生殖健康與不孕癥科

劉XX，2007年自然妊娠后剖宮產一女，產后曾人流2次，后上環(huán)避孕，2016年放開二胎后取環(huán)，取環(huán)后未孕，發(fā)現宮腔粘連于2017年2月在本院行宮腔鏡發(fā)現宮腔輕度粘連而行粘連分離術。2017年3月因高齡（年滿40歲），要求IVF助孕，長方案促排，獲卵8枚，有6個優(yōu)質胚胎，新鮮移植2個胚胎后妊娠，孕7周胚胎停止發(fā)育而行清宮。 2017年11月準備行冷凍胚胎移植，口服芬嗎通后調整劑量，用藥一月內膜仍然只有4mm，并且還有宮腔分離，不得不取消這次移植。之后2017.12月、2018.3月仍然因內膜?。?-4mm）而放棄，2018年3月用生長激素2單位每日注射，預處理治療后再服補佳樂，同時加用內膜搔刮及做盆底理療，本次內膜還是沒有超過4mm，仍然有宮腔分離取消移植。2018年5月同法處理內膜依然薄無法移植。 2018年6月改用降調節(jié)-激素替代-冷凍胚胎移植方案： 6-27肌注達菲林3.75mg， 7-25，肌注達菲林3.75mg， 8-22肌注達菲林1.2mg，生長激素每日皮下注射2單位， 9-5 口服補佳樂2mg,2次/日，外用雌激素凝膠，繼續(xù)每日盆底治療，阿司匹林每日0.1mg口服。 9-14 子宮內膜4mm，形態(tài)A，行粒細胞宮腔灌注。 9-21子宮內膜4mm，形態(tài)A，萬艾可（俗稱偉哥）1/2粒，每日塞陰道 9-26子宮內膜5mm，形態(tài)A，子宮內膜終于超越了4mm，決定給予黃體酮內膜轉化，確定胚胎移植，同日再次粒細胞宮腔注射一次，用黃體酮凝膠及口服地屈孕酮黃體支持。 9-30日解凍胚胎2枚，移植2枚胚胎（10cell/2.2，M），移植過程順利 10-14 血HCG 1462 iu/L 10-15血HCG 13630 iu/L 10-29 B超：宮內2個孕囊，其中一個孕囊內可見胚芽，另一孕囊內未見胚芽，孕6周大小。 11-5 B超：宮內2個孕囊，其中一個孕7周大小，另一孕囊內未見胚芽，停止發(fā)育 孕婦孕期出現妊娠期糖尿病，產科給予治療，于2019-6-10剖宮產一男活嬰。 薄型子宮內膜在臨床中對胚胎的種植影響大，就像在貧瘠的土地上種莊稼一樣，土地貧瘠，莊稼不易長。薄型子宮內膜最常見的原因就是流產后導致的宮腔粘連，流產手術對內膜的搔刮破壞了子宮內膜的基底層，內膜不再生長，粘連導致的瘢痕形成。 薄型子宮內膜的治療是改善內膜血供，使子宮內膜基底層修復，方法包括：口服雌激素、阿司匹林、維生素E、注射生長激素、GnRH-a，枸櫞酸西地那非（俗稱偉哥）外用、粒細胞集落因子宮腔灌注、子宮內膜輕創(chuàng)（搔刮）、盆底治療等等。治療上各種方法的使用都沒有特效，本例患者多種方法進行了嘗試。 ◇ 雌激素補充是治療薄型子宮內膜的重要方法，用藥途徑包括口服、肌內注射、經皮或陰道用藥，口服用藥為首選。 ◇ 低劑量阿司匹林通過作用于前列腺素I，合成過程中的 環(huán)氧化酶，降低血小板的活性,改善局部血循環(huán)，通過抗炎 作用抑制炎癥介質引起的子宮血管收縮,從而降低子宮動脈阻力指數。 ◇ 枸櫞酸西地那非（偉哥）其通過抑制磷酸二酯酶(PDE5)的 活性來提高組織中的環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度,使組織平滑肌和小動脈平滑肌松馳,增加組織局部血流。 ◇ 生長激素作用于子宮內膜的生長激素受體，改善子宮內膜局部血液循環(huán)，增強雌、孕激素受體敏感性，協(xié)調著床因子間相互關系，在局部直接促進細胞有絲分裂、加速細胞增殖。促進蛋白質合成、減少消耗，改善內膜增生和分泌功能，促進顆粒細胞分泌功能，提高雌激素水平促進內膜增生發(fā)育。 ◇ GaRH-a 預處理改善反復種植失敗臨床結局的機制可能與GnRH-a 直接作用于子宮內膜的GnRH受體，改善子宮內膜容受性相關。 ◇ 盆底治療（盆底神經肌肉電刺激）是模擬中樞神經信號使盆底肌肉收縮和舒張，可促進盆底部血液循環(huán)，增加內膜及內膜下血流灌注，促使內膜生長。 ◇ 粒細胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimula-ting factor，G-CSF)具有刺激干細胞修復損傷的作用，研究發(fā)現子宮內膜存在G-CSF受體，G-CSF作用于受體可以起到促進內膜血管增長、調節(jié)局部免疫及促進細胞粘附因子表達等作用。

小梁（化名），30歲，因月經稀發(fā)10年，婚后未避孕未孕3年...... 2017年曾來廣東省婦幼保健院就診，2017年11月本院造影：雙側輸卵管通暢，丈夫精液檢查無異常。2018年2月小梁因月經不規(guī)則，停經3月再次來本院就診。 不孕找原因，對癥下藥有效果 小梁身高153cm，體重卻有60kg，BMI25.3，也算一個“小肥妹”，B超檢查雙側卵巢多囊樣改變，結合小梁的病史，懷疑為多囊卵巢綜合征，由于小梁停經近3個月，排除懷孕的可能性后，予口服地屈孕酮讓小梁來月經，月經來潮后小梁前來抽血做系統(tǒng)檢查，查出有高雄激素、高血脂、高胰島素，確診為多囊卵巢綜合征、胰島素抵抗。 易艷紅主任即給予小梁達英-35調整月經，口服二甲雙胍增強胰島素敏感性，同時叮囑小梁合理調整飲食、工作、生活習慣，運動減輕體重，強調體重減輕對多囊卵巢綜合征治療的重要性。 BMI指數從25.3到BMI指數23.49 連續(xù)3月小梁按醫(yī)囑口服達英-35及二甲雙胍治療，每次就診，監(jiān)測體重如下： 2018年4月20日 體重58kg 2018年5月24日 體重57kg 2018年6月21日 體重56.5kg 2018年7月21日 體重55kg，BMI=23.49 體重已經減至正常，決定給予促排卵指導受孕。 喜迎好孕 天使到來 于月經第5天，易艷紅主任調整用藥，囑咐小梁口服來曲唑5mg/天，連續(xù)口服5天，月經第10天B超監(jiān)測見有卵泡生長，月經第14天有一個直徑21mm*19mm成熟卵泡，當日肌注HCG1萬單位。 卵泡成熟期間，易艷紅主任叮囑夫婦倆隔日同房，肌注HCG后2天復查B超見卵泡已排，2周后小梁自己監(jiān)測尿HCG陽性，即來醫(yī)院抽血HCG 1292IU/ml，2周后B超確認宮內單胎妊娠，妊娠期順利，現已迎接小天使到來。 多囊卵巢綜合征目前病因不明，生育期的女性發(fā)病高。治療上首選正確的生活方式，降低雄激素，改善胰島素抵抗。 2018年國際指南中推行健康的生活方式，包括飲食干預、運動干預、肥胖和體重評估，推薦健康飲食原則，建議每天30%的能量攝入缺口。成人每周至少250分鐘的中等強度的身體活動或者150分鐘/周劇烈強度活動，適度減重。采用尊重和體貼的方法來緩解負面和自卑情緒。 在體重指數較高的女性中，減重是一線治療，體重減輕5%可以對卵巢功能產生有利的影響。通過這些綜合治療，減輕體重，改善高雄、胰島素抵抗，卵巢恢復排卵，達到受孕目的。 小梁聽從醫(yī)生指導，是個乖乖女，堅持減重，結合藥物治療，使體重達到正常水平，改善了胰島素抵抗，此時給予促排卵而成功懷孕，應了一句古話：磨刀不誤砍柴工！

一些不孕朋友們不得不尋求于不孕不育的最高端治療手段——試管嬰兒，經歷了千辛萬苦，終于完成了最后一步——胚胎移植術。胚胎移植術后，一般按照醫(yī)生的安排用黃體酮保胎，移植后12-14天查血hCG明確是否成功妊娠；如果成功妊娠，還需繼續(xù)黃體酮保胎治療，移植術后28-30天陰道超聲明確孕囊著床的位置及個數。但是，30%左右的朋友在移植后或者明確妊娠后出現或多或少的陰道出血，頓時慌了神、六神無主，急急忙忙往醫(yī)院趕。這類“紅色炸彈”——移植后、孕早期陰道出血究竟是怎么回事？有何對策呢？ 試管移植術后，妊娠早期陰道出血該怎么辦？移植術后或者懷孕初期出血是一個常見的現象，在所有妊娠周期中，大概有20-30%的出現過孕早期出血的問題。孕早期出血的原因有以下6大原因：子宮頸病變、異位妊娠、先兆流產、葡萄胎、胎兒停止發(fā)育和胎盤問題。 1、首先，分析陰道出血的性狀和是否合并有腹痛：如果血液為鮮紅色表示有新鮮出血及活動性出血，如果血液呈咖啡色，表示為陳舊性、出血已經停止。多數患者會有如同月經來時的腰酸背痛以及下腹墜脹感，少數患者有下腹撕裂樣痛或絞痛。 2、其次，應根據陰道出血發(fā)生的不同時期來具體分析： ①發(fā)生在胚胎移植術后14天內。這個時間出現陰道出血時可回院查孕酮和雌二醇，了解是否黃體功能不全導致。如果是移植第11-14天少量陰道流血，也可直接查血β-hCG明確胚胎是否成功著床。如果排除了黃體功能不全的因素，一般認為是孕卵著床的生理反應。胚胎著床其實就是孕卵對母體子宮肌層識別、侵襲的過程，如果正好遇到了表淺的大血管，那就會出現量多的出血，如果正好遇到了小血管，就會出現少量出血。 ②發(fā)生在移植后14-28天期間的陰道出血。此期間通過查血β-hCG明確早期妊娠，但孕周尚小、陰道超聲未能鑒別胚胎著床的具體位置及個數。此期間出現輕微陰道出血，但移植第14天查血β-hCG較高的情況下不用太緊張，一般不會認為是嚴重問題，也沒有必要來醫(yī)院急診看。如果是移植第14天查血β-hCG不高，或者隔日復查血β-hCG上升幅度小于50%或下降，而且陰道出血為鮮紅色，尤其是伴有腹部劇烈疼痛或者絞痛時，應警惕宮外孕或者不完全流產的可能，應馬上來醫(yī)院就診。 ③發(fā)生在移植第28天后（孕45天）的陰道出血。此階段基本已通過陰道超聲檢查和查血β-hCG明確胚胎著床的位置、孕囊個數以及胎芽、胎心情況。如果第一次陰超檢查宮內未見到孕囊，而血β-hCG高于1500mIU/ml，必須考慮宮外孕的可能，密切觀察陰道流血及腹痛情況，必要時后穹窿穿刺或者腹腔鏡來進一步明確診斷。如果第一次陰超提示是宮內單胎妊娠，同時發(fā)生宮外孕的機會非常低，但是在IVF助孕周期比例稍高，如果陰道出血合并腹痛明顯時還是需再次陰超排除宮內合并宮外妊娠的可能。如果已多次陰超明確為宮內妊娠者，接診醫(yī)生會做陰道檢查，明確陰道出血來源、是否有活動出血以及是否有妊娠物排出，必要時復查陰超及血β-hCG、雌二醇和孕酮，以幫助診斷是先兆流產、稽留流產、不全流產或者是難免流產等。 3、試管移植術后、妊娠早期陰道出血的處理有：安慰治療、避免憋尿、便秘等會造成腹內壓增加的情況、“請勿長期臥床”（多數患者陰道出血時躺在床上不敢動，甚至吃飯、喝水都不敢坐直，這是絕對錯誤的?。?。黃體支持治療、抗凝治療和加強監(jiān)測。 4、大部分的孕婦在孕3個月以后，胎盤功能開始健全，這種出血便會停止。超過50%的孕婦可以安然度過懷孕初期出血，成功并繼續(xù)妊娠，約30%的孕婦可能會發(fā)生流產，發(fā)生流產者有一半以上是胚胎本身異常所致。