從天南海北來到一婦嬰尋求治療。我孤軍奮戰(zhàn)到極限,段濤院長親自坐鎮(zhèn),提出組建團隊,分級診療,建立亞???。但科室名字該怎么???我糾結(jié)良久。導(dǎo)師說過:其實人體免疫系統(tǒng)會排斥外來物,就像移植排斥。正常妊娠狀態(tài)時,母親的免疫系統(tǒng)會保護胎兒,不會排斥胎兒這種半同種異體移植物,這是一個免疫平衡狀態(tài)。倘若這種免疫平衡狀態(tài)被打破,母體就會排斥胚胎的著床、植入,影響正常妊娠的建立,所以有些人就表現(xiàn)為不孕、自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等等情況。這就是廣義的“生殖免疫學(xué)”。于是,在段濤院長的推動下,科室正式命名為“生殖免疫科”,診療的患者群體主要是:不孕不育、胚胎移植失敗、生化妊娠、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水減少、胎死宮內(nèi)等在求子之路上遇到重重困難的女性?!安恍⒂腥瑹o后為大”,我們?yōu)榱藥椭@些焦慮和心碎的女性,會細致系統(tǒng)全面幫她們梳理病史,病因篩查,明確診斷后進行精準(zhǔn)規(guī)范的治療?,F(xiàn)在已經(jīng)形成門診、超聲和實驗室診斷,集醫(yī)療、教學(xué)、科研和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療于一體的10人以上年輕團隊。?隨著近些年來環(huán)境因素和生活方式的改變、生育年齡的延遲,這部分群體的發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)上升趨勢,保胎門診和“生殖免疫”門診在大大小小的醫(yī)院也如雨后春筍般涌現(xiàn)。但是?“生殖免疫”這個名字逐漸被大眾狹義化,部分醫(yī)生認為“生殖免疫”就是看免疫問題,很多患者也是趨之如騖,經(jīng)常會要求查查免疫。醫(yī)生,試管醫(yī)生讓我來查免疫!醫(yī)生,早產(chǎn)醫(yī)生讓我來查免疫!醫(yī)生,我什么都查了,你幫我查查免疫,我到底有沒有免疫問題?醫(yī)生,你說我沒有免疫問題,那我問題出在哪里?醫(yī)生,我所有免疫的用藥都用了,怎么還是失敗了呢?......其實,不孕不育、胚胎移植失敗、生化妊娠、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水減少、胎死宮內(nèi)等這些患者的病因?qū)嵲谑翘珡?fù)雜,可以包括遺傳、內(nèi)分泌、解剖結(jié)構(gòu)、感染、免疫和易栓等因素,“免疫”其實只是原因之一,占比20%左右,不是每個人都有免疫問題,不是每個人都要免疫治療。而是要通過系統(tǒng)病因篩查,明確診斷后進行精準(zhǔn)治療,才能保障母親不會排斥半同種異體移植物——胎兒這樣的一個人類奧妙的“生殖免疫”事件。因此,你我她的經(jīng)歷相同,但具體的病因有相同、也有不同,不是每個患者都要吃阿司匹林、強的松、羥氯喹,也不是每個患者都要注射低分子肝素和免疫球蛋白。所以,希望大家能夠理性看待“生殖免疫”,不要把“生殖免疫”妖魔化和神化!
子宮動脈與不良妊娠結(jié)局隨著受精卵的著床,標(biāo)志著妊娠的開始,母體的血流動力學(xué)會發(fā)生巨大的變化,妊娠期胎兒的生長發(fā)育依賴于母體的血液供應(yīng),妊娠早期母胎之間形成子宮-胎盤循環(huán),保證胎兒的正常發(fā)育,所以子宮動脈的血液循環(huán)則顯得至關(guān)重要。一子宮動脈與不良妊娠結(jié)局的病理生理子宮血供來源于子宮動脈及其分支,包括供應(yīng)子宮肌層的弓形動脈及子宮內(nèi)膜的螺旋動脈;子宮動脈為女性子宮提供養(yǎng)分,在孕期子宮動脈血流循環(huán)的正常運行對于妊娠則至關(guān)重要。成功的妊娠依賴于在母體與胎兒之間適當(dāng)轉(zhuǎn)運氧氣、營養(yǎng)和廢物,對這一點至關(guān)重要的是在妊娠早期子宮-胎盤循環(huán)空間(UPCS)的滋養(yǎng)層介導(dǎo)的發(fā)育過程,UPCS是氧氣和營養(yǎng)交換發(fā)生的位置,在UPCS形成過程中,移出血管的滋養(yǎng)細胞侵入螺旋狀動脈壁,將它們從小口徑、高阻的血管轉(zhuǎn)變成寬口徑、低阻力的血管,這些血管將血液輸送到低氣壓的絨毛間隙。其形成包括滋養(yǎng)層入侵和螺旋動脈重塑,分為兩個階段,第一階段發(fā)生在8-10周,第二階段發(fā)生在14-16周,UPCS的發(fā)育不足進而會導(dǎo)致了胎盤的阻力增加,從而導(dǎo)致子宮動脈阻力的增加。在正常妊娠中,子宮動脈的阻力隨著妊娠的推進而減小,獲得低阻力循環(huán)的失敗與隨后的妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險相關(guān)。受損的胎盤與螺旋動脈的滋養(yǎng)層入侵失敗或不足有關(guān),從而增加了子宮動脈血流的阻力。子宮-胎盤循環(huán)處于高阻力狀態(tài)將導(dǎo)致廣泛的內(nèi)皮細胞損傷,損害血管的完整性,并在小動脈中形成動脈粥樣硬化的過程,最終導(dǎo)致血管閉塞、局部缺血壞死,進而導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育、子癇前期、胎兒生長受限等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。二子宮動脈與不良妊娠結(jié)局病理狀態(tài)下,滋養(yǎng)細胞對胎盤螺旋動脈的侵蝕受到抑制,子宮肌層螺旋動脈保持原狀不擴張或輕度擴張,母體血流通過血管所受阻力較正常妊娠大,單位時間內(nèi)注入絨毛間隙的母體血流少,影響胚胎的生長和發(fā)育,RI和S/D處于高水平狀態(tài),易導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育、妊娠期高血壓疾病,胎兒生長受限,羊水過少等并發(fā)癥。病歷分享郭女士,33歲,胚胎停止發(fā)育2次;第一次:2021年5月孕7周,有卵黃囊胎芽胎心,胚停后行藥流+清宮術(shù);第二次:2023年4月孕6+周,有卵黃囊、無胎芽胎心,自然流產(chǎn)。此次懷孕末次月經(jīng)2023年10月25日,11月23日查血HCG94.2mIU/ml提示懷孕,遂來我院要求妊娠監(jiān)督,防止流產(chǎn)再次發(fā)生;11月29日孕35天彩超示雙側(cè)子宮動脈19.15,給予中藥丹川顆粒口服并囑其適量活動;12月5日孕41天復(fù)查彩超示雙側(cè)子宮動脈20.44,停用丹川顆粒改為丹參川芎嗪注射液100ml靜脈輸液;12月8日孕44天復(fù)查彩超示雙側(cè)子宮動脈21.25,繼續(xù)給予丹參川芎嗪注射液100ml靜脈輸液,同時加用魯南欣康20mg陰道上藥3天;12月11日孕47天復(fù)查彩超示雙側(cè)子宮動脈13.37較前明顯下降,停用丹參川芎嗪注射液;此后多次復(fù)查彩超雙側(cè)子宮動脈均在正常范圍內(nèi)波動;同時監(jiān)測血HCG翻倍佳,峰值達189437mIU/ml;具體情況可看上圖三總結(jié)妊娠期胎兒的生長發(fā)育依賴于母體的血液供應(yīng),母體的血液供應(yīng)決定了胎盤的供血供氧,所以胎兒的正常發(fā)育完全依靠子宮動脈的血液循環(huán)。孕前或孕早期監(jiān)測子宮動脈是很重要的,若發(fā)現(xiàn)子宮動脈阻力高,及時給予藥物對癥治療,可提高胚胎著床率,改善不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。參考文獻:【1】子宮動脈預(yù)測妊娠不良結(jié)局及并發(fā)癥的進展盧磊劉繼紅代樹花【2】早孕前、后子宮動脈血流與妊娠結(jié)局相關(guān)性研究李紳王美耿順玲付錦華