腫瘤科

是否還在苦惱長(zhǎng)途跋涉到醫(yī)院卻只能“望隊(duì)興嘆”？是否還在糾結(jié)排隊(duì)了幾個(gè)小時(shí)會(huì)不會(huì)換來(lái)“無(wú)號(hào)”只能在風(fēng)中凌亂？仁濟(jì)醫(yī)院可以通過(guò)手機(jī)進(jìn)行“自助預(yù)約”哦！可以先在家預(yù)約，選擇適合自己的就診時(shí)間進(jìn)行預(yù)約，到了就診時(shí)間再去醫(yī)院就診，大大減少了排隊(duì)和等待時(shí)間。門(mén)診時(shí)間：周一下午，在仁濟(jì)東院腫瘤中心3樓出診，專(zhuān)家門(mén)診，掛號(hào)費(fèi)40元。周四下午，在仁濟(jì)東院腫瘤中心3樓出診，專(zhuān)家門(mén)診，掛號(hào)費(fèi)40元周六上午，在仁濟(jì)東院腫瘤中心3樓出診，特需門(mén)診，掛號(hào)費(fèi)300元掛號(hào)指導(dǎo)，不過(guò)咱們可是通過(guò)實(shí)名制預(yù)約哦！下面就來(lái)講講如何進(jìn)行手機(jī)微信預(yù)約：第一步：微信關(guān)注“上海仁濟(jì)醫(yī)院就醫(yī)服務(wù)號(hào)”公眾號(hào)第二步：頁(yè)面下方點(diǎn)擊“自助服務(wù)”，第三步：選擇“自助預(yù)約”進(jìn)入預(yù)約科室列表，第四步：最上方輸入“夏青”，進(jìn)行搜索第五步：進(jìn)入到預(yù)約界面，選擇預(yù)約日期、預(yù)約時(shí)間段，即可按提示預(yù)約。

《消化酶（胰酶）服用的注意事項(xiàng)》原則：見(jiàn)飯補(bǔ)酶，按比例補(bǔ)。需跟食物一起混合服用，可在吃第一口食物的時(shí)候就補(bǔ)充。服用劑量：服用直到不飽脹為主，可2-8粒/次。理由：胰腺是人體內(nèi)的第二大消化腺，具有非常重要的外分泌功能---分泌消化酶（胰酶）。胰腺分泌的消化酶（胰酶）包括胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶，可幫助腸胃對(duì)食物進(jìn)行分解和吸收，參與大約70%一75%的消化。胰酶僅參與食物消化，不會(huì)被腸道吸收。如果消化酶不足，營(yíng)養(yǎng)吸收會(huì)受到影響，體重減輕，影響治療效果。

肺癌免疫治療一直是這幾年的研究熱門(mén)，國(guó)內(nèi)外的相關(guān)臨床試驗(yàn)也開(kāi)展得如火如荼，目前主要分為三類(lèi)：· 免疫檢查點(diǎn)抑制劑· 腫瘤疫苗· 過(guò)繼性細(xì)胞治療而真正應(yīng)用到臨床已經(jīng)加入一線治療的是第一類(lèi)——免疫檢查點(diǎn)抑制劑（包括我們熟悉的PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑），這也是我們今天要討論的主題。不少患者對(duì)于免疫治療非常感興趣，對(duì)于自己是否能用、是否適合使用也有很多疑問(wèn)。先說(shuō)明態(tài)度，我們不鼓勵(lì)大家盲試免疫治療藥物，因?yàn)槊庖咧委熎鹦б话阈枰?-3周時(shí)間，一旦起效則持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，但如果無(wú)效，不僅讓患者花了冤枉錢(qián)更耽誤了患者寶貴的治療時(shí)機(jī)。因此對(duì)于是否采用免疫治療，我們需要更明確的指標(biāo)。以下五個(gè)關(guān)鍵詞可以幫助我們迅速的進(jìn)行預(yù)判斷，免疫治療能否在患者身上取得較理想的效果：01PD-L1表達(dá)目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)獲批8種PD-1/PD-L1抑制劑，其中與肺癌相關(guān)的藥物有5種，分別是：在KEYNOTE-024臨床試驗(yàn)比較了化療或帕博利珠單抗作為一線單獨(dú)治療的效果1。結(jié)果顯示，對(duì)于PD-L1表達(dá)超過(guò)50%的晚期非小細(xì)胞患者，使用帕博利珠單抗的患者中位總生存期為30個(gè)月，而化療組為14.2個(gè)月。KEYNOTE-042試驗(yàn)也比較了帕博利珠單抗或化療作為一線治療，但根據(jù)PD-L1表達(dá)對(duì)晚期非小細(xì)胞患者進(jìn)行了更詳細(xì)的分組。PD-L1表達(dá)為1-49%患者組的總生存期（13.4個(gè)月）與化療組（12.1個(gè)月）接近，而PD-L1含量超過(guò)50%患者組的總生存期遠(yuǎn)超這兩組（20個(gè)月）。針對(duì)不可切除Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的Pacific試驗(yàn)，對(duì)不同PD-L1表達(dá)的患者使用度伐利尤單抗也進(jìn)行了亞組分析。對(duì)于PD-L1＞25%的患者，度伐利尤單抗組的無(wú)進(jìn)展生存期為17.8個(gè)月VS 安慰劑組3.7個(gè)月。總生存期方面，在PD-L1＞1%的患者中，皆表現(xiàn)出比安慰劑更優(yōu)秀的數(shù)據(jù)。而其他PD-1抑制劑和PD-L1抑制劑的效果在不同PD-L1表達(dá)患者中的差別不明顯，但都優(yōu)于化療。因此，NCCN 2020第6版肺癌指南建議，在一線治療之前對(duì)晚期肺癌患者進(jìn)行PD-L1表達(dá)進(jìn)行鑒定，對(duì)于PD-L1表達(dá)高于50%的晚期肺癌患者建議首選單用帕博利珠單抗，對(duì)于PD-L1表達(dá)在1-49%的患者則推薦帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞/紫杉類(lèi)及鉑類(lèi)治療或其他抑制劑。02基因驅(qū)動(dòng)陰性在使用免疫治療時(shí)，我們需要注意一個(gè)大前提，不論P(yáng)D-L1表達(dá)如何，只有驅(qū)動(dòng)基因全部為陰性（EGFR或ALK突變?yōu)殛幮裕┗蛘邿o(wú)法鑒定驅(qū)動(dòng)基因的患者才可以考慮使用免疫治療。這是因?yàn)樵谝痪€治療中，靶向藥物的應(yīng)答率更高，耐受性更好，而且驅(qū)動(dòng)基因?yàn)殛?yáng)性的晚期肺癌患者通常對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑無(wú)應(yīng)答。03腫瘤基因突變負(fù)荷腫瘤基因突變負(fù)荷（TMB）就是指患者腫瘤組織中的基因突變數(shù)量，突變數(shù)量越多就是TMB越高。通過(guò)全外顯子組測(cè)序（WES）和多基因測(cè)序（PANEL）可以用來(lái)分析TMB，其中，全外顯子測(cè)序是TMB檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但成本很高，多基因測(cè)序相當(dāng)于抽樣調(diào)查，選取數(shù)百個(gè)有代表性的基因做測(cè)序分析，常作為T(mén)MB檢測(cè)的替代方案。CheckMate 227臨床試驗(yàn)結(jié)果提示高TMB患者可能從免疫治療中獲益。這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)比較了納武單抗+伊匹單抗，單用納武單抗或單用化療在高TMB（超過(guò)10突變/Mb）轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者中的效果3。使用納武單抗聯(lián)合伊匹單抗的患者一年無(wú)進(jìn)展生存率為42.6%，而化療組為13.2%，前者中位無(wú)進(jìn)展生存期為7.2個(gè)月，后者為5.5個(gè)月（單用納武單抗與化療組無(wú)差異）。聯(lián)合治療的患者中位總生存期為17.1個(gè)月，而化療組為14.9個(gè)月，而對(duì)于TMB低于10突變/Mb的患者，雙藥或單用納武單抗并沒(méi)有顯著區(qū)別。04微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）錯(cuò)配修復(fù)基因(MMR)如果發(fā)生了缺陷（dMMR），就會(huì)引起微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）的發(fā)生。但MSI/dMMR多發(fā)于結(jié)直腸癌，CheckMate-142試驗(yàn)中比較了微衛(wèi)星不穩(wěn)定和微衛(wèi)星穩(wěn)定結(jié)直腸癌患者對(duì)納武單抗聯(lián)合伊匹單抗治療的效果，結(jié)果顯示MSI患者客觀緩解率優(yōu)于微衛(wèi)星穩(wěn)定患者4。這項(xiàng)試驗(yàn)提示了MSI/MMR可能預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1抑制劑的療效，但在肺癌臨床中還需要更多的證據(jù)。05患者自身?xiàng)l件最后一點(diǎn)，與每位患者都相關(guān)。免疫治療的本質(zhì)是激活體內(nèi)能識(shí)別殺傷腫瘤的免疫細(xì)胞從而消滅癌細(xì)胞，因此為了能良好應(yīng)答免疫抑制劑，需要患者本身有足夠的免疫細(xì)胞，即處在免疫應(yīng)答狀態(tài)較好的時(shí)候使用。具體，患者可以通過(guò)血細(xì)胞計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)來(lái)檢測(cè)淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ALC）、嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（AEC），有報(bào)道指出，以上兩項(xiàng)指標(biāo)較高的患者免疫治療后預(yù)后更好。并且，患者的體能也對(duì)使用免疫治療有影響。根據(jù)ECOG將患者的體力活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分，打分依據(jù)如下：0 活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。1 能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2 能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)。3 生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4 臥床不起，生活不能自理。這其中，0-2分的患者是可以接受免疫治療。而對(duì)于體力體能較差的患者來(lái)說(shuō)，自身免疫力和代謝功能差，且可能合并有基礎(chǔ)疾病，并不耐受免疫治療，強(qiáng)行治療甚至可能會(huì)縮短生存期，這是因?yàn)椴涣嫉捏w能通常與不良的預(yù)后相關(guān)，體能差患者比體能好的患者可能更容易發(fā)生因免疫治療而引起的超進(jìn)展現(xiàn)象，即癌細(xì)胞增殖、疾病加快進(jìn)展，因此更建議只進(jìn)行支持性治療?？偨Y(jié)來(lái)看，免疫治療的出現(xiàn)與快速發(fā)展正在促進(jìn)肺癌治療進(jìn)入無(wú)化療（chemo-free）時(shí)代，這也給患者帶來(lái)了新的治療選擇和希望。但同時(shí)，適不適合免疫治療、使用何種免疫治療方案是我們?cè)陂_(kāi)始免疫治療前必須要考慮的問(wèn)題。因此，在使用免疫治療時(shí)，要結(jié)合基因突變、腫瘤標(biāo)志物以及患者自身情況選擇合適自己的治療。參考資料：1. Reck M, Rodriguez-Abreu D, Robinson AG, et al. Updated Analysis of KEYNOTE-024: Pembrolizumab Versus Platinum-Based Chemotherapy for Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer With PD-L1 Tumor Proportion Score of 50% or Greater. J Clin Oncol 2019;37:537-546.2. Mok TSK, Wu YL, Kudaba I, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-042): a randomised, open-label, controlled, phase 3 trial. Lancet 2019;393:1819-1830.3. Hellmann MD, Paz-Ares L, Bernabe Caro R, et al. Nivolumab plus Ipilimumab in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2019;381:2020-2031.4.Le DT, Uram JN, Wang H, et al. PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency.N Engl J Med. 2015;372(26):2509-2520.5. Tanizaki J, Haratani K, Hayashi H, et al. Peripheral blood biomarkers associated with clinical outcome in non-small cell lung cancer patients treated with nivolumab.J Thorac Oncol.2018;13(1):97–105.6.Paz-area.et.al, Outcomes with durvalumab by tumour PD-L1 expression in unresectable, stage III non-small-cell lung cancer in the PACIFIC trial,Volume 31 - Issue 6 - 2020,anals of oncology