胰腺外科

有趣的病例：小劉是一位21歲的年輕在校女大學(xué)生，在醫(yī)院體檢的時(shí)候，無(wú)意中B超發(fā)現(xiàn)胰體尾有一約34cm左右的囊性占位，這可把她嚇了一跳。經(jīng)網(wǎng)上咨詢后，他選擇到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科劉辰教授處門診就診。劉教授看了病例資料后，安排了一系列檢查，并進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，最后病理是粘液性囊腺瘤，恢復(fù)順利。關(guān)心的問(wèn)題：在就診過(guò)程中，小劉也查閱了一些資料，非常糾結(jié)幾個(gè)問(wèn)題:1)我的胰體尾囊性腫瘤，是否需要手術(shù)？2）腹腔鏡好，還是機(jī)器人好？3）能不能做局部剜除，如果不能剜除，能否保脾？程醫(yī)生在這里一一解答給患友：1）小劉的胰體尾囊性腫瘤，經(jīng)過(guò)我院CT,膽道MRCP,超聲胃鏡檢查后，考慮為胰體尾粘液性囊性瘤可能大，目前腫瘤已經(jīng)大于3cm，建議手術(shù)治療。胰腺粘液性腫瘤的癌變概率大概15%-20%左右，患者較為年輕，手術(shù)是首選。2）腹腔鏡和機(jī)器人都適合胰體尾囊性腫瘤的治療，腹腔鏡和機(jī)器人都是微創(chuàng)，腹腔鏡較機(jī)器人性價(jià)比要更高，費(fèi)用較低。機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)在于更加穩(wěn)定，但費(fèi)用昂貴。因此對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)熟練的腹腔鏡外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，腹腔鏡完全可以滿足要求。3）第一：胰腺囊腺腫瘤的局部剜除，相對(duì)來(lái)說(shuō)難度要大，對(duì)于位置的要求較高，同時(shí)手術(shù)中要避免損傷胰管，專業(yè)性較強(qiáng)，術(shù)后胰瘺的概率較高，建議不可強(qiáng)求，根據(jù)術(shù)中情況來(lái)定。能剜除的當(dāng)然盡量剜除。第二：能保脾的盡量保脾，尤其對(duì)于年輕的患者，脾臟還是有一部分的功能。對(duì)于胰腺組織條件較好，脾動(dòng)靜脈和胰腺能夠精確分離的患者，術(shù)中首選保脾。第三：保脾亦不可強(qiáng)求。有些病例的胰腺組織較差，炎癥明顯，脾動(dòng)靜脈穿行于胰腺實(shí)質(zhì)中，和腫瘤黏連明顯，分離血管時(shí)容易出血等情況下，強(qiáng)行保脾術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的大出血，甚至微創(chuàng)失敗，中轉(zhuǎn)開腹，反而得不償失?？傊认俚氖中g(shù)是專業(yè)性較強(qiáng)的科學(xué)問(wèn)題，建議聽從醫(yī)師醫(yī)囑，做好配合哦。

在臨床上，有些時(shí)候我們會(huì)碰到一些胰腺多發(fā)腫瘤的患者，對(duì)于這些患者，其手術(shù)方式的選擇對(duì)患者來(lái)說(shuō)意義重大，因?yàn)檫@在很大程度上將決定患者術(shù)后長(zhǎng)期的生活質(zhì)量，尤其是對(duì)于一些年輕患者而言更是如此。接下來(lái)分享一個(gè)我們團(tuán)隊(duì)近期做的一例比較有代表性的手術(shù)，希望對(duì)大家在選擇手術(shù)方式時(shí)有所幫助。來(lái)自浙江紹興的吳女士，最近有點(diǎn)煩躁。半年前她在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺頭部有一個(gè)腫瘤。想到胰腺癌號(hào)稱“癌中之王”，吳女士不由得一哆嗦。忐忑不安的她立馬來(lái)到了當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院就診，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的講解，吳女士一顆懸著的心終于放下了，還好根據(jù)影像學(xué)來(lái)看是一個(gè)囊性腫瘤，良性的。雖然如此，但吳女士再也不能像以前一樣正常生活了，胰頭這個(gè)腫瘤在她心中縈繞不去，因?yàn)獒t(yī)生也告訴她，這目前是一個(gè)良性腫瘤，可以暫時(shí)定期復(fù)查隨訪。可是時(shí)間長(zhǎng)了，有一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)，而且現(xiàn)在腫瘤大小已經(jīng)超過(guò)3cm。想想自己只有40歲出頭，以后的日子還長(zhǎng)著呢，這萬(wàn)一哪天發(fā)生惡變了可怎么辦呀？可醫(yī)生講手術(shù)的話要切掉部分胃、膽囊，胰頭、十二指腸、部分膽管和部分空腸等六部分器官，這實(shí)在太嚇人了！接下來(lái)的半年時(shí)間里，吳女士每天在焦慮中度過(guò)。她開始不停地在網(wǎng)上搜尋相關(guān)的資料，并且加入了某胰腺腫瘤的微信群。她對(duì)自己的毛病也越來(lái)越了解，在群內(nèi)大家互相交流各自的病情以及治療，相互鼓勵(lì)。經(jīng)過(guò)仔細(xì)的了解和詢問(wèn)，吳女士最終決定選擇復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院徐曉武教授作為自己的主刀醫(yī)生，來(lái)爭(zhēng)取微創(chuàng)保留功能的手術(shù)。于是在愛人的陪同下，她來(lái)到了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)徐曉武教授的門診。在門診上徐主任對(duì)吳女士之前的病歷資料進(jìn)行了分析，初步講解了接下來(lái)的治療方案，并開具了進(jìn)一步的檢查。但進(jìn)一步的檢查結(jié)果出來(lái)后，吳女士更崩潰了，進(jìn)一步的腹部CT和MRI提示除了胰腺頭部的腫瘤之外，胰腺胰體尾部還有一個(gè)明確的腫瘤，而且不是一個(gè)良性的囊性腫瘤，而是考慮是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。這是一種低度惡性的腫瘤，具有侵襲和轉(zhuǎn)移的潛能。接下來(lái)進(jìn)一步的GA68PET-CT也進(jìn)一步證實(shí)了這一診斷。?這樣加上這兩年困擾她的膽囊結(jié)石，讓吳女士瞬間覺(jué)得原來(lái)身體健康的自己，怎么突然就一下子被3個(gè)毛病纏身了呢？吳女士懷著沮喪和沉重的心情再次來(lái)到了徐主任的門診。徐主任仔細(xì)在電腦上看了吳女士的片子，并對(duì)著模型圖詳細(xì)地講述了治療的方案：要通過(guò)微創(chuàng)的手術(shù)方式，同時(shí)切除胰頭部，胰腺體尾部的腫瘤和膽囊，并最大限度地保留胰腺實(shí)質(zhì)和周圍組織臟器，并根據(jù)吳女士的情況，推薦她采用機(jī)器人手術(shù)的方式。接下來(lái)，徐主任很快幫吳女士安排了住院和手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行的非常順利，在不到3個(gè)小時(shí)的時(shí)間內(nèi)，徐主任通過(guò)機(jī)器人輔助的手術(shù)方式，成功實(shí)行了胰頭腫瘤剜除，胰體尾腫瘤剜除和膽囊切除共計(jì)3個(gè)手術(shù)。術(shù)后吳女士恢復(fù)的很快，由于是微創(chuàng)手術(shù)，她術(shù)后6天就可以進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)后10天吳女士開心地辦理了出院。術(shù)后病理提示：（胰頭腫瘤）漿液性囊腺瘤；（胰體腫瘤）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET,G2）；（膽囊）慢性炎，膽囊結(jié)石。這是一個(gè)非常典型的病例，患者為年輕女性，對(duì)美觀要求較高，且心理承受能力較差。并且同時(shí)有胰頭腫瘤，胰體尾腫瘤和膽囊結(jié)石3個(gè)問(wèn)題需要處理。按照傳統(tǒng)的做法，患者可能需要開放手術(shù)，而且胰頭的腫瘤可能需要行胰十二指腸切除術(shù)，胰體尾的腫瘤要行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，相當(dāng)于整個(gè)胰腺都要被拿掉。而我們經(jīng)過(guò)仔細(xì)的評(píng)估，通過(guò)一次微創(chuàng)保留功能的手術(shù)，不僅一次性地解決了患者的3個(gè)問(wèn)題，而且通過(guò)精細(xì)的操作，只局部切除了胰頭和胰體尾的腫瘤部分，基本完整地保留了正常的胰腺實(shí)質(zhì)和周圍的正常組織結(jié)構(gòu)，使患者的胰腺功能基本保留，從而最大限度地避免了術(shù)后出現(xiàn)的消化不良和糖尿病的問(wèn)題，保證了患者術(shù)后的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問(wèn)題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

80%的胰腺癌患者一經(jīng)確診都失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)，那對(duì)于這個(gè)龐大人群，是否就應(yīng)該放棄呢？答案顯然不是，我們很多中晚期胰腺癌患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的化療轉(zhuǎn)化，有大約20%-30%的人是可以重新獲得手術(shù)根治機(jī)會(huì)。還有很大一部分人可以獲得生活質(zhì)量明顯改善，減輕痛苦！延長(zhǎng)生存！很可惜的是，很多病人因?yàn)榍筢t(yī)不良，錯(cuò)誤治療，延誤病情！門診遇到太多的患者在當(dāng)?shù)刂委煟行┎涣籍?dāng)?shù)蒯t(yī)生動(dòng)不動(dòng)就是免疫+靶向，這可是初診初治患者！我也不知道他們是不是真的擁有了一手經(jīng)驗(yàn)，能讓患者獲得更好的療效，還是居心不良，醫(yī)者之心泯滅！君子愛財(cái)取之有道！在不違背基本治療原則之下的求財(cái)可以原諒，但是如果違背醫(yī)療基本之道，我想這樣的人不配為醫(yī)！每次看到我的很多中晚期胰腺癌患者，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化治療成功，這種莫名的成就感就涌上心頭！像下圖這樣的比較高齡的晚期患者，很多當(dāng)?shù)蒯t(yī)生可能就直接放棄了，很多家屬還是不甘心，不遠(yuǎn)千里趕來(lái)上海求醫(yī)的！很幸運(yùn)的是這個(gè)病人經(jīng)過(guò)腹腔熱灌注化療聯(lián)合全身靜脈化療，腫瘤負(fù)荷被明顯控制！希望再接再厲，能獲得更好的效果，肖醫(yī)生這邊的病人有不少晚期胰腺癌患者經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化腹水消失，轉(zhuǎn)移也不見了的成功手術(shù)根治案例！希望這一大部分人群不要輕言放棄！包括我們的醫(yī)生，不忘初心，砥礪前行！