風(fēng)濕免疫科

直播時間：2023年06月28日19:30主講人：黃新芳副主任醫(yī)師上海市東方醫(yī)院風(fēng)濕免疫科問題及答案：問題：醫(yī)生，您好，我的孩子抗核抗體今年4月份查是1：3200，6月份查是1：1000，但是其它的都正常，這嗎視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：醫(yī)生，產(chǎn)后雙手指的關(guān)節(jié)疼痛，有晨僵表現(xiàn)，是類風(fēng)濕嗎視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：黃主任，免疫17項，只有抗核抗體1:100，正常是小于1:100，現(xiàn)在懷孕一個月，要吃什么藥嗎？視頻解答：點擊這里查看詳情>>>問題：大夫你好，我父親類風(fēng)濕好多年了，想問下目前那個醫(yī)院有什么好的藥物治療嗎視頻解答：點擊這里查看詳情>>>

嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）：以支氣管哮喘和嗜酸性粒細胞增多為最突出的臨床特征，臨床表現(xiàn)多種多樣，可出現(xiàn)多器官多系統(tǒng)受累，神經(jīng)系統(tǒng)受累在EGPA中很常見。本例病例分享，旨在增加對本類疾病的認識，分享對嗜酸性肉芽腫性多血管炎的診療經(jīng)驗。病案介紹患者為47歲女性，因“咳嗽咳痰伴四肢乏力8月”入院?；颊呷朐?月前開始反復(fù)咳嗽、咳痰及發(fā)熱，伴四肢乏力，下肢為著。既往有反復(fù)鼻出血史2年、高血壓史。外院查血白細胞13.7310^9/L,嗜酸性粒細胞49.11%，嗜酸性粒細胞絕對值6.7410^9/L,CRP44mg/L,ESR44mm/h,抗PR3-ANCA抗體(+-)，抗MPO-ANCA抗體(+)；IgE1749mg/dL胸部CT提示兩肺少量慢性炎癥及纖維化灶，兩肺微小結(jié)節(jié)；頭顱CT提示副鼻竇炎；骨髓活檢提示嗜酸性粒細胞偏多；氣管粘膜活檢病理表現(xiàn)為粘膜皮除局部粘膜鱗狀上皮化生,其下間質(zhì)見有多量嗜酸性粒細胞、較多的組織細胞、淋巴細胞、少量漿細胞浸潤及較多的壞死物。診斷為“嗜酸性粒細胞肺炎，肺部感染”，先予抗生素抗感染治療，療效欠佳后加用糖皮質(zhì)激素治療，患者咳嗽、咳痰及乏力均有所好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素逐漸減量至強的松40-50mg/天，隨訪發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞水平下降，維持在0.88-1.1710^9/L之間，ESR復(fù)查波動在44~59mm/H之間。?疾病進展3月后患者四肢乏力加重，行走不穩(wěn)伴麻木感，起初為右手掌及左下肢膝關(guān)節(jié)以下，逐漸進展為雙手手掌及雙下肢膝關(guān)節(jié)以下，且麻木感逐漸加重，伴反復(fù)發(fā)熱。前往上級醫(yī)院查CT、MRI提示頸、腰椎間盤突出；肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)正中神經(jīng)感覺神經(jīng)受損，左尺神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)腓總神經(jīng)及右腓腸肌神經(jīng)受損，考慮為周圍神經(jīng)病。給予甲鈷胺、貝前列腺素鈉口服治療后無明顯好轉(zhuǎn)。神經(jīng)內(nèi)科考慮免疫相關(guān)周圍神經(jīng)病再次收入院診治，檢查提示外周血嗜酸性粒細胞數(shù)量及比例仍有增高，抗MPO-ANCA抗體（+），因同時合并有低蛋白血癥，低鉀、低鈉血癥，高血壓，貧血，肝腎功能不全，蛋白尿（24h尿蛋白1.29g），腎臟腫大，經(jīng)多學(xué)科會診后考慮診斷為嗜酸性肉芽腫性多血管炎可能性大，并且IgG4相關(guān)性疾病、淀粉樣病變不能排除。治療方案調(diào)整為丙種球蛋白20g每天沖擊治療5天，同時將糖皮質(zhì)激素短期內(nèi)減量并停用。因患者癥狀無明顯緩解，收入我院進一步診治?；颊呷朐簳r無發(fā)熱，右腕及雙下肢無力，無法行走，右手垂腕(見上圖)。查體：左側(cè)上肢肌力5級，右側(cè)上肢近端肌力5級，右側(cè)垂腕，腕關(guān)節(jié)遠端肌力0級，雙側(cè)下肢肌力3+級，雙踝關(guān)節(jié)遠端感覺減退，病理征陰性，四肢肌肉萎縮。輔助檢查檢驗指標(biāo)血常規(guī)示W(wǎng)BC10.4710^9/L,HB77.0g/L,嗜酸性粒細胞計數(shù)2.2110^9/L，ESR112mm/H,CRP121.47mg/L,白蛋白28g/L，肝腎功能正常，pro-BNP835.3ng/L，24小時尿蛋白0.56g/L，感染及腫瘤相關(guān)檢查未見異常。自身抗體：ANA1:100（+），ENA陰性，p-ANCA(+)，抗MPO-ANCA抗體＞400.00RU/mL。C3、C4：正常，IgG20.47g/L，IgG44.01g/L。?檢查提示1、胸部CT示雙肺結(jié)節(jié)，雙肺慢性炎癥改變，雙側(cè)胸膜增厚2、副鼻竇MRT示左側(cè)篩竇、上頜竇炎，左側(cè)下鼻甲肥大3、腕關(guān)節(jié)超聲示雙腕關(guān)節(jié)退行性改變4、心超示左室各節(jié)段整體運動減低室間隔稍增厚三尖瓣少量反流肺動脈瓣少量反流5、肌電圖復(fù)查示周圍神經(jīng)損害電生理表現(xiàn)，運動與感覺均受累，軸索性損害伴脫髓鞘改變6、心臟超聲檢查：左室各節(jié)段整體運動減低三尖瓣少量反流左室收縮功能明顯減低微量心包積液7、左心聲學(xué)造影檢查聲諾維心腔內(nèi)聲學(xué)造影:左室各節(jié)段收縮活動整體減低（LVEF=35%）左室各壁心肌灌注未見明顯異常左室收縮功能明顯減低?鼻黏膜活檢病理見真皮內(nèi)見皮膚附屬器結(jié)構(gòu)及少量炎細胞浸潤。?診斷?該患者有肺部受累、上呼吸道受累、多發(fā)性單神經(jīng)炎，心超及心臟超聲造影提示左心功能不全，伴pro-BNP升高，考慮射血分數(shù)減低性心力衰竭；外周血及骨髓嗜酸粒細胞計數(shù)增高，抗MPO-ANCA抗體陽性，診斷嗜酸性肉芽腫性多血管炎，伴多系統(tǒng)累及。?治療?治療方案：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（甲強龍最大劑量80mg/天），及其他營養(yǎng)神經(jīng)、改善心功能等對癥支持治療。患者出院時，肢體乏力及右手垂腕癥狀好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰等不適。查體腕關(guān)節(jié)遠端肌力3級，雙下肢肌力4級；血常規(guī)WBC10.8710^9/L,HB100g/L,嗜酸性粒細胞計數(shù)從2.2110^9/L→0.0210^9/L；ESR從112→29mm/H，抗MPO-ANCA抗體滴度從＞400→21.81RU/mL，pro-BNP從835.3→179.9ng/L，LVEF值從35→40%。?出院后繼續(xù)每月定期環(huán)磷酰胺沖擊治療，潑尼松逐漸減量。治療3月隨訪，甲潑尼龍減量至12mg，患者四肢肌力恢復(fù)至V級，右手垂腕明顯改善（見下圖），無咳嗽咳痰，心功能恢復(fù)正常，治療期間無感染等不良反應(yīng)發(fā)生。感悟?1、嗜酸性肉芽腫性多血管炎的治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑誘導(dǎo)緩解為主，病情穩(wěn)定后激素聯(lián)合免疫抑劑維持緩解。本例患者外院治療期間，糖皮質(zhì)激素單藥誘導(dǎo)緩解后，患者疾病一度有所好轉(zhuǎn)。在激素減量過程中病情加重，未聯(lián)合免疫抑制劑是患者病情未得到有效控制的主要原因。?2、嗜酸性肉芽腫性多血管炎患者周圍神經(jīng)受累主要表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累少見，多累及下肢，早期常呈不對稱性、斑片狀分布，隨疾病進展，后期可以表現(xiàn)為對稱性感覺運動障礙，常見的臨床表現(xiàn)有“足下垂”、“腕下垂”、肌肉萎縮等。嗜酸性粒細胞分泌的顆粒蛋白具有直接的神經(jīng)毒作用，直接損傷神經(jīng)。另一方面，嗜酸性粒細胞可通過與神經(jīng)細胞接觸誘導(dǎo)神經(jīng)軸突回縮。嗜酸性粒細胞浸潤血管壁導(dǎo)致神經(jīng)缺血。ANCA陽性的嗜酸性肉芽腫性多血管炎患者臨床特點更接近其他ANCA相關(guān)性血管炎，以腎臟受累為主，還可出現(xiàn)癜、肺泡出血、鼻竇炎等，周圍神經(jīng)病變發(fā)生率較高。嗜酸性肉芽腫性多血管炎其臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常被延誤診斷。隨著病情進展，可累及全身多個器官和系統(tǒng)并造成不可逆的器官損害，因此嗜酸性肉芽腫性多血管炎的早診早治尤其關(guān)鍵。?3、外院診斷中提到IgG4綜合征不能排除，IgG4綜合征是一種罕見的免疫介導(dǎo)的慢性炎癥伴纖維化疾病。其診斷除血清中IgG4升高以外，還需要有病理的支持。另外多種自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、感染等也可見到IgG4升高。