胸外科

中心靜脈作為一種安全的輸液途徑已經(jīng)獲得共識。1982年，Niederhuber等首次報道將植入式靜脈輸液港（implantable venous accessport，IVAP，簡稱PORT）應用于臨床。由于具有血管并發(fā)癥少、局部感染和導管移位發(fā)生率低且不需要換藥等優(yōu)點，PORT在乳腺癌臨床領域得到廣泛應用。為規(guī)范PORT的臨床應用，中華醫(yī)學會外科學分會乳腺外科學組，組織國內(nèi)部分專家討論并制定本共識和操作指南，旨在為國內(nèi)乳腺癌及其他專業(yè)醫(yī)師提供參考借鑒。第一部分 專家共識PORT是一種可供反復穿刺的全植入式血管通道裝置，可以長期或間歇性使用。理論上，全身各中心靜脈都可以選擇植入。本共識推薦優(yōu)選經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺置管，貴要靜脈、股靜脈等亦可選擇。1、適應證PORT的適應證包括：（1）需輸入化療藥物。（2）需長期輸入高滲透性或黏稠度較高的藥物。（3）需使用加壓泵快速輸液。（4）需長期輸液和保留靜脈通路。（5）每日需多次靜脈采血檢查。2、禁忌證PORT的禁忌證包括：（1）不能耐受手術。（2）凝血機制障礙。（3）對導管所含成分過敏。（4）擬植入部位皮膚感染。（5）植入部位具有放射治療史，或局部組織影響PORT穩(wěn)定性。（6）擬植入深靜脈有靜脈炎和靜脈血栓形成史。3、并發(fā)癥及治療PORT的并發(fā)癥按照發(fā)生時間分為術中并發(fā)癥和術后并發(fā)癥。3.1 術中并發(fā)癥3.1.1 常見并發(fā)癥PORT植入過程中常見并發(fā)癥包括：氣胸［和（或）血胸］、空氣栓塞、動脈損傷、心包填塞、心律失常、胸導管損傷、神經(jīng)損傷、導管移位、導管無法植入等。3.1.2 術中并發(fā)癥防治預防術中發(fā)生并發(fā)癥是PORT操作的關鍵。其中，手術醫(yī)師應經(jīng)過培訓，熟悉血管解剖并嚴格掌握適應證和操作規(guī)范。推薦術前對穿刺靜脈進行超聲定位或術中使用超聲引導下的靜脈穿刺；堅持通過細針試穿確定靜脈的位置和插入最佳路徑的原則；沿導絲送入血管鞘管動作應輕柔；注意左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺時鞘管深度一般不應該超過10 cm；注意避免導管開口處于開放狀態(tài)而導致空氣栓塞。沿鞘管送入導管過程中，病人配合屏氣動作是有效增加中心靜脈壓力的方法，可以降低空氣進入血管的發(fā)生率；注意術中辨認穿刺回抽血液顏色及觀察穿刺針溢出血液的流速；必須在術中透視或術后通過X線胸片確認導管頭端位于上腔靜脈近右心房處，距離心包投影2 cm左右。3.2 術后并發(fā)癥3.2.1 常見并發(fā)癥 PORT植入后常見并發(fā)癥包括：感染或非感染原因?qū)е碌钠つw、軟組織損傷，靜脈炎導管相關性感染，導管斷裂或破裂、導管異位，導管相關性血栓、導管阻塞、藥物外滲等。3.2.2 術后并發(fā)癥防治3.2.2.1 局部皮膚損傷囊袋表淺或注射座較大，穿刺部位液體外滲或綜合因素導致囊袋感染，均可能導致局部皮膚、組織損傷。嚴重者可以發(fā)生PORT外露。為避免此并發(fā)癥發(fā)生，應注意以下問題：（1）術前仔細評估病人穿刺及注射座部位，避免在活動度較大的肌肉旁建立注射座。（2）應根據(jù)病人皮下組織厚度選擇PORT型號，防止注射座高出皮膚引起張力過高或受衣服摩擦而引起不適，尤其肥胖體形病人受同側(cè)乳房的擠壓導致注射座上移，更易導致摩擦，甚至導管脫落和斷裂。（3）肥胖病人手術預留皮下脂肪厚度應＜2 cm。（4）避免在經(jīng)受放療和乳房切除側(cè)胸壁安放注射座。（5）避免在鎖骨下緣安放注射座，因為注射座與導管連接處鄰近于鎖骨下緣易與鎖骨發(fā)生摩擦。（6）避免在同一部位反復進行穿刺。3.2.2.2 PORT感染可能與多種因素相關，包括病人自身體質(zhì)弱或免疫功能低下，以及導管腔外附壁血栓、導管內(nèi)纖維蛋白凝集或血塊形成引起栓塞。常見的導管培養(yǎng)細菌為皮膚菌群。近年來，革蘭陰性桿菌及念珠菌引起的導管感染發(fā)生率也不斷升高。臨床表現(xiàn)包括局部感染和全身感染。局部感染主要發(fā)生在穿刺部位、隧道和囊袋，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，甚至皮下積膿等；全身感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、白細胞升高等。留置PORT病人出現(xiàn)注射座周圍局部癥狀，以及原因不明的發(fā)熱或敗血癥等全身癥狀，需警惕導管相關性感染的可能。對可疑導管相關感染應至少取2份血標本進行培養(yǎng)，包括外周血及PORT留置處。確診導管相關性感染需滿足以下至少1項：（1）一次半定量或定量的血培養(yǎng)陽性，PORT留置處血標本和外周血標本培養(yǎng)出相同微生物（包括種屬及抗生素敏感性）。（2）RORT留置處血標本和外周血標本血培養(yǎng)菌落數(shù)≥5:1。（3）有血培養(yǎng)陽性時間差。（4）PORT留置處膿液培養(yǎng)菌與外周血培養(yǎng)菌一致。若不能滿足以上條件，在排除存在其他感染病灶的情況下，以下情況可作為臨床診斷：導管培養(yǎng)陽性，臨床表現(xiàn)為膿毒血癥，且拔出導管48 h內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)；或?qū)Ч芘囵B(yǎng)陰性，有至少2次血培養(yǎng)陽性，且為皮膚共生菌。處理原則：根據(jù)局部炎癥反應程度酌情處理。輕度局部感染可使用碘酒、酒精消毒，更換敷料。懷疑為PORT引起的全身感染，需拔出導管并對其尖端作細菌培養(yǎng)，同時，應監(jiān)測外周血與導管細菌培養(yǎng)結果，觀察生命體征，考慮全身應用抗生素。警惕是否合并感染性心內(nèi)膜炎。3.2.2.3 導管相關性血栓導管相關性血栓（catheter related thrombosis，CRT）是指導管外壁或?qū)Ч軆?nèi)通路中血凝塊形成，發(fā)生率為2%～26%。避免CRT的發(fā)生，重在預防。應選擇合適的血管和適宜型號的導管，防止因?qū)Ч芄軓竭^粗造成局部血流速度減慢，或作為異物刺激導致靜脈炎；應注意置入導管的頭端位置，推薦位于上腔靜脈近右心房處，距離心包投影2 cm為宜，因此處血流流速快，可以對導管頭端起到?jīng)_刷作用。血栓形成與多種因素相關。（1）血管內(nèi)膜損傷：穿刺時損傷血管內(nèi)膜，尤其是重復靜脈穿刺時。（2）血流量減少及流速減慢：留置導管后靜脈血流減慢促進血栓形成。（3）高凝狀態(tài)：老年、腫瘤病人常見。（4）長期臥床。（5）某些抗腫瘤藥物也會增加血栓風險。（6）導管材質(zhì)。CRT表現(xiàn)為輸液速度降低，導管回抽無血。PORT植入側(cè)肩部、頸部可出現(xiàn)疼痛，上肢可出現(xiàn)腫脹、疼痛、皮膚顏色改變和肢端麻木，部分病人可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。若出現(xiàn)不能解釋的呼吸困難或心動過速，須警惕肺栓塞的可能。血管超聲、靜脈造影、肺CT血管造影等檢查有助于診斷，其中，靜脈造影是診斷的“金標準”。多普勒血管超聲檢查對臨床懷疑CRT的診斷準確率為82%～95%，也是診斷CRT的首選方法之一。已明確診斷為CRT的病人首選抗凝、溶栓治療。對于有抗凝禁忌證的病人，須考慮拔除導管。不常規(guī)推薦PORT植入病人行預防性抗凝。3.2.2.4 導管斷裂或破裂導管斷裂或破裂往往是PORT臨床應用過程的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1%～2.1%。留置時間>40個月，存在移除難度的PORT，移除導管時導管破裂的可能性更大。導管位置不佳常造成導管斷裂，最常見于“夾閉綜合征”（pinch-off syndrome），主要是由于導管經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺置管，進入第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙時，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液，持續(xù)夾閉最終可致導管破損或斷裂。夾閉綜合征發(fā)生率約為1%，但其導致導管斷裂的發(fā)生率約為40%。其他危險因素還有：頻繁大幅度活動手臂和肩部的過程中壓力和角度改變、炎癥或血腫、注射座與導管接口處的位置不當、快速輸液的壓力、不適當?shù)膶Ч茏o理。導管斷裂部位包括：PORT-導管連接部、皮下隧道部位、導管插入靜脈部位、靜脈內(nèi)部分。靜脈內(nèi)導管斷裂病人的斷裂導管會沿血流遷移至上腔靜脈、右心房、右心室、下腔靜脈，少數(shù)進入肺動脈。X線胸片或CT檢查可以明確導管斷裂部位。血管外導管部分發(fā)生導管斷裂的典型臨床表現(xiàn)是輸液后液體外滲，特別是斷裂部位鄰近淺表皮下區(qū)域的情況。表現(xiàn)為局部腫脹和波動感、皮膚紅斑、局部疼痛和壓痛，并出現(xiàn)淤斑或血腫。若未及時發(fā)現(xiàn)，還會導致蜂窩織炎和皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥。靜脈內(nèi)導管斷裂病人，還可發(fā)生感染、肺膿腫、心律失常、上腔靜脈壓迫綜合征、右心房穿孔，甚至猝死。大部分斷裂的導管緊貼血管壁，從而使病人無任何臨床不適表現(xiàn)，常通過X線或CT檢查意外發(fā)現(xiàn)。PORT置管病人出現(xiàn)回抽無血或輸液阻力增加，須警惕導管斷裂可能，必要時行影像學檢查確認導管位置和連通情況。一旦發(fā)生導管斷裂，不論有無臨床癥狀，必須謹慎地完全移除PORT，并通過介入等手段取出斷裂導管，以防發(fā)生進一步的嚴重并發(fā)癥。3.2.2.5 導管異位又稱導管移位，發(fā)生率在0.2%～1.7%之間。包括導管斷裂導致導管末端移位以及導管末端進入非上腔靜脈的其他血管，如頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。導管末端進入非上腔靜脈的其他血管主要是由于導管過短，導管末端在鎖骨下靜脈或上腔靜脈上1/3時，導管尖端移位風險增加。手臂和肩部運動，咳嗽或嘔吐引起的胸內(nèi)壓的增加，充血性心力衰竭和強力的沖洗均可引起導管移位。移位導管可出現(xiàn)扭結、螺旋、環(huán)繞和卷曲。大多數(shù)導管異位病人無癥狀，可表現(xiàn)為輸注藥物后注射座周圍疼痛或藥物推注不暢。其他常見癥狀如咳嗽、心悸，或注射座周圍區(qū)域由于輸液外滲引起腫脹。異位至頸內(nèi)靜脈的導管尖端可導致頸部、耳周或肩區(qū)疼痛或異常感覺。當沖洗導管時，病人可能會聞及怪聲。異位導管必須采用介入技術處理，以避免血栓栓塞。通過X線胸片檢查識別導管可以進行早期干預。3.2.2.6 導管阻塞導管阻塞是常見并發(fā)癥。發(fā)生率約為0.8%～9.0%。常出現(xiàn)回抽無血或推注阻力大，不能輸液。原因包括：注射座或蝶翼針移位；導管扭曲或打折；藥物沉積于導管；纖維蛋白鞘形成；血栓形成。病人多無不適主訴。一旦發(fā)現(xiàn)血液回抽困難，應行X線胸片檢查或?qū)Ч茉煊耙悦鞔_導管情況。持續(xù)性導管阻塞多由于血塊、CRT、腸外營養(yǎng)液中的沉淀物、藥物、注射座釋放的顆粒物質(zhì)阻塞管腔所致。表現(xiàn)為血液回抽及液體輸注均受阻。在明確原因的情況下可采取以下措施：（1）明確專用蝶翼針是否插至注射座側(cè)壁上，或插入過深或過淺，如回抽無血應旋轉(zhuǎn)針頭方向或重新插入。（2）活動病人上肢或更換體位，因為導管末端有可能貼于血管壁。（3）以3～5mL肝素鹽水注入注射座內(nèi)，保留1 h后用20 mL注射器回抽；若仍不成功，則使用纖維蛋白溶解藥物（如尿激酶5000kU/L，3～5 mL封管，20 min抽回血）。（4）藥物沉積導致的導管阻塞，特別因輸注兩種不相容藥物形成沉淀物導致導管阻塞時，可根據(jù)藥物的酸堿度選擇弱鹽酸或碳酸氫鈉中和；若為脂肪乳劑導致導管阻塞，可使用75%乙醇清除；如仍回抽無血，不應強行沖洗，若壓力過大可能導致導管斷裂。以上方法仍不能奏效時，須取出PORT。3.2.2.7 藥物外滲是指藥物自PORT滲漏至周圍組織，發(fā)生率為0.3%～4.7%。可能為導管原因或注射座原因。導管原因包括：（1）纖維蛋白鞘形成包裹導管，輸注液體時，液體經(jīng)由鞘腔反流至靜脈穿刺點處。（2）導管破裂或斷裂。注射座原因包括：（1）專用蝶形針穿刺不到位。針頭一側(cè)貼著注射座的液態(tài)硅膠，另一側(cè)貼在注射座邊緣，導致專用針針頭不能完全包裹在注射座硅膠里，而發(fā)生液體外滲。（2）注射座穿刺隔受損，多發(fā)生在PORT使用較頻繁的病人，專用針穿刺時間間隔較短。（3）專用針兩側(cè)翼與注射座中間留有空隙，穿刺針松動，由于病人手臂、肩關節(jié)的活動及港座周圍肌肉的收縮，使穿刺針在注射座穿刺隔中出現(xiàn)輕微擺動，從而導致針頭松動。輸液時發(fā)現(xiàn)液體滲漏或囊袋腫脹，甚至在拔針后液體從針孔外滲，一般可明確診斷，必要時需行導管造影明確滲液點。一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲，應立即停止輸液并回抽藥物，盡量減少局部藥物濃度，減輕藥物對局部組織的刺激和侵蝕，為下一步治療爭取時間。對于局部疼痛的病人可予局部封閉治療，用生理鹽水5 mL+地塞米松10mg+2%利多卡因10 mL在超出外滲部位0.5～1.0 cm處進行局部軟組織注射，每日1次，連續(xù)3 d。還可局部外用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥擴散，促進組織修復。也可應用50%硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，配合理療，減輕紅腫等局部癥狀。后期如果局部組織完全壞死又難以自愈，一般須切除壞死組織，再行植皮整形手術。4、日常維護使用過程中加強護理和觀察。注射座穿刺應由接受過培訓的護士實施，穿刺應使用專用針，且嚴格遵守無菌操作。輸注藥物前注意觀察回抽是否順暢，輸注是否有阻力，懷疑導管阻塞時須行相應檢查。非耐高壓PORT要避免高壓輸注。輸液結束用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗PORT，因其產(chǎn)生的湍流可以將附于導管壁上的血液或藥物沖刷干凈。規(guī)范沖洗、封管是預防導管阻塞的關鍵，使用100 kU/L肝素鹽水3～5 mL封管可有效預防纖維蛋白鞘形成，當注射器內(nèi)所剩液體為0.5～1.0 mL時，宜邊推邊撤離注射器，以達到正壓封管目的。每日使用PORT的病人，推薦每周更換穿刺針1次；精確濃度的肝素沖洗、封管可預防血栓形成。對于高凝狀態(tài)的病人，可考慮預防性抗凝；不使用時推薦每1個月沖洗、封管1次；平時注意保持注射座處皮膚清潔，可用肥皂水清潔皮膚后酒精消毒。應告知病人避免肢體過度活動，因肌肉擠壓血管可能導致機械性靜脈炎發(fā)生；推薦定期行X線胸片檢查，定位PORT位置并確認有無導管斷裂。不再使用的PORT應及時取出。第二部分 手術操作指南實施PORT植入手術醫(yī)師應有資質(zhì)要求，操作醫(yī)生須經(jīng)過培訓。手術前應預評估穿刺部位情況，確認無手術禁忌證并簽署知情同意書。推薦經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺置管，亦可選擇貴要靜脈、股靜脈等。推薦選擇B超引導下穿刺或術前超聲定位。目前，臨床常見裝置有普通型、防反流型和耐高壓型，可根據(jù)病人實際需要進行選擇。操作前應檢查PORT、穿刺針、穿刺鞘等設備安全無誤，導管和注射座用肝素鹽水（250kU/100L）沖洗并排空空氣。1、 經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置管經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺依據(jù)操作者熟練程度可采取前、中、后入路（圖1）。1.1 中入路穿刺方法1.1.1 體位及操作準備平臥位，肩部墊高，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨內(nèi)1/3構成的三角，以三角頂點作為穿刺點。用標記筆標明穿刺點和注射座安放區(qū)域。消毒鋪無菌巾。1.1.2 試穿1%利多卡因局部麻醉；5 mL注射器試穿，進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行，針尖指向同側(cè)乳頭；針身與皮膚呈45~60?角，刺入皮膚后回抽并以負壓前行；一般刺入1.0~1.5 cm可見回血，辨識回抽為靜脈血并確認穿刺方向及進針深度。1.1.3 靜脈穿刺更換穿刺針，沿原路進針，見回血后推進0.1~0.2 cm；置入導絲約10~15 cm，撤出穿刺針，術中X線透視顯示引導絲進入上腔靜脈。注意不要過深，以防發(fā)生心律失常。1.1.4 置入穿刺鞘擴大穿刺點周圍約0.5 cm長切口，以輔助手固定穿刺點皮膚，沿導絲置入插管鞘（包含穿刺鞘和內(nèi)芯），注意向前旋轉(zhuǎn)推送穿刺鞘和內(nèi)芯防止穿刺鞘損傷血管。1.1.5 置入導管松開穿刺鞘和內(nèi)芯之間的連接接口，撤出內(nèi)芯，以拇指堵住穿刺鞘開口，囑病人摒住呼吸；沿穿刺鞘送入導管至預定長度，回抽靜脈血通暢，術中X線透視顯示導管頭端位于上腔靜脈近右心房處，距離心包投影2 cm左右處；拔出穿刺鞘；撤出導絲。1.1.6 確定囊袋鎖骨下方中外1/3處行局部麻醉，切開皮膚、皮下組織，距皮膚表面0.5~2.0cm間向下鈍性分離脂肪纖維組織，形成囊袋。注意：切口和囊袋大小依照PORT型號而定，囊袋不宜過淺，注射座植入后在切口下方1 cm為宜。1.1.7 建立皮下隧道自穿刺點平行向外延長1 cm切口至皮下，隧道針自囊袋至穿刺點切口最外側(cè)點連通皮下隧道，將導管套入隧道針頭并沿隧道將導管牽引至囊袋切口。注意導管弧度，避免形成銳角或急彎影響導管通暢。1.1.8 連接導管和注射座導管鎖套入導管，注意導管鎖放射顯影標記應在遠離注射座的一端；按照確定導管長度垂直導管90?修剪導管，保證斷緣平滑，避免剪出斜面和毛刺；用手將導管推送至略過導管接口的突起部位，再將導管鎖推進至底端，此過程注意保持導管腔和注射座接口對接時成一條直線。1.1.9 安放注射座安放注射座于囊袋內(nèi)，再次調(diào)整頸部及皮下隧道內(nèi)導管的走行和弧度。無損傷針試穿注射座，回抽血液確認港路通暢，10 mL以上肝素鹽水脈沖式?jīng)_洗，查看注射座與導管連接處有無滲漏?？p合固定注射座和周圍組織?？p合囊袋切口及頸部切口，無菌敷料包扎。如術中無X線透視設備，須在術后拍攝X線胸片了解導管頭端位置。1.2 前入路穿刺方法于胸鎖乳突肌前緣中點，甲狀軟骨上緣水平，觸摸到頸總動脈搏動并推向內(nèi)側(cè)，離頸總動脈搏動外緣0.5 cm處進針，針身與皮面呈30~40?角，針尖指向胸鎖乳突肌三角處，其余步驟同中入路穿刺。1.3 后入路穿刺方法在胸鎖乳突肌的外緣中、下1/3交點處進針，針身保持水平位，針尖指向胸骨柄上窩。其余步驟同中入路穿刺。2、 經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺置管經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺置管可采用鎖骨上或下入路（圖2）。2.1 鎖骨上入路穿刺方法在胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上方約1.0 cm處進針，針身與矢狀面及鎖骨各呈45?角，在冠狀面呈水平或稍向前略偏15?角，針尖指向胸鎖關節(jié)，一般進針1.5~2.0 cm即可進入鎖骨下靜脈。2.2 鎖骨下入路穿刺方法鎖骨中點下緣下方一橫指偏外1 cm處為穿刺點，進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼近鎖骨下緣負壓進針。一般進針約4 cm左右可見回血，見到暗紅色靜脈血回流后，再輕輕推進0.1～0.2 cm，使針尖斜面向下。其余步驟同上述經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置管。3、 經(jīng)皮貴要靜脈穿刺置管貴要靜脈在鎖骨下方匯入腋靜脈，進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈相連，偶有導管反折進入頸靜脈的情況，需要引起注意。3.1 體位病人平臥，手臂外展與軀干成90?角，測量導管尖端所在位置；上臂港由于植入長度更長，植入前應測量擬定導管植入長度，導管植入長度（cm）=擬定穿刺點至同側(cè)肩峰距離（cm）+肩峰至胸鎖關節(jié)距離（cm）+胸鎖關節(jié)至同側(cè)胸骨旁第二、三肋間距離（cm）。3.2 穿刺點位置推薦選擇超聲血管定位。由于囊袋多置于穿刺點下方，推薦在肘上兩橫指以上選擇穿刺點，避免位置過低影響肘關節(jié)活動。3.3 穿刺置管流程測量上臂臂圍基礎值。消毒鋪單，上臂扎止血帶，局部浸潤麻醉，穿刺針回抽血液，放低穿刺角度并松開止血帶。自穿刺針處置入導絲。切開皮膚及皮下組織，沿導絲置入擴皮器，抽出導絲，置入導管。當導管進至肩部時，囑病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導管誤入頸內(nèi)靜脈。置管成功后皮下做囊袋并連接導管。4、注意事項（1）避免同一部位反復穿刺。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，須將針尖退至皮下，以免損傷血管。（2）誤穿動脈后局部應給予較長時間的壓迫止血。（3）PORT套件使用前需用肝素鹽水預沖洗，排空空氣；揉搓導管頭端三向瓣膜開口處，以保證瓣膜功能開啟；穿刺成功后應緩慢推注肝素鹽水或生理鹽水，以免血液在導管內(nèi)凝固，阻塞管腔。（4）縫合囊袋切口時應避免注射座位于切口正后方。5、 日常維護5.1 非手術期間在非治療期間應每4周進行1次維護。操作的醫(yī)護人員應具有相應資質(zhì)。5.2 病人準備應攜帶PORT病人維護手冊。5.3 操作流程評估病人PORT處皮膚情況；病人平臥位，暴露PORT處皮膚，頭偏向?qū)?cè)；消毒鋪無菌單。20 mL空注射器抽取生理鹽水15 mL，連接蝶翼針預沖生理鹽水并排氣，非主力手拇指、食指及中指固定注射座，主力手持蝶翼針柄，針頭從中點垂直刺入，有落空感停止，避免穿刺力度過大而致針尖彎曲，抽吸回血2～3 mL，證實蝶翼針位于注射座內(nèi)，夾閉蝶翼針延長管處拇指夾，取下注射器，再將另一支注射器連接蝶翼針，脈沖式注入生理鹽水20 mL。再次更換注射器用5 mL肝素鹽水封管，最后1 mL邊推邊夾閉蝶翼針延長管處拇指夾，用非主力手拇指、食指固定注射座皮膚，主力手稍用力將蝶翼針垂直拔出，小紗布按壓穿刺點3~5 min；撤去孔巾，手術敷貼遮蓋；48~72 h后去除敷料。PORT使用情況分別記錄于病人維護手冊及臨床處置觀察記錄表，內(nèi)容包括記錄穿刺時間，有無回抽血，局部皮膚情況等，并簽名。6、 PORT的取出6.1 適應證（1）結束治療或不適宜繼續(xù)保留者。（2）出現(xiàn)PORT周圍感染，可考慮在感染控制后再行手術。6.2 操作流程術前查看局部皮膚情況有無感染，注射座和導管走行是否異常。病人取平臥位，局部消毒鋪無菌巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，梭形切除原手術瘢痕，暴露PORT注射座、導管鎖及部分導管；切開包裹注射座的纖維包膜組織，向周圍分離，使其完全暴露并游離注射座，將導管緩慢自靜脈及皮下隧道中取出，最后一并移除整套PORT裝置；也可先切開導管鎖及導管周圍的纖維包膜組織，將導管自靜脈及皮下隧道內(nèi)取出，再游離并取出注射座。PORT取出后，查看裝置是否完整，皮下隧道開口處 “8”字縫合，靜脈穿刺處壓迫5 min；清除注射座周圍的纖維包膜組織，嚴密止血，縫合皮下組織和皮膚，無菌敷料覆蓋手術切口。執(zhí)筆：劉運江，屈翔，葛智成，馬力參加編寫及討論者（依姓氏漢語拼音為序）：曹中偉，陳德滇，崔樹德，段學寧，范志民，傅佩芬，葛智成，黃建，蔣宏傳，金鋒，姜軍，康驊，凌瑞，劉克，劉錦平，劉倩，劉運江，劉蔭華，劉真真，羅永輝，馬力，馬榕，毛大華，歐江華，屈翔，任國勝，宋愛琳，宋東，宋爾衛(wèi)，唐利立，田興松，王殊，王水，王翔，王川，王建東，吳炅，吳克瑾，辛靈，余之剛，張瑾，張建國，張景華，趙毅，趙作偉，朱煒，鄒強本文來源：中國實用外科雜志

1我是一個醫(yī)生，主業(yè)是治肺癌。今天我正在給規(guī)培生小A講臨床上老年人肺結節(jié)的診療思路，沒料想他居然走了神，拿起我辦公桌上的一本基因檢測結果，問道“鄭老師，老年人肺結節(jié)診療特點我都在你的公眾號上看過了（老年人長了肺部結節(jié)怎么辦？），不用再講了。倒是這個基因檢測，我很感興趣，你講講唄？”鄭醫(yī)生道，“基因檢測？最近很火哦，你想知道什么呀？”“我什么都不懂哦，你先教教我什么是基因檢測好不好？一次講不完，我以后再請教你咯”“好，那我們今天就聊一聊——基因檢測”2基因是什么？“在聊這個話題之前，我先問問你，小A，你知道基因是什么？”小A搖搖頭，鄭醫(yī)生接著說道，“基因是DNA（脫氧核糖核酸）分子上具有遺傳效應的特定核苷酸序列的總稱，是具有遺傳效應的DNA分子片段?；蛭挥谌旧w上，并在染色體上呈線性排列?！?944年，美國科學家埃弗里和C.麥克勞德、M.麥卡錫共同發(fā)現(xiàn)，不同型的肺炎雙球菌(Diplococcus pneumoniae)的轉(zhuǎn)化因子是DNA，證明了遺傳物質(zhì)是DNA而不是蛋白質(zhì)。1951年，美國科學家克里克與23歲的生物學博士沃森在卡文迪許實驗室通力合作，開始了對遺傳物質(zhì)脫氧核糖核酸DNA分子結構的研究，并在不足兩年時間里完成了DNA分子的雙螺旋結構模型，不僅發(fā)現(xiàn)了DNA的分子結構，而且從結構與功能的角度作出了解釋。此后，人類對自身的理解便進入了一個新的時代?；\統(tǒng)而言，基因就是遺傳信息，它不僅可以通過復制把遺傳信息傳遞給下一代，還可以使遺傳信息得到表達,一切生命的存在與衰亡的形式都是由基因決定的，包括長相、身高、膚色、天賦、疾病等均與基因密不可分。3基因檢測，測的是什么？“哦，基因就是遺傳信息唄，那測它干什么？”“那用處大了去了，三言兩語說不清楚，我且跟你談談，基因檢測在肺癌中的應用吧”“小A，癌癥是怎么來的么？你知道么？”小A搖搖頭，鄭醫(yī)生扶了扶眼鏡，說“癌癥（Cancer）是指機體在各種致瘤因子作用下，基因?qū)用姘l(fā)生突變，導致局部組織細胞失控式增殖、惡性生長侵襲轉(zhuǎn)移。它的本質(zhì)是基因病”腫瘤治療中廣泛應用的基因檢測，就是通過血液、其他體液或細胞對DNA進行檢測的技術。是取被檢測者自身DNA，擴增其基因信息后，通過特定設備對被檢測者細胞中的DNA分子信息作檢測，判斷是否存在與腫瘤發(fā)生、發(fā)展、耐藥等密切相關的基因型。4基因檢測的歷史“鄭老師，基因檢測這么厲害？你知道它是怎么來的么？”“哦，你說的是基因檢測的歷史，在說這個問題之前，我們要先了解基因檢測的基礎——聚合酶鏈反應”聚合酶鏈反應（PCR），是一種用于放大擴增特定的DNA片段的分子生物學技術。如下圖所示，溫度控制、引物協(xié)助下的變性（94℃，雙鏈變單鏈）、退火（54℃，單鏈被引物結合）、合成（72℃，單鏈合成為雙鏈）為其基本的三個階段。而基因檢測，以PCR為基礎，就其發(fā)展水平，可大致分為2個階段：初代檢測-ARMS-PCR技術；二代檢測-NGS技術。ARMS-PCR，即熒光探針下的等位基因特異性PCR技術。如上圖所示，就是針對目的基因（突變DNA模板），以專用的針對突變DNA模板的特異性引物進行選擇性擴增，然后熒光PCR，最終達到對基因突變檢測的高度特異性和靈敏度。這樣，非突變（野生型）DNA模板就因無法擴增而無法顯影，也就無法檢測到。但是，ARMS-PCR因為需要提前設計專用引物，因此，只能檢測少數(shù)已知突變，而無法檢測未知突變。而且檢測深度淺，很多情況下只能以陽性/陰性來表示而難以量化。NGS技術（next genetic sequencing，二代測序技術），相比初代的青澀，則具有檢測深度深，數(shù)據(jù)量大，且能夠有效檢測未知突變的巨大優(yōu)勢，因此在臨床廣泛應用。如上圖所示，NGS技術分簡單為4個步驟：1.建庫，就是以超聲波將一堆亂糟糟的DNA分子打斷成一堆長約300~800bp的小DNA片段，在這些小片段的兩端加上接頭（身份標簽），構建出單鏈DNA文庫，以備測序之用；2.吸附，就是將建立好的小DNA文庫吸附于反應槽中，在這里，每個小DNA片段都將是一個獨立的反應體系；3.橋式PCR，即在每個反應體系中進行的PCR擴增，為什么叫橋式？因為擴增出來的產(chǎn)物都像橋一樣錨定在反應槽中，起到數(shù)據(jù)富集的作用，有利于微小突變的檢出；4.測序，向反應體系添加測序所需的酶，在各個獨立的體系中進行獨立測序，最終將信號導入計算機進行分析。所以，這種小片段的獨立反應體系配合計算機的有效分析，使得即便是少見突變也能無所遁形。前段時間在朋友圈大火的那個據(jù)說可能對一切實體瘤有效的廣譜抗癌靶向藥——Larotrectinib（Vitrakvi），針對的正是TRK位點融合的人群。換句話說，只要你有TRK位點融合，不管你是肺癌、胃癌、腸癌還是別的實體腫瘤，吃這個藥都有效。據(jù)了解，該藥已經(jīng)于2018.11.26在美國正式上市，也是FDA批準的第一個針對靶基因而不限定腫瘤類型的廣譜抗癌藥。但與此同時，TRK融合作為一個罕見突變，其占總體人群比例不到1%，只能通過二代測序NGS技術才能有效檢出。“鄭老師，洋洋灑灑那么多數(shù)據(jù)，那我們又如何挑選有意義的信息呢？換句話說，我們?nèi)绾握鐒e那些真正與臨床需求相關的核心信息呢？”鄭醫(yī)生扶了扶眼睛道，“這個問題問得好”NGS這種技術，必然要面對如汪洋般浩瀚的數(shù)據(jù)，那我們又該如何將有效的數(shù)據(jù)挑出來呢？這考驗的就是檢測公司的既往積累了。為什么這么說？因為據(jù)鄭醫(yī)生了解，每個公司都在長年運營中構建了一個針對各種癌腫的突變基因的母數(shù)據(jù)庫，這個母數(shù)據(jù)庫越全、覆蓋越廣，就越不容易遺漏相關的檢測信息。從這方面說，檢測公司的業(yè)績越好，檢測可靠性越高?！榜R太效應”在基因檢測同樣有效。目前，在國內(nèi)基因檢測市場中，燃石、臻和、世和、泛生子、思路迪和吉因加等檢測公司都屬于檢測行業(yè)第一梯隊。5基因檢測能給我們提供什么信息？小A不依不饒，“鄭老師，你說了那么多，基因檢測在臨床上到底有什么用呀？”鄭醫(yī)生娓娓道來，“男人就要沉得住氣，別著急，這就告訴你”我個人認為，基因檢測的主要作用在于以下4點：1.為靶向治療提供依據(jù)所謂“EGFR突變就可以吃靶向藥”，這個EGFR突變就是通過基因檢測得到的?；驒z測的首要意義，就在于明確人體內(nèi)是否存在真正有效的突變靶點，從而評判能否接受針對的靶向治療。2.為免疫治療提供依據(jù)目前大火的免疫治療，存在兩大問題，a在什么樣的人群中開展才能真正有效果b在什么樣的人群中開展才能有效避開嚴重不良反應這兩個問題，都需要通過基因檢測解決（PD-L1表達現(xiàn)階段仍然只能通過免疫組化檢測）。3.為耐藥提供合理解釋及潛在解決方法在這個問題上，最典型的例子，就是一代靶向藥（吉非替尼、厄羅替尼、艾克替尼）用藥后進展后，有一半的幾率會檢出exon20 T790M突變，在這部分患者中，換藥為第三代靶向藥-奧希替尼能有效克服耐藥，延長生存時間。正是基因檢測技術才能發(fā)現(xiàn)T790M突變。4.為化療方案的選擇提供相關信息既往研究中，關于化療耐藥的問題一直是熱門問題，基因檢測可以同時檢出這些和化療敏感性相關的靶基因，并進一步評估應該選取何種化療方案，可能效果更好、副作用更少。5.為預后預測提供參考有一些突變位點，盡管和特定治療手段的治療效果無明顯關系，但卻反應了腫瘤背后的生物學行為，有助于提前預測腫瘤患者的生存時間。鄭醫(yī)生接著說道，以肺癌為例，手術做下來的病理標本，帶著完整的病理分期，在當今社會，能反應的只是腫瘤身份證的第一面——什么類型的腫瘤？有沒有轉(zhuǎn)移？但是基因檢測則為腫瘤身份證印上了另一面——背后的社會關系怎樣呀？有沒有弱點呀？可以說，沒有基因檢測下的肺癌治療，就是2010年前的治療水平——手術、放療、化療三駕馬車而已。此時，患者將無法享受到近10年醫(yī)療高速發(fā)展所帶來的醫(yī)療紅利——更精準、更有效、更多樣、而且副作用更低。6結語隨著基因檢測技術的發(fā)展，我們才有了破譯腫瘤治療“黑匣子”的關鍵鑰匙，才有了更多的個體化信息，才真正地迎來了精準醫(yī)療的時代?；驒z測這種新興的技術手段，在人民群眾對健康身體、美好生活的孜孜不倦的旺盛需求下，在新時代的醫(yī)療背景中，繼續(xù)開枝散葉……