上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院

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疾?。? 高泌乳素血癥
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王教授大揭“泌”——高泌乳素血癥和泌乳素瘤的常見問題回答泌乳素升高不一定是泌乳素瘤，導(dǎo)致泌乳素升高的原因有很多，包括熬夜、藥物、空腹，抽血時緊張等，當(dāng)然其他類型的垂體大腺瘤或鞍區(qū)其他腫瘤病變壓迫垂體柄，也會導(dǎo)致泌乳素升高。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會通過病史詢問甄別導(dǎo)致泌乳素升高因素，結(jié)合仔細(xì)閱讀影像學(xué)片，最后確定是否泌乳素瘤。體檢、備孕或因月經(jīng)紊亂就診都可能會檢查發(fā)現(xiàn)泌乳素升高，如果泌乳素檢查結(jié)果小于200ng/ml（或泌乳素正常范圍高限10倍以下），建議復(fù)測泌乳素，而不是立即做磁共振檢查。復(fù)測時要求抽血前一天不能熬夜、抽血前不要空腹，靜坐5-10分鐘再抽血。如果兩次或以上泌乳素都是明顯升高的，而且有閉經(jīng)溢乳、性欲減退、體毛稀疏等癥狀的，需要做垂體增強(qiáng)磁共振檢查；如果初次泌乳素檢查結(jié)果大于200ng/ml，且排除藥物因素的話，建議做垂體增強(qiáng)磁共振檢查。當(dāng)血里的泌乳素超過60%由巨泌乳素構(gòu)成時，這種疾病又被稱為巨泌乳素血癥。最新研究結(jié)果顯示，巨泌乳素血是泌乳素的一種非活性異構(gòu)體，是一種正常生理現(xiàn)象，不會對人體造成影響，但會干擾用于泌乳素檢測。當(dāng)巨泌乳素濃度過高，可能會導(dǎo)致高泌乳素血癥的錯誤診斷，從而造成不必要的檢查和/或藥物治療。據(jù)統(tǒng)計，在全球高泌乳素血癥患者中，巨泌乳素血癥的發(fā)生率為18.9%。因此，早期篩查巨泌乳素血有助于避免錯誤診斷和不必要的治療。所以，當(dāng)癥狀和影像診斷都與高泌乳素結(jié)果不符時，建議做巨泌乳素檢查。由華山醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科組成的多學(xué)科臨床診療團(tuán)隊(duì)申報的巨泌乳素檢測項(xiàng)目獲“UNIVANTS卓越醫(yī)療獎”，成為2024年唯一獲得該獎的中國團(tuán)隊(duì)。排除腫瘤因素的泌乳素升高異常，以下情況不一定需要服藥：泌乳素輕微升高，但沒有高泌乳素血癥相關(guān)癥狀，比如閉經(jīng)、溢乳、性欲減退、體毛減少、精子質(zhì)量下降等情況。建議每3-6個月復(fù)查泌乳素，一年后復(fù)查垂體增強(qiáng)磁共振。垂體泌乳素瘤患者比較幸運(yùn)的是，與其他功能性垂體瘤相比，可以首先選擇藥物治療。因此，既往治療大都是藥物治療。但藥物治療也有其局限性，比如年輕患者長期服藥、藥物的敏感性和遲發(fā)性耐藥、大腺瘤患者妊娠期間腫瘤突發(fā)卒中增大等的問題，隨著內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)技術(shù)的日益成熟發(fā)展，藥物負(fù)影響的問題顯得越來越明顯，許多泌乳素瘤患者更愿意接受手術(shù)治療。國內(nèi)外有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生普遍認(rèn)為垂體泌乳素微腺瘤，或邊界清楚、沒有侵襲海綿竇的大腺瘤，可以選擇手術(shù)。華山醫(yī)院金垂體團(tuán)隊(duì)的臨床研究數(shù)據(jù)表明，微腺瘤手術(shù)全切率高達(dá)90%～95%，術(shù)前未服藥的非侵襲大腺瘤手術(shù)全切除率也接近90%。因此，對于手術(shù)全切除率比較高、年輕有生育需求的泌乳素瘤患者，手術(shù)可以作為治療首選。垂體瘤卒中（急劇視力下降、伴發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐），垂體大腺瘤伴出血囊變（藥物無法縮小出血囊變部分），腫瘤伴有腦脊液鼻漏或服藥后發(fā)生腦脊液鼻漏，需要盡快做腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。如果侵襲性巨大泌乳素瘤藥物和放射治療效果不佳，腫瘤繼續(xù)增大，也要考慮手術(shù)治療?？傮w來說，有經(jīng)驗(yàn)的垂體瘤外科醫(yī)生在決定治療方案，推薦手術(shù)時，已經(jīng)謹(jǐn)慎評估過手術(shù)安全性。雖然從科學(xué)理論和目前外科手術(shù)發(fā)展?fàn)顩r來看，術(shù)后垂體功能減退、腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、出血、視力下降、嗅覺減退或失嗅、鼻竇炎等仍然不可避免（有些嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率事實(shí)上已經(jīng)非常低），但垂體瘤外科醫(yī)生給予手術(shù)治療建議時，應(yīng)該是手術(shù)的利要大于弊。國內(nèi)目前僅能從醫(yī)院獲得溴隱亭藥物，該藥初始都從小劑量開始服用（不建議空腹服藥），逐漸增加到與泌乳素和腫瘤大小相匹配的劑量，以盡可能減少藥物副作用（惡心嘔吐、頭暈、便秘和鼻塞等）但也有很少部分病人副反應(yīng)很大，或很難忍受這些不適。長期藥物治療帶來的心理障礙（抑郁和焦慮）也受到許多臨床醫(yī)生的關(guān)注。國外的卡麥角林療效和副反應(yīng)明顯好于溴隱亭，但藥物獲取困難、對于完全耐藥的泌乳素瘤的療效有限、及該藥的心瓣膜風(fēng)險（發(fā)生率很低），都是臨床醫(yī)生會提及的問題。另外藥物導(dǎo)致腫瘤纖維化（增加手術(shù)難度）和長期服藥問題也會困擾一些沒有作好長期服藥心理準(zhǔn)備的患者。男性泌乳素瘤大多與女性患者不同，泌乳素非常高，腫瘤巨大而且極具侵襲性，對臨床醫(yī)生帶來極大挑戰(zhàn)，因此男性泌乳素瘤被歸類為五大難治性垂體瘤之一。大多數(shù)情況下，男性侵襲性泌乳素瘤首選服藥，部分病人藥物治療效果很好，腫瘤明顯縮小。但少部分男性泌乳素瘤患者服藥劑量很大，雖然腫瘤縮小，但泌乳素仍然很高，對年輕男性有生育需求的患者來說，無疑會影響性生活質(zhì)量，精子質(zhì)量下降增加生育難度。因此華山金垂體團(tuán)隊(duì)提出，對于手術(shù)風(fēng)險可控、腫瘤切除可達(dá)90%以上的侵襲性泌乳素瘤，可以施行減瘤手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)藥物治療（有利于藥物可以滿意控制泌乳素，或者可以小劑量藥物控制殘瘤和泌乳素），這樣也可以避免因藥物治療效果不佳再考慮手術(shù)治療時，陷于藥物導(dǎo)致腫瘤纖維化增加手術(shù)風(fēng)險的尷尬境地。以上建議來自本人近三十年垂體瘤治療經(jīng)驗(yàn)的積累，更結(jié)合了大量的文獻(xiàn)和專家共識，希望對高泌乳素血癥或垂體泌乳素瘤患者有所幫助。但每個專科醫(yī)生都有經(jīng)驗(yàn)和理解局限，如果醫(yī)生答疑仍然無法滿意解釋你的病情，提供合適治療，請多咨詢國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，或者可以微信登陸華山醫(yī)院門診服務(wù)公眾號，點(diǎn)擊多學(xué)科聯(lián)合門診，預(yù)約垂體病MDT門診，相信多學(xué)科專家的會診討論會給您一個滿意的診斷和治療方案。
高泌乳素血癥及其治療方案一、高泌乳素血癥的定義高泌乳素血癥（Hyperprolactinemia）是指由于各種原因引起的血清泌乳素（PRL）水平異常升高，通常育齡期女性血清PRL水平一般低于30ng/mL，而高泌乳素血癥患者的血清PRL水平超過25ng/mL。根據(jù)血清泌乳素水平，高泌乳素血癥可分為輕度（25-50ng/mL）、中度（50-100ng/mL）和重度（>100ng/mL）。二、高泌乳素血癥的病因高泌乳素血癥的病因復(fù)雜多樣，主要包括以下幾類：生理性因素：妊娠、哺乳、應(yīng)激狀態(tài)（如情緒緊張、寒冷、麻醉、手術(shù)、低血糖等）、進(jìn)餐等均可導(dǎo)致泌乳素短暫性升高。藥理性因素：某些藥物如吩噻嗪類、利培酮、口服避孕藥等會通過拮抗下丘腦多巴胺或增強(qiáng)泌乳素釋放因子（PRF）刺激而引起高泌乳素血癥。病理性因素：下丘腦病變：顱咽管瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、結(jié)節(jié)病等壓迫垂體柄。垂體疾?。好谌樗匦痛贵w微腺瘤、垂體促生長激素腺瘤等。系統(tǒng)性疾病：原發(fā)性甲狀腺功能減退、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重肝病等。神經(jīng)源性因素：胸壁病變、帶狀皰疹神經(jīng)炎、乳腺手術(shù)等。其他：多囊卵巢綜合征。特發(fā)性：部分患者血清泌乳素輕度升高，但垂體、中樞神經(jīng)和系統(tǒng)檢查陰性，可能與泌乳素分子存在異型結(jié)構(gòu)相關(guān)。三、高泌乳素血癥的癥狀高泌乳素血癥的癥狀主要與泌乳素水平升高對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響有關(guān)，常見的癥狀包括：泌乳：約2/3的患者會在非妊娠、非哺乳期出現(xiàn)泌乳，男性患者也可出現(xiàn)乳房發(fā)育和泌乳。月經(jīng)失調(diào)與閉經(jīng)：85%以上的患者會發(fā)生月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)、無排卵性月經(jīng)等，閉經(jīng)的發(fā)病率隨著血泌乳素數(shù)值增加而增高。不孕：高泌乳素血癥可通過抑制排卵、影響子宮內(nèi)膜發(fā)育和降低胚胎著床率等機(jī)制導(dǎo)致不孕。其他癥狀：女性可能出現(xiàn)生殖器萎縮、性欲減退、骨量丟失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、多毛等；男性可能出現(xiàn)性欲減退、勃起功能障礙、精子數(shù)量減少甚至無精癥等。此外，部分患者還可能出現(xiàn)頭痛、眼花、視力障礙等癥狀。四、高泌乳素血癥的診斷診斷高泌乳素血癥需要綜合病史采集、體格檢查、激素水平測定和影像學(xué)檢查等多方面信息，以排除生理性、藥物性因素，明確高泌乳素水平的來源和是否存在病理性原因。病史采集：詳細(xì)詢問患者的月經(jīng)史、泌乳情況、分娩和哺乳史、手術(shù)史、既往病史以及有無服用相關(guān)藥物史等。體格檢查：檢查乳房泌乳情況，注意有無視力、視野改變，以及是否存在多毛、肥胖、高血壓、胸壁病變等。激素水平測定：檢測血清泌乳素水平，結(jié)合其他相關(guān)激素水平變化，幫助明確病因。影像學(xué)檢查：如垂體MRI等，有助于發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤等病變。五、高泌乳素血癥的治療方案高泌乳素血癥的治療目標(biāo)是抑制泌乳素分泌，恢復(fù)正常月經(jīng)及排卵或受孕，減少乳汁分泌以及改善視覺障礙等。治療方案主要包括以下幾種：藥物治療多巴胺受體激動劑：是治療高泌乳素血癥的主要藥物，如溴隱亭、卡麥角林等。溴隱亭是臨床上治療高泌乳素血癥最有效的藥物，但部分患者可能出現(xiàn)惡心、頭暈、便秘等不良反應(yīng)；卡麥角林胃腸道不良反應(yīng)輕、耐受性好，停藥后泌乳素可相對長時間穩(wěn)定在正常范圍。其他藥物：對于對溴隱亭耐藥或麥角堿類藥物過敏者，可使用喹高利特。此外，對于有生育要求的患者，還可輔助使用促排卵藥物；對于存在低雌激素狀態(tài)的患者，可給予激素替代治療。手術(shù)治療：對于藥物治療無效或存在垂體大腺瘤引起壓迫癥狀的患者，可考慮手術(shù)切除垂體瘤。經(jīng)蝶顯微手術(shù)是常用的手術(shù)方式，但手術(shù)存在一定的風(fēng)險，如易致腦脊液鼻腔瘺，并可能繼發(fā)垂體功能減退。其他治療：質(zhì)子刀、X刀等放射治療手段已成為泌乳素腺瘤的有效治療選擇。生活方式調(diào)整：保持健康的生活習(xí)慣，如適量運(yùn)動、保持良好心態(tài)、避免過度勞累等，有助于緩解癥狀。六、高泌乳素血癥患者的注意事項(xiàng)定期監(jiān)測：患者需定期進(jìn)行體檢，監(jiān)測泌乳素水平，以便及時調(diào)整治療方案。避免誘因：注意避免可能導(dǎo)致泌乳素升高的生理性誘因，如過度應(yīng)激、長時間饑餓等。遵醫(yī)囑用藥：藥物治療的患者需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥。心理支持：高泌乳素血癥的治療可能需要較長時間，患者需保持積極樂觀的心態(tài)，必要時可尋求心理支持。高泌乳素血癥是一種常見的內(nèi)分泌疾病，通過明確病因、合理選擇治療方案，大多數(shù)患者可以獲得良好的預(yù)后?；颊咴谥委熯^程中需積極配合醫(yī)生，定期復(fù)查，保持健康的生活方式，以促進(jìn)身體恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。