腫瘤科

“我為什么會得腫瘤？”我想這個問題很多癌癥患者都曾經(jīng)問過自己，雖然迄今為止大部分腫瘤的病因并不清楚，但免疫功能的缺陷無疑是其中之一。簡單來說，在正常狀態(tài)下機體的免疫細(xì)胞會攻擊或清除細(xì)菌、病毒和腫瘤細(xì)胞在內(nèi)的外來入侵者，但腫瘤通過一系列狡猾的調(diào)節(jié)手段促使機體發(fā)生了“免疫逃逸”，使得原本有效的免疫細(xì)胞失去了活力并且無法識別和攻擊腫瘤細(xì)胞，從而導(dǎo)致了癌癥的發(fā)生和發(fā)展。近年來，一種名為PD-1的免疫治療風(fēng)靡全球，代表藥物是美國默沙東公司的帕博利珠單抗（俗稱“K藥”）和百時美施貴寶公司的納武利尤單抗（俗稱“O”藥），這2種PD-1單抗在全球范圍內(nèi)對于超過15種腫瘤類型證明有效并且獲得批準(zhǔn)，而發(fā)現(xiàn)這一機制的科學(xué)家也因此獲得了諾貝爾獎。這一免疫治療的根本就是重塑免疫功能，重新激活和調(diào)動原本失活的免疫細(xì)胞攻擊腫瘤細(xì)胞。與傳統(tǒng)的化療和靶向藥物不同，免疫治療具有高效低毒的優(yōu)點，并且在部分患者中可以達(dá)到長期控制腫瘤甚至治愈的效果。在諸多腫瘤類型中，頭頸部鱗癌恰好是PD-1免疫治療效果較好的種類，O和K在美國分別在2016年和2018年獲得二線和一線治療的適應(yīng)證。由于這2個藥物相較于傳統(tǒng)治療顯著的優(yōu)勢，雖然沒有在國內(nèi)開展臨床研究，中國藥監(jiān)部門分別于2019年10月和2020年12月批準(zhǔn)了納武利尤單抗和帕博利珠單抗的適應(yīng)證。在一線治療領(lǐng)域，KEYNOTE-048研究證明，與傳統(tǒng)化療聯(lián)合抗EGFR靶向治療相比較，帕博利珠單抗的免疫治療在PD-L1表達(dá)陽性（CPS≥1）的患者中顯著延長了總生存，并且4年的生存率超過20%，是傳統(tǒng)治療的5倍之多。由于頭頸部鱗癌PD-L1表達(dá)陽性的患者占了絕大多數(shù)（超過85%），因此帕博利珠單抗一舉改變了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的一線治療標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，對于少部分PD-L1陰性的患者，免疫治療聯(lián)合化療仍然是合理的選擇。為了進一步增進一線免疫治療的效果，目前全球包括中國正在開展2項關(guān)鍵性的臨床研究，分別聯(lián)合抗血管靶向藥物（侖伐替尼）和另一種免疫增強藥物（ICOS激動劑），研究結(jié)果值得期待。在二線或挽救治療領(lǐng)域，免疫治療也發(fā)揮出很大的價值。在CheckMate-141的研究中，與傳統(tǒng)的化療藥物相比較，納武利尤單抗顯著延長了總生存，并且2年的生存率超過15%，是傳統(tǒng)治療的2倍之多。目前國內(nèi)已經(jīng)上市了多款PD-1的藥物，但尚無一款產(chǎn)品批準(zhǔn)用于治療頭頸部鱗癌，而且也缺乏足以和國外產(chǎn)品相比較的研究數(shù)據(jù)。但遺憾的是，無論是K藥還是O藥都沒有進入國家醫(yī)保目錄，如果自費使用，每年的治療費用超過60萬。雖然復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的治療已經(jīng)進入了免疫治療時代，但靶向治療仍然具有重要的治療價值。最新的研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部鱗癌公認(rèn)的抗EGFR靶向藥物（西妥昔單抗）聯(lián)合PD-1免疫具有良好的協(xié)同性和安全性，國內(nèi)首個上市的PD-1單抗（特瑞普利單抗）將要聯(lián)合西妥昔單抗進行關(guān)鍵性的驗證試驗。近年來，抗體藥物偶聯(lián)物（簡稱ADC藥物）在很多腫瘤中獲得了突破，其主要通過抗體連接一個化療藥物，通過抗體與腫瘤細(xì)胞的特異性結(jié)合，將化療藥物內(nèi)陷入腫瘤細(xì)胞內(nèi)部發(fā)揮作用，因此這是一種新型的靶向化療。對于頭頸部鱗癌，針對EGFR的ADC藥物也即將開展關(guān)鍵性的驗證試驗。在分子靶向藥物方面，PI3K抑制劑在頭頸部鱗癌中顯示出聯(lián)合化療的協(xié)同和克服耐藥的作用，其關(guān)鍵性3期隨機對照臨床研究（聯(lián)合紫杉醇）也即將在全球包括中國展開。綜上所述，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的治療已經(jīng)進入一個全新的階段，對于經(jīng)濟上無法承受國外原研PD-1藥物（K藥和O藥）高昂治療費用的患者，參加免費的藥物臨床試驗是很好的選擇。此外，還有可能接受其他藥物的聯(lián)合從而改善療效。即便對于免疫治療無效的患者，也不要喪失希望，還有很多新型的靶向藥物值得你去嘗試。上海市東方醫(yī)院作為全國抗腫瘤新藥研發(fā)的重要機構(gòu)，對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌中重點加以關(guān)注，本文介紹的臨床試驗均在本中心正在或即將開展（見下圖）。如果你是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者或其家屬，不管你之前接受過和何種治療，不要遲疑，打個電話，或許迎接你的是全新的人生。

轉(zhuǎn)自微信公眾號：李群醫(yī)生專家介紹：李群，醫(yī)學(xué)博士、博士后（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），上海同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師，哈佛大學(xué)長木轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中國計劃青年學(xué)術(shù)委員會委員。2016-2018年公派至美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院進行博士后研究。技術(shù)特色：乳腺癌的綜合治療（放化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療），乳腺癌的新藥臨床研究，乳腺癌精準(zhǔn)診療和基因檢測咨詢。1 什么是三陰性乳腺癌？乳腺癌是女性中最常見的癌癥類型。在醫(yī)療技術(shù)不斷地進步下，乳腺癌的預(yù)后還是比較好的，5年的生存率帶到了83.2%。但是，三陰性乳腺癌卻是乳腺癌中比較危險的一種。三陰性乳腺癌顧名思義就是有三項檢查指標(biāo)為陰性的乳腺癌，這三個指標(biāo)分別為，雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體2（HER-2）。這三個指標(biāo)大家會在病理報告單中見到。2 為什么三陰性乳腺癌難治？可以把癌細(xì)胞想象成一座房子，代表乳腺癌癌細(xì)胞的房子原本有三扇可以打開的門，分別代表雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體-2（HER-2）。普通的乳腺癌，我們可以用鑰匙打開這三扇門，進入癌細(xì)胞“房子”內(nèi)部，將癌細(xì)胞摧毀。這里的鑰匙就是常用的一些靶向藥物或激素治療法。但是，代表三陰性乳腺癌癌細(xì)胞的“房子”，它是沒有這三扇門的，所以，即使醫(yī)生手里有打開門的鑰匙，但是沒有了門，鑰匙也就失去了效果。所以，三陰性乳腺癌用普通的激素治療和靶向藥物的治療效果并不是很理想。3 哪些人容易得三陰性乳腺癌呢？三陰性乳腺癌在全部乳腺癌中大約占五分之一。而且在年輕的乳腺癌病人中更常見。目前認(rèn)為，三陰性乳腺癌和一個名為BRCA1的基因發(fā)生突變有關(guān)。BRCA1基因是我們的一個抑癌基因，就是調(diào)控我們的細(xì)胞周期，讓細(xì)胞不能無限增殖的基因。所以，三陰性乳腺癌與遺傳有很大的關(guān)系。4 三陰性乳腺癌怎么治療？傳統(tǒng)對于三陰性乳腺癌的治療一般以化療為主。有時會進行放療、化療、手術(shù)治療的綜合治療。目前對于三陰性乳腺癌的治療一般以化療為主。有時會進行放療、化療、手術(shù)治療的綜合治療。化療就是用化學(xué)藥物來殺死癌細(xì)胞的治療方法，化療對于早期的三陰性乳腺癌比其他癌癥更有效。根據(jù)患者的病情，醫(yī)學(xué)會從以下三種方案中選擇一種：新輔助療法：在手術(shù)之前進行化療來降低手術(shù)難度。對于局部的晚期乳腺癌患者，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為還不能進行手術(shù)或者醫(yī)生認(rèn)為患者的乳房必須完全切除的時候往往采用新輔助療法。輔助療法：在手術(shù)之后進行化療。當(dāng)患者腫瘤較大或者癌細(xì)胞發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時往往采用輔助療法，但是容易復(fù)發(fā)。當(dāng)癌細(xì)胞已經(jīng)擴散并且無法進行手術(shù)時，化療往往和免疫療法一起使用。手術(shù)治療有兩種方案：大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，三陰性乳腺癌的轉(zhuǎn)移能力很強，因此最好進行乳房切除術(shù)對整個乳房進行切除，因為如果癌細(xì)胞沒有被完全清除，一定會復(fù)發(fā)，手術(shù)白做了。當(dāng)患者出現(xiàn)了不止一個腫瘤、或者乳頭上出現(xiàn)腫瘤時往往會進行乳房切除術(shù)。但是對于手術(shù)目前還有達(dá)成共識，有的醫(yī)生可能會建議只進行腫塊切除術(shù)。除此之外，在手術(shù)后還會用放療清除局部的癌細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)。5 ·三陰性乳腺癌有哪些治療新進展？三陰性乳腺癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案包括單藥紫衫類或蒽環(huán)類化療，但大多數(shù)患者很快會產(chǎn)生耐藥，且預(yù)后不佳，目前仍無針對性的靶向治療方案（FDA已批準(zhǔn)奧拉帕利治療攜帶BRCA胚系突變的三陰性乳腺癌患者）。因此，患者確診后5年生存率往往較低。不過研究人員發(fā)現(xiàn)，約20%的三陰乳腺癌患者也會表達(dá)PD-L1，干擾免疫細(xì)胞對腫瘤的識別能力，這表明PD-1/PD-L1免疫療法可能對三陰乳腺癌有效。2019年三陰性乳腺癌迎來了首個獲批的免疫療法：PD-L1單抗阿替利珠單抗（“T藥”）聯(lián)合化療，一線治療無法切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性PD-L1陽性的三陰性乳腺癌患者。2020年4月，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn)靶向TROP-2的抗體偶聯(lián)藥物Trodelvy上市，用于治療既往接受過至少2種療法的轉(zhuǎn)移性三陰乳腺癌成人患者。此外，三陰性乳腺癌“中國方案”也已公布，在傳統(tǒng)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合卡培他濱輔助化療方案，使三陰性乳腺癌患者5年無病生存率提高至86.3%，有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險41%。這些新療法的逐漸上市，為三陰性乳腺癌患者提供了更多的治療選項。6 如何預(yù)防三陰性乳腺癌？眾所周知，癌癥和不良的生活習(xí)慣有關(guān)，我們應(yīng)該形成健康的膳食習(xí)慣，養(yǎng)成體育鍛煉的習(xí)慣。建議一般風(fēng)險人群從40歲開始每年至少做一次乳腺癌篩查，家族中有過乳腺癌的患者的，這個時間還可以提前。除了定期體檢篩查，自己每月手檢也很重要，可以讓女性更了解自己的乳房狀態(tài)，提高防癌意識，發(fā)現(xiàn)問題及時就醫(yī)?？偠灾m然三陰性乳腺癌是一種比較棘手的癌癥，但只要我們提高健康意識，早發(fā)現(xiàn)、早治療，它也不是那么的可怕。

1、乳腺癌的高危因素？近年來在女性惡性腫瘤中乳腺癌已經(jīng)超過宮頸癌，成為威脅女性健康的頭號殺手！一般而言，月經(jīng)初潮早（< 1 2歲），絕經(jīng)遲（> 55歲）、未婚、未育、晚育、未哺乳、高脂肪飲食的女性與家族中有乳癌患者（特別是60歲之前發(fā)?。┑呐裕侨橄侔┑奈ｋU因素。2、乳腺癌的早期癥狀？很多早期乳腺癌無明顯癥狀，發(fā)展到一定程度的時候可能會出現(xiàn)一些癥狀，如∶乳房上的腫塊、乳頭溢液/溢血、乳房皮膚紅腫、腋窩腫塊等，都可能提示有乳腺疾病的發(fā)生。