上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）

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疾?。? 肩周炎
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凍結(jié)肩：了解與應(yīng)對(duì)一、什么是凍結(jié)肩？?jī)鼋Y(jié)肩，又稱為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，是一種常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病，其特征是肩部疼痛和進(jìn)行性的活動(dòng)受限及功能障礙。主要表現(xiàn)就是肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍逐漸縮小，導(dǎo)致肩部僵硬、疼痛，嚴(yán)重影響日常生活和工作，疼痛后不敢活動(dòng)。凍結(jié)肩的醫(yī)學(xué)名稱是“肩關(guān)節(jié)粘連性囊炎”，凍結(jié)肩（Frozenshoulder，F(xiàn)S）最早由Codman于1934年提出，其實(shí)質(zhì)是一種因肩關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等）出現(xiàn)病變，從而引起盂肱關(guān)節(jié)囊粘連或肩袖攣縮的關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為隱匿性的肩部疼痛，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。這種炎癥會(huì)導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)囊纖維化，并伴有逐漸加重的僵硬感和明顯的活動(dòng)范圍受限（通常是外展、外旋）。二、凍結(jié)肩的現(xiàn)狀及病因：發(fā)病率近年來(lái)又不斷上升的趨勢(shì)，我國(guó)凍結(jié)肩患者已超數(shù)千萬(wàn)人，發(fā)病年齡高峰為50多歲，因此又俗稱“五十肩”，女性常見(jiàn)，非優(yōu)勢(shì)肩的患病風(fēng)險(xiǎn)略高于優(yōu)勢(shì)肩?；疾〉奈ｋU(xiǎn)因素包括：包括心血管疾病、帕金森病、腦梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)，尤其是糖尿病，在糖尿病人群中凍結(jié)肩的發(fā)病率可接近60%；其他與凍結(jié)肩相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖和運(yùn)動(dòng)量少。值得一提的是：肩部的外傷或手術(shù)后，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，可能引發(fā)凍結(jié)肩。三、凍結(jié)肩的癥狀凍結(jié)肩的癥狀通常分為三個(gè)階段：初期（疼痛期）：肩部逐漸出現(xiàn)疼痛，尤其在活動(dòng)時(shí)，疼痛感加重。這個(gè)階段可以持續(xù)幾個(gè)月，疼痛可能會(huì)在夜間加劇，影響睡眠。凍結(jié)階段（凍結(jié)期）：肩部的活動(dòng)范圍逐漸減少，動(dòng)作受限，甚至簡(jiǎn)單的肩部動(dòng)作如穿衣服、梳頭也會(huì)變得困難。這個(gè)階段可能會(huì)持續(xù)6個(gè)月到1年?；謴?fù)階段（解凍期）：隨著時(shí)間的推移，肩部的活動(dòng)范圍會(huì)慢慢恢復(fù)。這個(gè)階段可以持續(xù)幾個(gè)月到幾年，疼痛和僵硬感逐漸減輕。四、如何診斷凍結(jié)肩？?jī)鼋Y(jié)肩的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行以下檢查：病史詢問(wèn)：了解癥狀的起始時(shí)間、性質(zhì)和影響。凍結(jié)肩多發(fā)生于單側(cè)，起病緩慢，自然病程較長(zhǎng)，而出現(xiàn)漸進(jìn)加重的彌漫性肩關(guān)節(jié)疼痛及主、被動(dòng)活動(dòng)角度丟失，疼痛往往位于三角肌區(qū)，具有晝輕夜重的特點(diǎn)，疼痛常持續(xù)存在。急性期突然活動(dòng)盂肱關(guān)節(jié)常引發(fā)劇烈疼痛，患肩在下側(cè)身睡覺(jué)導(dǎo)致的疼痛往往令患者無(wú)法耐受而痛醒。當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)尤為劇烈，并逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響日常工作與生活。體格檢查：評(píng)估肩部的活動(dòng)范圍和疼痛情況。體格檢查時(shí)盂肱關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)同時(shí)受限是診斷該病最重要的證據(jù)，而被動(dòng)活動(dòng)角度丟失是特征性表現(xiàn)，但需要除外患肩由于手術(shù)或外傷性瘢痕導(dǎo)致的活動(dòng)受限?！び跋駥W(xué)檢查：如X光片或MRI，以排除其他可能的肩部問(wèn)題。凍結(jié)肩典型MRI表現(xiàn)為：喙肱韌帶、腋下及肩袖間隙關(guān)節(jié)囊的水腫、增厚及攣縮；肩袖間隙、腋下滑囊滑膜增厚；喙突下脂肪三角部分或完全消失；喙突下滑囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘和腋下關(guān)節(jié)囊內(nèi)同時(shí)積液。五、治療方法（建議咨詢疼痛科微創(chuàng)松解）凍結(jié)肩雖然可以自愈，但病程長(zhǎng)，痛苦大，影響患者生活。早期治療可減少患者痛苦，縮短病程。及時(shí)就診、及時(shí)治療，并根據(jù)不同時(shí)期和癥狀輕重選擇合適的治療方案，建議全程治療應(yīng)在良好疼痛控制下進(jìn)行功能鍛煉。凍結(jié)肩的治療方法包括：物理治療：物理治療是治療凍結(jié)肩的核心，包括肩部的伸展和強(qiáng)化練習(xí)。疼痛科醫(yī)師會(huì)制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，幫助恢復(fù)肩部的活動(dòng)范圍。藥物治療：早期藥物治療的目的是減輕炎癥、緩解疼痛，有利于功能鍛煉、防止粘連，非甾體抗炎藥（NSAIDs）可以緩解疼痛和炎癥，醫(yī)生也可能會(huì)推薦外用藥物來(lái)控制癥狀，如扶他林乳膠，非甾體類外用貼膏外敷等。注射治療：在肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇藥物，可以減輕炎癥和疼痛，幫助肩部更快地恢復(fù)活動(dòng)范圍。手術(shù)治療：對(duì)于藥物和物理治療效果不佳的患者，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行手術(shù)以釋放肩關(guān)節(jié)的粘連。這里強(qiáng)烈推薦疼痛科微創(chuàng)手術(shù)：臂叢麻醉下手法松解，通過(guò)被動(dòng)牽拉分離炎性增厚的關(guān)節(jié)囊及攣縮的韌帶，超聲輔助下可進(jìn)行臂叢神經(jīng)根和頸叢神經(jīng)根阻滯，可達(dá)到良好麻醉效果。（此手法松解簡(jiǎn)便且效果明確，適合作為首選治療。）六、日常護(hù)理與預(yù)防保持肩部活動(dòng)：避免長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)，適當(dāng)?shù)募绮炕顒?dòng)有助于預(yù)防凍結(jié)肩的發(fā)生。合理鍛煉：定期進(jìn)行肩部鍛煉，增強(qiáng)肩部的柔韌性和力量。注意姿勢(shì)：保持正確的坐姿和站姿，避免肩部過(guò)度緊張。總結(jié)凍結(jié)肩是一種可能影響肩部功能的疾病，通過(guò)早期診斷和綜合治療，大多數(shù)患者可以恢復(fù)正常的肩部活動(dòng)。關(guān)注肩部健康，保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和生活習(xí)慣，可以有效預(yù)防凍結(jié)肩的發(fā)生。
頑固性肩周炎，左右的中醫(yī)用藥竟然不同今看到一個(gè)醫(yī)案，提出了左右肩周炎的治療方法不同。我們第一個(gè)想到的不同肯定是左氣右血，或者左升右降。但是這個(gè)學(xué)者提出了不同的思路，很有意思，讓我們看一下，報(bào)名中有個(gè)叫李琴的同學(xué)，和我聊起張慶軍的書。因?yàn)槲以蛄硪粋€(gè)同學(xué)，白羊，推薦過(guò)張慶軍的《經(jīng)方講習(xí)錄》，而白羊和李琴是一組經(jīng)方搭子，起初就是白羊安利了我的書給李琴的，白羊又把《經(jīng)方講習(xí)錄》推薦給了李琴。之所以我會(huì)推薦張慶軍的《經(jīng)方講習(xí)錄》，是因?yàn)槔锩娴挠^點(diǎn)無(wú)論是否正確，至少都是臨床可驗(yàn)證的。李琴說(shuō)她治了兩個(gè)頑固性的肩周炎，第一個(gè)一開(kāi)始用方證藥證選用了甘草附子湯，無(wú)效。病人吃了甘草附子湯后出現(xiàn)胃痛，拒絕服藥，原來(lái)病人隱藏了胃病病史，她用針灸把病人留下來(lái)了。后來(lái)看了張慶軍說(shuō)的，左肩使用柴胡桂枝湯和當(dāng)歸芍藥散，右肩用大柴胡。這個(gè)病人是左肩，用了柴胡桂枝湯，見(jiàn)效了，胳膊能抬上去了。后來(lái)又碰上一個(gè)右肩的，一開(kāi)始用了柴胡桂枝湯，不行。于是用了大柴胡湯，當(dāng)時(shí)做了腹診，有心下壓痛，還有左小腹壓痛，張慶軍說(shuō)一般右肩的肩周炎會(huì)合病左小腹淤血，還真有，有桃核承氣湯證，用了，見(jiàn)效了。李琴還發(fā)來(lái)一段她總結(jié)的腹證筆記：1.心下壓痛，小陷胸湯。2.心下滿痛，壓痛又脹，宜大柴胡湯。心下滿硬痛，大陷胸湯。3.胸脅苦滿，柴胡劑。4.臍上壓痛，膈下逐瘀湯（芍藥甘草湯？）；臍左壓痛，桂枝茯苓丸；臍右臍中壓痛，當(dāng)歸芍藥散；臍下壓痛，下瘀血湯（用酒煎藥，愛(ài)上火的）。5.左少腹壓痛，桃核承氣湯。6.右少腹壓痛，脈有力，大黃牡丹湯；右少腹壓痛，脈無(wú)力，薏苡附子敗醬散。7.恥骨上壓痛，脈有力，抵當(dāng)湯（壓硬）；恥骨上壓痛，脈無(wú)力，大黃?蟲(chóng)丸。接下來(lái)我分析一下這兩個(gè)醫(yī)案，在看到這兩個(gè)醫(yī)案之前，我對(duì)肩周炎分左右是持有懷疑的，畢竟人的兩個(gè)肩膀結(jié)構(gòu)是類似的，為啥會(huì)分左右呢？左肩柴胡桂枝湯，右肩大柴胡湯，可能會(huì)有人總結(jié)左升右降，但左升右降是很懸的東西，不能簡(jiǎn)單作為理由。首先柴胡桂枝湯治有胃病同時(shí)有肩周炎是有條文依據(jù)的：146、傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。其中“支節(jié)煩疼”是肩周炎，“心下支結(jié)”是心下按痛，是胃病。所以用柴胡桂枝湯能治有胃病的肩周炎，一點(diǎn)也不奇怪。我也治過(guò)，不過(guò)忘記是左肩還是右肩了。但是柴胡桂枝湯居然沒(méi)有治好右肩的肩周炎，這出乎了我的意料，因?yàn)椴∪送瑯佑行南掳赐吹?。李琴右肩肩周炎用了大柴胡湯和桃核承氣湯，我注意到左小腹和右肩，加上她提到針灸，因?yàn)獒樉挠猩喜∠轮?，左病右治的說(shuō)法，瞬間我靈感閃現(xiàn)：如果我把右肩和左小腹之間連一條線會(huì)怎么樣？我發(fā)現(xiàn)這條線通過(guò)了心下胃的位置，也就是說(shuō)，很可能是左小腹的淤血引起了心下按痛，然后沿著這條線又引起了右肩肩周炎。我又想起來(lái)婁紹昆用小陷胸湯和桃核承氣湯治療肩周炎，同樣是左小腹壓痛和心下壓痛，但我不記得是左肩還是右肩了，特意去查了一下，果然是右肩！兩個(gè)醫(yī)案都是右肩抬不起來(lái)，都是左小腹有壓痛，只不過(guò)婁紹昆的心下壓痛用了小陷胸湯，張慶軍推薦的是大柴胡湯。顯然，桃核承氣湯證是罪魁禍?zhǔn)?，小陷胸和大柴胡也許是擺設(shè)，破案了。依照左小腹右肩連線思路，類比出左肩右小腹連線。張慶軍推薦的左肩肩周炎用柴胡桂枝湯加上當(dāng)歸芍藥散，而當(dāng)歸芍藥散的腹證恰好是在右側(cè)的小腹，完美。所以雖然人的左右肩膀沒(méi)有區(qū)別，但病根在左右小腹，左右小腹的治療藥方有區(qū)別，導(dǎo)致了左右肩周炎的用藥有區(qū)別。這應(yīng)該是比較本質(zhì)的解釋了，所謂的左升右降云云，還是歸入玄學(xué)吧。不過(guò)這還沒(méi)完，還要繼續(xù)解釋為啥張慶軍右肩推薦大柴胡湯，我們看到金匱要略婦人產(chǎn)后病的條文：師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。（6）注意仲景用了枳實(shí)芍藥散后無(wú)效，換用了去淤血的方，也就是說(shuō)，枳實(shí)芍藥散的腹證很可能和淤血類似，導(dǎo)致仲景分不清，而淤血的在左側(cè)小腹。另外四逆散的腹證是左小腹壓痛，而左小腹有枳實(shí)和芍藥，也就是四逆散的腹證其實(shí)是枳實(shí)芍藥散的腹證，張慶軍右肩肩周炎推薦用大柴胡湯，而大柴胡湯也有枳實(shí)芍藥！所以單獨(dú)的大柴胡也有機(jī)會(huì)有效，再次破案了。至于為啥單獨(dú)的柴胡桂枝湯會(huì)對(duì)左側(cè)肩膀有效，柴胡桂枝湯里的哪些組合的腹證是右小腹，還不確定，我直覺(jué)是黃芩湯有機(jī)會(huì)。不過(guò)，這也還沒(méi)完。左側(cè)肩膀抬不起來(lái)的病根在右小腹，右側(cè)肩膀抬不起來(lái)的病根在左小腹，它們都通過(guò)心下，心下都會(huì)有案痛。那么兩側(cè)肩膀的中間，如果是頸椎炎呢？會(huì)不會(huì)是肚臍下的小腹出了問(wèn)題呢？條文已經(jīng)給了答案：131、……結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。137、太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮熱。從心下至少腹便滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。大陷胸湯證的小腹和心下都拒案，而頸椎果然有問(wèn)題。這是隱藏的中間的連線。這回是全都講完了，這次靈感爆發(fā)完全是李琴同學(xué)的兩個(gè)醫(yī)案所賜。我在考慮，線上班應(yīng)該也鼓勵(lì)同學(xué)們組合成經(jīng)方搭子，類似白羊同學(xué)和李琴同學(xué)的學(xué)習(xí)小組，所以看到本文的已經(jīng)報(bào)名的同學(xué)，可以先想想怎么自我介紹一下了。