呼吸內(nèi)科

曙光醫(yī)院呼吸科 (2015年)背景：近年來，隨著影像學技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，尤其是多層螺旋CT的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。因此，肺結(jié)節(jié)的臨床處理與決策逐漸成為困擾臨床醫(yī)生的問題之一。（外科手術(shù)治療？非手術(shù)活檢？連續(xù) CT 掃描密切隨訪觀察？）除了初診時根據(jù)影像特征判斷良、惡風險并選擇進一步檢查外，隨訪是常用的方法。用什么工具隨訪、隨訪頻率如何以及隨訪監(jiān)測到多長時間為止，是臨床工作中非常重要的實際問題。為方便臨床醫(yī)生掌握肺內(nèi)結(jié)節(jié)的處理，本人查閱資料整理如下，不當之處請不吝指正。指南：早在2005年，美國推出了費萊舍爾學會（FleischnerSociety）指南，主要針對年齡大于35歲、無已知惡性腫瘤的肺小結(jié)節(jié)患者的隨訪和診治策略，并應(yīng)用至今 。2013 年美國胸科醫(yī)師學院（ACCP）發(fā)布了第 3 版對單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑指南 結(jié)合以上2個指南，闡述在臨床簡便可行的方案，供同道參考。定義：目前公認的肺結(jié)節(jié)的定義是：邊界清楚的、影像學不透明的、直徑≤75px、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。它可以是實性、亞實性結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)）?！? mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)，將直徑>3 cm的病灶定義為肺部腫物而非結(jié)節(jié)。而這些結(jié)節(jié)中，診斷的難點往往實質(zhì)直徑在25px以下病灶。臨床處理－影像學評估當患者胸部CT檢查確定存在肺部結(jié)節(jié)時，需要對患者既往CT圖像的同一部位進行重審。結(jié)節(jié)的大小和特征信息對于良惡性判斷以及制定后續(xù)治療方案有著重要的意義。研究結(jié)果顯示，不論是實性結(jié)節(jié)還是亞實性結(jié)節(jié)，亞厘米結(jié)節(jié)的惡性程度均偏低。與邊界光滑的肺結(jié)節(jié)相比，邊緣有毛刺或邊界不規(guī)則的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺結(jié)節(jié)的惡性概率增加1倍；血管征和分葉狀則分別使惡性概率增加70％和10％。良性結(jié)節(jié)的影像學特征致密、均勻的鈣化是良性結(jié)節(jié)可靠的特征。（其他特征 1、層狀鈣化 2、中央型鈣化 3、爆米花樣鈣化－ 1、2常見于感染性結(jié)節(jié)病變，3是錯構(gòu)瘤的典型改變。 ） 肺內(nèi)多邊形結(jié)節(jié)，且3D比例大于1.78被診斷為肺良性結(jié)節(jié)的敏感性為61％，特征性為100％。 其它良性特征：串狀分布的結(jié)節(jié)，間距小于10mm，能提示良性診斷（感染性）惡性結(jié)節(jié)的影像學特征在一項對肺癌結(jié)節(jié)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，毛刺和分葉癥象出現(xiàn)的頻率為33％－100％不等，同時，有50％邊緣規(guī)則、光整的結(jié)節(jié)為惡性。磨玻璃現(xiàn)象的出現(xiàn)被認為增加惡性結(jié)節(jié)診斷的可能性。惡性結(jié)節(jié)特征1、空泡癥：為結(jié)節(jié)內(nèi)多發(fā)較小的透亮區(qū)（尚未被癌組織破壞的肺結(jié)構(gòu)支架）2、空洞（或空腔）：腫瘤組織缺血壞死3、假性空洞(水滴樣或球形空氣密度區(qū)出現(xiàn)在50％的肺泡細胞癌中；它也是轉(zhuǎn)移性腺癌的特征，其組織學特征表現(xiàn)為顯著擴張的支氣管組織有關(guān)） 有研究表明80％的惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)出上述一種或多種特點邊緣特征：毛刺、分葉等?？傊瑦盒越Y(jié)節(jié)的影像學特點是多變的，只要不具備明確的良性結(jié)節(jié)的特點就必須加以重視，并視為惡性結(jié)節(jié)加以對待。臨床處理路徑－實性肺結(jié)節(jié)直徑≥8 mm實性肺結(jié)節(jié)：首先需要臨床醫(yī)生判斷患者的手術(shù)風險、肺結(jié)節(jié)的惡性概率及PET掃描評估?，F(xiàn)有的方法中以Mayo Clinic模型估算法應(yīng)用最為廣泛。Mayo Clinic模型該模型基于6個獨立危險因素(年齡、吸煙史、胸外腫瘤病史、結(jié)節(jié)直徑、毛刺征及結(jié)節(jié)定位)根據(jù)公式計算出肺結(jié)節(jié)的惡性概率：惡性概率=eX／(1+eX、)，X=一6．827 2+(0．039 1×年齡)+(0．791 7 X吸煙史)+(1．338 8×腫瘤病史)+(0．127 4×結(jié)節(jié)直徑)+(1．040 7×毛刺征)+(0．783 8×定位)。公式說明：e是自然對數(shù)；年齡按數(shù)字計算；如果既往有吸煙史(無論是否已戒除)則為1，否則為0；如果5年內(nèi)(含5年)有胸外腫瘤史則為l，否則為0；結(jié)節(jié)直徑以毫米為單位計算；如果結(jié)節(jié)邊緣有毛刺則為l，否則為0；如果肺結(jié)節(jié)定位在上葉則為1，否則為0。如 60 歲的老年患者，既往有吸煙史，無胸外腫瘤病史。CT 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)大小為 20mm，邊緣毛刺征陽性，定位在上葉。則依據(jù)公式計算得到的 X 為 0.683，肺結(jié)節(jié)惡性概率為 66.4%。直徑<8 mm實性肺結(jié)節(jié)： 2013年ACCP第3版指南與2005年美國Fleischner學會制定的實性小結(jié)節(jié)隨訪指南一致。即根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、患者年齡和吸煙史等肺癌危險因素確定CT監(jiān)測隨訪的時間和間隔。臨床處理路徑－亞實性肺結(jié)節(jié)1)對于直徑≤5 mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，通常不需要隨訪。對于直徑5～10 mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，每年復(fù)查1次CT，共3年。對于直徑>10 mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié)，首次CT檢查后3個月復(fù)查，若病灶持續(xù)存在，除非患者不能耐受手術(shù)，否則建議行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療2)對于直徑≤8 mm的部分實性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)于首次檢查后3、12、24個月行CT掃描嚴格定期隨訪，此后3年每年復(fù)查1次CT。在隨訪過程中一旦發(fā)現(xiàn)實性部分增大，應(yīng)立即行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。對于直徑>8 mm的部分實性肺結(jié)節(jié)，需在首次檢查后3個月復(fù)查CT，若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處理。對于直徑>15 mm的亞實性肺結(jié)節(jié)，無需復(fù)查CT，直接積極處理。相信隨著檢查技術(shù)的發(fā)展，對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的鑒別診斷會更加有利。

隨著胸部CT掃描的普及，肺部小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)越來越常見，然而隨著對結(jié)節(jié)的了解越多越讓人談“結(jié)”色變。尤其是檢出5-10mm大小的磨玻璃樣結(jié)節(jié)時，更讓人倍感焦慮！一方面擔心過幾個月復(fù)查時病灶已經(jīng)擴散了，另一方面又盼著過幾個月它自己消失了。也有些患者，復(fù)查了幾次了，都沒有消失，也沒有變化，真是不知道該怎么辦了。 對于這樣的困局，有沒有什么方法能夠解決呢？ 答案是：有！ 要解決這個困局，大家首先要明白： 肺癌不是“一下子”就生出來的，而是一個日積月累、量變到質(zhì)變的過程。 研究表明，只要人體內(nèi)出現(xiàn)腫瘤細胞，身體的免疫系統(tǒng)便會產(chǎn)生應(yīng)答，開始和腫瘤細胞展開“較量”，這個過程中將會產(chǎn)生大量免疫球蛋白（IgG)抗體，而這些抗體是可以被檢測到的。 曙光醫(yī)院自2020年起， 就開展了“肺癌七項自身抗體檢測”， 是針對肺結(jié)節(jié)惡變趨勢 和早期肺癌血液篩查的技術(shù)， 能較為敏感的識別體的腫瘤免疫應(yīng)答， 進而在肺癌初期就發(fā)出預(yù)警。 該檢測項目是國家食藥監(jiān)局批準的早期肺癌血液檢測技術(shù)，對肺結(jié)節(jié)良惡性判斷，發(fā)現(xiàn)早期肺癌有著重大的意義。 當人體因為肺癌出現(xiàn)臨床癥狀時， 腫瘤細胞已達到100億個以上 當胸部CT檢測到可能的肺癌病灶時， 肺癌細胞聚集已達到10億個以上， 而腫瘤細胞聚集到1000個時， “肺癌自身抗體檢測”即顯示陽性。 七種抗體中任何一個結(jié)果為陽性值，即意味著免疫系統(tǒng)已經(jīng)在和腫瘤細胞做“斗爭”了。 在對抗肺癌的“戰(zhàn)爭”中，免疫系統(tǒng)是“戰(zhàn)士”，腫瘤細胞是“敵人”，決定“戰(zhàn)爭”輸贏的關(guān)鍵是戰(zhàn)士是否足夠強大。一部分人的免疫系統(tǒng)是“精兵強將”，在體內(nèi)腫瘤細胞還不多時便可將之完全清除，阻止肺癌的發(fā)生。一部分人的免疫系統(tǒng)則是“老弱病殘”為主，它們雖然竭盡全力抵抗“敵人”的攻擊，但沒辦法完全打敗它們。幾年或者十幾年后，肺部的腫瘤細胞會發(fā)展成細胞團，形成肺部結(jié)節(jié)，一部分結(jié)節(jié)是良性的，也有一部分是惡性的，即肺癌。 哪些人群需要做這項檢測？ （1）有肺癌家族史的人； （2）有結(jié)核病史、肺部真菌感染、慢阻肺，彌漫性肺纖維化疾病的患者； （3）40歲以上有長期吸煙或者接觸二手煙的人； （4）有環(huán)境和職業(yè)暴露，長期受外界環(huán)境污染及室內(nèi)環(huán)境污染煤煙、烹飪油煙、裝潢類材料的放射性物質(zhì)；職業(yè)污染如接觸粉塵、石棉、鎳、鉻、煤煙、焦油、石油等人群。 注意事項： 肺癌自身抗體檢測結(jié)果有陽性值者，需要進一步做肺部CT檢查。如果CT未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，說明受檢者體內(nèi)雖然腫瘤細胞的存在，但未形成細胞團。此時，受檢者應(yīng)改善不良生活方式，注意增強自身免疫系統(tǒng)。如果CT檢測發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，則需要果斷?？凭驮\。 檢測須知： 曙光醫(yī)院呼吸科是國家和上海中醫(yī)重點專科，開設(shè)有肺結(jié)節(jié)專病門診近5年，已經(jīng)建立起完整的中西醫(yī)結(jié)合診治方案，可以日常門診開展本項目的肺癌自身抗體檢測，進行早期肺結(jié)節(jié)良惡性的輔助鑒別診斷。 詳情咨詢：曙光醫(yī)院呼吸科門診 聯(lián)系方式：021-20256375

隨著冬季到來，天氣轉(zhuǎn)涼，肺病科門診的患者開始日益增多。在眾多來看“咳嗽”的患者中，有這樣的一群人，他們唯一的癥狀就是咳嗽，主要為長期反復(fù)的干咳，尤其是在遇到刺激性氣味、冷空氣或感冒后容易發(fā)作，甚至部分患者沒有任何明顯的原因。這些患者咳嗽往往在夜間或凌晨加劇，有的患者發(fā)作有一定季節(jié)性，以春、秋為多。 對于這樣的患者，在完成了相關(guān)檢查，排除其他慢性呼吸道疾病后，醫(yī)生常常會給出這樣一個診斷：咳嗽變異性哮喘。很多患者馬上就會產(chǎn)生一個疑問：“醫(yī)生我只是咳嗽，從來沒有喘過，為什么說我是哮喘？”，今天就為大家解答。 咳嗽變異性哮喘（Cough variant asthma，CVA）又稱咳嗽性哮喘（Cough Type Asthma），1972年被首次報道，是指以慢性咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。它的病理生理改變與哮喘病一樣，都是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性。由于并不存在喘息、胸悶、氣急等典型哮喘的癥狀，因此常常被忽略，這也是其“變異”所在。 咳嗽變異性哮喘能治好嗎？目前對咳嗽變異型哮喘，藥物治療顯著，部分患者接受初始治療后咳嗽的癥狀即可消失。但是，這并不意味著導致這一疾病的根源——慢性氣道炎癥也根除了?？人宰儺愋拖闹委熤辽傩枰?個月，部分患者甚至需長期維持治療，所以一定要嚴格地遵守醫(yī)生的要求，千萬不能自行減量或停藥。 治療咳嗽變異性哮喘是一項多方位的“立體工程”，在日常生活中，務(wù)必做到以下幾方面：1.戒煙；2.遠離過敏原；3.增強體質(zhì)，預(yù)防上呼吸道感染；4.堅持正確、規(guī)范使用吸入藥物，定期復(fù)診；5.同時治療合并疾?。喝邕^敏性鼻炎、鼻竇炎等。 近年來，隨著對該病臨床認識的深入，中醫(yī)治療咳嗽變異性哮喘顯現(xiàn)出自身獨特的優(yōu)勢。一方面，中藥湯劑、冬季膏方的內(nèi)服調(diào)理可以調(diào)理臟腑、益氣固本，另一方面，我院呼吸科“冬病冬治”與“冬病夏治”特色敷貼治療通過中藥外敷、穴位注射等方法能夠溫經(jīng)通絡(luò)、祛邪扶正，內(nèi)服外治雙管齊下，可在三到五年內(nèi)的治療可以改善患者的體質(zhì)，使咳嗽變異性哮喘減輕，甚至達到根治的效果。