上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 前庭大腺囊腫
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前庭大腺膿腫/囊腫造口術(shù)后易復(fù)發(fā)？重要的不是手術(shù)，而是這兩點(diǎn)?！前庭大腺又稱巴氏腺，是女性外陰的一對器官，開口于小陰唇內(nèi)側(cè)，分泌粘液，起著潤滑的作用。一旦腺口堵塞，分泌的粘液無法排出，積聚多了便形成囊腫，即稱為前庭大腺囊腫，外陰一側(cè)出現(xiàn)腫塊影響活動及生活。若合并感染便是前庭大腺膿腫，可出現(xiàn)局部紅腫，發(fā)熱、疼痛等炎癥表現(xiàn)。?常用手術(shù)方法?前庭大腺膿腫/囊腫是婦科常見病，每個婦產(chǎn)科醫(yī)生都能夠碰到。手術(shù)主要有兩種，一個是剝除術(shù)，僅限于前庭大腺囊腫（膿腫屬于炎癥病變，不適合），不會復(fù)發(fā)，手術(shù)稍復(fù)雜，出血多，時間稍長，剝奪了正常的分泌潤滑功能，臨床上很少做。另一種是造口術(shù)，簡單快捷，屬于一級手術(shù)，住院醫(yī)生都能做，臨床上應(yīng)用最多。為了便于理解，造口術(shù)我也簡單介紹一下，高手可略過。常見的造口術(shù)有兩種方式，一種是傳統(tǒng)的手術(shù)，另一種是掛線法。傳統(tǒng)的造口術(shù)，是在小陰唇內(nèi)側(cè)粘膜面，平行于處女膜緣作一縱形切口，切透粘膜深達(dá)囊腔/膿腔內(nèi)壁粘膜。為減少復(fù)發(fā)最好盡可能切長點(diǎn)，上下緣基本達(dá)囊腫的上下界，叫頂天立地。然后使用可吸收線將造口邊緣縫合四針，將小陰唇的粘膜切緣與囊壁的切緣縫在一起。也有醫(yī)生使用電刀或LEEP刀，可以電凝止血不用縫合。術(shù)后囊腔放置引流、換藥。掛線法的造口術(shù)，在劉新民教授編寫的《婦科手術(shù)學(xué)》最早收錄，據(jù)說是一個縣醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)明的，宣稱幾乎不復(fù)發(fā)。網(wǎng)友彭川偉主任多次在群里推廣傳播，因此我也學(xué)會了。方法簡便，非常容易掌握，一兩分鐘手術(shù)就結(jié)束了，具體步驟如下：1、術(shù)前消毒、局麻;2、從乳膠手套上剪出兩條寬約1cm的引流條備用；3、囊/膿腫最低點(diǎn)小陰唇內(nèi)側(cè)面切開約0.5cm大小切口，見囊/膿液流出，即用小彎鉗進(jìn)入囊、膿腔內(nèi)做指引，(注意小彎鉗始終在腔內(nèi)不取出，防止囊/膿液流盡后分不清膿腔或夾層)4、不急沖洗，彎鉗向上探到膿腔頂部，固定于皮粘交界處，鉗尖略張開，再切開約0.5cm小口，使鉗尖探出，同時夾持兩根引流條，穿過膿腔，從底部小口拉出；5、將兩根引流條分別對應(yīng)打結(jié)，注意形成兩個寬松的環(huán)，不能勒緊囊腫，但是結(jié)需多打幾個（至少三個，并拉緊），否則提前脫落，膿腫易復(fù)發(fā)；6、用生理鹽水、甲硝唑或者替硝唑注射液或淡碘伏水沖洗膿腔及術(shù)野（不用注射器，直接接一個輸液器，把針頭下了，用乳頭直接從掛線兩端反復(fù)沖洗便可。也可用20ml以上的大注射器抽洗上述液體后用乳頭直接推注沖洗），術(shù)畢。7、術(shù)后短暫觀察，無出血風(fēng)險、病情穩(wěn)定者可以回家。患者1:5000高錳酸鉀溶液坐浴一日二次，同時轉(zhuǎn)動、淸洗引流條(所以環(huán)還是要做大一點(diǎn)，而且必須在陰唇內(nèi)面)，有條件者最好膿腔沖洗一日一次，共3-5天，可以降低囊壁粘連，直至術(shù)后14-20天，瘢痕形成，膿腔不再閉合，折除引流條即可！如果不放心，可適當(dāng)延長拆除時間。該手術(shù)方法經(jīng)多年實踐，易操作，術(shù)后換藥也方便，不用擔(dān)心傳統(tǒng)手術(shù)方法術(shù)后造口閉合導(dǎo)致復(fù)發(fā)（術(shù)后可以叫病人門診隨訪，了解傷口愈合情況，若有粘連及時分離）。??為什么會復(fù)發(fā)？?造口手術(shù)雖然簡單，但容易復(fù)發(fā)成為困擾廣大醫(yī)生患者的難題。不管是大專家還是小醫(yī)生做的手術(shù)，都存在復(fù)發(fā)問題，快則數(shù)月，慢則數(shù)年，令人苦不堪言。眾多專家見仁見智，提出很多解決辦法，多集中于手術(shù)層面，有些似乎有道理，但臨床實踐中效果并不理想。況且大專家往往專注于做大手術(shù)，對這種雕蟲小技常常不屑一顧。經(jīng)過近20年的婦科臨床工作，特別是近段時間親自手術(shù)、換藥、隨訪的幾個病人，觀察愈合全過程，再結(jié)合朋友們的討論，我突然意識到：復(fù)發(fā)是可以避免的，只是我們以往努力的方向錯了！要想不復(fù)發(fā)，重要的不是手術(shù)，而是做好以下兩點(diǎn)。?為什么會復(fù)發(fā)？由于造口手術(shù)是在小陰唇內(nèi)側(cè)做一個與處女膜緣平行的切口，形成一個新的開口，使囊腔與外界相通。這個人為的開口如果不閉合就不會復(fù)發(fā)，但人體組織具有強(qiáng)大的自愈能力，自然狀態(tài)下的傷口即便不縫合也能自己長好，只不過瘢痕大小而已。造口術(shù)切開的口平時也是對攏的，切緣術(shù)后修復(fù)過程中炎癥反應(yīng)，出血及滲出液將切口又粘在一起，時間長了就長到一塊了。完全閉攏不留空隙就自然復(fù)發(fā)了。?如何預(yù)防復(fù)發(fā)？?為了避免復(fù)發(fā)，只需要人為干擾不讓切開的切口閉合就行了。有兩種方法，換藥和放引流條，雖然簡單，卻很有講究。先說換藥，手術(shù)后的3-5天每天換藥，使用甲硝唑注射液、生理鹽水或者碘伏水沖洗囊腔，去除滲液或膿液；關(guān)鍵是觀察切緣是否粘連、閉合，如有閉合及時分開。出院后每隔2-4天換藥一次，有粘連及時分開，直到囊腫內(nèi)壁的粘膜與小陰唇內(nèi)側(cè)的粘膜互相爬行生長，形成光滑面，不會再粘連為止，整個過程大約需要兩到三周。再說引流，為了防止切緣互相粘連，需要放置阻隔物，最常用的就是引流條。引流條的使用也是一門學(xué)問，使用不當(dāng)效果有天壤之別。一開始我為了省事，手術(shù)后使用臺上現(xiàn)成的紗布剪成細(xì)紗條，用碘伏溶液濕透，塞進(jìn)囊腔當(dāng)作引流條。以后每天換藥也是用這樣的引流條，取材方便。但后來發(fā)現(xiàn)這樣的引流條由于吸水性太好，容易干燥，和切口邊緣及囊腔粘膜互相粘連，取出時造成新的創(chuàng)面，搭在一起又長一塊兒了。即使換藥時再把粘連分開，但上皮化非常慢，造成新的創(chuàng)面愈合起來也需要時間。想起我們小時候，由于頑皮，手腳經(jīng)常受傷出血，之后找醫(yī)生用紗布包扎，結(jié)果換藥時發(fā)現(xiàn)紗布與傷口創(chuàng)面結(jié)痂粘在一起，撕下紗布時又把傷口撕裂了。這時有經(jīng)驗的家長就會先用菜油滴在紗布上，待浸透變軟后再揭開紗布，就會好很多?？紤]到這一點(diǎn)，我換藥時不用碘伏紗布，改用凡士林紗布，剪出寬度與造口長徑差不多一塊制成紗條，塞入囊腔當(dāng)做引流條。第二天換藥時發(fā)現(xiàn)沒有一點(diǎn)粘連，創(chuàng)面邊緣油乎乎的很濕潤，已經(jīng)有粘膜爬行上去了。畢竟，濕潤狀態(tài)下的細(xì)胞生長速度明顯大于結(jié)痂狀態(tài)下的痂下愈合，這是燒傷科的常識。換了沒幾天上皮化完成，復(fù)發(fā)的機(jī)會就大大降低了。凡士林紗布雖好，畢竟只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)由醫(yī)生換藥使用，如果一直不換很可能有異味或者脫落而不知道?；颊咭粋€小小的手術(shù)不可能長期住院或者天天換藥，出院后怎么辦？有沒有可以使用較久的引流條？還真有，彭川偉醫(yī)生分享經(jīng)驗，說造口術(shù)后使用一個橡膠指頭當(dāng)引流條，效果也很好?？紤]到可能是橡膠皮片雖然不能像凡士林紗條那樣潤滑創(chuàng)面，但也不吸水，長久不換也不容易發(fā)臭，表面光滑，也不會像碘伏紗條一樣與創(chuàng)面粘連。因此，如果引流條也存在鄙視鏈鏈的話，順序應(yīng)該是凡士林紗條>乳膠皮片>碘伏紗條。任何引流條放入造口處，由于與周邊無牽無掛，很容易自行脫落。在醫(yī)院還好，能夠及時發(fā)現(xiàn)重新裝上。在家里不知道，失去引流條的阻隔作用，沒有完全上皮化的切緣非常容易對合長在一起，從而復(fù)發(fā)。有沒有一種不會脫落而又能長久放置的引流裝置呢？這個可以有，掛線法放置的引流條也是乳膠皮片，掛線法手術(shù)之所以做了兩個小切口，而沒有將兩個小切口貫通形成一個大切口，其主要目的應(yīng)該就是利用兩個切口間的組織橋，將打結(jié)后的引流條環(huán)套部分困在囊腔無法脫逃，直到切口處疤痕形成、徹底上皮化完成，由醫(yī)生剪斷去除。掛線法復(fù)發(fā)率低的精髓就在于引流時間足夠長，如果過早取出，切口也會閉合導(dǎo)致復(fù)發(fā)。認(rèn)識到這一點(diǎn)，我們在做掛線法手術(shù)的時候可以適當(dāng)改良。比如要求做兩個0.5cm的小切口，我們可以切的更大一些，方向與處女膜緣平行，以免裂傷到處女膜環(huán)。用彎鉗上挑指引下切開囊壁，切的都是囊壁最薄處，出血少，疼痛也輕。術(shù)后管理具體如何操作？我們的做法可供參考：傳統(tǒng)造口法術(shù)后住院3-5天，每天換藥、清洗，有粘連及時分開。出院后囑患者每天兩次1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，最好兩三天到門診換藥，使用凡士林紗條，做不到的只好讓患者每周一次在我專家門診復(fù)查，給予換藥。掛線法如果是囊腫或者膿腫炎癥不重可以當(dāng)天或次日出院，炎癥較重的膿腫最好換藥1-3次，使用大注射器抽生理鹽水溶液分別從上下兩個切口沖洗，同時轉(zhuǎn)動引流皮圈。一般兩到三周，不放心者再多延長一周，觀察到切緣完全上皮化、無再粘連風(fēng)險后拆除引流條。?總之，做好換藥和引流這兩點(diǎn)，就不容易復(fù)發(fā)！是不是因為太普通而有點(diǎn)失望？但你真正了解使用的精髓了嗎？是不是本來以為有什么竅門或者絕招，結(jié)果卻還是常規(guī)方法？其實，臨床上哪有什么竅門和絕招，只不過是在對常規(guī)療法深刻理解、掌握的基礎(chǔ)上，靈活應(yīng)用而已！
前庭大腺膿腫———造口術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制及預(yù)防策略前庭大腺，又稱為巴氏腺，位于女性外陰的兩側(cè)，緊鄰大陰唇后緣，即外陰皮膚脂肪墊較厚的陰道口兩側(cè)。該腺的管道開口于處女膜與小陰唇之間，是外陰的重要器官之一，負(fù)責(zé)分泌粘液，起到潤滑作用。當(dāng)腺口受阻，導(dǎo)致分泌物無法排出，會積聚形成囊腫，即前庭大腺囊腫，其癥狀表現(xiàn)為外陰一側(cè)出現(xiàn)腫塊，影響正常活動和生活。合并感染時則可能演變?yōu)榍巴ゴ笙倌撃[，表現(xiàn)為局部紅腫、發(fā)熱、疼痛等炎癥癥狀。以下是一例前庭大腺膿腫患者的手術(shù)案例，分享了前庭大腺膿腫造口術(shù)（掛線法）的手術(shù)技巧以及預(yù)防復(fù)發(fā)的操作技巧。病史摘要患者：女性，27歲，已婚，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。入院原因：發(fā)現(xiàn)外陰腫塊伴疼痛，入院時間為2022年10月28日。查體：生命體征正常。婦科檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)外陰可見直徑為4cm4cm3cm的囊性腫塊，伴有紅腫、觸痛和劇烈疼痛。陰道通暢，粘膜無充血，可見少量白色分泌物。子宮和附件無異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)11.410^9/L，中性粒細(xì)胞百分比78.0%。術(shù)前診斷：左側(cè)前庭大腺膿腫，瘢痕子宮。手術(shù)方式：前庭大腺膿腫造口術(shù)（掛線法）。常用手術(shù)方法前庭大腺膿腫有兩種主要手術(shù)方法。一種是剝脫手術(shù)，僅適用于前庭大腺囊腫，而不適合于膿腫。這種手術(shù)較為復(fù)雜，出血多，時間長，且可能導(dǎo)致失去正常的分泌和潤滑功能，因此臨床上較少采用。另一種是造口術(shù)，操作簡單快捷，是臨床上最常用的初級手術(shù)方法。造口術(shù)有兩種方式，傳統(tǒng)的造口術(shù)和掛線法。傳統(tǒng)的造口術(shù)：在小陰唇內(nèi)側(cè)黏膜面，平行于處女膜緣作一縱形切口，切透黏膜深達(dá)囊腔/膿腔內(nèi)壁黏膜。為減少復(fù)發(fā)，最好盡可能切長，上下緣基本達(dá)囊腫的上下界。然后使用可吸收線將造口邊緣縫合四針，將小陰唇的黏膜切緣與囊壁的切緣縫在一起。也可以使用電刀或LEEP刀，電凝止血，無需縫合。術(shù)后囊腔放置引流及換藥。掛線法的造口術(shù)：因方法簡便、容易掌握，幾分鐘即可完成手術(shù)，且復(fù)發(fā)率極低，適合在基層醫(yī)院推廣。具體步驟：術(shù)前消毒、局部麻醉或靜脈麻醉。從乳膠手套上剪下兩條寬約1厘米的引流條備用。膿腫最低點(diǎn)為小陰唇內(nèi)側(cè)切口，約0.5厘米大小。如果有膿液流出，用小彎鉗進(jìn)入囊腫或膿腔作為引導(dǎo)。在不急于沖洗的情況下，將鑷子向上彎至膿腔頂部，固定在皮膚與粘膜交界處，微微張開鑷尖，然后剪開一個約0.5厘米的小口，使鑷尖突出。同時夾住兩根引流條，然后穿過膿腔，從底部小口拔出。將兩根引流條分別捆扎，形成兩個松散的環(huán)。不要收緊囊腫，要多打幾個結(jié)，以防過早脫落和膿腫復(fù)發(fā)。用生理鹽水、甲硝唑或替硝唑注射液、淡碘伏水沖洗膿腔及術(shù)野。術(shù)后管理：術(shù)后住院3-5天，換藥、膿腔沖洗一日一次，有粘連及時分開。出院后囑患者用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴一日二次，轉(zhuǎn)動、清洗引流條，最好兩三天到門診換藥，來院不便者也可僅坐浴。直至術(shù)后14-20天，創(chuàng)面上皮化形成，膿腔不再閉合，折除引流條即可，也可適情況延長拆除時間。這種手術(shù)方法已被多家醫(yī)院的醫(yī)生實踐多年，操作簡單，術(shù)后換藥方便。無需擔(dān)心傳統(tǒng)手術(shù)方法因造口關(guān)閉而引起的復(fù)發(fā)（術(shù)后可召集患者進(jìn)行門診隨訪，了解傷口愈合情況，如有粘連可及時分離）。復(fù)發(fā)機(jī)制造口手術(shù)雖然簡單，但容易復(fù)發(fā)成為困擾廣大醫(yī)生及患者的難題。眾多專家見仁見智，提出很多解決辦法，多集中于手術(shù)層面，但臨床實踐中效果并不理想。通過近20年的婦科臨床工作，特別是近一段時間以來親自手術(shù)、換藥、隨訪的幾位患者，觀察整個愈合過程，結(jié)合朋友間的討論，我突然意識到，復(fù)發(fā)是可以避免的，只是我們之前的努力走錯了方向！避免復(fù)發(fā)，重要的不是手術(shù)。由于造口手術(shù)是在小陰唇內(nèi)側(cè)做一個與處女膜緣平行的切口，形成一個新的開口，使囊腔與外界相通，這人為的開口如果不閉合就不會復(fù)發(fā)，但人體組織具有強(qiáng)大的自愈能力，很多傷口即便不縫合也能自己長好，只不過是瘢痕大小而已。造口術(shù)切開的口平時也是對攏的，切緣術(shù)后修復(fù)過程中若發(fā)生炎癥反應(yīng)，出血及滲出液等將切口又粘在一起，時間長了就長到一起，完全閉攏不留空隙就自然復(fù)發(fā)了。如何預(yù)防復(fù)發(fā)為了避免復(fù)發(fā)，只需要人為干擾不讓切開的切口閉合。有兩種方法：換藥和放引流條。換藥法：術(shù)后3-5天每天換藥，用甲硝唑注射液、生理鹽水或碘伏水沖洗囊腔，清除滲出物或膿液。關(guān)鍵是觀察切緣是否粘連閉合，如有閉合應(yīng)及時分離。出院后，每2-4天換藥一次，有粘連的應(yīng)及時分離，直至囊腫內(nèi)壁粘膜與小陰唇內(nèi)側(cè)粘膜爬行生長，形成光滑表面，不再粘連為止。整個過程大約需要兩到三周。引流法：為了防止切緣互相粘連，需要放置阻隔物，最常用的就是引流條，引流條的選用也有區(qū)別：若將紗布剪成細(xì)紗條，用碘伏溶液濕透，塞進(jìn)囊腔當(dāng)做引流條，紗布由于吸水性太好，容易干燥，和切口邊緣及囊腔黏膜互相粘連，取出時造成新的創(chuàng)面，即使換藥時再把粘連分開，但上皮化非常慢，造成新的創(chuàng)面愈合起來也需要時間。凡士林紗布可使創(chuàng)面保持濕潤狀態(tài)，上皮化完成較快，復(fù)發(fā)機(jī)會大大降低，但凡士林紗布只能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)由醫(yī)生換藥使用，如患者不能及時來更換引流條或者脫落而不知，也會影響恢復(fù)。彭川偉主任曾經(jīng)分享經(jīng)驗：造口術(shù)后使用一個橡膠指頭當(dāng)引流條，效果很好。橡膠皮片雖然不能像凡士林紗布那樣潤滑創(chuàng)面，但也不吸水，長久不換也不容易發(fā)臭，表面光滑，不會像碘伏紗條一樣與創(chuàng)面粘連。任何放置在造口處的引流條都很容易自行脫落。脫落后，由于引流條失去了阻擋作用，未完全上皮化的切緣很容易匯聚生長在一起，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，迫切需要一種不會脫落、可以長期放置的引流裝置。掛線法放置的引流條也是乳膠皮片，掛線法手術(shù)之所以作了兩個小切口，而沒有將兩個小切口貫通形成一個大切口，其主要目的應(yīng)該就是利用兩個切口間的組織橋，將打結(jié)后的引流條環(huán)套部分困在囊腔無法脫逃，直到切口處疤痕形成、徹底上皮化完成，由醫(yī)生剪斷去除。掛線法復(fù)發(fā)率低的精髓就在于引流時間足夠長，如果過早取出，切口也會閉合導(dǎo)致復(fù)發(fā)。認(rèn)識到這一點(diǎn)，在做掛線法手術(shù)的時候可以適當(dāng)改良。比如要求作兩個0.5cm的小切口，可以切的更大一些，方向與處女膜緣平行，以免裂傷到處女膜環(huán)。大到什么程度？上下界沒有變化，可以向中間延長。如果完全切開就是傳統(tǒng)的造口術(shù)了，在中間留一塊約0.5-1.0cm寬的囊壁不切開，作為橋固定引流條。太窄了也不行，換藥過程中一旦拉斷，引流條脫落，容易復(fù)發(fā)。并且，用彎鉗上挑指引下切開囊壁，切的都是囊壁最薄處，出血少，疼痛也輕?？偨Y(jié)：前庭大腺膿腫造口術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制是修復(fù)過程中組織的再生、結(jié)構(gòu)重塑使得失去阻隔的創(chuàng)面開口重新粘連閉鎖。做好換藥和引流這兩點(diǎn)，中止粘連修復(fù)進(jìn)程，就不容易復(fù)發(fā)。這種手術(shù)方法已被多家醫(yī)院的醫(yī)生實踐多年，操作簡單，術(shù)后換藥方便。無需擔(dān)心傳統(tǒng)手術(shù)方法因造口關(guān)閉而引起的復(fù)發(fā)。術(shù)后可召集患者進(jìn)行門診隨訪，了解傷口愈合情況，如有粘連可及時分離。