骨科

正如上篇文章所說，對(duì)于癥狀明顯而影像學(xué)上不明顯的病人，可以進(jìn)行硬膜外注射治療。最近幾個(gè)病人，效果明顯，有的是去過幾家醫(yī)院都建議手術(shù)治療。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院骨科王樹強(qiáng) 敲黑板：1，適應(yīng)癥為單側(cè)腿痛疼痛明顯，影像學(xué)不重， 2，盤源性腰痛的診斷+嘗試治療

一、脊柱畸形的概述脊柱畸形指脊柱偏離正常位置，發(fā)生形態(tài)上異常的情況。可表現(xiàn)為背部隆起、雙肩不對(duì)稱、骨盆高低、雙下肢不等長等。主要發(fā)生在胸腰椎，是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的復(fù)雜過程。二、成人脊柱畸形與青少年脊柱畸形成人的脊柱彎曲較僵硬，通常是因?yàn)槌霈F(xiàn)疼痛或不適等癥狀需要咨詢醫(yī)生而被發(fā)現(xiàn)。而青少年的脊柱彎曲相對(duì)柔軟，尚無臨床癥狀，常在篩查中被發(fā)現(xiàn)。成人因脊柱僵硬，矯行手術(shù)難度更大，并發(fā)癥也更多。三、脊柱畸形的病程進(jìn)展成人脊柱畸形的脊柱側(cè)凸一般在青少年時(shí)期骨骼發(fā)育成熟前就已存在（68%青少年特發(fā)性脊柱彎在骨成熟前開始）。青少年時(shí)期的特發(fā)性脊柱側(cè)凸進(jìn)展到成人期而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，稱成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸。而在成年期由于椎間盤退變等造成脊柱畸形，稱退變性成人脊柱側(cè)凸。一般在胸彎>50°時(shí)，每年會(huì)進(jìn)行性增加；當(dāng)胸彎<30°，一般不再進(jìn)展。四、成人脊柱畸形的癥狀成人脊柱畸形主要表現(xiàn)為腰背部及下肢的疼痛，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能異常。還有許多患者因?qū)胃械浇箲]、抑郁導(dǎo)致體重下降?；颊叱８屑∪馄７Α④|干失穩(wěn)（站不住、走不穩(wěn)）。五、手術(shù)治療的目的第一目標(biāo)：通過堅(jiān)固的融合內(nèi)固定的方式，將脊柱保持在一個(gè)平衡的位置，以減輕疼痛并預(yù)防脊柱畸形進(jìn)一步發(fā)展。第二目標(biāo)：糾正脊柱弧度，更加美觀。（成人以減輕疼痛、改善神經(jīng)功能為主；青少年以改善美觀程度為主）六、目前的治療方法1、非手術(shù)治療：主要是進(jìn)行功能鍛煉，使用消炎止痛藥物緩解癥狀，使用支具給予一定的支撐作用（非手術(shù)治療不能緩解畸形的進(jìn)展）；2、手術(shù)治療：當(dāng)畸形快速進(jìn)展、脊柱平衡功能差、畸形影響到心肺代償功能、具有神經(jīng)功能損害時(shí)，需要進(jìn)行手術(shù)治療。一般分為開放手術(shù)和微創(chuàng)減壓內(nèi)固定術(shù)七、老年脊柱退變側(cè)彎的微創(chuàng)治療對(duì)于脊柱相對(duì)穩(wěn)定的高齡脊柱畸形患者，治療主要需要解決的問題是疼痛和神經(jīng)功能障礙，對(duì)美觀等需求較少。并且老年人年齡越大，基礎(chǔ)疾病越多，健康狀況越差，開放內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，恢復(fù)較慢且費(fèi)用高。因此對(duì)于這類高齡患者，只需椎間孔鏡行微創(chuàng)神經(jīng)減壓緩解癥狀即可，無須行高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用的開放內(nèi)固定手術(shù)。我院骨一科俞仲翔主任團(tuán)隊(duì)已為許多老年脊柱退變側(cè)彎患者實(shí)施了微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)及微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)，效果優(yōu)良，療效肯定。術(shù)后傷口小，恢復(fù)快，緩解癥狀的同時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低。病例分享患者女，86歲，腰臀部疼痛伴下肢L5神經(jīng)分布區(qū)放射痛一月余，無法站立，焦慮。術(shù)前CT示腰椎側(cè)凸畸形完善相關(guān)輔助檢查后，考慮L5-S1椎間孔狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根受壓為主要原因，擬行椎間孔鏡減壓術(shù)術(shù)中利用各種套筒、環(huán)鋸、槍鉗和磨鉆清除壓迫神經(jīng)的骨贅和突出的椎間盤，術(shù)后患者癥狀消失，傷口僅0.8cm傷口僅0.8cm術(shù)后第二天即可下地，圖為第三天出院時(shí)拍攝對(duì)于老年脊柱退變側(cè)彎的患者，微創(chuàng)手術(shù)在緩解癥狀的同時(shí)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加快術(shù)后恢復(fù)。本團(tuán)隊(duì)提倡階梯式治療，從硬膜下注射、射頻消融等介入治療，經(jīng)皮椎間孔鏡，微創(chuàng)減壓內(nèi)固定術(shù)（XLIF／OLIF）到開放內(nèi)固定術(shù)?？蛇M(jìn)可退，根據(jù)患者病情及需求選擇最合適的治療方式。

椎體成形術(shù)——治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折立竿見影! 現(xiàn)代社會(huì)隨著人口日益老齡化，老年性骨質(zhì)疏松癥非常普遍，全身各部位骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生越來越頻繁，胸腰椎壓縮性骨折是其中比較常見的一種，嚴(yán)重威脅著中老年人的健康。骨折發(fā)生以后，擺在患者和家屬面前的問題就是該怎么治療，是選擇保守治療？還是手術(shù)治療更好呢？先來看看下面兩個(gè)真實(shí)的病例吧： 58歲的王女士，3年前因搬重東西后出現(xiàn)腰背部疼痛劇烈，不能活動(dòng)，在她家附近的醫(yī)院拍片檢查顯示第12胸椎壓縮性骨折，因椎體壓縮的并不嚴(yán)重，醫(yī)院讓她采用保守治療，臥床休養(yǎng)，3年中陸陸續(xù)續(xù)服用了各種的止疼藥、抗骨質(zhì)疏松藥以及中藥等等，還貼膏藥、打鈣針，疼痛癥狀雖然比受傷時(shí)減輕了，但是腰背部疼痛一直存在，時(shí)輕時(shí)重，總感覺腰背部直不起來，不敢用力氣。后經(jīng)人介紹，患者住入我科。根據(jù)核磁共振上顯示的第12胸椎存在水腫高信號(hào)，我們?cè)诰致橄陆o王女士做了椎體成形術(shù)，就是往第12胸椎椎體里注入了骨水泥。手術(shù)后第二天王女士就覺得腰背部基本不疼了，腰能直得起來了，用她自己的話說是感覺有主心骨了，困擾她3年的問題終于解決了，王女士當(dāng)然很高興。 62歲的趙女士，洗澡時(shí)不慎摔倒，致腰背部劇烈疼痛，不能活動(dòng)。到附近醫(yī)院攝片顯示第1腰椎壓縮性骨折，醫(yī)生告訴她說臥床休養(yǎng)3個(gè)月就可以恢復(fù)了。但是因?yàn)樗呐畠阂粋€(gè)月后就要生小孩，趙女士無論如何不愿意臥床休養(yǎng)3個(gè)月！后患者住入我科，我們同樣在局麻下給趙女士做了椎體成形術(shù)，往第1腰椎椎體里注入了骨水泥。從手術(shù)室出來后趙女士就覺得腰背部不怎么疼，第二天就可以帶著腰圍就下地了。一個(gè)月后她的女兒生了小孩，趙女士讓家人送來了喜糖喜蛋，讓我們分享她的喜悅之情。 采用椎體成形術(shù)治愈的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者還有很多很多，上面談到的是其中兩個(gè)極為普通的病例，只不過是由于他們的求醫(yī)過程費(fèi)了些周折而更具有代表性，也更能說明些問題。 在老年人全身骨骼質(zhì)量下降的情況下，輕微外傷即可造成胸腰椎壓縮性骨折, 在骨科臨床中越來越多見，治療也非常棘手。傳統(tǒng)治療方法為長期臥床、藥物治療和佩戴支具，但是這些方法無法有效緩解疼痛癥狀, 長期臥床使骨質(zhì)疏松病情進(jìn)一步加重, 更易繼發(fā)感染、血栓、心肺功能降低等并發(fā)癥, 給家屬帶來沉重的護(hù)理負(fù)擔(dān)；而手術(shù)內(nèi)固定治療因患者骨質(zhì)疏松對(duì)螺釘?shù)陌殉至^差、固定易失敗, 加上多數(shù)患者體格較弱, 多伴有內(nèi)科疾患，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大, 即使手術(shù)內(nèi)固定, 但由于等待骨折愈合時(shí)間較長、疼痛等因素, 也無法早期下地活動(dòng), 和非手術(shù)治療比較沒有優(yōu)越性, 因此臨床上很少應(yīng)用。 椎體成形術(shù)最早是一位叫Calibert的法國學(xué)者在1987年提出并開始使用，近十年來在骨科得到了快速的發(fā)展和應(yīng)用，現(xiàn)已逐漸被視為治療骨質(zhì)疏松而引起的椎體壓縮性骨折的首選治療方法。它是一種真正意義上的脊柱微創(chuàng)技術(shù), 采用經(jīng)皮穿刺的方法, 通過椎弓根向壓縮的椎體注入骨水泥, 從而達(dá)到穩(wěn)定椎體和強(qiáng)化椎體的作用，同時(shí)恢復(fù)椎體的高度、使椎體疼痛緩解或消除，使患者早日恢復(fù)健康，能夠下床活動(dòng)。做了椎體成形術(shù)后, 能使患者的疼痛即刻顯著減輕或消失，具有立竿見影的效果，明顯提高患者的生活質(zhì)量，擁有操作方便簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少、痛苦少、患者下地活動(dòng)早等優(yōu)點(diǎn)。椎體成形術(shù)除了適用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折以外，還可應(yīng)用于椎體血管瘤、骨髓瘤、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、椎體原發(fā)性惡性腫瘤等等。 我們采用椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折, 手術(shù)體會(huì)如下: 術(shù)前根據(jù)CT 掃描檢查, 了解患椎后壁是否完整,如后壁有骨折則不考慮行椎體成形術(shù), 以免骨水泥滲入椎管內(nèi)引起神經(jīng)損傷，確保手術(shù)的安全性；老年人常常同時(shí)有兩個(gè)以上多椎體骨折時(shí), X 線片上壓縮明顯的椎體不一定就是引起疼痛的“責(zé)任椎”, 加上部分患者患椎叩擊痛不明顯以及疼痛部位表現(xiàn)不一,如何確定“責(zé)任椎”是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵，就需要借助核磁共振檢查，如果發(fā)現(xiàn)某節(jié)椎體內(nèi)有水腫高信號(hào)，即可確定該節(jié)椎體是引起疼痛的“責(zé)任椎”。