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疾?。? 宮頸機能不全
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你需要宮頸環(huán)扎嗎？我們常把子宮比作成一個溫暖的小房子，寶寶出生前要在這里居住10個月。子宮分為宮腔和宮頸，宮頸相當于房子的大門，等到瓜熟蒂落時，這道“門”就會打開，小寶寶就從這個門里鉆出來了。在寶寶成熟之前，這道“門”是關閉著的，隨著寶寶逐漸長大，這道“門”所承受的壓力也逐漸增加，如果這道“門”在寶寶成熟之前忽然打開了，那么寶寶在宮腔內就待不住了，就會發(fā)生早產或晚期流產，這種情況稱為宮頸機能不全。宮頸機能不全（cervicalincompetence，CIC）又稱子宮頸內口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠最終導致流產或早產。CIC的發(fā)病率占所有孕產婦的0.1%～2%，8%妊娠中期流產及早產與之相關。CIC一般出現(xiàn)在妊娠18～25周，孕婦出現(xiàn)復發(fā)性中晚期流產，造成不良妊娠結局。臨床上CIC的診斷主要根據病史、超聲檢查和典型臨床表現(xiàn)進行判斷，目前尚缺乏統(tǒng)一標準。CIC的治療主要以子宮頸環(huán)扎術（cervicalcerclageCC)最為有效，但其適用情況專家意見存在分歧。病例1候女士，40歲，因復發(fā)性流產5次病史在我院保胎，治療過程順利。2023年1月14日孕18+6周來院復查。彩超提示：宮頸內口擴張，寬約1.17cm，深約2.0cm，有效宮頸管長約0.77cm。影像提示：中孕，單活胎，超聲測量，如孕19W4D宮頸管擴張。無陰道出血及下腹痛等不適，立即轉上級醫(yī)院于1月17日行經道陰宮頸環(huán)扎術。術后在我院定期復查，病情穩(wěn)定，孕37周因妊娠期高血壓疾病剖宮產分娩。病例2蘇女士，34歲，因復發(fā)性流產3次病史在我院保胎，治療過程順利，2023年2月9日孕17周患者復查。B超提示：宮頸內口分離寬約0.6cm，深約1.6cm，有效宮頸管長約：0.6cm，無陰道出血及下腹部疼痛等不適，立即轉上級醫(yī)院給予抗炎及抑制宮縮治療后行經陰道宮頸環(huán)扎術。術后在我院定期復查，孕35周剖宮產分娩。有些姐妹到了孕18周，孕20周左右宮口就開了，尤其是輔助生殖技術助孕的姐妹孕20周-24周發(fā)生宮頸機能不全、宮口擴張的比例，比自然懷孕的比例要高。有專家認為可能是雌二醇水平過高導致，雌二醇是孕期所需，但如果濃度過高容易引起宮頸軟化。有復發(fā)性流產病史的患者因為有較多的清宮手術史及宮腔鏡手術史，在保胎的早期就擔心自己宮口擴張，而過度焦慮?？偸羌m結自己是否需要宮頸環(huán)扎，今天就給大家說說，什么情況下需要宮頸環(huán)扎？1.基于病史指征宮頸環(huán)扎（CC）也稱預防性CC,(ACOG)指南建議，有1次典型符合CI表現(xiàn)者即可在再次妊娠時行病史指征CC，通常建議在孕12～14周進行，而（RCOG）和（SOGC）則建議3次及以上晚期流產史或早產史者行病史指征CC，實施的孕周RCOG建議在孕11～14周。國內也有學者建議依據患者的病史，如果確認為符合CI表現(xiàn)的孕中期的流產史并合并有CI的高危因素，則建議在知情選擇的前提下行病史指征CC，否則建議孕期動態(tài)監(jiān)測子宮頸長度（cervicallengthCL）并監(jiān)測感染指標，如果有進行性子宮頸縮短至CL≤25mm則行超聲指征CC。對于環(huán)扎時間應結合上次妊娠丟失的孕周來決定，如果是嚴重的CI，上次妊娠丟失在孕中期的早期，則應在此階段行CC，如果是在孕中期的晚期如孕20周以后可以適當延后孕周行CC，但也要參考患者其他的臨床資料。過早行CC，在孕后期子宮頸發(fā)生改變，可能增加再次宮口開大的風險，需要二次環(huán)扎的風險增加。即使決定在孕12～14周環(huán)扎者，至少應行頸項透明層（NT）超聲檢查后，排除NT異常增厚或嚴重的胎兒畸形后行CC。何時行病史指征CC仍然需要更多的研究來指導臨床實踐。2.基于超聲指征CC在經陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長度縮短的情況下，對陰道內沒有暴露胎膜的無癥狀婦女進行超聲指示的環(huán)扎。包括2種情況，一種是有晚期流產史或早產史的孕婦，此次妊娠動態(tài)監(jiān)測CL，孕24周前發(fā)現(xiàn)縮短至CL≤25mm而行的CC；另一種情況是無晚期流產史或早產史孕婦孕中期發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸漸進性縮短至CL＜10mm（單胎）以下行的環(huán)扎術，如果是雙胎妊娠則縮短至CL＜15mm，前提是無宮縮、無明確感染的前提下。對于有非典型的CI所致的早產或晚期流產史者從孕14～16周開始每1～2周監(jiān)測1次CL至孕24～26周，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)CL≤25mm，再建議行CC。如果患者拒絕行環(huán)扎術，給予陰道應用孕酮亦有一定的療效。超聲動態(tài)監(jiān)測子宮頸可以避免約60％的不必要的環(huán)扎術，減少不必要的手術干預。CI有程度的不同，若進展為CL＜10mm行CC可能有益，則建議行CC。對于雙胎妊娠的超聲指征CC的研究顯示，針對CL≤25mm行CC并不能顯著降低不同孕周的早產率，但對于孕24周前閉合段CL＜15mm者環(huán)扎有一定的益處?；诨颊咧橥獾那疤嵯峦扑]CC；3個指南均不支持針對CL在15～25mm的無癥狀孕婦行CC。3.?基于體格檢查指征CC是指孕中期體格檢查發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸擴張、胎囊暴露于子宮頸外口或超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸內外口全程開大的狀態(tài)下實施的環(huán)扎。SOGC做出了較為詳細的論述。指征及效果：手術指征包括體征或超聲提示宮頸管擴張＞1～2cm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口、除外絨毛膜羊膜炎的臨床征象。緊急子宮頸環(huán)扎術該手術是針對妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴張的補救措施。手術指征：子宮頸內口擴張＜40mm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無明顯感染跡象。子宮頸內口擴張＞40mm尤其是對于羊膜囊外凸超過子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術。應結合胎兒孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術，并充分告知風險和并發(fā)癥。研究報道，緊急環(huán)扎術延長孕周時間達6～9周，而臥床休息為主的保守治療延長孕周不足4周。如何預防孕期宮頸管縮短？01適時檢查，合理評估。復發(fā)性流產（RSA)患者，經歷頻繁刮宮術、宮腔鏡檢查術等，相關文獻明確指出，RSA患者孕期出現(xiàn)宮頸機能不全的機率，是正常孕婦5-10倍。因此，建議RSA保胎女士，NT階段進行超聲測量宮頸管長度。同時，婦科檢查進行宮頸機能評估。中、晚孕期，2-4周定期復查宮頸管。02注意休息，合理膳食。孕期要注意休息，避免勞累，合理膳食，豐富營養(yǎng)，在日常生活中不要劇烈的運動，減少同房，少吃辛辣刺激寒涼的食物，保持大便通暢，以防止復壓過高。多吃一些新鮮的水果蔬菜以及蛋白質含量高的肉蛋與奶等食物，增加身體的營養(yǎng)需要。03按時產檢，及時調整。孕期要按時做好各項產前檢查，保持心情的舒暢，并且注意個人清潔衛(wèi)生，預防陰道炎癥。孕14-26周動態(tài)監(jiān)測宮頸管長度，做好日常的觀察，如果出現(xiàn)腹痛，腰痛，下墜以及分泌物出現(xiàn)異常，要及時就診。參考文獻：?【1】子宮頸機能不全臨床診治中國專家共識（2023年版）?【2】張建平的孕育學堂?【3】ACOG宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全指南
子宮頸機能不全的研究進展子宮頸機能不全（cervicalincompetence,CIC)又稱子宮頸內口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥、子宮頸功能不全，是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷而無法維持妊娠，最終導致流產或早產。CIC的發(fā)病率占所有孕產婦的0.1%-2%，8%妊娠中期流產及早產與之有關。CIC一般出現(xiàn)在妊娠18-25周，孕婦出現(xiàn)復發(fā)性中晚期流產，造成不良妊娠結局。一、病因不僅受子宮頸內在結構的影響，還可能與其功能異常有關，如子宮頸過早縮短和擴張等。CIC的特點是在無明顯子宮收縮的情況下發(fā)生無痛性、進行性子宮頸縮短，伴或不伴子宮頸管擴張。常見的病因及危險因素如下：1、先天性因素?如子宮頸缺如、子宮頸發(fā)育不良、部分子宮發(fā)育畸形、結締組織病等，可能造成子宮頸組織結構缺陷或功能障礙，導致患者子宮頸承重能力降低，發(fā)生CIC。2、后天因素主要包括：婦科手術機械性創(chuàng)傷（如：子宮頸管內縱隔切開術、子宮頸錐切術，子宮頸切除或廣泛切除術及反復機械性擴張子宮頸等）、引產及急產導致的子宮頸裂傷等因素造成子宮頸內口組織結構薄弱或缺失，最終發(fā)生子宮頸病理性擴張和松弛。二、診斷CIC的診斷尚無統(tǒng)一標準，主要根據病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查及?？茩z查，在排除其他因素導致的晚期流產和早產后做出診斷。1、病史?最常見的病史是晚期妊娠流產或極早產史，尤其是發(fā)生2次以上，既往有子宮頸手術創(chuàng)傷病史的患者為高危人群。2、臨床表現(xiàn)?在缺乏明顯宮縮的情況下發(fā)生無痛性、進行性子宮頸縮短，伴或不伴子宮頸管擴張。3、超聲檢查?經陰道超聲是目前公認的診斷方法之一，能有效地評估子宮頸縮短情況，妊娠期超聲診斷：妊娠24周前子宮頸長度≤25mm，伴進行性子宮頸擴張；非妊娠期超聲診斷：子宮頸長度≤25mm。4、?？茩z查在非妊娠期行子宮頸內口探查術，8號Hegar子宮頸擴張棒無阻力通過子宮頸內口。5、子宮頸機能不全的診斷標準可歸納為：（1）≥3次的無產兆出現(xiàn)無痛性晚期流產或極早產史。（2）≤2次的無產兆出現(xiàn)無痛性晚期流產或極早產史，伴下列條件之一：妊娠期24周前陰道超聲測量子宮頸長度≤25mm，伴進行性子宮頸擴張，子宮頸管縮短；或非妊娠期時，陰道超聲測量子宮頸長度≤25mm；或非妊娠期時，8號子宮頸擴張棒無阻力通過子宮頸內口。三、治療取決于患者的病史、癥狀及確診時間。治療手段包括保守治療及手術治療。1、保守治療?當患者出現(xiàn)CIC但不具備手術條件或不能手術時可考慮保守期待治療。治療原則如下：（1）建議臥床休息?？衫猛懈箮p輕羊膜腔壓力，減少下床活動。（2）若無禁忌癥，可應用宮縮抑制劑、孕酮延長孕周。（3）應用糖皮質激素促胎肺成熟、提高新生兒存活率。2、手術治療?子宮頸環(huán)扎術是目前針對CIC的唯一有效方式，在一定程度上加強子宮頸的機械承載支持，有助于子宮頸內口承擔妊娠晚期胎兒生長帶來的負荷，避免子宮頸口擴張，降低其上行性感染風險，起到延長孕周、提高新生兒存活率的作用，進而改善妊娠結局。按手術途徑不同可分為：經陰道、經腹腔鏡和開腹手術按手術時機不同可分為：孕前環(huán)扎和孕后環(huán)扎按緊急程度不同可分為：擇期環(huán)扎和緊急環(huán)扎（1）經陰道子宮頸環(huán)扎術前，需排除胎兒畸形，一般不建議早于妊娠12周手術。原則上在14-16孕周進行，或在既往流產的妊娠周數前3-4周進行。子宮頸陰道部缺如或過于短小者無法行經陰道子宮環(huán)扎術。（2）經腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術有孕前和孕后環(huán)扎，孕前環(huán)扎更為常見。研究表明，經腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術的妊娠結局優(yōu)于經陰道子宮頸環(huán)扎術。主要適用于有經陰道子宮頸環(huán)扎失敗史，子宮頸深部裂傷、子宮頸陰道部過段或子宮頸瘢痕過硬等清況不適合經陰道子宮頸環(huán)扎患者。其不足之處為，若發(fā)生胎膜早破或胎兒畸形、死胎等情況，一般需麻醉下手術剪斷環(huán)扎帶；環(huán)扎帶亦有切割子宮峽部，導致不完全子宮破裂的風險。（3）緊急子宮頸環(huán)扎術?該手術是針對妊娠中期有子宮頸縮短、子宮頸明顯擴張的補救措施。手術指征：子宮頸內徑擴張＜40mm，且無明顯宮縮，伴或不伴羊膜囊外凸于子宮頸外口，無明顯感染跡象。子宮頸內口擴張＞40mm尤其是對于羊膜囊外凸超過子宮頸外口的孕婦通常不再考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術。應結合孕周、子宮頸狀況以及孕婦和家屬的意愿決定是否手術，并充分告知風險和并發(fā)癥。3、特殊情況的處理（1）單純子宮頸縮短?對于單胎妊娠且沒有早產和晚期流產病史的女性，超聲監(jiān)測中偶然發(fā)現(xiàn)單純子宮頸短小（子宮頸長度＜25mm），不推薦行子宮頸環(huán)扎術。（2）子宮頸手術后?子宮頸錐切術后不常規(guī)推薦進行預防性子宮頸環(huán)扎術。廣泛子宮頸切除術后有生育要求的患者建議行子宮頸環(huán)扎術。子宮頸手術后的子宮頸環(huán)扎多需要采用腹腔鏡進行。?4、子宮頸環(huán)扎術的禁忌癥?當手術已不能降低早產風險或不能改善胎兒結局時，禁止行子宮頸環(huán)扎術，如：宮內感染、活動性出血、早產臨產活動期、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等情況。5、手術并發(fā)癥???近期并發(fā)癥包括膀胱損傷、子宮頸損傷、胎膜破裂、出血等。????遠期并發(fā)癥包括絨毛膜羊膜炎、產褥感染、血栓、子宮頸裂傷、瘺管形成、環(huán)扎帶侵蝕、子宮峽部不完全破裂等。緊急子宮頸環(huán)扎術后并發(fā)癥更常見。四、妊娠期圍手術期處理1、術前準備（1）術前行陰道、子宮頸分泌物檢查，包括細菌培養(yǎng)+藥敏及微生態(tài)檢測。（2）母體C反應蛋白水平等實驗室檢查除外感染跡象。（3）術前排除胎兒畸形。2、術后康復管理?術后減少活動，警惕孕產婦血栓風險；指導術后尿便通暢；做好心理疏導、自我監(jiān)測。環(huán)扎術后在孕期應定期檢查子宮頸狀況，以便發(fā)現(xiàn)異常并及時處理，緊急子宮頸環(huán)扎術后積極監(jiān)測感染指標并預防感染。3、圍術期藥物應用術前可給予吲哚美辛，尤其適用于羊水過多者，以減少胎兒尿液生產、降低宮腔壓力。子宮頸環(huán)扎術后推薦使用宮縮抑制劑。目前，尚無證據證明擇期行子宮頸環(huán)扎術后需常規(guī)使用抗生素，緊急子宮頸環(huán)扎術后建議應用抗生素。4、環(huán)扎帶拆除的時機?應根據病情變化，避免出現(xiàn)未及時拆除而導致子宮頸裂傷，如孕期發(fā)生不能抑制的子宮收縮，宮口開大，子宮頸縫線上方擴張嚴重或宮內感染等情況，需及時拆除環(huán)扎帶。???經陰道子宮頸環(huán)扎術后患者在分娩前經陰道拆除環(huán)扎后即可陰道分娩。沒有出現(xiàn)產兆時，計劃經陰道分娩者一般于妊娠37-38周時拆除環(huán)扎帶。???經腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術后的足月妊娠者需采用剖宮產終止妊娠；剖宮產術中是否拆除環(huán)扎帶由術者和患者根據具體情況決定；若妊娠中期需要引產，也需先經腹腔鏡、經腹（小腹部小切口）或打開陰道前后穹窿，剪斷環(huán)扎帶；若術后出現(xiàn)妊娠10周以內需終止妊娠的情況可不拆除環(huán)扎帶。???總之，宮頸形態(tài)≠宮頸機能異常，需不需要環(huán)扎，何時環(huán)扎，采用何種術式環(huán)扎，環(huán)扎術后的管理等，需要采取個體化方案。?