北京怡德醫(yī)院

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SOGC指南：胎兒生長(zhǎng)受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理作者：侯佳1李莉1王嵐1漆洪波2單位：1.重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院）2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）是一種常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，最常見的原因是潛在的胎盤疾病。胎兒生長(zhǎng)的準(zhǔn)確評(píng)估是產(chǎn)前保健的核心目標(biāo)。“2023SOGC臨床實(shí)踐指南：胎兒生長(zhǎng)受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理（No.442）”指南主要針對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限-單胎妊娠的篩查、診斷和管理提供指導(dǎo)建議。本文重點(diǎn)解讀該指南關(guān)鍵的更新要點(diǎn)。更新要點(diǎn)1：胎兒生長(zhǎng)受限診斷主要用德爾斐（Delphi）共識(shí)的基于超聲標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)需要對(duì)早發(fā)（＜32周）和晚發(fā)型（≥32周）胎兒生長(zhǎng)受限作出區(qū)分。解讀：胎兒的大小僅僅是胎兒生長(zhǎng)的一個(gè)快照，而生長(zhǎng)受限的胎兒在應(yīng)對(duì)胎盤功能不足時(shí)表現(xiàn)出許多適應(yīng)不良的特征。因此，強(qiáng)烈建議臨床實(shí)踐中不要將估計(jì)胎兒體重低于10百分位作為FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，原因有3個(gè)原因：第一，僅基于大小的FGR和SGA之間有相當(dāng)大的重疊，可能導(dǎo)致FGR的假陽性診斷；第二，一些具有內(nèi)在高生長(zhǎng)潛力的胎兒的FGR大小仍在10百分位以上，導(dǎo)致FGR的惡性診斷；第三，基于超聲的方法估計(jì)胎兒體重有顯著誤差，±10%-15%。本指南采用Hadlock3.0，胎兒生長(zhǎng)數(shù)據(jù)來源于美國(guó)中產(chǎn)健康白人，由于種族、區(qū)域的差異性，中國(guó)急需制定自己標(biāo)準(zhǔn)，漆洪波教授團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行這項(xiàng)工作。更新要點(diǎn)2：在沒有早發(fā)型子癇前期危險(xiǎn)因素的情況下，目前尚無足夠的數(shù)據(jù)推薦對(duì)所有有FGR風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用阿司匹林進(jìn)行常規(guī)預(yù)防。解讀：目前沒有足夠的數(shù)據(jù)來推薦對(duì)所有有FGR風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用阿司匹林進(jìn)行常規(guī)預(yù)防，特別是在沒有早發(fā)型子癇前期（早于34周的子癇前期）危險(xiǎn)因素的情況下。阿司匹林作為一種預(yù)防措施，主要是用于那些有早發(fā)型子癇前期風(fēng)險(xiǎn)的孕婦。這是因?yàn)榈蛣┝堪⑺酒チ郑ㄍǔ?50-162毫克/天）已被證明可以減少這部分人群發(fā)展為子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)，從而間接減少與此相關(guān)的FGR風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于沒有早發(fā)型子癇前期風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦，使用阿司匹林的預(yù)防效果尚不明確，因此不能將其作為所有FGR風(fēng)險(xiǎn)孕婦的常規(guī)預(yù)防措施。更新要點(diǎn)3：指南變化：應(yīng)基于無并發(fā)癥的胎兒超聲生長(zhǎng)圖來估測(cè)胎兒體重，以此來解釋胎兒的生長(zhǎng)。（強(qiáng)，中）解讀：推薦使用基于無并發(fā)癥妊娠的超聲胎兒生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)來估測(cè)胎兒體重，并據(jù)此解釋胎兒的生長(zhǎng)情況。這種估測(cè)方法被認(rèn)為是更準(zhǔn)確的，因?yàn)樗懦四切┛赡苡捎谠绠a(chǎn)或其他并發(fā)癥而影響出生體重的數(shù)據(jù)。要點(diǎn)的具體內(nèi)容：1.超聲估測(cè)胎兒體重（EFW）：應(yīng)使用超聲測(cè)量的頭圍、腹圍和股骨長(zhǎng)度，并通過特定的公式（如Hadlock公式）來計(jì)算胎兒體重。這種方法可接受的誤差范圍大約在±10%到15%之間。2.使用超聲生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)使用超聲數(shù)據(jù)派生的胎兒生長(zhǎng)圖來解釋胎兒生長(zhǎng)，而不是基于所有出生體重（包括生長(zhǎng)受限或加速生長(zhǎng)的胎兒）的生長(zhǎng)圖表。3.避免使用基于出生體重的圖表：例如，2001年Kramer等基于出生體重的圖表可能會(huì)低估胎兒生長(zhǎng)，并可能導(dǎo)致在37周前未能檢測(cè)到FGR。更新要點(diǎn)4：任何有生機(jī)兒到36周，當(dāng)懷疑FGR時(shí)，單獨(dú)測(cè)量（如可獲?。㏄lGF或測(cè)量sFlt-1/PlGF比值可以識(shí)別胎盤源性的FGR。（條件，中）解讀：PlGF（胎盤生長(zhǎng)因子）是一種由胎盤產(chǎn)生的蛋白，其在孕婦血液中的水平可以反映胎盤的功能狀態(tài)。低水平的PlGF可能提示胎盤功能不全，這與FGR有關(guān)。sFlt-1（可溶性fms樣酪氨酸激酶-1）是與PlGF結(jié)合的可溶性受體，其與PlGF的比值升高可能指示胎盤血管生成受損，這也可能是FGR的一個(gè)標(biāo)志。當(dāng)懷疑FGR時(shí)，這些生物標(biāo)志物的測(cè)量可以幫助區(qū)分胎盤介導(dǎo)的FGR和非胎盤原因?qū)е碌腇GR，以及區(qū)分FGR的胎兒和SGA。更新要點(diǎn)5：MCA多普勒檢查可作為一種檢測(cè)工具，應(yīng)與UA多普勒檢查相結(jié)合，并通過推導(dǎo)CPR來解釋。MCA多普勒檢查應(yīng)在胎兒靜止時(shí)進(jìn)行，以避免出現(xiàn)結(jié)果假陽性。CPR＜5th，需根據(jù)胎齡加強(qiáng)監(jiān)測(cè)或安排分娩。（特定，低）解讀：MCA（大腦中動(dòng)脈）多普勒通過測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈的血流情況，來評(píng)估胎兒的健康狀況。它可以反映胎兒對(duì)缺氧的適應(yīng)性變化。在評(píng)估FGR時(shí)，MCA多普勒檢查的結(jié)果通常與UA（臍動(dòng)脈）多普勒檢查結(jié)果一起分析，以獲得更全面的胎兒血流情況。CPR（大腦-胎盤多普勒比率），計(jì)算方法是將大腦中動(dòng)脈的PI（搏動(dòng)指數(shù)）除以臍動(dòng)脈的PI。這個(gè)比率用來評(píng)估胎兒大腦與胎盤之間的血流關(guān)系。為了獲得準(zhǔn)確的多普勒測(cè)量結(jié)果，應(yīng)在胎兒處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)進(jìn)行MCA多普勒檢查，因?yàn)樘旱幕顒?dòng)可能會(huì)影響血流測(cè)量，導(dǎo)致假陽性結(jié)果。一旦發(fā)現(xiàn)CPR異常，醫(yī)師將根據(jù)胎齡來決定是加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)還是安排分娩，以確保胎兒的安全和健康。額外要點(diǎn)1：非整倍體非介入性產(chǎn)前篩查可用于確定FGR的遺傳原因，但考慮到與FGR相關(guān)遺傳疾病的范圍，結(jié)果正常時(shí)的參考價(jià)值有限。（強(qiáng)，高）解讀：在對(duì)疑似FGR進(jìn)行產(chǎn)前篩查時(shí)，非整倍體非介入性產(chǎn)前篩查（NIPT，Non-InvasivePrenatalTesting）可以作為一種工具，來識(shí)別可能與FGR相關(guān)的遺傳原因。非整倍體是指染色體數(shù)目異常，如唐氏綜合癥（三體21）、Edward綜合癥（三體18）和Patau綜合癥（三體13）等。NIPT通過分析孕婦血液中的胎兒游離DNA片段，可以檢測(cè)這些常見的染色體異常。然而，指南中也強(qiáng)調(diào)了這種篩查方法的局限性。盡管NIPT對(duì)于檢測(cè)特定的染色體異常非常有效，但FGR可能與多種遺傳疾病相關(guān)，其中一些可能不包括在NIPT的標(biāo)準(zhǔn)篩查范圍內(nèi)。因此，即使NIPT結(jié)果顯示正常，也不能保證胎兒完全沒有與FGR相關(guān)的遺傳疾病。這意味著，NIPT正常結(jié)果的參考價(jià)值是有限的，不能完全排除所有可能的遺傳問題。額外要點(diǎn)2：疑似早發(fā)型FGR，尤其合并結(jié)構(gòu)異常、羊水過多或多個(gè)軟指標(biāo)陽性以及與胎盤因素?zé)o關(guān)時(shí)，建議行遺傳咨詢和羊膜腔穿刺術(shù)（胎兒DNA的染色體微陣列和先天性感染的分子分析）。（強(qiáng)，高）解讀：當(dāng)懷疑早發(fā)型FGR且合并有結(jié)構(gòu)異常、羊水過多或多個(gè)軟指標(biāo)陽性，且這些癥狀與胎盤因素?zé)o關(guān)時(shí)，指南強(qiáng)烈推薦進(jìn)行遺傳咨詢和羊膜腔穿刺術(shù)。羊膜腔穿刺術(shù)涉及提取羊水樣本以進(jìn)行胎兒DNA的染色體微陣列分析，這有助于識(shí)別可能的染色體異常，同時(shí)進(jìn)行先天性感染的分子分析，以檢測(cè)胎兒是否有感染的跡象。這些檢測(cè)對(duì)于評(píng)估胎兒健康狀況、確定FGR的原因以及為孕婦和家庭提供準(zhǔn)確的預(yù)后信息至關(guān)重要。對(duì)疑似胎兒生長(zhǎng)受限妊娠的監(jiān)測(cè)、分娩時(shí)間和分娩方式的建議：這些建議基于不同的診斷發(fā)現(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，旨在為臨床醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理指南，以優(yōu)化胎兒和母親的健康結(jié)果。解讀：“惡性中位時(shí)間”（Mediantimefordeterioration）是指在胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）情況下，從觀察到某些特定的多普勒超聲指標(biāo)異常到胎兒狀況惡化（例如，出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒或死亡）所需的中位時(shí)間。這是一個(gè)重要的臨床參數(shù)，因?yàn)樗梢詭椭t(yī)生評(píng)估胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，并決定最佳的監(jiān)測(cè)頻率和分娩時(shí)機(jī)。指南中提到的兩個(gè)與“惡性中位時(shí)間”相關(guān)的多普勒指標(biāo)是AEDF（AbsentEnd-DiastolicFlow）：臍動(dòng)脈中缺乏舒張末期血流。中位惡化時(shí)間為5天。REDF（ReversedEnd-DiastolicFlow）：臍動(dòng)脈中舒張末期血流反向。中位惡化時(shí)間為2天。這些時(shí)間框架為醫(yī)生提供了一個(gè)參考，以便更密切地監(jiān)測(cè)那些處于更高風(fēng)險(xiǎn)的胎兒，并在必要時(shí)及時(shí)采取干預(yù)措施，如計(jì)劃分娩或剖宮產(chǎn)，以減少圍產(chǎn)期死亡和其他不良圍產(chǎn)期結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)?？偨Y(jié)FGR是一種常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，是圍產(chǎn)期不良結(jié)果、嬰幼兒期及成年期健康受損的重要原因。在這份更新的指南中，提供了關(guān)于FGR診斷標(biāo)準(zhǔn)的更詳細(xì)指導(dǎo)，包括對(duì)Delphi共識(shí)的認(rèn)可和區(qū)分早發(fā)和晚發(fā)FGR；FGR的診斷，特別是超聲胎兒體重方程的選擇和使用基于超聲的胎兒生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)；以及測(cè)量孕婦循環(huán)中的血管生成蛋白PlGF和sFlt-1以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)FGR。還提供了使用多普勒研究來管理早發(fā)和晚發(fā)FGR的更新指導(dǎo)。還提供了有關(guān)產(chǎn)后咨詢和隨訪以及產(chǎn)后護(hù)理和隨后孕前咨詢的建議。優(yōu)化受FGR影響的妊娠結(jié)果取決于及時(shí)的診斷和管理，使用標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)測(cè)協(xié)議和分娩時(shí)機(jī)，以及包括胎兒生物測(cè)量學(xué)、多普勒研究和（在可用的情況下）測(cè)量血管生成蛋白的綜合性方法。開發(fā)新的先進(jìn)影像工具和識(shí)別可以改善FGR預(yù)測(cè)和診斷的生化標(biāo)志物，以及新的預(yù)防性干預(yù)措施對(duì)于減輕FGR的臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。此外，為已確立的FGR開發(fā)新的治療手段是改善受早發(fā)FGR影響的妊娠的產(chǎn)后結(jié)果的關(guān)鍵。