中西醫(yī)結(jié)合科

患者陳某，女性，70歲，住院號：101315。緣患者于20余年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為食管癌（具體病理不詳），予放療，經(jīng)治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。多次復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。2018年9月中旬患者進(jìn)食雞時(shí)被蛋殼卡在食道，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡等相關(guān)檢查，不排除食道癌復(fù)發(fā)可能。因癥狀呈進(jìn)行性加重，遂于2018年10月底至我院就診。 患者入院完善相關(guān)檢查，2018-10-29頸胸上腹CT示：1、食管癌放療后復(fù)查，食管中下段管壁稍增厚，請結(jié)合臨床或與舊片對比。左上肺少許纖維灶。兩側(cè)胸膜增厚。2、脂肪肝，肝左葉內(nèi)小結(jié)節(jié)，囊腫可能。3、兩側(cè)頸部未見明顯異常。2018-10-31行胃鏡并活檢示：距門齒約22CM始見粘膜稍粗糙、糜爛，距門齒約25CM見腫物隆起，管腔狹窄明顯，表面粗糙、糜爛，胃鏡未能通過，2018-10-31活檢病理示:（食管）鱗狀上皮增生，局灶細(xì)胞有中度不典型增生，有少量壞死，細(xì)胞有擠壓，癌的證據(jù)不足。2018-11-09行超聲食管鏡并活檢，2018-11-09活檢病理示:（食管）鱗狀上皮增生伴局灶重度不典型增生，局灶癌變；累及肌肉。 患者一般情況可，經(jīng)食管外科會診后認(rèn)為有手術(shù)指征，于2018-11-19行“胸腹腔鏡三切口（左頸、右胸、上腹正中）三切口食管癌根治術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后予心電檢測、吸氧、抗炎、霧化、祛痰、對癥、支持治療。2018-11-26術(shù)后病理示：:（食管+部分胃）食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌，浸潤全層，有脈管浸潤，伴中度放化療反應(yīng)，胃粘膜下間質(zhì)瘤（良性），胃組織未見癌，上下切緣未見癌。淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移：食管裂孔旁淋巴結(jié)0/1，胸下段食管旁淋巴結(jié)1/3，賁門旁淋巴結(jié)0/2，總數(shù)1/6。（胃左動脈旁淋巴結(jié)+胃小彎）淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/2），胃組織未見癌。（上切緣）未見癌。術(shù)后分期：胸中上段食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pT3N1M0，IIIB期）。 患者術(shù)后1月余至門診復(fù)診，告知術(shù)后分期屬于局限晚期，加之病理是神經(jīng)內(nèi)分泌癌，具有較高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，按照NCCN指南須進(jìn)行術(shù)后輔助放化療。患者高齡，體質(zhì)欠佳，拒絕行術(shù)后輔助放化療，要求采用中醫(yī)藥治療?？淘\：患者精神科，稍疲乏，吞咽功能稍差，可緩慢進(jìn)食，眠一般，舌質(zhì)淡暗，舌底脈絡(luò)迂曲色紫，苔厚膩，脈沉濡。中醫(yī)辨證為脾腎虧虛，氣血不足，痰瘀互結(jié)，治法以補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血，化痰散結(jié)，祛瘀通絡(luò)，遂開具圍方并制丸。處方如下：生地300克、白芍150克、壁虎300克、地龍300克、水蛭300克、蜈蚣150條、阿魏200克、青礞石200克、炮山甲150克、龜甲膠150克、黃連300克、炮姜100克、法半夏200克、陳皮150克、薏苡仁300克、玄參200克、浙貝母150克、山藥300克、山萸肉300克、蒲公英200克、金銀花200克、白芷150克、丹參150克、 生曬參200克、北沙參150克、仙鶴草200克、麥冬150克、五味子150克、女貞子150克、菟絲子150克、枸杞子200克、大黃150克、酒黃精150克、醋雞內(nèi)金150克、砂仁100克、炙甘草300克，每次10克，每日3次，飯后半小時(shí)服用?，F(xiàn)患者服用5月余，無訴任何不適。2019年6月14日至門診復(fù)查CT提示：食管癌術(shù)后復(fù)查，吻合口未見異常。雙肺少許纖維灶，兩側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔少量積液，縱膈內(nèi)稍大淋巴結(jié)，請結(jié)合臨床。兩側(cè)頸部未見異常。2.肝左葉內(nèi)小結(jié)節(jié)，囊腫可能。患者病情穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象。 按語： 患者術(shù)后病理顯示胸中上段食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌，屬于小細(xì)胞癌范疇，惡性度極高，容易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。小細(xì)胞癌中醫(yī)辨證病理因素以痰濕為主，但夾雜較多火的成份，一般多見于嗜好煙酒之人。本例患者居于潮州，平素有飲功夫茶的習(xí)慣，是誘發(fā)食管小細(xì)胞癌的一個(gè)重要病機(jī)。因此，中醫(yī)在治標(biāo)方面，要加強(qiáng)化痰祛濕散結(jié)，同時(shí)要加強(qiáng)清熱解毒力度，在治本方面加強(qiáng)補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血， 同時(shí)結(jié)合患者陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)、臟腑等情況整體調(diào)治。

患者楊某，男性，53歲，住院號：105216，因“化療后血小板重度骨髓抑制伴胸腹部皮疹1日”入院?；颊哂?019年3月初無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性，與時(shí)間、天氣等變化無明顯相關(guān)。由于病情呈進(jìn)行性加重，2019年3月25日患者至湖南省黔陽縣人民醫(yī)院檢查，CT顯示左肺占位病變，考慮左肺癌可能性大，建議進(jìn)一步檢查。2019年3月29日廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院PET-CT示：1、左上肺尖后段團(tuán)塊狀局灶性高代謝灶，考慮為左肺癌；病灶周圍癌性淋巴管炎。2、右上肺后段胸膜下結(jié)節(jié)伴代謝增高，考慮為早期肺癌可能性大，右上肺后段微小結(jié)節(jié)，糖代謝未見增高，不除外肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可能。3、左肺門及縱膈內(nèi)多個(gè)淋巴結(jié)伴糖代謝稍增高，考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，右肺門及余縱隔內(nèi)淋巴結(jié)炎性增生可能性大。4、鼻竇炎，前列腺鈣化；頸胸腰多個(gè)椎體骨質(zhì)增生。2019年4月初來我院就診，2019年4月3日胸部CT：左上肺周圍性肺癌并周圍輕度阻塞性炎癥，不除外左上肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。雙肺門、縱膈多發(fā)淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移瘤可能。2019年4月4日頭顱MRI:腦白質(zhì)缺血。篩竇炎。2019年4月8日支氣管鏡檢查，病理(病理號：94609)：病變符合鱗狀細(xì)胞癌。 患者病理診斷明確，無絕對化療禁忌，于2019年4月26日予“吉西他濱 1.7g d1，8+順鉑 60mgd1-2”方案化療，過程順利。2019年5月9日患者出現(xiàn)胸腹部嚴(yán)重皮疹伴瘙癢，遂至門診就診，查血常規(guī)顯示血小板總數(shù)( PLT) 32*10E9/L 。患者血小板極低，有出血風(fēng)險(xiǎn)，遂收入院，立即予重組白介素-11刺激造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞的增殖，增加體內(nèi)血小板的生成?；颊呷朐汉蠹赐晟浦嗅t(yī)辨證，刻診：患者精神差，自覺心中煩熱，間歇有咳嗽，咳黃色黏稠痰，咳時(shí)左側(cè)胸部隱痛，口干、口苦，小便偏黃，大便偏硬結(jié)。查體顯示，胸腹部大量紅色皮疹，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，考慮熱毒熾盛，中醫(yī)治法主要以清熱解毒、化痰散結(jié)為主，輔以補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)陰益肺之品，處方如下：生地黃40克、白芍20克、太子參30克、北沙參15克、龍葵果 20克、生石膏40克、薏苡仁40克、雞內(nèi)金10克、山藥30克、鹽山茱萸30克、大黃15克、壁虎20克、烏梅30克、蟬蛻15克、僵蠶20克、紫草15克、紫花地丁20克、干姜10克、肉桂10克、玄參20克、茯苓40克、蒸陳皮10克、黃芩15克、黃連10克、甘草15克、炙甘草 15克、大棗15克，代煎，每次1袋，每日2次。處方以苦寒清熱解毒之品為主，佐以小劑量干姜、肉桂，防止苦寒?dāng)⑽福嬗幸饸w元之意。 2019年5月10日早晨血常規(guī)提示：血小板總數(shù)( PLT) 24*10E9/L ，繼續(xù)白介素-11治療，并申請輸注機(jī)采血小板1個(gè)單位。中午中藥房將所煎中藥送至病房，遂叮囑患者按時(shí)服用中藥治療。 2019年5月11日早晨血常規(guī)提示：血小板總數(shù)( PLT) 50*10E9/L，考慮與輸注機(jī)采血小板一個(gè)單位有關(guān)。 2019年5月12日早晨血常規(guī)提示： 血小板總數(shù)( PLT) 54 *10E9/L ，考慮患者自身骨髓造血功能有所恢復(fù)，血小板緩慢開始上升。查體，患者胸腹部皮疹全部消退，皮膚光潔如常。 2019年5月13日早晨血常規(guī)提示： 血小板總數(shù)( PLT) 89*10E9/L ，提示血小板在大幅度上升，同時(shí)停止注射白介素-11，共連續(xù)使用3日。 2019年5月14日早晨血常規(guī)提示： 血小板總數(shù)( PLT) 155*10E9/L，顯示血小板已經(jīng)完全恢復(fù)正常。 按語：本例患者有長期大量吸煙病史，病理類型為左肺鱗癌。病史結(jié)合病理，目前中醫(yī)病機(jī)考慮熱毒熾盛為主。此外，絕大多數(shù)化療藥具有一定的寒熱屬性，其中吉西他濱在化療藥中屬于熱藥，在使用吉西他濱的過程中常見有便秘、口腔潰瘍，甚至頭面部出現(xiàn)膿皰疹等毒副反應(yīng)，可推測吉西他濱屬于熱藥，因此，吉西他濱有可能加重體內(nèi)熱毒。 本例患者是中年男性，外形強(qiáng)壯，采用吉西他濱+鉑類化療，僅僅完成第一周期化療，即出現(xiàn)血小板Ⅳ度骨髓抑制，比較罕見。對于大多數(shù)病例而言，血小板重度骨髓抑制非常難處理，將血小板升至正常，多需要一周甚至更久時(shí)間。但本例患者雖然血小板Ⅳ度骨髓抑制，但僅僅3天左右血小板即接近正常，這與正確使用中藥治療有關(guān)?；颊甙Y狀、體征辨證為熱毒熾盛，因此方中使用了較多的清熱解毒中藥，使用兩日后皮疹全部消退，血小板迅速上升，這與中醫(yī)的“熱迫血流”、“熱傷營陰”理論密切相關(guān)，也就是說熱毒很有可能是導(dǎo)致血小板降低的一個(gè)重要病理因素，同時(shí)熱毒也是引起皮疹的重要病理因素。瀏覽中醫(yī)腫瘤學(xué)家黃金昶教授文章，其多用生地、桑葉、白茅根類結(jié)合刺血拔罐提升血小板，其機(jī)理亦是通過清熱解毒取效，與本人的臨床實(shí)踐不謀而合，今后可在臨床進(jìn)一步探索。 最后，再來看白介素-11的副作用，其中最常見的是水腫，甚至有患者會誘發(fā)心衰，不難看出，白介素-11從中醫(yī)角度而言，其屬于寒藥的范疇，即具有清熱解毒的功效。由此可見，中西理論在多數(shù)情況下具有異曲同工之妙，其理論和實(shí)踐并非背道而馳，而是可以相融并相互促進(jìn)。

治療法則尪痹的治療大法是補(bǔ)腎祛寒為主，輔以化濕散風(fēng)，強(qiáng)壯筋骨，祛瘀通絡(luò)。肝腎同源，補(bǔ)腎亦能養(yǎng)肝、榮筋且能祛寒、化濕、散風(fēng)，促使風(fēng)寒濕三氣之邪外出。治瘀通絡(luò)可祛瘀生新。腎氣旺，精血足，則髓生骨健，關(guān)節(jié)筋脈得以淖澤榮養(yǎng)，可使已失去正常功能的肢體、關(guān)節(jié)漸漸恢復(fù)功能。總之，在治療時(shí)要抓住補(bǔ)腎祛寒這一重點(diǎn)，再隨證結(jié)合化濕、散風(fēng)、活血、壯筋骨、利關(guān)節(jié)等，標(biāo)本兼顧。若見有邪郁欲化熱之勢時(shí)，則須減少燥熱之品，加用苦堅(jiān)清潤之品。遇有已化熱者，則宜暫投以補(bǔ)腎清熱法，俟標(biāo)熱得清后，再漸漸轉(zhuǎn)為補(bǔ)腎祛寒之法，以治其本。另外，還須經(jīng)常注意調(diào)護(hù)脾胃，以固后天之本。經(jīng)驗(yàn)方藥根據(jù)治療法則，擬定了以下五方，隨證加減，進(jìn)行治療。1.補(bǔ)腎祛寒治尪湯川續(xù)斷12～20克，補(bǔ)骨脂9～12克，熟地黃12～24克，淫羊藿9～12克，制附片6～12克（15克以上時(shí)，需先煎25分鐘），骨碎補(bǔ)10～20克，桂枝9～15克，赤、白芍各9～12克，知母9～12克，獨(dú)活10～12克，防風(fēng)10克，麻黃3～6克，蒼術(shù)6～10克，威靈仙12～15克，伸筋草30克，牛膝9～15克，松節(jié)15克，炙山甲6～9克，地鱉蟲6～10克，炙虎骨（已禁用，代用藥品寫在后面）。水煎服，每日1劑，分兩次服。虎骨、豹骨、熊骨現(xiàn)為禁用品，我常用透骨草20克，尋骨風(fēng)15克，自然銅（醋淬、先煎）6～9克，三藥同用，以代虎骨，有時(shí)能取得類似效果，僅供大家參考。本方以《金匱要略》桂枝芍藥知母湯合《太平惠民和劑局方》虎骨散加減而成。方中以川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯筋骨，制附片補(bǔ)腎陽、祛寒邪，熟地黃填精補(bǔ)血、補(bǔ)腎養(yǎng)肝為主藥。以骨碎補(bǔ)、淫羊藿、虎骨溫補(bǔ)腎陽、強(qiáng)壯筋骨，桂枝、獨(dú)活、威靈仙搜散筋骨肢體風(fēng)寒濕邪，白芍養(yǎng)血榮筋、緩急舒攣為輔藥。又以防風(fēng)散風(fēng)，麻黃散寒，蒼術(shù)祛濕，赤芍化瘀清熱，知母滋腎清熱，山甲通經(jīng)散結(jié)，地鱉蟲活瘀壯骨，伸筋草舒筋活絡(luò)，松節(jié)通利關(guān)節(jié)為佐藥。牛膝下行引藥入腎為使藥。其中赤芍、知母、地鱉蟲又有反佐之用，以防溫?zé)崴幹盁?。加減法：上肢關(guān)節(jié)病重者，去牛膝，加片姜黃10克，羌活10克。瘀血癥明顯者，加紅花10克，皂刺5～6克，乳香、沒藥各6克或蘇木15～20克。腰腿痛明顯者，去松節(jié)、蒼術(shù)，加桑寄生30克，并加重川斷、補(bǔ)骨脂用量，隨湯藥嚼服胡桃肉（炙）1～2個(gè)。肢體關(guān)節(jié)蜷攣僵屈者，可去蒼術(shù)、防風(fēng)、松節(jié)，加生薏米30～40克，木瓜10～12克，白僵蠶10克。脊柱僵直變形、屈曲受限者，可去牛膝、蒼術(shù)，加金狗脊30～40克，鹿角膠9克，羌活9克。關(guān)節(jié)疼痛重者，可加重附片用量，并再加制草烏6～9克，七厘散1/3管，隨藥沖服。舌苔白厚膩者，可去熟地，或加砂仁3～5克或藿香10克。脾虛不運(yùn)、脘脹納呆者，可去熟地，加陳皮、焦神曲各10克。本方最常用，主治腎虛寒盛證。2.加減補(bǔ)腎治尪湯生地15～20克，川續(xù)斷15～18克，骨碎補(bǔ)15克，桑寄生30克，補(bǔ)骨脂6克，桂枝6～9克，白芍15克，知母12克，酒炒黃柏12克，威靈仙12～15克，炙山甲9克，羌、獨(dú)活各9克，制附片3～5克，忍冬藤30克，絡(luò)石藤20～30克，地鱉蟲9克，伸筋草30克，生薏米30克本方主用于治療腎虛標(biāo)熱輕證。本方仍以上方減去溫燥之品，加入苦以堅(jiān)腎、活絡(luò)疏清之品，但未完全去掉羌活、獨(dú)活、桂枝、附片等祛風(fēng)寒濕之藥。在臨床上，本方雖較補(bǔ)腎祛寒治尪湯稍少用，但較下方尚屬多用。3.補(bǔ)腎清熱治尪湯生地15～25克，川斷15克，地骨皮10克，骨碎補(bǔ)15克，桑枝30克，赤芍12克，秦艽20～30克，知母12克，炒黃柏12克，威靈仙15克，羌、獨(dú)活各6～9克，制乳、沒各6克，地鱉蟲9克，白僵蠶9克，蠶沙10克，紅花10克，忍冬藤30克，透骨草20克，絡(luò)石藤30克，桑寄生30克本方主用于腎虛標(biāo)熱重證。本方較上兩方均為少用，但遇邪已化熱者，須先用本方治療，故主用于腎虛標(biāo)熱重證。標(biāo)熱消退后，仍需根據(jù)辨證論治的原則，漸漸以補(bǔ)腎祛寒法為主治其本。4.補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪湯熟地15～20克，淫羊藿9～12克，制附片10～12克，骨碎補(bǔ)15～20克，羌活12克，獨(dú)活10克，桂枝15克，赤、白芍各12克，知母15克，地鱉蟲6～9克，白僵蠶9～12克，防風(fēng)12克，金狗脊20～40克，鹿角膠9克（烊化）或鹿角霜10～12克，川斷15～18克，杜仲15克，麻黃3～6克，炙山甲9克，懷牛膝12～15克，生薏米30克，伸筋草20～30克本方主治腎虛督寒證。加減法：腰胯疼痛、大腿伸屈不利、下蹲困難者，可加澤蘭12～15克，白芥子6～9克，蒼耳子6～9克，蒼術(shù)9克，五加皮9克。汗多可減麻黃，一般不減也可。腰痛明顯而以腰脊強(qiáng)痛為主者，可加補(bǔ)骨脂12克，制草烏3克，干姜3～6克。略見熱象（上火）者，改熟地為生地，加炒黃柏12克，秦艽12克。骨關(guān)節(jié)見損者，可加尋骨風(fēng)15克，自然銅9克（先煎）。5.補(bǔ)腎清化治尪湯骨碎補(bǔ)15～20克，川斷10～20克，懷牛膝9～12克，黃柏9～12克，蒼術(shù)12克，地龍9克，秦艽12～18克，青蒿10～15克，豨薟草30克，絡(luò)石藤30克，青風(fēng)藤15～25克，防己10克，威靈仙10～15克，銀柴胡10克，茯苓15～30克，羌、獨(dú)活各9克，炙山甲6～9克，生薏米30克，忍冬藤30克，澤瀉10～15克本方主治濕熱傷腎證。加減法：四肢屈伸不利者，加桑枝30～40克，片姜黃10克，減銀柴胡、防己。疼痛游走不定者加防風(fēng)9克，荊芥10克，去地龍。痛劇難忍者，可加鬧羊花0.3～0.6克。肌肉痛者，可加晚蠶砂9～15克本文轉(zhuǎn)載自http://blog.sina.com.cn/s/blog_61e9c95f0102xvik.html