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腿痛，如何簡單判斷是否血管問題（1）首先，識別血管病變導致腿痛的特點。血管導致的腿痛，大多是由下肢動脈狹窄或者閉塞導致的。而典型的下肢動脈病變，病變通常位于股淺動脈和膝下動脈。位于股淺動脈的病變，通常導致膝蓋以下部位的缺血。而其中缺血最嚴重的，往往是需氧量最高的腓腸肌。而需氧最多的時候，就是運動的時候。所以典型血管病變導致的腿痛，病變在腓腸?。ㄒ簿褪切⊥榷牵?，常由走路等活動后誘發(fā)。位于膝下動脈病變，往往導致足部的疼痛，這類病變通常伴隨腳趾發(fā)黑或者足部冰冷感。????因此，血管導致腿部疼痛的典型疼痛，是走路或者其他腿部運動誘發(fā)的腓腸肌疼痛，或者伴有冰冷、腳趾發(fā)黑的足部疼痛。腰椎疾病導致的腿痛，很多時候合并有腰痛、屁股痛，還有足背的麻木、觸電感。（2）其次，學會簡單的查體，對比雙側皮溫和觸摸足背動脈雙側皮溫對比，要求左右兩側同部位的對比，還有同一條腿由上而下的對比。一般使用手指背部進行觸診，因為手指背部的溫度覺最敏感。血管病變導致的疼痛，往往有皮溫的降低。足背動脈的觸診，典型的足背動脈走行，位于踇長伸肌腱的外側。如圖所示，動一下踇指，動的那根筋的外側，通?？捎|及。血管病變導致的疼痛，往往有足背動脈的搏動消失。?（3）最后，需要結合病史進行綜合判斷，是否為高齡，是否有高血壓、高血糖、高血脂、吸煙等動脈硬化因素，如果有的話，需要更加懷疑。??有條件的人群，可以行血管彩超進一步明確診斷。（由于個體的差異性，最終是否存在血管病變由專科醫(yī)師進行判定。）李勇輝醫(yī)生的科普號
血管外科疾病診治常見誤區(qū)——上篇（主動脈疾病除外）雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學科為大眾所熟悉，總的來說還是一個比較新興的學科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內。我們在接診全國各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對血管疾病都存在很多認識誤區(qū)。 前些年寫過一個主動脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因為這些天疫情反復，不能離滬，這才有了動筆的機會。 誤區(qū)01：只要發(fā)現(xiàn)血管有毛病，就一定要手術 正解：人的血管就像家里的水管一樣，用的年頭越久，越容易出現(xiàn)堵塞、破裂等問題，得靠手術才能修理好。但是，如果只是一點小問題，例如，管壁堆積了一點水垢（斑塊），但水流（血流）并沒有什么阻礙，這時候硬要手術就不對了，不僅帶來不了獲益，反而增加風險。客觀的說，目前存在相當?shù)倪^度手術現(xiàn)象，我們必須堅決反對，絕不能為了手術而手術。 誤區(qū)02：血小板低就不能手術，也不用吃抗血小板藥和抗凝藥 正解：血小板是凝血系統(tǒng)的主要環(huán)節(jié)，但是，血小板既要看數(shù)目，也要看質量，血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人，照樣可能發(fā)生嚴重血栓，照樣可能順利承受大手術。反之，血小板高，也照樣有大出血的。 誤區(qū)03：治療就得聚焦病變血管，其他的不重要 正解：這是“只見樹木，不見森林”，醫(yī)生也會犯這錯誤，只盯著自己那一畝三分地，而忘了人是一個整體。比如下肢動脈閉塞，我們必須記住動脈硬化是個全身性疾病，冠狀動脈、頸動脈、腎動脈也可能有問題，切不可腿治好了，卻忽視了心梗腦梗和腎衰的防治。 誤區(qū)04：支架不好，貽害無窮，盡量別放 正解：支架一方面確實存在過度使用問題，但另一方面又常常被妖魔化，比如微信中就有很多假借著名專家傳播的偽科學或者只是概念階段的“科幻動畫”，看得讓人哭笑不得。支架是非常偉大的發(fā)明，救人無數(shù)，至于該不該放，還是要根據(jù)局部病情和全身情況科學決策，請信賴的專業(yè)醫(yī)生作決定。 誤區(qū)05：支架都很容易堵塞 正解：人體使用的支架有上百種，不能一概而論，是否易堵與病變部位和性質有關。有些支架，比如冠脈支架、下肢支架，確實再狹窄率和閉塞率比較高，能通過球囊擴張等方法完成治療就盡量別放支架，尤其是年齡輕的。而有些支架，比如髂動脈支架、頸動脈支架，堵塞機會則相當?shù)汀＿€有主動脈等大支架，就更難堵塞了，甚至不用吃任何維持通暢的藥物。 誤區(qū)06：植入支架后要終生服用抗排異藥和抗凝藥 正解：支架和臟器移植不一樣，根本不用抗排異藥。為了提高通暢率，多數(shù)支架要服用抗凝藥或抗血小板藥提高通暢率，但不一定需要終生服用，等到支架表面內皮化完成，也就是支架和血管壁長成一體后就可以考慮停藥了。 誤區(qū)07：體內放了支架或彈簧圈就不能做磁共振了 正解：磁共振都是安全的，支架等植入物本來就比較固定，術后一兩月后因組織生長固定更牢，所以，磁共振檢查是非常安全的，不會因為磁場導致支架發(fā)熱、移位或血栓形成等現(xiàn)象，美國AHA曾就此明確聲明。而且，很早以前的少數(shù)支架可能會有一定磁性，而這些年的支架和彈簧圈都是無磁或消磁的，術后當天都能做磁共振。 誤區(qū)08：六七十歲了，年齡太大，承受不了手術打擊 正解：非常陳舊迂腐的觀念。年齡只是手術耐受力的評價指標之一，更重要的是心肺腎等重要臟器功能的科學評估。六七十歲對于血管病人來說還算年輕的，我們的手術病人80多很常見，90多也不少。現(xiàn)在絕大多數(shù)血管手術已微創(chuàng)化，老年人手術安全性更好了。 誤區(qū)09：反正是微創(chuàng)手術，干脆把若干血管問題一次性都做了 正解：通過一個穿刺點，確實可以一次性解決多處多種血管病患，還可以節(jié)省一些費用，但這樣做的前提是有充分評估和足夠把握。必須記住，做的地方越多，手術時間越長，全身影響越大，醫(yī)生疲勞越甚，可能的風險也越多。尤其是身體欠佳的老年病人，完全沒必要急急慌慌的一次做太多，手術安全永遠是第一位的。 誤區(qū)10：血管微創(chuàng)手術比較簡單，一般人都能做好 正解：血管微創(chuàng)手術有個特點，學會做、湊合做的門檻低，但做精做好難。這往往造成手術結果天壤之別，甚至留下一地雞毛。原因有三。首先，這種手術是非直視下遠處操控進行的，而精確度又要求毫厘之間，所以細微的技巧很關鍵。其次，血管病的種類、病因和部位繁多，使多數(shù)醫(yī)生對于某個具體病變的經(jīng)驗不足，甚至只能摸著石頭過河。再次，幾乎每個病變的形態(tài)和結構都不一樣，這對醫(yī)生的靈活應變和器具的豐富選擇要求很高。 誤區(qū)11：孕婦發(fā)了血管病孩子就不能要了 正解：孕期當然應該盡量避免藥物和手術，但總有些深靜脈血栓、主動脈夾層等血管病的發(fā)生。生命誠可貴，媽媽更不易。如果經(jīng)過血管外科和產(chǎn)科的聯(lián)合評估，判斷對孩子影響不大，完全可以繼續(xù)妊娠。比如，低分子肝素不會通過胎盤，可以安全使用直到分娩；主動脈夾層腔內修復的射線和造影劑對大月份胎兒的影響也很小。 誤區(qū)12：傳統(tǒng)手術費用遠低于微創(chuàng)手術 正解：以前是這樣的，因為腔內器具非常昂貴，但情況正在變化甚至反轉。支架等不斷大幅降價，而傳統(tǒng)手術的手術費、麻醉費、護理費等人力成本迅速提高，而且傳統(tǒng)手術住院時間長、用藥多，所以，預計我國很快也會象西方國家那樣微創(chuàng)手術更便宜。 誤區(qū)13：脾動脈瘤、腎動脈瘤等就是腫瘤 正解：動脈瘤不是腫瘤，連良性腫瘤都算不上。腫瘤是細胞的異常增生，破壞臟器甚至遠處轉移，而動脈瘤只是動脈的膨大擴張，主要危害是破裂出血，而不會侵犯器官和轉移。動脈瘤只是因為長得象“瘤”才得了這么一個錯誤的譯名。 誤區(qū)14：動脈瘤就是血管瘤 正解：老百姓常常把動脈瘤俗稱為“血管瘤”，但其實這完全是兩種病。動脈瘤發(fā)生在大中動脈，是由于某些致病因素導致的動脈明顯擴張，可分為真性、假性和夾層動脈瘤。而血管瘤發(fā)生在終末血管和組織中，是由胚胎成血管細胞增生而形成的先天性良性腫瘤或血管畸形，可分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤等等。 誤區(qū)15：手術后腹股溝穿刺點出現(xiàn)腫塊肯定是有問題了 正解：多數(shù)情況下是正常的，這是因為手術后皮下的疤痕、少量積血、動脈閉合線結等引起的，一般會逐漸變軟變平。但是，萬一越來越大，出現(xiàn)明顯跳動和疼痛，就要小心是不是穿刺點出血甚至是形成假性動脈瘤了，做個彩超可明確。 誤區(qū)16：股總動脈損傷應采用微創(chuàng)手術修復 正解：隨著介入治療的發(fā)展，作為介入最主要導入通路的股總動脈的醫(yī)源性損傷越來越多，導致假性動脈瘤等。股總動脈位于腹股溝關節(jié)部位，緊鄰股淺、深動脈分叉，如果采用覆膜支架微創(chuàng)修復，可能會犧牲股深動脈分支，再閉塞率也較高。股總動脈較為表淺，傳統(tǒng)手術修復不難，且能避免上述缺點，故應為首選，實在沒辦法時才考慮支架。 誤區(qū)17：“多層裸支架”很好，既能修復病變又能保留分支 正解：這種理念認為裸支架雖然不帶膜，但放上三五層就也能阻擋血流修復病變，同時分支動脈卻能完好保留。這種手術極其簡單，沒什么技術門檻，一度在國內大行其道，拿來治療動脈夾層、假性動脈瘤、動靜脈瘺等，但大多病變沒治好分支卻容易閉，而且還會留下一個很難收拾的爛攤子。國外對此已有深刻反思，除了少數(shù)科學探索外，使用一定要慎之又慎。 誤區(qū)18：介入手術后必須絕對臥床制動24小時 正解：護理上確有此要求，常常機械執(zhí)行，病人老老實實直挺挺躺在床上一動不敢動，腰酸背痛堪比受刑，甚至失眠誘發(fā)心肺問題。實際上，以介入最常用的股動脈來說，只需該髖關節(jié)不屈曲活動就不會導致穿刺點出血，而扭扭腰、轉轉腳踝、活動一下其他肢體根本就沒事。穿刺點封堵得好的病人甚至可以更早下床。 誤區(qū)19：手術后有些不舒服很正常，能忍就忍忍吧 正解：確實，不論手術大小和麻醉方式，術后總不會那么舒適，有的病人為了少麻煩醫(yī)護和家人，會盡量忍受而不及時反應。但是，血管外科老年人多，各臟器功能可能會差一些，術后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹脹、痰多、口渴缺水等問題，如果不及時處置，就有可能導致心梗、腦梗、肺炎等大問題。所以，老人及時反應不適癥狀很重要，這沒什么好客氣的，醫(yī)生就應細致服務，兒女也該床前盡孝。 誤區(qū)20：病情和網(wǎng)上的很像，肯定是血管病，請一定幫我治療 正解：病種千千萬，但癥狀就那么幾類，所以，老百姓自己對號入座很容易搞錯，也有人在我排除血管病后仍要求我?guī)椭委?，比如，明顯的腰椎病引起的下肢跛行。這不是請鐵匠做木匠活嗎？我作出的判斷和建議都是經(jīng)過深思熟慮的，您得認真閱讀和理解我的回復。 誤區(qū)21：運動會導致支架移位，手術后應避免運動 正解：如果真是手術后動都不能動，這個手術早就消亡了。支架是靠“支撐力”固定在血管中的，而且會被逐漸生長的內膜覆蓋變得更加牢固，所以，絕大多數(shù)的支架植入后可以完全正常生活，甚至也許還能劇烈運動。當然，有些關節(jié)部位的支架或大動脈瘤的支架不能動得太厲害。 誤區(qū)22：腹部內臟動脈夾層會發(fā)生破裂大出血致死 正解：腸系膜動脈、腹腔干動脈、腎動脈以及髂動脈等，可歸于腹部內臟動脈。這幾條動脈發(fā)生夾層的還不少，我一年要經(jīng)手一兩百例，發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，那就是90%的病人都是中年左右的男性，具體原因還不清楚。這么多年的這么多病例，我還幾乎沒見過發(fā)生破裂大出血要命的。所以，內臟動脈夾層和主動脈夾層完全不一樣，其破裂大出血極其罕見。 誤區(qū)23：腸系膜上動脈夾層一定要放支架 正解：接著上面的議題，腸系膜上動脈等內臟動脈夾層的主要威脅不在于破，而在于真腔可能被膨大的假腔壓閉或嚴重狹窄，導致動脈供應的小腸等相應臟器發(fā)生缺血壞死。最重的病人面臨腸壞死，較重的病人表現(xiàn)為腹脹、餐后不適、排便不暢等相對缺血癥狀，他們都需要通過支架恢復真腔通暢。但更多的病人是血管基本通暢且沒有癥狀的，可以保守觀察。 誤區(qū)24：腸系膜上動脈夾層沒癥狀就肯定不用放支架 正解：有些疼痛緩解而且沒有腸缺血癥狀的人，可能也需要植入支架。這是因為我們在大量的病例隨訪中發(fā)現(xiàn)，有些真腔較窄而主要依靠假腔供血的病人，中長期可能出現(xiàn)真腔狹窄逐漸加重甚至閉塞的情況，導致真腔發(fā)出的若干分支供血不足，引起一定的腸缺血癥狀。因此，我們會根據(jù)臨床經(jīng)驗進行預判，對此類病人手術干預，確保遠期腸功能。 誤區(qū)25：脾動脈瘤栓塞治療后會導致脾臟壞死 正解：脾動脈多扭曲，動脈瘤往往接近脾門，所以，用現(xiàn)有器具極難完成保留主干的腔內修復，多數(shù)需要栓塞治療。我們每年要做很多這樣的治療，通過合理把握栓塞的度，可以既徹底栓塞動脈瘤，又維持一定的脾臟血供達到保脾的目的。目前，尚未遇到脾臟壞死的情況，僅個別病例出現(xiàn)很快恢復的局灶性梗塞。 誤區(qū)26：腎動脈瘤太難治了，只能切除腎臟 正解：腎動脈瘤確實非常難治，除了切腎，以前我們做過幾個腎臟離體修復后再自體腎移植回去，但手術非常耗時和麻煩，也有做不了的。從2013年開始，我們團隊針對復雜腎動脈瘤開展了多種裸支架輔助下栓塞治療，取得了非常好的效果，吸引了500多國內外病人前來治療，絕大多數(shù)都完整保全了患腎，也未發(fā)生一例腎動脈瘤術后破裂。腎臟很精貴，一人只有倆兒，千萬別再隨便切腎了。 誤區(qū)27：小腎動脈瘤肯定不用手術 正解：小腎動脈瘤的破裂風險較低，確實可以觀察。但有的時候，動脈瘤并不大，但出現(xiàn)了瘤體壓迫腎動脈分支導致腎血管性高血壓，或壓迫腎盞腎盂導致血尿，這就需要手術干預了。還有的時候，動脈瘤雖然較小，但即將擴張累及腎動脈分叉部，為了避免分叉部動脈瘤手術的高難度，可以及早通過一個簡單可靠的微創(chuàng)手術解決問題。 誤區(qū)28：腸系膜靜脈血栓不容易導致腸壞死 正解：很多人認為腸系膜動脈堵了的話容易引起腸壞死，而靜脈血栓只會引起腸壁水腫而不會缺血壞死。但實際上，嚴重腫脹的腸管也會壞死，而且，這種腸管壞死沒有穿孔，無腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激癥狀，因此經(jīng)常耽誤壞死腸管切除的時機。在此過程中，壞死腸管中大量細菌毒素吸收入血，可引起迅速惡化的感染性休克，相當數(shù)量的病人因此殞命。 誤區(qū)29：腎動脈狹窄程度與高血壓成正比 正解：高血壓的原因很多，不一定是腎動脈狹窄引起的。如果狹窄不嚴重，但血壓很高，說明這并非腎血管性高血壓，不用手術，做了也沒用。也有腎動脈重度狹窄的病人，但高血壓很輕，可他們還是應該及時手術，其主要目的不是為了降血壓，而是為了避免不知不覺中的腎臟完全萎縮。 誤區(qū)30：抽煙主要影響肺，對血管影響不大 正解：錯誤，香煙對血管的危害，比對呼吸系統(tǒng)有過之而無不及。尼古丁和焦油會使血管痙攣，造成管壁營養(yǎng)障礙、內膜損傷、脂質沉積等，同時也引起血壓、血糖、血脂的一系列問題。臨床見到的嚴重動脈硬化病人，多數(shù)是老煙槍，有的血管薄弱擴張，有的血管斑塊堵塞。 誤區(qū)31：反正有藥物，香煙繼續(xù)抽問題不大 正解：吸煙與周圍血管疾病尤其是動脈疾病的發(fā)生有很大關系，有百害而無一利。戒煙是很多血管疾病治療的基礎，光靠藥物和手術是不夠的，否則早晚還要出問題。比如，下肢動脈硬化閉塞的病人，手術后繼續(xù)偷偷抽煙，導致很快再次狹窄閉塞，甚至發(fā)生心梗、腦梗。 誤區(qū)32：血管有病要多吃素戒葷腥 正解：動脈硬化等“富貴性”血管病的原因主要是人體代謝失衡，并不能說全是雞鴨魚肉吃的，很多素食為主的人動脈硬化也很嚴重。營養(yǎng)學家的膳食標準推薦也經(jīng)常變，一會兒不該吃動物油，一會兒又適量動物油更好，讓人無所適從。我認為，血管病人一般無需特殊飲食禁忌，葷素、粗細搭配好就行。但是，香煙必須戒，酒要盡量少。 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——中篇 （主動脈疾病除外） 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——下篇 （主動脈疾病除外） 作者：馮睿，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號）：周二上午專家。 中國醫(yī)師協(xié)會主動脈夾層專委會副主任委員 國際血管聯(lián)盟中國胸主動脈專委會副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學/長海醫(yī)院主動脈微創(chuàng)治療負責人 首屆“國之名醫(yī)”稱號獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動脈疾病數(shù)據(jù)庫項目負責人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協(xié)會委員Full Member 中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會委員 中國研究型醫(yī)院學會介入醫(yī)學專委會常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會委員 中國微循環(huán)學會周圍血管疾病青委會副主任委員 中國醫(yī)促會血管外科分會委員血透通路學組副組長 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專委會委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家馮睿-血管外科國之名醫(yī)