胃外科

靶向藥物和免疫藥物是兩大類新的抗癌藥，目前上市的靶向藥物有幾十個(gè)，免疫藥物也有幾個(gè)，已經(jīng)成為很多病種的主流治療方案。兩類藥物都還有更多正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，會(huì)在未來(lái)逐漸上市。很多人愛(ài)問(wèn)：「靶向藥物和免疫藥物，哪個(gè)更好？」這個(gè)問(wèn)題沒(méi)法回答，因?yàn)樗拖駟?wèn)「小雞和蘑菇，哪個(gè)更好吃？」它們不是一類東西，無(wú)法比較，更無(wú)法簡(jiǎn)單替換。有人愛(ài)吃蘑菇，有人愛(ài)吃小雞，更多人愛(ài)吃小雞燉蘑菇。同樣的道理，有些人更適合靶向藥物，有些更適合免疫藥物，有些適合兩個(gè)同時(shí)用。雖然很難直接比較好壞，但靶向藥物和免疫藥物確實(shí)有很多明顯區(qū)別，今天就簡(jiǎn)單介紹一下。01作用細(xì)胞不同靶向藥物，顧名思義，針對(duì)的是癌細(xì)胞上特定的靶點(diǎn)，比如某個(gè)特有的基因突變。靶向藥物和化療的目的都是直接殺死盡可能多的癌細(xì)胞。比起化療，靶向藥物理論上只會(huì)抑制癌細(xì)胞，而不會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成顯著傷害，因此副作用小很多。典型代表是針對(duì)白血病的甲磺酸伊馬替尼（Bcr-Abl基因突變）和針對(duì)肺癌的吉非替尼（EGFR基因突變）。免疫藥物，與以往藥物的邏輯截然不同。它的作用對(duì)象不是癌細(xì)胞，而是免疫細(xì)胞。這類藥物自己不能直接殺傷癌細(xì)胞，而是激活針對(duì)癌細(xì)胞的免疫系統(tǒng)，然后讓大量活躍的免疫細(xì)胞成為真正的抗癌武器，完成使命。目前上市的PD1抑制劑，PD-L1抑制劑，或CTLA4抑制劑都是如此。靶向藥物是打擊黑勢(shì)力的警察，免疫藥物是給特種兵部隊(duì)進(jìn)行動(dòng)員的政委。02副作用不同任何藥物都有副作用。由于作用機(jī)制不同，靶向藥物和免疫藥物副作用很不一樣。靶向藥物針對(duì)的往往是對(duì)腫瘤生長(zhǎng)非常重要的蛋白，可以說(shuō)是癌細(xì)胞生長(zhǎng)的重要食糧。靶向藥物通過(guò)抑制這些蛋白活性，從而達(dá)到「餓死」癌細(xì)胞的目的。但由于種種原因，藥物也會(huì)「餓死」一些正常細(xì)胞，產(chǎn)生副作用，這點(diǎn)和化療有點(diǎn)類似。比如肺癌EGFR靶向藥物吉非替尼，對(duì)表皮細(xì)胞有副作用，所以患者使用后會(huì)有明顯的皮疹。免疫藥物功能是激活免疫細(xì)胞，來(lái)對(duì)抗癌細(xì)胞。但它也有副作用，不是毫無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的。被激活的免疫細(xì)胞除了能攻擊癌細(xì)胞，也能攻擊自身的正常細(xì)胞，這會(huì)產(chǎn)生暫時(shí)的「自免疫疾病」，嚴(yán)重的話是可能致命的。目前使用的PD1抑制劑、CTLA4抑制劑等免疫藥物，有代表性的副作用是免疫系統(tǒng)活躍導(dǎo)致的皮疹、腸炎、腹瀉、肝損傷等，它們的臨床特征和化療或靶向療法的副作用截然不同，要控制這類副作用需要的藥物也不同。03起效速度不同靶向藥物因?yàn)橹苯俞槍?duì)性殺死癌細(xì)胞，起效往往比較快。如果有效，通常幾個(gè)星期，甚至幾天，就會(huì)發(fā)現(xiàn)腫瘤縮小，或者腫瘤標(biāo)志物降低。比如，吉非替尼平均起效時(shí)間是6個(gè)星期，患者通常服藥第一次去醫(yī)院復(fù)查，就會(huì)知道是否有效了。免疫藥物反應(yīng)要慢得多，也要復(fù)雜得多。免疫藥物是通過(guò)激活免疫系統(tǒng)，而間接殺死癌細(xì)胞，因此變數(shù)比較大。很多患者用了好幾個(gè)月的藥，也不完全確定到底起作用了沒(méi)有。甚至有患者用PD-1抑制劑超過(guò)1年后，腫瘤大小看起來(lái)紋絲不動(dòng)，醫(yī)生決定停止用藥，誰(shuí)知幾年后復(fù)查癌癥卻消失了。這個(gè)現(xiàn)象與下面要談到的「假進(jìn)展」密切相關(guān)。04對(duì)「腫瘤變大」的判斷不同臨床上「腫瘤進(jìn)展」指的是腫瘤在掃描影像下體積增大，或者出現(xiàn)新的腫瘤。對(duì)于靶向藥物（或者化療）來(lái)說(shuō)，這通常意味著藥物對(duì)腫瘤無(wú)效，標(biāo)準(zhǔn)操作是停止治療，換別的藥物。但免疫藥物帶來(lái)了一個(gè)前所未有的現(xiàn)象，叫「假進(jìn)展」。約10%?使用免疫藥物的患者，用藥后CT掃描會(huì)看到「腫瘤變大」。如果按傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，這是藥物失敗，應(yīng)該換藥。但實(shí)際上后來(lái)知道，藥物是成功的，因?yàn)檫@10%?患者后來(lái)腫瘤又縮小。「假進(jìn)展」出現(xiàn)的主要原因是免疫藥物起效后，會(huì)引發(fā)大量免疫細(xì)胞進(jìn)入腫瘤組織，和惡勢(shì)力斗爭(zhēng)。但CT區(qū)分不了癌細(xì)胞和免疫細(xì)胞，只是簡(jiǎn)單發(fā)現(xiàn)腫瘤變大了。其實(shí)，這是免疫細(xì)胞部隊(duì)進(jìn)入戰(zhàn)場(chǎng)，是大大的好事。使用免疫療法的時(shí)候，如何區(qū)分「假進(jìn)展」和「真進(jìn)展」非常重要，因?yàn)樗婕笆抢^續(xù)堅(jiān)持用免疫療法，還是趕快換藥這個(gè)生死決定。05長(zhǎng)期、短期效果不同如果用在合適患者身上，靶向藥物有效率高，而且起效快，能迅速緩解腫瘤帶來(lái)的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，一定時(shí)期內(nèi)能顯著提高存活率。但由于腫瘤的異質(zhì)性和進(jìn)化，一段時(shí)間后幾乎無(wú)一例外會(huì)出現(xiàn)抗藥性，需要換藥，極少出現(xiàn)長(zhǎng)期存活或治愈。免疫藥物目前最大問(wèn)題是有效率不高，僅在?10%～20%，所以對(duì)很多人來(lái)說(shuō)，它是無(wú)效的。加上「假進(jìn)展」現(xiàn)象，一開(kāi)始多數(shù)人腫瘤都不會(huì)縮小。但隨著時(shí)間流逝，開(kāi)始有患者出現(xiàn)響應(yīng)，腫瘤縮小，而且很多響應(yīng)的患者會(huì)長(zhǎng)期受益，這就是所謂的生存曲線「拖尾現(xiàn)象」（見(jiàn)下圖）：一小部分患者會(huì)長(zhǎng)期存活，甚至被治愈。使用CTLA4抑制劑的黑色素瘤患者，一旦活過(guò)3年，80%?都能活過(guò)10?年，甚至臨床治愈！這是大家熱衷于免疫療法的主要原因。當(dāng)然，理想情況是把兩類藥物優(yōu)點(diǎn)結(jié)合在一起，提高響應(yīng)比例，同時(shí)讓更多人長(zhǎng)期存活，這就是大量嘗試各種組合療法的原因。06目前精準(zhǔn)程度不同抗癌藥很貴，因此最好只用在能受益的患者身上，何況用錯(cuò)藥還會(huì)浪費(fèi)寶貴的時(shí)間。經(jīng)過(guò)多年研究，很多靶向藥物的使用原則越來(lái)越清楚，一般就是攜帶某種特定基因突變的腫瘤，比如有EGFR敏感突變的肺癌，使用EGFR靶向藥物，多數(shù)會(huì)有效。有ALK突變的肺癌，用ALK靶向藥，效果也很好。目前很多靶向藥的使用已經(jīng)比較「精準(zhǔn)」。但對(duì)于免疫藥物，預(yù)測(cè)療效還很難，加上很多患者把它當(dāng)作最后的「救命稻草」，導(dǎo)致使用非?！覆痪珳?zhǔn)」。大規(guī)模人群里面盲試，成功率通常僅為10%～20%。這是目前的狀況，而預(yù)測(cè)免疫療法療效可能是目前最熱的領(lǐng)域之一，希望能盡早有突破，讓免疫療法也進(jìn)入「精準(zhǔn)醫(yī)療」行列。總之，靶向藥物和免疫藥物沒(méi)有絕對(duì)的好壞之分，不同的藥適合不同的患者。再好的藥也不會(huì)對(duì)100%?患者有效，對(duì)患者而言，有藥物可選當(dāng)然是好事，甚至越多越好。關(guān)鍵是要認(rèn)清每個(gè)藥的特性，了解它是否合適自己的情況，找到最「精準(zhǔn)」，最好的組合。

現(xiàn)在，伴有基礎(chǔ)疾病的患者越來(lái)越多，這類患者長(zhǎng)期服用藥物。為了提高患者在術(shù)中對(duì)麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，保障手術(shù)前后的安全性，對(duì)這些長(zhǎng)期服藥的患者在進(jìn)行手術(shù)之前應(yīng)該停用哪些藥？停用多久？為什么？對(duì)于這類問(wèn)題我們?cè)趯?shí)際圍手術(shù)期管理工作中還是經(jīng)常會(huì)感到困惑，今天就借本文做簡(jiǎn)要總結(jié)。心血管系統(tǒng)用藥1.β受體阻滯劑（1）常用：美托洛爾、比索洛爾、索他洛爾及其他（2）處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)晨突然停用β受體阻滯劑會(huì)出現(xiàn)撤藥綜合征，并可伴隨高腎腺素能狀態(tài)，從而增加心肌耗氧量，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。但β受體阻滯劑引起的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩效應(yīng)與麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制有疊加效應(yīng)，因此需要給予大劑量的血管收縮藥和抗膽堿能藥物才可升高血壓和心率。2.ACEI和ARB類(1)常用：卡托普利、依那普利、貝那普利；氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦及其他(2)處理：全麻：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日早晨停用監(jiān)護(hù)性麻醉：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)晨麻醉狀態(tài)下交感神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，如同時(shí)合并低血容量并于術(shù)前持續(xù)使用ACEI則調(diào)節(jié)血壓的幾個(gè)因素均被抑制，機(jī)體易發(fā)生頑固性低血壓,尤其接受心臟和大血管手術(shù)的患者更是如此。合用ACEI/ARB及其他兩種或兩種以上抗高血壓藥物，且收縮壓在正常偏低范圍的患者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)極易發(fā)生低，因此術(shù)前應(yīng)停用ACE。3.鈣通道阻滯劑類（1）常用：二羥吡啶類和非二羥吡啶類，硝苯地平、尼卡地平及其他，地爾硫卓、維拉帕米及其他（2）處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)晨心肌缺血者突然停用CCB可發(fā)生撤藥綜合征，出現(xiàn)心率及血壓的上升，繼發(fā)急性冠脈綜合征。雖然CCB類藥與吸入麻醉藥和其他術(shù)中用藥有相互作用，但術(shù)前無(wú)須停藥，麻醉及手術(shù)中注意調(diào)整吸入麻醉藥和肌松劑的劑量即可。4.硝酸酯類（1）常用：硝酸甘油、異山梨酯及其他（2）處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)晨該類藥物多用于冠心病及慢性心力衰竭的治療，術(shù)前停藥可導(dǎo)致病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，因此不主張術(shù)前停藥過(guò)早。5.利尿藥（1）常用：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯及其他（2）處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日的早晨停用（注：慢性心衰患者術(shù)晨服用一次）這類藥物排尿、排鈉、排鉀，易引起電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致術(shù)中尿量增多，膀胱充盈過(guò)度。術(shù)中尿量過(guò)多加之麻醉作用還會(huì)引起術(shù)中的有效循環(huán)不能穩(wěn)定，尤其是老年患者，因此除了慢性心衰患者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)該停用。6.復(fù)方制劑（1）常用：復(fù)方利血平、利血平（2）處理：術(shù)前停藥1周，改用其他抗血壓藥物利血平為腎上腺素能神經(jīng)抑制藥，可阻止腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)介質(zhì)的儲(chǔ)存，將囊泡中有升壓作用的介質(zhì)耗竭。此外復(fù)方利血平中還有硫酸雙肼屈嗪和氫氯噻嗪等成分，前者為血管擴(kuò)張藥，可松弛血管平滑肌，降低外周阻力，氫氯噻嗪為利尿劑，三藥的聯(lián)合具有顯著的協(xié)同降壓作用。如果術(shù)中出現(xiàn)大出血或低血壓，血壓會(huì)很難用藥物提升，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。7.抗心律失常藥（1）常用：地高辛、β受體阻滯劑、奎尼丁、胺碘酮及其他（2）處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)晨除胺碘酮外，一般抗心律失常藥發(fā)生心臟抑制和神經(jīng)肌肉阻滯作用延長(zhǎng)的程度均較輕，且較容易處理，因此術(shù)前不主張停藥過(guò)早。胺碘酮具有非競(jìng)爭(zhēng)性α、β腎上腺素受體阻滯作用，同時(shí)還產(chǎn)生一種與受體阻滯無(wú)關(guān)的進(jìn)行性心動(dòng)過(guò)緩的癥狀。雖然這些效應(yīng)在某些患者可能產(chǎn)生麻醉狀態(tài)下心血管功能減弱，但胺碘酮多用于治療嚴(yán)重心律失常，根據(jù)目前研究不主張術(shù)前停用。8.抗血小板藥（1）常用：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定及其他（2）處理：除血管手術(shù)者外，阿司匹林和氯吡格雷術(shù)前一般停用1周由于抗血小板不可逆地持續(xù)抑制血小板的激活，停藥后5-7d待新生的血小板足夠多時(shí)才能發(fā)揮正常的凝血功能。GPIIb/IIIa拮抗劑如替羅非班快速起效，快速失活，停藥24h后，血小板活性恢復(fù)至50%水平，可用于圍手術(shù)期替代波立維，術(shù)前停藥。9.抗凝血藥（1）常用：華法林、香豆素、利伐沙班及其他（2）處理：一般來(lái)說(shuō)，術(shù)前至少停用5天華法林半衰期為40~60h，作用維持2~5d，故手術(shù)前4～5d停用；但對(duì)于發(fā)生血栓的高?；颊?，停止華法令治療時(shí)，術(shù)前常用小劑量低分子肝素皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓和心肌梗死等。利伐沙班是一種高選擇性直接移植Xa因子的藥物，半衰期為5～13h，可增加硬膜外麻醉或腰椎穿刺以及手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，至少術(shù)前停藥24h。最新指南對(duì)抗凝治療的停藥時(shí)間有了一些更新，具體可前文：圍手術(shù)《圍手術(shù)期抗血栓治療，八張表掌握》10.他汀類藥物（1）常用：阿托伐他丁、辛伐他丁、普伐他丁及其他（2）處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨11.降甘油三酯類藥（1）常用：貝特類、煙酸及其他（2）處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日早晨停用貝特類藥物可將其他藥物從血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)替換下來(lái)，導(dǎo)致麻醉藥物作用加強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)；煙酸具有擴(kuò)張血管作用，麻醉期間有誘發(fā)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥1.抗癲癇用藥（1）常用：苯妥英鈉、卡馬西平及其他（2）處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日卡馬西平和苯妥英鈉等抗癲癇藥物均是重要的酶誘導(dǎo)劑，且長(zhǎng)期服用對(duì)肝功能有不同程度的損害，術(shù)中易發(fā)生全麻藥蓄積，有些還能影響神經(jīng)肌肉傳遞功能。術(shù)前如果停藥過(guò)早，可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此麻醉前需適當(dāng)調(diào)整用量，用至術(shù)晨。術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)用藥，新型抗癲癇藥物如加巴噴丁和托吡酯所產(chǎn)生的藥物相互作用較小，術(shù)前可繼續(xù)原藥量至手術(shù)當(dāng)日晨。2.抗抑郁用藥(1)常用：丙咪嗪、舍曲林、氟西汀及其他(2)處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日此類藥長(zhǎng)期應(yīng)用可減少兒茶酚胺的儲(chǔ)存，因此術(shù)前不應(yīng)停藥，否則可引起高熱和昏迷的風(fēng)險(xiǎn)。3.抗焦慮用藥（1）常用：地西泮、勞拉西泮及其他（2）處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日此類藥物突然停藥或減量過(guò)快會(huì)造成疾病反跳和戒斷癥狀，如失眠、焦慮、激動(dòng)、震顫等，如需停藥，必須減量逐漸停藥。4.抗精神病藥(1)常用：氟哌啶醇、利培酮、奧氮平及其他(2)處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日此類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用者停藥時(shí)需逐漸減量，驟然停藥可出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，惡心、嘔吐、頭痛、心率加快以及促使抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前不主張停藥。5.抗帕金森用藥（1）常用：左旋多巴及其他（2）處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日帕金森病的治療用藥應(yīng)持續(xù)至術(shù)晨，以減輕震顫并減少口腔分泌物術(shù)前如停用可引起癥狀顯著加重，甚至誘發(fā)神經(jīng)安定藥惡性綜合征。因此，術(shù)前不宜突然停藥，術(shù)后也應(yīng)盡快恢復(fù)用藥。6.單胺氧化酶抑制劑藥(1)常用：苯乙肼、溴法羅明、托洛沙酮、異唑肼、苯環(huán)丙胺等(2)處理：術(shù)前至少停用2周單胺氧化酶是與兒茶酚胺類代謝有關(guān)的細(xì)胞內(nèi)酶，通過(guò)單胺氧化酶抑制劑可以抑制這些細(xì)胞內(nèi)酶而可導(dǎo)致兒茶酚胺類遞質(zhì)在釋放池的蓄積。此外，使用單胺氧化酶抑制劑的患者在麻醉中可能出現(xiàn)多種嚴(yán)重的藥物相互作用，且與阿片類合用可能發(fā)生呼吸抑制、嗜睡、低血壓和昏迷。因此，麻醉及手術(shù)前應(yīng)停用呼吸系統(tǒng)用藥1.平喘藥（1）常用：類茶堿、吸入用激素、異丙托溴銨、沙丁胺醇及其他（2）處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日平喘藥可擴(kuò)張支氣管，降低呼吸道阻力，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，松弛支氣管平滑肌，抑制炎性細(xì)胞釋放過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)等多種作用，有利于術(shù)中及術(shù)后的呼吸道管理和肺保護(hù)，因此不主張術(shù)前停藥。2.止咳祛痰藥（1）常用：復(fù)方甘草口服液、復(fù)方可待因、氨溴索、桃金娘油及其他（2）處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日3.肺動(dòng)脈高壓用藥（1）常用：西地那非、前列環(huán)素及其他（2）處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日消化系統(tǒng)用藥1.抑酸、抗返流用藥（1）常用：雷尼替丁、奧美拉唑及其他（2）處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日胃內(nèi)低PH胃液，在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中可造成誤吸致肺炎和應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增大，因此術(shù)前可不停用該類藥物，尤其是3級(jí)、4級(jí)大手術(shù)和誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者。2.止吐藥（1）常用：格拉司瓊、昂丹司瓊、甲氧氯普胺及其他（2）處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日惡心、嘔吐的患者在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中可造成誤吸致肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此術(shù)前可不停用該類藥物，尤其是誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者。內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥1.口服降糖藥（1）常用：二甲雙胍、吡格列酮、格列本脲、羅格列酮及其他（2）處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日的早晨停用磺脲類藥物刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，患者進(jìn)食可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前應(yīng)停藥。半衰期長(zhǎng)（36h）的第一代藥物，如氯磺丙脲，應(yīng)從術(shù)前1d早晨開(kāi)始停藥，半衰期短（6～12h）的第二代磺脲類藥物在手術(shù)當(dāng)日停藥即可。二甲雙胍由于其較長(zhǎng)的作用時(shí)間及乳酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是低血容量或心力衰竭者組織缺氧則出現(xiàn)乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此需要在術(shù)前至少8h停用該類藥，對(duì)術(shù)前無(wú)法停用二甲雙胍的患者，圍手術(shù)期應(yīng)檢測(cè)乳酸。α-糖苷酶抑制劑能減少葡萄糖或脂肪的吸收，只有進(jìn)食才起效，單獨(dú)使用不引起低血糖，因此手術(shù)當(dāng)日禁食需要停用。2.胰島素（1）常用：中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素及其他（2）處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨，具體處理如下A.術(shù)前注射中效或長(zhǎng)效胰島素者，手術(shù)當(dāng)日晨：中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素/諾和平：給予常規(guī)上午劑量的一半甘精胰島素注射液：給予常規(guī)上午劑量的80%混合胰島素：給予常規(guī)上午劑量的三分之一B.術(shù)前注射短效胰島素者，手術(shù)當(dāng)日晨：繼續(xù)注射全量短效胰島素C.術(shù)前使用胰島素泵的患者，繼續(xù)基礎(chǔ)頻率使用，術(shù)中及術(shù)后泵的應(yīng)用必須根據(jù)個(gè)人情況重新設(shè)定圍術(shù)期血糖控制與術(shù)后轉(zhuǎn)歸直接相關(guān)，因此術(shù)前依靠胰島素控制血糖的患者在術(shù)日晨應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖并根據(jù)需要皮下注射胰島素，原則是維持術(shù)晨最佳血糖。婦科/泌尿系統(tǒng)用藥1.腎臟用藥（1）常用：骨化三醇、阿法骨化醇、腎臟維生素、鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等（2）處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日2.前列腺用藥（1）常用：特拉唑嗪、坦索羅辛及其他（2）處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日3.激素類藥（1）常用：強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍、黃體酮、雌二醇及其他（2）處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日鎮(zhèn)痛藥1.阿片類鎮(zhèn)痛藥（1）常用：曲馬多、鹽酸羥考酮、對(duì)乙酰氨基酚膠囊劑、美沙酮及其他（2）處理：應(yīng)毫無(wú)例外的繼續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)晨2.非甾體類抗炎藥（1）常用：布洛芬、萘普生及其他（2）處理：在擇期手術(shù)前應(yīng)至少停用5天3.丁丙諾啡(1)處理：在任何擇期手術(shù)前，都應(yīng)盡早停用術(shù)前5日內(nèi)使用該藥會(huì)導(dǎo)致阿片類藥品鎮(zhèn)痛無(wú)效。維生素/營(yíng)養(yǎng)用藥非處方類維生素除了含有維生素E的制劑，其他應(yīng)在術(shù)前1周停藥

胃癌患者在術(shù)后多多少少總會(huì)遇到一些“絆腳石”，例如腹瀉、沒(méi)有食欲、吻合口出血等，這些術(shù)后并發(fā)癥若不引起重視，將可能嚴(yán)重影響患者的生存期。今天小編將為大家盤一盤在術(shù)后都有哪些常見(jiàn)的“絆腳石”吧~食欲變差，體重減輕胃本身作為食物儲(chǔ)存的“袋子”，進(jìn)食后胃壁的肌肉彈性是承載食物的關(guān)鍵因素，但是術(shù)后胃留下較大的疤痕，對(duì)胃壁的運(yùn)動(dòng)和伸展造成一定的限制，同時(shí)手術(shù)對(duì)迷走神經(jīng)造成損傷。此時(shí)進(jìn)食后，胃壁會(huì)受到食物的壓迫，給人帶來(lái)了飽腹感，即便只是進(jìn)食了一點(diǎn)食物，也會(huì)覺(jué)得飽脹，因此食欲會(huì)變差。一旦食欲變差，進(jìn)食減少，患者的體重也無(wú)法避免隨之下降，造成了身體營(yíng)養(yǎng)不足。對(duì)于該并發(fā)癥，可以嘗試調(diào)整飲食習(xí)慣1、需要習(xí)慣少食多餐，每次吃少量食物，間隔時(shí)間短，然后逐漸增加食物量，延長(zhǎng)間隔時(shí)間。2、進(jìn)食易消化食物，減少粗纖維食物，以免增加飽腹感。3、減少易產(chǎn)氣食物的攝入，在飯前少喝流質(zhì)食物，例如湯。腹瀉胃癌患者術(shù)后腹瀉原因主要在于以下幾點(diǎn)1、術(shù)后胃腸功能尚未恢復(fù)，食物停留胃腸道時(shí)間長(zhǎng)，容易腹瀉；2、部分胃癌手術(shù)方式會(huì)改變食物走行路徑，影響食物正常吸收，因此導(dǎo)致腹瀉；3、患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、感染等其他問(wèn)題造成胃腸道功能紊亂。如果出現(xiàn)胃癌術(shù)后腹瀉，不要著急，嚴(yán)重腹瀉患者可吃治療腹瀉藥物，包括蒙脫石散。但是實(shí)際上很多患者術(shù)后在飲食上都做得非常細(xì)致，所以指導(dǎo)好飲食也可能會(huì)逐漸恢復(fù)，可能不需要藥物也可緩解。吻合口出血吻合口出血的原因常為縫合胃壁時(shí)未能完全縫閉血管，也與患者術(shù)后的日常飲食有關(guān)。對(duì)于胃癌術(shù)后吻合口出血，一般分為保守和積極的治療方式。保守療法是針對(duì)少量胃腸吻合口出血的情況，可以通過(guò)抑酸藥、止血藥、生長(zhǎng)抑素同時(shí)使用，可減少出血量，還需要讓身體修復(fù)一段時(shí)間，讓吻合口處自行凝結(jié)，可自愈。積極療法是針對(duì)出血較為嚴(yán)重的患者，可以采用胃鏡對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血的處理，可以上鈦夾或者燒灼，局部燒灼可以有效的止血，多數(shù)患者都是可以成功止血的。還有一部分胃鏡很難發(fā)現(xiàn)有效出血點(diǎn)的患者，則需要通過(guò)急診的手術(shù)重新縫合胃腸吻合口。除了治療方法，患者日常飲食也需要嚴(yán)格調(diào)整：對(duì)于難消化、易產(chǎn)氣、刺激性的食物必須禁止食用，盡量選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，例如瘦肉、雞蛋等。飲食療法飲食要清淡，不吃油膩食物，以免刺激膽汁分泌增多，加重反流和病情。應(yīng)細(xì)嚼慢咽，忌暴飲暴食。避免飲濃茶、烈酒、濃咖啡和進(jìn)食辛辣、過(guò)冷、過(guò)熱及粗糙食物。吻合口梗阻根據(jù)患者吻合口梗阻發(fā)生的不同程度，進(jìn)行不同的應(yīng)對(duì)措施：程度輕患者梗阻的程度較輕，可僅伴有進(jìn)食后飽脹感，輕度的腹脹，伴有惡心，可無(wú)嘔吐。此時(shí)可通過(guò)促胃動(dòng)力藥物改善。飲食上可少吃多餐，多進(jìn)食流質(zhì)易消化的食物，有利于減輕吻合口梗阻所引起的不適。程度重對(duì)于吻合口梗阻嚴(yán)重的患者，其腸內(nèi)容物無(wú)法通過(guò)吻合口，容易引起近端腸管擴(kuò)張，此時(shí)患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀會(huì)更為嚴(yán)重。如果通過(guò)口服胃動(dòng)力藥無(wú)法緩解，此時(shí)可通過(guò)消化道造影和行吻合口支架植入或手術(shù)治療，可解除吻合口梗阻。堿性反流性胃炎堿性反流性胃炎一般是在胃切除術(shù)后的數(shù)月或數(shù)年發(fā)生，這類患者的早期癥狀多為燒心、脹氣、打嗝，還可體現(xiàn)于便血，通過(guò)OB潛血檢查可發(fā)現(xiàn)。對(duì)于該并發(fā)癥，在治療上，需要注意避免反流食物對(duì)食管和胃部黏膜造成刺激，否則會(huì)加重胃炎。因此，可以給予患者口服促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，如果疼痛較為嚴(yán)重，也可按醫(yī)囑使用止痛藥。在日常生活中需注意1、盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)；2、忌酒戒煙，煙草中含尼古丁，會(huì)降低食管下段括約肌壓力，加重反流。酒的乙醇刺激胃酸分泌，使食管下段括約肌松弛，也是引起胃食管反流的原因之一；3、宜進(jìn)低脂高蛋白飲食，避免油膩過(guò)飽飲食，宜少量多餐。膽汁性嘔吐膽汁性嘔吐是由消化道出現(xiàn)不通暢所引起，此時(shí)就會(huì)引起膽汁淤積，從而導(dǎo)致嘔吐物中含有膽汁。對(duì)于這類患者建議要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查，由于腸梗阻導(dǎo)致膽汁性嘔吐，建議手術(shù)治療?？煽诜樗峋仄瑫r(shí)一定要注意飲食規(guī)律，少吃多餐，多飲溫開(kāi)水，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免暴飲暴食，戒煙酒，注意保暖，避免著涼特別是腹部。?總結(jié)版每個(gè)胃癌患者的具體病情都不盡相同，可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥也會(huì)不一樣，盡可能多的了解疾病的進(jìn)展，熟悉相關(guān)并發(fā)癥的癥狀，做好充足的準(zhǔn)備，才有可能獲得